Gina 2019 [PDF]

Citation preview

Pembaruan pada GINA 2019



Presentan: Fatmi Andari



Narasumber: Prof. dr. Faisal Yunus, Sp.P(K)



Tentang strategi GINA • GINA bukan merupakan sebuah pedoman, namun strategi berbasis bukti yang terintegrasi yang berfokus pada praktek klinis • Rekomendasi yang di lampirkan bukan merupakan jawaban PICOT, namun merupakan bagian dari strategi terintegrasi yang berkaitan dengan: • Tujuan GINA untuk mencegah eksaserbasi dan kematian, juga untuk mengendalikan gejala asma • Pemahaman mengenai penyakit yang mendasari • Kebiasaan manusia (tenaga medis dan pasien) • Implementasi klinis praktis • Variasi global populasi, system kesehatan dan akses kesehatan



Latar belakang perubahan tahun 2019 – risiko asma ringan • Pasien asma ringan memiliki risiko serius efek samping • 30–37% dewasa dengan asma akut • 16% pasien dewasa dengan asma yang mengancam nyawa • 15–20% yang meninggal karena asma



Gejala kurang dari 1x/minggu dalam 3 bulan terakhir (Dusser, Allergy 2007)



• Pencetus eksaserbasi bermacam-macam (virus, serbuk bunga, polusi, ketidakpatuhan pengobatan) • Inhalasi SABA telah menjadi lini pertama asma selama 50 tahun • Terhitung sejak era asma dianggap sebagai penyakit bronkokonstriksi • Kepuasan pasien terhadap SABA disebabkan oleh aksi cepatnya mengurangi gejala. Ketersediaan di IGD dan harga yang realtif murah • Pasien biasanya meyakini bahwa “obat pelega saya sudah bisa mengendalikan asma saya”, sehingga mereka tidak merasa memerlukan terapi tambahan



Latar belakang perubahan tahun 2019 – risiko asma ringan • Penggunaan SABA yang sering dan teratur berkaitan dengan efek samping: • Down regulasi reseptor beta, menurunkan proteksi bronkus, efek rebound hiper reaktifsitas bronkus dan menurunkan respon bronkodilator (Hancox, Respir Med 2000) • Meningkatkan respon alergi, meningkatkan inflamasi eosinifilik saluran napas (Aldridge, AJRCCM 2000)



• Penggunaan SABA yang lebih tinggi berkaitan dengan efek samping klinis berikut: • Penggunaan ≥3 canister per tahun (rata2 1.7 puff/hari) berkaitan dengan risiko perawatan IGD lebih tinggi (Stanford, AAAI 2012) • Penggunaan ≥12 canisters per tahun berkaitan dengan risiko kematian lebih tinggi (Suissa, AJRCCM 1994)



Sejarah 12 tahun dibalik perubahan GINA 2019 • Sejak 2007, GINA telah aktif mencari intervensi asma ringan • Untuk menurunkan eksaserbasi dan kematian akibat asma • Menyampaikan pesan yang konsisten tentang tujuan pengobatan asma, termasuk pencegahan eksaserbasi, di seluruh spektrum keparahan asma • Menghindari ketergantungan SABA pada awal perjalanan penyakit



• GINA menekankan kepatuhan yang rendah sebagai faktor risiko eksaserbasi • Pada penggunaan SABA sebagai pelega, kepatuhan yang buruk terhadap penggunaan pengontrol membuat pasien berisiko hanya menggunakan SABA saja sebagai terapi asma



• Anggota GINA berulang kali mencari dana RCT ICS-formoterol sesuai kebutuhan untuk mengurangi risiko asma ringan • Akhirnya memuncak pada tahun 2014 dengan inisiasi penelitian SYGMA, yang diterbitkan pada 2018 (O’Byrne NEJMed 2018; Bateman NEJMed 2018)



GINA 2018 – terapi utama Step 1 untuk pasien dengan gejala 70% predicted



Box 3-5A



Konfirmasi diagnosis bila diperlukan Mengendalikan gejala dan factor risiko yang bias dimodifikasi Komorbid Teknik inhalasi dan kepatuhan



Adults & adolescents 12+ years Pernatalaksanaan asma individual: Assess, Adjust, Review response Gejala Eksaserbasi Efek samping Fungsi paru Kepuasan pasien



Mengobati factor risiko dan komorbid yang dapat dimodifikasi Strategi non farmakologi Edukasi dan ketrampilan tentang spengobatan asma



Pilihan terapi asma: Penyesuaian terapi sesuai dengan kebutuhan pasien



STEP 3 STEP 2



PREFERRED CONTROLLER



STEP 1



to prevent exacerbations and control symptoms



As-needed low dose ICS-formoterol * Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or



Other controller options



Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), or as-needed low dose ICS-formoterol *



taken whenever SABA is taken †



PREFERRED RELIEVER



low dose ICS taken whenever SABA taken †



STEP 4 Medium dose ICS-LABA



Low dose ICS-LABA



Medium dose ICS, or low dose ICS+LTRA #



High dose ICS, add-on tiotropium, or add-on LTRA #



High dose ICS-LABA Refer for phenotypic assessment ± add-on therapy, e.g.tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R



Add low dose OCS, but consider side-effects



As-needed low dose ICS-formoterol ‡



As-needed low dose ICS-formoterol *



Other reliever option



STEP 5



As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)



* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) † Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers



‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed



bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy # Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with



© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org



allergic rhinitis and 1FEV >70% predicted



Box 3-5A



Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable risk factors (including lung function) Comorbidities Inhaler technique & adherence Patient goals



Adults & adolescents 12+ years Personalized asthma management: Assess, Adjust, Review response Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function Patient satisfaction



‘Controller’ treatment means the treatment taken to prevent exacerbations



Treatment of modifiable risk factors & comorbidities Non-pharmacological strategies Education & skills training Asthma medications STEP 4



Asthma medication options: Adjust treatment up and down for individual patient needs



STEP 3 STEP 2



PREFERRED CONTROLLER



STEP 1



to prevent exacerbations and control symptoms



As-needed low dose ICS-formoterol *



Other controller options



Low dose ICS taken whenever SABA is taken †



PREFERRED RELIEVER



Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), or as-needed low dose ICS-formoterol *



Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or low dose ICS taken whenever SABA taken †



Low dose ICS-LABA



Medium dose ICS, or low dose ICS+LTRA #



High dose ICS, add-on tiotropium, or add-on LTRA #



High dose ICS-LABA Refer for phenotypic assessment ± add-on therapy, e.g.tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R Add low dose OCS, but consider side-effects



As-needed low dose ICS-formoterol ‡



As-needed low dose ICS-formoterol *



Other reliever option



Medium dose ICS-LABA



STEP 5



As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)



* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) † Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers



‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed



bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy # Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with



© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org



allergic rhinitis and 1FEV >70% predicted



Langkah 2 – Perubahan pada GINA 2019



GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention



© Global Initiative for Asthma



Box 3-5A



Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable risk factors (including lung function) Comorbidities Inhaler technique & adherence Patient goals



Adults & adolescents 12+ years Personalized asthma management: Assess, Adjust, Review response Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function Patient satisfaction



Treatment of modifiable risk factors & comorbidities Non-pharmacological strategies Education & skills training Asthma medications STEP 4



Asthma medication options: Adjust treatment up and down for individual patient needs



STEP 3 STEP 2



PREFERRED CONTROLLER



STEP 1



to prevent exacerbations and control symptoms



As-needed low dose ICS-formoterol * Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or



Other controller options



Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), or as-needed low dose ICS-formoterol *



taken whenever SABA is taken †



PREFERRED RELIEVER



low dose ICS taken whenever SABA taken †



Low dose ICS-LABA



Medium dose ICS, or low dose ICS+LTRA #



High dose ICS, add-on tiotropium, or add-on LTRA #



High dose ICS-LABA Refer for phenotypic assessment ± add-on therapy, e.g.tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R



Add low dose OCS, but consider side-effects



As-needed low dose ICS-formoterol ‡



As-needed low dose ICS-formoterol *



Other reliever option



Medium dose ICS-LABA



STEP 5



As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)



* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) † Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers



‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed



bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy # Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with



© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org



allergic rhinitis and 1FEV >70% predicted



Step 2 – terdapat dua pilihan pengontrol yang direkomendasikan



ICS dosis rendah harian dikombinasikan dengan SABA sesuai kebutuhan • Bukti • Banyak bukti yang dari RCT dan penelitian obsevasional bahwa ICS dosis rendah dapat mengurangi eksaserbasi, rawatan di RS dan kematian e.g. Suissa, NEJMed 2000; Suissa, Thorax 2002; Pauwels, Lancet 2003; O’Byrne, AJRCCM 2001



• Mengendalikan gejala dan mengurangi bronkokonstriksi



• Nilai dan anjuran • Penting untuk mencegah kematian dan eksaserbasi asma • Perlu diperhatikan, kepatuhan yang rendah terhadap terapi asma di masyarakat merupakan membuat pasien memiliki risiko mendapat terapi tunggal SABA saja **



Step 2 – dua pilihan pengontrol yang direkomendasikan



Dosis rendah ICS-formoterol sesuai kebutuhan (semua bukti budesonide-formoterol) • Bukti • Bukti dari 2 penelitian besar tentang eksaserbasi berat dan dosis harian ICS + SABA sesuai kebutuhan(O’Byrne, NEJMed 2018, Bateman, NEJMed 2018) • Bukti dari penelitian, penurunan eksaserbasi berat 64% vs pengobatan SABA tunggal (O’Byrne, NEJMed 2018)



• Pengurangan gejala; 1 penelitian menunjukkan penurunan bronkokonstriksi yang diinduksi aktifitas



• Nilai dan anjuran • Penting untuk mencegah eksaserbasi berat, menghindari kebutuhan ICS harian pasien asma ringan atau pasien asma dengan gejala jarang • Memanfaatkan kebiasaan pasien (mencari pelega saat sesak) untuk memberikan pengontrol



Box 3-5A



Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable risk factors (including lung function) Comorbidities Inhaler technique & adherence Patient goals



Adults & adolescents 12+ years Personalized asthma management: Assess, Adjust, Review response Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function Patient satisfaction



Treatment of modifiable risk factors & comorbidities Non-pharmacological strategies Education & skills training Asthma medications STEP 4



Asthma medication options: Adjust treatment up and down for individual patient needs



STEP 3 STEP 2



PREFERRED CONTROLLER



STEP 1



to prevent exacerbations and control symptoms



As-needed low dose ICS-formoterol * Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or



Other controller options



Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), or as-needed low dose ICS-formoterol *



taken whenever SABA is taken †



PREFERRED RELIEVER



low dose ICS taken whenever SABA taken †



Low dose ICS-LABA



Medium dose ICS, or low dose ICS+LTRA #



High dose ICS, add-on tiotropium, or add-on LTRA #



High dose ICS-LABA Refer for phenotypic assessment ± add-on therapy, e.g.tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R



Add low dose OCS, but consider side-effects



As-needed low dose ICS-formoterol ‡



As-needed low dose ICS-formoterol *



Other reliever option



Medium dose ICS-LABA



STEP 5



As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)



* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) † Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers



‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed



bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy # Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with



© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org



allergic rhinitis and 1FEV >70% predicted



Step 2 – pilihan pengontrol lain



ICS dosis rendah setiap penggunaan SABA (off-label, separate or combination inhalers) • Evidence • Dua RCT menunjukkan penurunan eksaserbasi dibandingkan pengobatan SABA tunggal • Tiga RCT menunjukkan jumlah eksaserbasi sama atau lebih sedikit dibandingkan dengan penggunaan ICS



• Nilai dan anjuran • • • •



Penting untuk mencegah eksaserbasi yang berat Kurang nyaman untuk membawa 2 inhaler ** Kombinasi ICS dan SABA telah tersedia di beberapa negara untuk meintenance Pilihan lain: : ntagonis reseptor leukotrien (kurang efektif untuk eksaserbasi)



Langkah 1 – Perubahan pada GINA 2019



GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention



© Global Initiative for Asthma



Box 3-5A



Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable risk factors (including lung function) Comorbidities Inhaler technique & adherence Patient goals



Adults & adolescents 12+ years Personalized asthma management: Assess, Adjust, Review response Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function Patient satisfaction



Treatment of modifiable risk factors & comorbidities Non-pharmacological strategies Education & skills training Asthma medications STEP 4



Asthma medication options: Adjust treatment up and down for individual patient needs



STEP 3 STEP 2



PREFERRED CONTROLLER



STEP 1



to prevent exacerbations and control symptoms



As-needed low dose ICS-formoterol * Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or



Other controller options



Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), or as-needed low dose ICS-formoterol *



taken whenever SABA is taken †



PREFERRED RELIEVER



low dose ICS taken whenever SABA taken †



Low dose ICS-LABA



Medium dose ICS, or low dose ICS+LTRA #



High dose ICS, add-on tiotropium, or add-on LTRA #



High dose ICS-LABA Refer for phenotypic assessment ± add-on therapy, e.g.tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R



Add low dose OCS, but consider side-effects



As-needed low dose ICS-formoterol ‡



As-needed low dose ICS-formoterol *



Other reliever option



Medium dose ICS-LABA



STEP 5



As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)



* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) † Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers



‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed



bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy # Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with



© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org



allergic rhinitis and 1FEV >70% predicted



Step 1 – pilihan pengontrol yang direkomendasikan • Step 1 adalah untuk pasien dengan gejala kurang dari dua kali / bulan tanpa faktor risiko eksaserbasi Dosis rendah ICS-formoterol sesuai kebutuhan • Bukti • SYGMA 1 : penurunan eksaserbasi berat dibandingkan dengan pasien yang mendapat terapi tunggal SABA



• Nilai dan rekomendasi • Penting untuk menurunkan eksaserbasi • Penting untuk pasien (gejala jarang) yang tidak patuh pada penggunaan ICS harian. Pasien berisiko mendapat perawatan SABA tunggal



Step 1 – pilihan pengontrol lain



ICS dosis rendah setiap penggunaan SABA • Bukti • BEST, TREXA, BASALT)



• Nilai dan rekomendasi • Penting untuk mencegah eksaserbasi berat • Tidak nyaman karena harus membawa 2 inhaler • Kombinasi ICS dan SABA telah tersedia di beberapa negara untuk meintenance



Penggunaan ICS harian sudah tidak direkomendasikan lagi pada step 1 • Direkomendasikan pada GINA 2014-18 namun berisiko tingat kepatuhan yang rendah • Saat ini digantikan menjadi pilihan pengontrol sesuai kebutuhan pada step 1



Perubahan lain pada GINA 2019, langkah 3-5 untuk dewasa



GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention



© Global Initiative for Asthma



Box 3-5A



Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable risk factors (including lung function) Comorbidities Inhaler technique & adherence Patient goals



Adults & adolescents 12+ years Personalized asthma management: Assess, Adjust, Review response



Step 4 treatment is medium dose ICS-LABA; high dose now in Step 5



Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function Patient satisfaction



Treatment of modifiable risk factors & comorbidities Non-pharmacological strategies Education & skills training Asthma medications STEP 4



Asthma medication options: Adjust treatment up and down for individual patient needs



STEP 3 STEP 2



PREFERRED CONTROLLER



STEP 1



to prevent exacerbations and control symptoms



As-needed low dose ICS-formoterol * Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or



Other controller options



Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), or as-needed low dose ICS-formoterol *



taken whenever SABA is taken †



PREFERRED RELIEVER



low dose ICS taken whenever SABA taken †



Low dose ICS-LABA



Medium dose ICS, or low dose ICS+LTRA #



High dose ICS, add-on tiotropium, or add-on LTRA #



High dose ICS-LABA Refer for phenotypic assessment ± add-on therapy, e.g.tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R



Add low dose OCS, but consider side-effects



As-needed low dose ICS-formoterol ‡



As-needed low dose ICS-formoterol *



Other reliever option



Medium dose ICS-LABA



STEP 5



As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)



* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) † Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers



‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed



bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy # Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with



© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org



allergic rhinitis and 1FEV >70% predicted



Box 3-5A



Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable risk factors (including lung function) Comorbidities Inhaler technique & adherence Patient goals



Adults & adolescents 12+ years Personalized asthma management: Assess, Adjust, Review response



See severe asthma Pocket Guide for details about Step 5



Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function Patient satisfaction



Treatment of modifiable risk factors & comorbidities Non-pharmacological strategies Education & skills training Asthma medications STEP 4



Asthma medication options: Adjust treatment up and down for individual patient needs



STEP 3 STEP 2



PREFERRED CONTROLLER



STEP 1



to prevent exacerbations and control symptoms



As-needed low dose ICS-formoterol * Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or



Other controller options



Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), or as-needed low dose ICS-formoterol *



taken whenever SABA is taken †



PREFERRED RELIEVER



low dose ICS taken whenever SABA taken †



Low dose ICS-LABA



Medium dose ICS, or low dose ICS+LTRA #



High dose ICS, add-on tiotropium, or add-on LTRA #



High dose ICS-LABA Refer for phenotypic assessment ± add-on therapy, e.g.tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R



Add low dose OCS, but consider side-effects



As-needed low dose ICS-formoterol ‡



As-needed low dose ICS-formoterol *



Other reliever option



Medium dose ICS-LABA



STEP 5



As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)



* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) † Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers



‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed



bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy # Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with



© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org



allergic rhinitis and 1FEV >70% predicted



Perubahan lain pada GINA 2019



GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention



© Global Initiative for Asthma



Perubahan lain GINA 2019 – asma berat • Pedoman untuk asma yang sulit terkontrol dan asma berat • Pedoman penatalaksaaan pada pelayanan primer dan spesialis • Berisi alur penatalaksaaan asma tidak terkontrol oleh step 4 dan 5) • Termasuk strategi klinis dan terapi biologi yang tidak masih belum terseda • Pertama kali dipublikasikan pada November 2018



• V2.0 Pocket Guide published April 2018 • Termasuk reseptor alfa anti IL-4 (dupilumab) • Pemanjangan perawatan biologi 6-12 bulan bila terapi awal tidak jelas



© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org



Perubahan lain pada GINA 2019



• Stategi baru untuk zona kuling pelangi asma, bukti baru • Peningkatan dosis ICS 4x dapat menurunkan eksaserbasi asma berat • Peningkatan dosis ICS 5x tidak menurunkan eksaserbasi berat pada anak dengan gejala terkontrol dan tingkat kepatuhan yang baik



TERIMA KASIH



Demikian terimakasih



GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention



© Global Initiative for Asthma