Güncel Hipertansiyon Kılavuzları [PDF]

Citation preview

Güncel  Hipertansiyon  Kılavuzları Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi



PLAN Kılavuzlara neden ihtiyaç var? Güncel hipertansiyon kılavuzları ESC 2007 NICE 2011 CHEP 2012 JNC 8



Hipertansiyon = Yüksek Ölüm Riski  Hipertansiyonun baş rol oynadığı hastalıklar İskemik/hemorajik inme Miyokard infarktüsü Kalp yetmezliği Kronik böbrek hastalığı



Hipertansiyon = Yüksek Ölüm Riski  Sistolik basınçta her 2 mmHg artış İskemik kalp hastalığına bağlı ölüm riski  % 7 artış İnmeye bağlı ölüm riski  % 10 artış



Yaş ilerledikçe sıklığı artıyor Erişkinlerde % 25 60 yaş üzerindekilerde % 50



Hipertansiyon • • • •



Küresel sağlık sorunu Küresel ekonomik yük Erken mortalite Erken morbidite 



• Önlenebilir • Tedavi edilebilir WHO 2009



Hipertansiyonu Anlamak • • • •



Deneysel çalışmalar Hayvan deneyleri İlaç araştırmaları Klinik araştırmalar



Etkili tedavi yöntemleri



Kılavuzlara neden ihtiyaç var? Hipertansiyon farkındalığı yükseliyor ANCAK Tedaviye rağmen kan basıncı kontrolü tatmin edici değil



NEDEN? Hastalar ve sağlık çalışanları optimum tedavinin faydaları konusunda  yeterince bilgili değil!



Hipertansiyon Kılavuzları JNC ESC NICE CHEP



2003 2007 2011 2012



Neden güncelleme  gerekiyor?



Kılavuzlar zaman içinde nasıl değişiyor? Randomize kontrollü çalışmalar artıyor Kanıta dayalı öneriler artıyor



Özel hasta gruplarına özel öneriler artıyor



Güncel Kılavuzlar Değişen Öneriler  Hipertansiyon Tedavisi



• Tanı ve takipte AKBT ve ev ölçümleri • Kardiyovasküler risk değerlendirmesi • Tedavinin bireyselleştirilmesi   • Belirli koşullarda Æ Belirli ilaçlar • Yaşlılarda da antihipertansif tedavi (>80y) • Yinelenen öneri Æ Kombinasyon tedavisi



PLAN Kılavuzlara neden ihtiyaç var? Güncel hipertansiyon kılavuzları ESC 2007 NICE 2011 CHEP 2012



ESC 2007 Temel Farklar • Tanı ve tedavi uygun KB ölçümüne ek olarak toplam  kardiyovasküler risk değerlendirmesine dayanmalı • Tedaviye karar verirken yaşlılarda “mutlak risk”,  gençlerde “rölatif risk” göz önüne alınmalı • Çeşitli risk faktörlerine (diyabet ya da hedef organ hasarı)  sahip olanlar (yüksek normal kan basıncında bile) yüksek  risk kategorisinde kabul edilmeli



HT Sınıflaması 2003 ile aynı kaldı,  ‘prehipertansiyon’ kavramı benimsenmedi



ESC  2007



JNC 7



ESC 2007  Temel Farklar Sınıflandırma • İzole sistolik hipertansiyon da evrelere ayrıldı:   – Evre 1, 2, 3  – Düşük diyastolik KB + sistolik HT Æ İlave risk



• Hipertansiyon tanı ve tedavisinde eşik değer için  esnek olunmalı, ölçülen kan basıncı değerine ve  toplam riske dayalı karar verilmeli



ESC 2007 Tedavi • Amaç – KV olayları önlemek ve riski azaltmak için kan  basıncını düşürmek – Organ hasarını önlemek  – Diyabet ve proteinüri ortaya çıkışını önlemek



• Yüksek riskli hastalarda ilk 6 ay içindeki kan  basıncını düşürme düzeyi kritik öneme sahip



ESC 2007 Tedavi • Tedaviye başlama eşiği – Tüm hipertansiflerde >140/90 mmHg  – Yüksek riskli bireylerde  20 mmHg Æ Sonraki ölçümlere yüksek  olan taraftan devam edilmeli



Klinik KB ≥ 140/90 Muayene boyunca ikinci ölçüm yapılmalı İkinci ölçüm ilkinden belirgin farklıysa üçüncü ölçüm yapılmalı Son iki ölçümden düşük olanı klinik KB olarak kaydedilmeli



YENİ 2011



NICE Hipertansiyon Tanısı Klinik KB ≥ 140/90 



AKBT*



• AKBT mümkün değilse evde KB ölçümleri yapılmalı • İleri Evre HT varlığında AKBT veya ev ölçümlerinin  sonuçları beklenmeden tedavi başlanmalı HT tanısının doğrulanması beklenirken hedef organ  hasarı araştırılmalı (LVH, KBH, retinopati vb)  ve  kardiyovasküler risk hesaplanmalı *AKBT : Ambulatuar Kan Basıncı Takibi



NICE AKBT* • Gün içi uyanık saatler boyunca saatte en az 2  ölçüm (Ör: 08.00‐22.00) • Tanı için: Gün içi en az 14 ölçümün ortalaması



*AKBT : Ambulatuar Kan Basıncı Takibi



NICE Evde KB Ölçümleri • Her kayıt, oturur pozisyonda, 1 dk arayla  ardışık 2 ölçüm • Günde en az 2 ölçüm (ideali sabah ve akşam) • En az 4 gün (ideali 7 gün) • İlk günkü kayıtlar dikkate alınmaz, kalan  ölçümlerin ortalaması alınır



NICE Hedef Organ Hasarı • Proteinüri / hematüri testi • Plazma glukozu, elektrolitler, kreatinin, total  kolesterol, HDL‐K ölçümü ve GFR tayini • Göz‐dibi muayenesi • EKG 



  2004 E ELTM Z Ü D



1 1 0 2



YENİ 2011



NICE Hipertansiyon Tanısı HT tanısı doğrulanmadığı halde  hedef organlarda hasar tespit edilmişse  LVH, albüminüri, KBH vb



Diğer sebepler araştırılmalı



HT tespit edilmeyenlerde  tekrar değerlendirme  en çok 5 yıl içinde yapılmalı



NICE Tanım ve Sınıflandırma



NICE Uzmana Sevk Önerilen Durumlar • Aynı gün: – Akselere HT, KB ≥ 180/110, papilla ödemi+  ve/veya retinal kanama+ – Feokromasitoma şüphesi (labil veya postüral  hipotansiyon atakları, baş ağrısı, çarpıntı, terleme)



• Elektif: – Diğer sekonder hipertansiyon şüphe edilen  durumlar



  2004 E ELTM Z Ü D



1 1 0 2



İ YEN 2011



NICE Tedavi Kararı



• Evre 1 HT, 80y ve 55‐80 yaş hastalara aynı tedavi,  komorbiditeler gözetilerek (2011)



YENİ 2011



NICE Birinci Basamak Tedavi



•  55y veya siyah ırk – KKB  – KKB uygun değilse (ödem, intolerans vb) veya KY veya KY riski varsa  tiyazid benzeri diüretik önerilebilir 



• Diüretik tedavisi başlanacak veya değiştirilecekse klasik tiyazidler  yerine tiyazid benzeri diüretikleri tercih edin (klortalidon 12.5‐25  mg/gün veya indapamid 1.5/2.5 mg/gün)  • Tiyazid kullanan ve kan basıncı kontrol altında olan hastalarda  tedavi değişikliği yapmayın



NICE Birinci Basamak Tedavi • Beta blokerler başlangıç tedavisinde tercih edilmemeli  ANCAK bazı genç hipertansiflerde düşünülebilir (2006): – ACEi ve ARB kullanımına tolerans veya kontrendikasyon  varlığında VEYA – Gebe kalma potansiyeli olan kadınlarda VEYA – Artmış sempatik aktivitesi aşikar insanlarda



• Başlangıçta beta bloker tercih edilen ve ikinci bir ilaç gerektirenlerde tiyazid benzeri diüretik yerine KKB  önerilebilir – Diyabet gelişim riskini azaltmak için  (2006)



6 0 0 2



YENİ 2011



NICE İkinci Basamak Tedavi



• KB kontrol edilemiyorsa KKB ile kombinasyon  düşünülmelidir (ACEi veya ARB’ye ek olarak) • KKB uygun değilse (ödem, intolerans, KY veya KY  riski) tiyazid benzeri diüretik düşünülebilir • Siyahlarda KKB ile kombinasyonda ACEi yerine ARB  tercih edilmeli



NICE Üçüncü Basamak Tedavi • Öncelikle ikinci basmak ilaçların optimal veya en iyi  tolere edilen dozda kullanıldığından emin olun (2011) • Üç ilaç gerekiyorsa ACEi veya ARB, KKB ve tiyazid  benzeri diüretik kullanılabilir (2006)



YENİ 2011



NICE Dördüncü Basamak Tedavi Dirençli Hipertansiyon Optimal veya en iyi tolere edilen dozlarda  ACE veya ARB + KKB + diüretik kullanılmasına  rağmen  Ofis KB > 140/90 mmHg



Dördüncü ilacı başlayın ve/veya  uzman görüşüne başvurun



YENİ 2011



NICE Dördüncü Basamak Tedavi



• Dirençli hipertansiyonun dördüncü basamak tedavisi – İleri diüretik tedavisi – düşük doz sprinolakton (25mg/gün),  ön  koşul K+ ≤ 4.5 mmol/l, GFR azalmış hastalara özel dikkat  gösterilmeli – K+ ≥ 4.5 mmol/l ise yüksek doz tiyazid benzeri diüretik  düşünülebilir



• İleri diüretik tedavi uygulamalarında bir ay içinde Na + /K+  düzeyi kontrolü yapılmalı ve gerekirse buna devam edilmeli • İleri diüretik tedavi tolere edilemedi veya kontrendike veya  inefektif ise alfa veya beta bloker düşünülmeli • Optimal veya maksimum tolere edilen dörtlü ilaç tedavisine  rağmen KB kontrol altına alınamadıysa uzman görüşüne  başvurulmalı (hala başvurulmadıysa)



YENİ 2011



NICE Hedef Kan Basıncı



• Klinik ölçümler: – Hedef KB ≤ 140/90, 80 y



• ABPM veya ev ölçümleri – Hedef KB ≤ 135/85, 80 y



NICE Hayat Tarzı Değişiklikleri • Hayat tarzı değişiklikleri başlangıçta önerilmeli ve  daha sonra hatırlatmalar yapılmalı • Sağlıklı beslenme ve düzenli egzersiz kan basıncını düşürür • Tuz alımı azaltılmalı 4 0 0 2 • Aşırı kafein tüketiminden kaçınmalı • Alkol alımı azaltılmalı • Sigarayı bırakması için destek alması önerilmeli



NICE Hayat Tarzı Değişiklikleri • Gevşeme ‘tedavileri’ kan basıcını düşürücü etkiye  sahip, ancak rutin öneri değil! • Kan‐basıncını düşürmek üzere kalsiyum, magnezyum  ve potasyum desteği önermek GEREKSİZ! • Hayat tarzı değişikliklerinin uygulama başarısını artırmak üzere motivasyonu artırıcı grup çalışması önerilir • Obesite Æ Bkz. NICE Obesite Kılavuzu 2010



4 0 0 2



NICE 2011



NICE 2011



PLAN



Güncel hipertansiyon kılavuzları



NICE 2011 CHEP 2012



CHEP Kanada Hipertansiyon Eğitim Programı • HT farkındalığı yüksek • Tedavi başarısı yüksek



CHEP Tedavi gücü nasıl yükseltilmeli? Yaşam biçimi değişiklikleri ACEi Tiyazid



Uzun etkili KKB



ARB



B‐Bloker



İkili kombinasyon (ACEi‐ARB ve KKB‐BB kominasyonu dışında)



Üçlü veya Dörtlü Tedavi



Tek ilaç tedavisi sıklıkla yetersiz!



UKPDS



ABCD



MDRD



HOT



AASK



IDNT



Özellikle diyabetiklerde ve  böbrek yetmezliğinde!



ALLHAT



CHEP İskemik Kalp Hastalığı • • • • •



ACEi/ARB (Kanıt A) Angina olanlara Æ BB (Kanıt B) veya KKB (Kanıt B) Kısa etkili nifedipin önerilmez (Kanıt D) Eşlik eden KY Æ ACEi+ARB önerilmez (Kanıt B) Yüksek riskli hastalarda ACEi+dhpKKB tercih edilir  (ACEi+tiyazide kıyasla) (Kanıt A)



CHEP Miyokard İnfarktüsü Sonrası • • • •



BB+ACEİ (Kanıt A),  ACEİ intoleransı varsa ARB (Kanıt A, LVH olan hastalarda) BB kontrendike veya etkisiz ise KKB kullanılabilir  Nondihidropridin KKB, KY veya pulmoner konjesyon varsa önerilmez (Kanıt D)



CHEP Kalp Yetmezliği • Sistolik disfonksiyonlu (EF>%40) hastalarda – ACEİ (Kanıt A) ve BB (Kanıt A)



• Aldosteron antagonistleri eklenebilecek durumlar (Kanıt A) – Post MI – Yüksek BNP veya NT‐proBNP düzeyleri – ACEi veya ARB ile kombine edildiğinde K düzeyi dikkatle izlenmeli



• ACEi tolere edilemezse ARB (Kanıt A) • ACEi ve ARB tolere edilemez veya kontrendike ise:  – Hidralazin+isosorbid dinitrat (Kanıt B)



• KB kontrol edilemezse – ARB ile ACEi veya diğer tedaviler kombine edilebilir (Kanıt A)  – ACEi+Arb kombinasyonunda hipotansiyon, hiperkalemi ve renal  fonksiyonda kötüleşmeye dikkat (Kanıt C) – Ek tedavi olarak dihidropridin KKB önerilebilir (Kanıt C)



CHEP İnme • Akut inme sırasında (İlk 72 saat) – Trombolitik tedaviye uygun olmayan hastalarda • KB %15 düşürülmeli (Kanıt D) • %25’ten fazla düşürülmemeli, ilk 24 saatte (Kanıt D)



– Trombolitik tedavi alan hastalarda • Etkin KB kontrolü Æ İkincil İK kanamadan kaçınmak üzere



• Akut inme sonrasında – Akut faz sonrası antihipertansif tedavi hemen başlanmalı (Kanıt A) – Hedef KB