Health Self Assessment SF 36a [PDF]

Citation preview

Tanggal :____/_____/_____



Nomor ID :__ __ __ __ __ __



Nama Depan :_______________ Nama Belakang : _______________



Kuesioner SF-36 Kuesioner menanyakan pandangan anda mengenai kesehatan anda. Untuk SEMUA pertanyaan, centang, silang atau hitamkan yang paling mendekati anda. Tidak ada jawaban benar atau salah. Semua pertanyaan harus dijawab. 1. Secara umum, bagaimana Buruk kesehatan anda ?



2. Jika dibandingkan satu tahun lalu, berapakah nilai kesehatan anda secara umum saat ini?



Jauh lebih buruk dari satu tahun lalu



Lumayan



Baik



Sangat Baik



Sempurna



Mungkin lebih buruk dari satu tahun lalu



Sama dengan tahun lalu



Mungkin lebih baik dari tahun lalu



Jauh lebih baik dari tahun lalu



3. Pertanyaan berikut adalah mengenai aktivitas yang mungkin anda lakukan setiap Harinya. Apakah kesehatan anda membatasi aktivitas tersebut? Jika iya, seberapa besar? Tidak, tidak ada batasan



a. Aktivitas berat, seperti lari, mengangkat benda berat, berpartisipasi dalam olahraga berat b. Aktivitas sedang, seperti memindahkan meja, p mendorong vacuum cleaner, bowling, atau bermain c. Mengangkat atau membawa belanjaan d. Menaiki beberapa anak tangga e. Menaiki satu anak tangga f.



Membungkuk, berlutut, atau membengkokkan badan



g. Berjalan lebih dari satu mil h. Berjalan beberapa blok i.



Berjalan satu blok



j.



Mandi atau memaki pakaian



Iya, sangat Iya, ada batasan ringan terbatas



4. Selama 4 minggu terakhir, berapa kali anda mendapatkan masalah dibawah ini saat bekerja atau beraktivitas rutin lainnya sebagai akibat dari kesehatan fisik anda ? Tidak pernah



Hanya sebentar



Beberapa kali



Sangat sering



Setiap saat



a. Memotong jumlah waktu yang anda habiskan untuk bekerja atau aktivitas lainnya b. Tidak dapat mencapai sesuai keinginan anda c. Terbatasi pada suatu pekerjaan atau aktivitas lainnya d. Merasakan kesulitan saat melakukan pekerjaan atau aktivitas lain (cth. membutuhkan usaha lebih) 5. Selama 4 minggu terakhir, berapa kali anda mengalami masalah dibawah ini saat bekerja atau melakukan aktivitas rutin lainnya sebagai akibat dari suatu masalah emosional (seperti merasa tertekan atau cemas) ? Tidak Pernah



Hanya Sebentar



Beberapa kali



Sangat sering



Setiap saat



a. Memotong jumlah waktu yang anda habiskan untuk bekerja atau aktivitas lainnya b. Tidak dapat mencapai sesuai keinginan anda c. Melakukan pekerjaan atau aktivitas lainnya dengan kurang teliti dari biasanya 6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besarkah masalah kesehatan fisik atau emosional menganggu aktivitas sosial normal anda dengan keluarga, teman, tetangga, atau kelompok? Tidak sama sekali



Sedikit



Sedang



Cukup besar



Setiap saat



7. Berapa besar nyeri badan yang anda rasakan 4 minggu terakhir ? Tidak ada



Sangat ringan



Ringan



Sedang



Berat



Sangat berat



8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besarkah nyeri menganggu pekerjaan normal anda (Termasuk pekerjaan diluar rumah dan pekerjaan rumah)? Tidak sama sekali



Sedikit menganggu



Sedang



Cukup menganggu



Sangat menganggu



9. Pertanyaan ini mengenai bagaimana perasaan dan bagaimana kondisi anda selama 4 minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, berikan satu jawaban yang mendekati bagaimana persanaan anda. Berapa kali anda merasakan selama 4 minggu terakhir.. Tidak pernah



Hanya Sedikit



Beberapa kali



Sangat sering



Setiap saat



a. anda merasa puas dengan hidup ? b. apakah anda peranah merasa cemas? c. apakah pernah merasa sangat sedih dan tidak ada yang dapat menghibur anda? d. Pernahkah anda merasa tenang dan damai? e. Apakah anda merasa memiliki banyak energi? f.



Pernahkah anda merasa putus asa dan depresi ?



g. Pernahkah anda merasa sangat lelah ? h. Apakah anda merasa bahagia ? i.



Apakah anda merasa? lelah ?



10. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besarkah masalah kesehatan fisik atau emosional menganggu aktivitas sosial normal anda (seperti mengunjungi teman, relasi, dll)? Tidak sama sekali



Sedikit menganggu



Beberapa kali



Sangat sering



Setiap saat



11. Seberapa BENAR atau SALAH setiap pernyataan berikut ini bagi anda? Pasti salah



a. Saya tampaknya lebih mudah sakit dibandingkan orang lain



Sebagian besar salah



Tidak tahu



Sebagian besar benar



Sangat benar



b. Saya sama sehatnya dengan orang lain c. Saya mengira kesehatan saya memburuk d. Kesehatan saya sangat baik