Homecare - Nadya - Kelas Reguler 22 D [PDF]

Citation preview

PROPOSAL HOMECARE PADA IBU HAMIL NY. B DENGAN HIPERTENSI



Disusun oleh : Nadya NIM: PO.62.20.1.19.148



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN REGULER XXII D MATA KULIAH KEPERAWATAN ANAK POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA 2021



A. Pengertian Hipertensi dalam kehamilan adalah suatu kondisi dalam kehamilan dimana tekanan darah sistol diatas 140 mmHg dan diastol diatas 90 mmHg atau adanya peningkatan tekanan sisstolik sebesar 30 mmHg atau lebih atau peningkatan diastolik sebesar 15 mmHg atau lebih diatas nilai dasar yang mana diukur dalam dua keadaan, minimal dalam jangka waktu 6 jam (Reeder dkk, 2011). Hipertensi dalam kehamilan ialah tekanan darah sistolik dan sistolik ≥140/90 mmHg pengukuran tekanan darah sekurang-kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam. Kenaikan tekanan darah sistolik ≥ 30 mmHg dan kenaikan tekanan darah diastolik ≥ 15 mmHg sebagai parameter hipertensi sudah tidak dipakai lagi (Prawirohardjo, 2013). Hipertensi pada kehamilan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas kematian inu dan janin . hipertensi terjadi pada 5-10 %kehamilan. Masalah pokok yang dihadapi di Indonesia Negara-negara berkembang adalah tingginya angka kematian perinatal maupun ibu bersalin. Hiperensipada kehamilan termsuk dalam komplikasi kehamilan, sebagai salah satu trias kompikasi selain pendarahan dan infeksi. Sejumlah kehamilan sekitar 10-15 % disertai komplikasi hipertensi(preeklamsia)dan berkontribusi besar dalam morbiditas dan mortalitas neonatal dan materna (Plaat dan Krishnachetty,2014). Hipertensi adalah masalah medis yang umum ditemui selama kehamilan (terjadi pada 6-8% kehamilan). Hipertensi dalam kehamilan menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu serta janin. Perdarahan dan hpertensi dalam kehamilan adalah penyebeb utama kematian ibu di negara berkembang. Berdasarkan klasifikasi yang direkomendasikan oleh NHBEP (The National High Blood Pressure Education Program)Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, gangguan hipertensi selama kehamilan dibagi menjadi 4 katrgori:  Hipertensi Kronik  Preeklamsia –Eklampsia  Preeklamsia Superimposed (dengan hipertensi kronis)  Hiprtensi Gestasional (hipertensi sementara pada kehamilan atau hipertensi kronis yang teridentifikasi pada paruh terakhir kehamilan). B. Etiologi Menurut Prawirohardjo (2013), menjelaskan penyebab hipertensi dalam kehamilan belum diketahui secara jelas. Namun ada beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya hipertensi dan dikelompokkan dalam faktor risiko. Beberapa faktor risiko sebagai berikut: a. Primigravida, primipaternitas b. Hiperplasentosis, misalnya : mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes melitus, hidrops fetalis, bayi besar. c. Umur d. Riwayat keluarga pernah pre eklampsia/ eklampsia e. Penyakit- penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil f. Obesit



C. Tanda dan Gejala Berikut adalah tanda-tanda hipertensi dalam kehamilan. Konsultasikan pada dokter kandungan Anda apabila Anda mengalami gejala-gejala berikut: 1) Ditemukannya kelebihan protein dalam urin (proteinuria) atau tanda-tanda tambahan masalah ginjal. 2) Sakit kepala yang parah. 3) Perubahan penglihatan, penglihatan menjadi kabur atau sensitivitas cahaya. 4) Nyeri pada perut bagian atas, biasanya di bawah tulang rusuk Anda di sisi kanan. 5) Mual atau muntah. 6) Urin dari buang air kecil menurun. 7) Penurunan kadar trombosit dalam darah. 8) Gangguan pada fungsi hati. 9) Sesak napas, hal ini disebabkan oleh cairan di paru-paru. 10) Kenaikan tiba-tiba pada berat badan dan pembengkakan (edema), khususnya di wajah dan tangan, sering menyertai preeklampsia. Tapi hal-hal ini juga terjadi di banyak kehamilan normal, sehingga kadang tidak dianggap sebagai tanda-tanda preeklampsia. 11) Spasme pembuluh darah ibu serta sirkulasi dan nutrisi yang buruk dapat mengakibatkan kelahiran dengan berat badan dan kelahiran prematur. 12) Mengalami hipertensi diberbagai level. 13) Protein dalam urin berkisar dari +1 hingga +4. 14) Gejala neurologi seperti pandangan kabur, sakit kepala dan hiper refleksia mungkin akan terjadi. 15) Berpotensi gagal hati. 16) Kemungkinan akan mengalami nyeri di kuadran kanan atas. 17) Meningkatnya enzim hati.



D. Patofisiologi Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui jelas. Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi tidak ada satupun teori tersebut dianggap mutlak benar. Teori yang banyak dianut menurut Saifuddin(2009) adalah: 1) Teori kelainan vaskularisasi plasenta 2) Teori iskemia plasenta, radikal bebas dandisfungsi endotel 3) Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin 4) Teori adaptasi kardiovaskularori grnrtik 5) Teori defisiensi gizi 6) Teori inflamasi Patofisiologi hipertensi dalam kehamilan multifaktorial dan kompleks. Faktor-faktor yang berperan penting pada patogenesis hipertensi meliputi faktor genetik, aktivasi sistem neurohormonal (seperti sistem saraf simpatis dan sistem renin-angiotensin-aldosteron), obesitas, dan asupan diet tinggi garam.Terdapat beberapa teori tentang penyebab hipertensi dalam kehamilan di antaranya: kelainan vaskularisasi plasenta, disfungsi endotel, intoleransi imunologis antara ibu dan janin, stres oksidatif, dan defisiensi gizi. Hipertensi kronik dapat berupa hipertensi esensial ataupun hipertensi sekunder yang sudah terjadi sebelum hamil. Hipertensi gestasional dapat merupakan pertanda kondisi hipertensi kronik yang akan diderita di masa depan. Sekitar 20-25% penderita hipertensi kronik akan mengalami preeklampsia saat hamil dan sepertiga penderita hipertensi gestasional selanjutnya akan mengalami preeklamsia. Disfungsi endotelial memiliki peran yang penting dalam patogenesis terjadinya preeklampsia. Penyebab utama disfungsi endotel adalah ketidakseimbangan faktor proangiogenik dan antiangiogenik yang dihasilkan oleh plasenta. Angiogenesis merupakan proses yang sangat penting untuk keberhasilan proses plasentasi dan interaksi antara tropoblas dan endotelium. Faktor proangiogenik yang dihasilkan oleh plasenta yakni VEGF (vascularendothelialgrowthfactor) dan PIGF (placentalgrowthfactor) sementara



faktor



antiangiogenik



yang



dihasilkan



yakni



sFlt-1



(soluble fms-



liketyrosinekinase I receptor)⎯juga dikenal sebagai sEng (soluble VEGF type I receptor⎯dan solubleendoglin). Dari beberapa studi diketahui bahwa pada pre-eklampsia, kadar faktor proangiogenik tersebut mengalami penurunan yang signifikan sementara kadar faktor antiangiogenik mengalami peningkatan.



E. Pathway Keperawatan



F. Pemeriksaan penunjang dan Hasilnya Mitayani (2011), mengatakan beberapa pemeriksaan penunjang hipertensi dalam kehamilan yang dapat dilakukan adalah : 1. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah b. Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal untuk wanita hamil adalah 12-14 gr%) c. Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%) d. Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm3 2. Urinalisis Untuk menentukan apakah ibu hamil dengan hipertensi tersebut mengalami proteinuria atau tidak. Biasanya pada ibu hipertensi ringan tidak ditemukan protein dalam urin. 3. Pemeriksaan fungsi hati a. Bilirubin meningkat (N=< 1 mg/ dl) b. LDH (Laktat dehidrogenase) meningkat c. Aspartat aminomtransferase (AST) > 60 ul. d. Serum glutamat pirufat transaminase (SGPT) meningkat (N: 15-45 u/ml). e. Serum glutamat oxaloacetic trasaminase (SGOT) meningkat (N: < 31 u/l). f. Total protein serum normal (N: 6,7-8,7 g/dl). 4. Tes kimia darah Asam urat meningkat (N: 2,4-2,7 mg/ dl). 5. Radiologi a. Ultrasonografi : bisa ditemukan retardasi pertumbuhan janin intrauterus, pernapasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit b. Kardiotografi Diketahui denyut jantung janin lemah 6. Data sosial ekonomi Hipertensi pada ibu hamil biasanya lebih banyak terjadi pada wanita dengan golongan ekonomi rendah, karena mereka kurang 26 Poltekkes Kemenkes Padang mengonsumsi makanan yang mengandung protein dan juga melakukan perawatan antenatal yang teratur. 7. Data Psikologis Biasanya ibu yang mengalami hipertensi dalam kehamilan berada dalam kondisi yang labil dan mudah marah, ibu merasa khawatir akan keadaan dirinya dan keadaan janin dalam kandungannya, dia takut anaknya nanti lahir cacat ataupun meninggal dunia, sehingga ia takut untuk melahirkan (Prawihardjo, 2013).



G. Penatalaksanan Manuaba dkk(2013), menjelaskan beberapa penatalaksanaan yang dapat dilaukan pada pasien dengan hipertensi dalam kehamilan diantaranya : a. Hipertensi ringan Kondisi ini dapat diatasi dengan berobat jalan. Pasien diberi nasehat untuk menurunkan gejala klinis dengan tirah baring 2x2 jam/hari dengan posisi miring. Untuk mengurangi darah ke vena kava inferior, terjadi peningkatan darah vena untuk meningkatkan peredaran darah menuju jantung dan plasenta sehingga menurunkan iskemia plasenta, menurunkan tekanan darah, meningkatkan aliran darah menuju ginjal dan meningkatkan produksi urin.Pasien juga dianjurkan segera berobat jika terdapat gejala kaki bertambah berat (edema), kepala pusing, gerakan janin terasa berkurang dan mata makin kabur. b. Hipertensi Berat Dalam keadaan gawat, segera masuk rumah sakit, istirahat dengan tirah baring ke satu sisi dalam suasana isolasi. Pemberian obat-obatan untuk menghindari kejang (anti kejang), antihipertensi, pemberian diuretik, pemberian infus dekstrosa 5%, dan pemberian antasida. c. Hipertensi kronis Pengobatan untuk hipertensi kronis adalah di rumah sakit untuk evaluasi menyeluruh,



pemeriksaan



laboratorium



lengkap



serta



kultur,pemeriksaan



kardiovaskuler pulmonal (foto thorax, EKG, fungsi paru). Penatalaksanaan terhadap hipertensi dalam kehamilan tersebut juga dijelaskan oleh Purwaningsih



dan



Fatmawati



(2010)



dan



Prawirohardjo



(2013),



beberapa



penatalaksanaan hipertensi dalam kehamilan diantaranya : a) Anjurkan melakukan latihan isotonik dengan cukup istirahat dantirah baring. b) Hindari kafein, merkok, dan alkohol. c) Diet makanan yang sehat dan seimbang, yaitu dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung cukup protein, rendah karbohidrat, garam secukupnya, dan rendah lemak.



d) Menganjurkan agar ibu melakukan pemeriksaan secara teratur, yaitu minimal 4 kali selama masa kehamilan. Tetapi pada ibu hamil dengan hipertensi dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kehamilan yang lebih sering, terutama selama trimester ketiga, yaitu harus dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu selama 2 bulan pertama trimester ketiga, dan kemudian menjadi sekali seminggu pada bulan terakhir kehamilan. e) Lakukan pengawasan terhadap kehidupan dan pertumbuhan janin dengan USG f) Pembatasan aktivitas fisik.



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Pengkajian a. Anamnesa Pengkajian pada pasien dengan kasus hipertensi dalam kehamilan meliputi : 1) Identitas umum ibu, seperti:nama, tempat tanggal lahir/umur, pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, agama, dan alamat rumah 2) Data Riwayat Kesehatan a) Riwayat kesehatan sekarang : Biasanya ibu akan mengalami: sakit kepala di daerah frontal, terasa sakit di ulu hati/ nyeri epigastrium, bisa terjadi gangguan visus, mual dan muntah, tidak nafsu makan, bisa terjadi gangguan serebral, bisa terjadi edema pada wajah dan ekstermitas, tengkuk terasa berat, dan terjadi kenaikan berat badan 1 kg/ minggu. b) Riwayat kesehatan Dahulu: Biasanya akan ditemukan riwayat: kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi pada kehamilan sebelumnya, kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklampsia dan eklampsia pada kehamilan terdahulu, biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas, ibu mungkin pernah menderita gagal ginjal kronis. c) Riwayat Kesehatan Keluarga Kemungkinan mempunyai riwayat kehamilan dengan hipertensi dalam keluarga. 2. Pemeriksaan fisik  Keadaan umum : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi akan mengalami kelemahan.  TD : Pada ibu hamil dengan hipertensi akan ditemukan tekanan darah darah sistol diatas 140 mmHg dan diastol diatas 90 mmHg.



 Nadi : Biasanya pada ibu hamil dengan hipertensi akan ditemukan denyut nadi yang meningkat, bahkan pada ibu yang mengalami eklampsia akan ditemukan nadi yang semakin cepat.  Nafas : Biasanya pada ibu hamil dengan hipertensi akan ditemuksn nafas pendek, dan pada ibu yang mengalami eklampsia akan terdengar bunyi nafas yang berisik dan ngorok.  Suhu : Ibu hamil yang mengalami hipertensi dalam kehamilan biasanya tidak ada gangguan  BB : Biasanya akan terjadi peningkatan berat badan lebih dari 0,5 kg/minggu, dan pada ibu hamil yang mengalami preeklampsia akan terjadi peningkatan BB lebih dari 1 kg/minggu atau sebanyak 3 kg dalam 1 bulan  Kepala : Biasanya ibu hamil akan ditemukan kepala yang berketombe dan kurang bersih dan pada ibu hamil dengan hipertensi akan mengalami sakit kepala.  Wajah : Biasanya pada ibu hamil yang mengalami preklampsia/eklampsia wajah tampak edema.  Mata : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi akan ditemukan konjungtivasub anemis, dan bisa juga ditemukan edema pada palvebra. Pada ibu hamil yang mengalami preeklampsia atau eklampsia biasanya akan terjadi gangguan penglihat yaitu penglihatan kabur.  Hidung : Biasanya pada ibu hamil tidak ditemukan gangguan  Bibir : Biasanya akan ditemukan mukosa bibir lembab  Mulut : Biasanya terjadi pembengkakan vaskuler pada gusi, menyebabkan kondisi gusi menjadi hiperemik dan lunak, sehingga gusi bisa mengalami pembengkakan dan perdarahan  Leher : Biasanya akan ditemukan pembesaran pada kelenjer tiroid  Payudara : Biasanya akan ditemukan payudara membesar, lebih padat dan lebih keras, puting menonjol dan areola menghitam dan membesar dari 3 cm menjadi 5 cm sampai 6 cm, permukaan pembuluh darah menjadi lebih terlihat.



 Abdomen :Pada ibu hamil akan ditemukan umbilikus menonjol keluar, danmembentuk suatu area berwarna gelap di dimding abdomen, serta akanditemukan linea alba dan linea nigra. Pada ibu hamil dengan hipertensibiasanya akan ditemukan nyeri pada daerah epigastrum, dan akanterjadi anoreksia, mual dan muntah Pemeriksaan  Janin : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi bisa terjadi bunnyi jantung janin yang tidak teratur dan gerakan janin yang melemah (Mitayani, 2011).  Ekstermitas : Pada ibu yang mengalami hipertensi dalam kehamilan bisa ditemukan edema pada kaki dan tangan juga pada jari-jari.  Sistem persarafan : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi bisa ditemukan hiper refleksia, klonus pada kaki  Genitourinaria : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi akan didapatkan oliguria dan proteinuria, yaitu pada ibu hami dengan preeklampsia (Reeder, 2011; Mitayani, 2011).



B. Diagnosa Keperawatan 



Nyeri akut (sakit kepala) b.d tekanan vaskuler serebral SDKI (D.0077, Hal 172)







Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d Hipertensi ( SDKI D.0015 Hal 48)







Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi SDKI (D.0111,Hal 246)



Analisa Data Tanggal/Jam 13 September 2021 09.30 WIB



Pengelompokan Data DS :



Kemungkinan Penyebab Tekanan



- Klien mengeluh nyeri pada



Masalah Nyeri akut



vaskuler serebral (SDKI:



bagian kepala.



D.0077, Hal.



P : Nyeri muncul setelah



172)



klien melakukan aktivitas. Q : Nyeri seperti berdenyut-denyut. R : Nyeri pada bagian kepala. S : Skala nyeri 5. T : Nyeri hilang timbul. DO : - Klien terlihat meringis - Tanda-tanda vital. TD : 150/100 mmHg Nadi : 76×/menit Suhu : 36,7C RR : 20 ×/menit 13 September 2021 09.30 WIB



DS : Klien mengatakan sering Resiko perfusi pusing



perifer tidak



DO :



efektif



TD : 150/100 mmHg Nadi : 76×/menit



Hipertensi ( SDKI D.0015 Hal 48)



Suhu : 36,7C RR : 20 ×/menit



13 September 2021 09.30 WIB



DS : -



Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya.



Kurang terpapar



Defisit



informasi.



pengetahuan (SDKI: D.0111. Hal. 246)



DO : -



C. Perencanaan Keperawatan (Intervensi dan Rasional)



No



Data



1



Dx 1 Nyeri akut (sakit kepala) b.d tekanan vaskuler serebral SDKI (D.0077, Hal 172)



Intervensi



Rasional



Observasi  Identifikasi faktor



 Agar mengetahui cara meredakan nyeri



pencetus dan pereda nyeri  Monitor kualitas



 Agar mengetahui



nyeri(mis.terasa



kualitas nyeri seperti



tajam ,tumpul,diremas-



apa



remas,ditimpa beban



 Supaya mengetahui sejauh mana



berat)



penyebaran nyeri



 Monitor lokasi



yang dirasakan



penyebaran nyeri  Monitor intensitas nyeri



 Agar mengetahui



dengan menggunakan



rentang skala nyeri



skala



yang dirasakan



Terapeutik



 Supaya pasien merasa nyaman



 Atur interval waktu pemantauan sesuai



 Supaya pasien mengetahui tujuan



dengan kondisi pasien



dari pemantauan



Edukasi



pemeriksaan



 Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan



2.



Dx Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d Hipertensi



Observasi  Monitor Tekanan darah  Monitor Nadi



 



Agar terpantau tekanan darah klien Agar terpantau nadi



( SDKI D.0015 Hal 48)



 Monitor Pernafasan  Monitor suhu







klien Agar terpantau pernafasan klien



Terapeutik  Atur interval Pemantauan sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan hasil dari Pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur Pemantauan  Informasikan hasil prmauntauan , jika perlu



















Agar pemantauan kondisi klien dilakukan secara rutin Mendokumentasikan hasil pemantauan Agar klien mengetahui tujuan dan prosedur pemantauan Agar klien mengetahui hasil pemantauan



3. Dx 3 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar



 Agar mengetahui kesiapan pasien



informasi SDKI (D.0111,Hal 246)



Observasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik  Sediakan materi dan pendidikan kesehatan  Jadwalkan pendidikan



menerima informasi yang akan disampaikan  Agar materi siap untuk di informasikan kepada pasien  Agar penyampaian



kesehatan sesuai



informasi pendidikan



kesepakatan



kesehatan terjadwal



 Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi  Jelaskan faktor resiko



dengan waktu yang pas dengan kegiatan pasien  Supaya pasien



yang dapat



mengetahui apa yang



mempengaruhi



pasien tidak tahu  Agar pasien bisa mengetahui resiko yang dapat mempengaruhi.



Renpra Kasus 1. Pengkajian kasus



A. IDENTITAS KLIEN Nama : Ny. B Tempat/tgl lahir : Palangka Raya, 21 Mei 1983 Agama : Islam Suku bangsa : Banjar Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : IbuRumahTangga Gol. Darah : Alamat : Jl. Pinguin 5 Penghasilan perbulan : B. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB Nama Tempat/tgl lahir Agama Suku bangsa Pendidikan terakhir Pekerjaan Gol. Darah Alamat Penghasilan perbulan



: Tn. L H : Palangka Raya, 24 Juni 1978 : Islam : Banjar : SMA : Swasta :B : Jl. Pinguin 5 : -+ Rp. 2.500.000,- / bulan



STATUS KESEHATAN Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala seperti berdenyut-denyut dengan skala nyeri 5, nyeri timbul saat setelah melakukan aktivitas secara (hilang timbul) dan kurang mengetahui tentang penyakitnya Riwayat kesehatan sekarang Faktor pencentus : Setelah beraktivitas mulai dari -+ 2 hari yang lalu Lama keluhan : -+ 10 menit Timbulnya keluhan : Secara tiba-tiba dan kadang-kadang Faktor yang memperberat dan memperingan : Riwayat kesehatan yang lalu Penyakit yang pernah dialami: Klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi makanan, minuman, obat-obatan dan lain-lain Kebiasaan merokok : Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok Minum alkohol : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol Obat-obat yang pernah di pakai : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat an bebas yang terjual di apotik karena mengetahui memiliki tekanan darah tinggi, klien apabila



sakit berobat ke dokter atau puskesmas. Klien mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obat an dari dokter dan klien lupa nama obat yang dikonsumsi Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat hipertensi dari ayah, tidak ada riwayat turunan untuk asma, diabetes mellitus Klien adalah anak keempat dari 5 bersaudara. Orangtua klien memiliki riwayat hipertensi yaitu ayah dan ibu klien. Klien pertama menikah dan memiliki anak pertama laki-laki dan sekarang sedang hamil anak kedua karena klien merencakan kehamilan anak kedua dan klien tinggal bersama suami dan anak klien Riwayat perkawinan Usia perkawinan : Klien menikah pada tahun 2008 pada saat usia klien 24 tahun Lamanya pernikahan : 10 tahun Pernikahan ke : Pertama Riwayat ginekologi Menarche :Klien mengatakan haid pertama saat berusia 13 tahun Siklus : Klien mengatakan siklus haid lancar Sifat darah : Klien mengatakan berwarna merah segar Lamanya haid : Klien mengatakan -+ 5 hari Gangguan sewaktu menstruasi : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut Riwayat Obstetri a.Riwayat persalinan dan nifas yang lalu No Tgl Umur Jenis Tempat Part Kehamilan partus penolon us g 1



29 - 9 bulan 122009



SC Karenahi pertensi



Klinikb ersalin



Jenis Kelami n



BB



Keadaa n anak



Lakilaki



3,2 Kg



Sehat



Masala h Partus, Nipas Tidak ada



b.Riwayat kehamilan sekarang - G2P1A0 :Diagnosa medis hipertensi - HPHT : 25-02-2020 - Taksiran partus : 02-11-2020 - Klien merasa hamil : Klien mengatakan tidak kunjung haid - Gerakan pertama anak dirasakan: Klien mengatakan usia kehamilan jalan 5 bulan - Imunisasi : Klien mengatakan belum ada imunisasi TT dikarenakan tidak Ada anjuran dari bidan di tempat klien biasa memeriksakan kehamilan - Pemeriksaan kehamilan : Klien mengatakan setiap bulan - Tempat pemeriksaan : Klien mengatakan di puskesmas dan praktik bidan - Hasil pemeriksaan : Klien mengatakan positif hamil dan mengalami hipertensi



Riwayat keluarga berencana Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : Klienmengatakanmenggunakanpil Kb Wakt u dan lama penggunaan : Klienmengatakan -+ 2 tahun Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Klien mengatakan haid tidak teratur Kontrasepsi yang direcanakan setelah persalinan: Klien mengatakan tidak ada Berapa anak yang direncanakan oleh keluarga: Klien mengatakan hanya ingin 2 anak Pemeriksaan Fisik Ibu Keadaan umum : Baik berpakaian rapi dan sesuai, tampak perut klien besar dan menonjol Tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg, N : 76 x / menit, RR : 20 x / menit, T : 36,7 derajat celcius Antropometri (TB/BB/Lila) IMT: 31,19 (Gemuk), TB : 147 cm, BB : 70 kg, Lila : 32 cm Kepala : Bersih, tidak berketombe, tidak ada benjolan dan tidak ada bekas luka Muka : Bersih, tidak ada topeng kehamilan, tidak ada kebiru-biruan dan tindakan emis Mata : Bersih, simetris kiri dankanan, konjungtiva merah muda, sclera bening, dan tidakada Gangguan penglihatan Hidung : Bersih, bersihan jalan nafas paten, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada deviasi Dan tidak ada gangguan penciuman Mulut : Terdapat sisa makanan, mukosa lembab, tidak ada sariawan, tidak ada lesi, terdapat Gigi berlubang, tidak ada gangguan pengecap, dan terdapat karies gigi Telinga : Terdapat sedikit serumen dan tidak ada gangguan pendengaran Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis Daerah dada: Jantung dan paru Jantung : S1,S2 reguler, Paru-paru : Seluruh lapang dada vesikuler Payudara : Bersih, tidak simetris kiri dan kanan Bentuk payudara : Bundar dan menonjol Pembesaran payudara : Klien mengatakan mengalami pembesaran dibandingkan sebelum hamil Hiperpigmentasi areola : Areola berwarna gelap Keadaan puting susu : Putting susu menonjol keluar Cairan yang keluar : Klien mengatakan tidak ada Kebersihan : Bersih Keluhan : Tidak ada Abdomen Leopold 1 Teraba Bokong Tinggi FU TBJ



: 25 cm : 2.015 gram



Leopold 2 :Punggung Kanan DJJ 130x/menit Leopold 3 :Presentasi kepala Leopold 4 :Presentasi belum masuk pintu atas panggul Striae : Tidak ada Bising usus : Normal Keluhan : Tidak ada Genetelia External Oedema pada labia Varises Pengeluaran Kebersihan Keluhan



: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada



Anus Haemoroid Keluhan



: Tidak ada : Tidak ada



Ekstremitas atas dan bawah Reflek patella : normal Varises : Tidak ada Oedema : Tidak ada Kram : ada terasa saat tidur Keluhan : Tidak ada Pola Aktivitas Sehari-hari (sebelum hamil, sesudah hamil ) Pola nutrisi BB sebelum hamil 67,4 Kg, BB sesudah hamil 70 Kg Frekwensi makan : 2 x / hari Jenis makanan : Klien mengatakan sering mengkonsumsi lauk ikan, nasi, dan sayur-sayuran dan untuk snack klien suka mengkonsumsi seperti kripik, biskuit, kacangkacangan atau apapun yang tersedia di rumah klien Makanan yang disukai : Klien suka mengkonsumsi ikan Makanan yang tidak disukai : Tidak ada Makanan pantangan/alergi : Tidak ada Nafsu makan : Klien mengatakan biasa saja Porsi makan : 1 Porsi Minum (jumlah dan jenis) : -+ 2 liter / air putih, teh dan susu Pola eliminasi Buang air besar Frekwensi : 1 x / hari



Warna Bau Konsistensi Keluhan



: Kuning : Khas feses : Lembek : Tidak ada



Buang air kecil Frekwensi : -+ 8 x / hari Warna : Kuning Bau : Khas amoniak Pola tidur dan istirahat Waktu tidur : Malam : -+ 22.00 – 04.30 WIB, Siang `: -+ 13.00 – 14.00 WIB Lama tidur : Malam : -+ 6,5 jam , Siang : -+ 1 jam kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada Keluhan :sering sulit tidur jika kepala terasa sakit, Terbangun kalau kram, pegal pegal pada tulang belakang Pola aktivitas dan latihan Olah raga Kegiatan di waktu luang Kegiatan sehari-hari Personal Hygiene Kulit Rambut Mulut dan gigi Pakaian Kuku Vulva hygiene



: Klien mengatakan jalan-jalan santai pada pagi hari . : Menonton Tv di rumah : Melakukan pekerjaan rumah dan mengurus anak



: Bersih : Bersih : Terdapat sisa makanan : Bersih : Bersih : Bersih



Ketergantugan Fisik Merokok Minum minuman keras Obat-obatan Keluhan



: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada



Aspek Psikososial dan Spiritual Pola pikir dan persepsi Apakah kehamilan diinginkan : Klienmengatakandiinginkan Apakah ibu merencakan pemberian ASI : Klien mengatakan merencanakan ASI Eksklusif Apakah ibu mengerti tentang pentingnya ASI : Klien mengatakan mengerti Apakah ibu mengetahui cara memberikan ASI: Klien mengatakan mengetahui Apakah ibu mengerti cara merawat bayi : Klien mengatakan mengerti Siapa yang membantu merawat di rumah : Klien mengatakan keluarga dan suami klien .



Persepsi diri Perubahan apa yang dirasa setelah mengalami kehamilan : Klien mengatakan sering kencing, berat badan bertambah, perut membesar dan pada awal kehamilan sering mual Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini : Klien mengatakan memikirkan tentang kesehatan kehamilannya Hubungan/komunikasi Kesulitan komunikasi dalam keluarga : Klien mengatakan tidak ada kesulitan Pengambil keputusan dalam keluarga: Klien mengatakan suami Klien Kebiasaan keluarga/ suami yang tidak disukai (merokok, minum minuman keras dsb : Klien mengatakan suami merokok Sistem nilai kepercayaan Siapa sumber kekuatan dalam hidup : Klien mengatakan keluarga dan Tuhan Kegiatan keagaman yang dilakukan : Klien mengatakan solat lima waktu Pandangan terhadap kondisi saat ini : Klien mengatakan senang dengan kehamilan sekarang kaena memang direncanakan untuk hamil Pemeriksaan penunjang



:Hb : 10,9 % , Protein urin : +1



Terapi obat dari dokter:  Chlorphenamine maleate (kalauperlu)  Livron B-Plex 1x1 tab  Propolat – Asam Folat 1x1 tab  Vit C 1x1 tab  Aspilets 1x1 tab Nifedipine 2x1 tab 5 mg



2. Diagnosa Keperawatan 



Dx 1 : Nyeri akut (sakit kepala) b.d tekanan vaskuler serebral SDKI (D.0077, Hal 172)







Dx 2 : Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d Hipertensi ( SDKI D.0015 Hal 48)







Dx 3 : Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi SDKI (D.0111,Hal 246)



Tujuan Dan Kriteria Hasil :



Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kunjungan kerumah selama 4 hari , dalam waktu 45 menit maka :   



Nyeri klien menurun Tekanan darah klien menurun menjadi normal Tingkat pengetahuan klien meningkat



3. Rencana Keperawatan No 1



Nomor Diagnosa Keperawatan Dx 1



Rencana Keperawatan



Rasional



Observasi  Agar mengetahui cara



Nyeri akut (sakit



 Identifikasi faktor



kepala) b.d tekanan



pencetus dan



meredakan nyeri



vaskuler serebral



pereda nyeri



 Agar mengetahui



SDKI (D.0077, Hal



 Monitor kualitas



172)



nyeri(mis.terasa tajam ,tumpul,dire



kualitas nyeri seperti apa  Supaya mengetahui



mas-remas,ditimpa



sejauh mana penyebaran



beban berat)



nyeri yang dirasakan



 Monitor lokasi penyebaran nyeri  Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien Edukasi



 Agar mengetahui rentang skala nyeri yang dirasakan  Supaya pasien merasa nyaman  Supaya pasien mengetahui tujuan dari pemantauan pemeriksaan



 Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan



2.



Dx Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d Hipertensi ( SDKI D.0015 Hal 48)



Observasi  Monitor Tekanan darah  Monitor Nadi  Monitor Pernafasan  Monitor suhu



  



Terapeutik  Atur interval Pemantauan sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan hasil dari Pemantauan











Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur Pemantauan  Informasikan hasil prmauntauan , jika perlu



3.











Agar terpantau tekanan darah klien Agar terpantau nadi klien Agar terpantau pernafasan klien Agar pemantauan kondisi klien dilakukan secara rutin Mendokumentasikan hasil pemantauan Agar klien mengetahui tujuan dan prosedur pemantauan Agar klien mengetahui hasil pemantauan



Dx 3 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi SDKI (D.0111,Hal



Observasi  Identifikasi kesiapan dan



 Agar mengetahui kesiapan pasien



246)



kemampuan



menerima informasi



menerima



yang akan disampaikan



informasi



 Agar materi siap untuk



Terapeutik  Sediakan materi dan pendidikan kesehatan  Jadwalkan



di informasikan kepada pasien  Agar penyampaian informasi pendidikan kesehatan terjadwal



pendidikan



dengan waktu yang pas



kesehatan sesuai



dengan kegiatan pasien



kesepakatan  Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi  Jelaskan faktor



 Supaya pasien mengetahui apa yang pasien tidak tahu  Agar pasien bisa mengetahui resiko yang dapat mempengaruhi.



resiko yang dapat mempengaruhi



4. Sapkan SOP-SOP / Prosedur –prosedur tindakan untuk menyelesaikan masalah



PROSEDUR PELAKSANAAN 1) PersiapanPasien a) Berikansalam,



perkenalkandiriperawat,



dan



identifikasikliendenganmemeriksaidentitaskliensecaracermat. b) Jelaskanprosedurtindakan yang akandilakukan. c) Berikanprivasi pada klien. d) Atur



posisikliensehinggaklienmerasaaman



dan



nyamansaattindakanberlangsung. 2) Persiapan Alat a) Handuk b) Minyakgosokatau lotion c) Handschoen 3) ProsedurTindakan a) Beritahuklienbahwatindakanakansegeradimulai. b) Cek peralatan yang akandigunakan. c) Dekatkanperalatankesisitempattidurklien. d) Cucitangan dan kenakansarungtangan. e) Kaji nadi dan tekanandarahkliensebelummelakukanmasase. f) Bantu kliendenganposisi fowler atausemifowler. g) Menyiapkan lotion atauminyakgosoksecukupnya. h) Hangatkan lotion atauminyakgosok di telapaktangan. i) Berdiri di dekatklien. j) Gosokkanminyakatau



lotion



mulaidaridahibagiantengahkebagianpembuluhdarah



temporalis



dengangerakansirkuler. k) Lakukanpemijatandaerahkepaladaritepimenujukebagiantengahataskepala (ubun-ubun). l) Pijat



pada



area



belakangtelinga



(mastoideus)



yang



terdapatpembuluhdarahdengangerakansirkuler. Pijatsampaikebagianleher. m) Dengangerakansirkuler, pijatdaerahleherdenganmenggunakantigajari. n) Lakukanpemijatan pada daerahpunggungbelakangsecarasirkuler.



o) Ulangikembaligerakan-gerakantersebut di atas masing-masing gerakan 3-5 menit. Tambahkan lotion atauminyakjikadiperlukan. p) Sambilmelakukanmasaseperiksaadanyakemerahan pada kulit. q) Tanyakan



pada



klienjikaterdapatdaerah



yang



perludilakukanmasasesecarakhusus. r) Bersihkansisa lotion pada punggungkliendenganmenggunakanhanduk. s) Bantu klienkeposisisemula. t) Beritahuklienbahwatindakansudahselesai. u) Bereskanperalatan yang telahdigunakan. v) Lepas sarungtangan. w) Kaji responklien (subyektif dan obyektif). x) Buatkontrakpertemuanselanjutnya. y) Akhirikegiatandenganbaik (Setiawan &Prasetyo, 2014).



a. SOP Pemberian Obat secara Oral, Sub Lingual, dan Bukal Cara pemberianobat yang paling lazimadalahmelaluimulut. Obat-obatan oral tersediadalamberbagaijenisyaitupil, tablet, bubuk, syrup dan kapsul. Selama pasienmampumenelan dan mempertahankanobatdalamperut, pemberianobat peroral menjadipilihan. Kontra indikasipemberianobat peroral adalahbilapasienmuntah, perlunyatindakan suction, kesadaranmenurunataukesulitanmenelan. Tujuan pemberianobatsecaraoraladalahmemberikanpengobatankepadapasiendenganefeksiste mis, lokalataukeduanya. Berikutadalahprosedurpemberianobatsecara oral, sub lingual, dan bukal. 1) Persiapan a) Alat/bahan i) Kartuobat, kardex, atau formula pencatat ii) Baki/tray obat iii) Cangkirobatsekalipakai/gelaspengukur/sendok iv) Segelas air atau sari buah



v) Sedotanuntukminum b) Pasien i) Kaji apakahpasienalergiterhadapobat ii) Kaji terhadapsetiapkontraindikasiuntukpemberianobat oral iii) Apakahpasienmengalamikesulitandalammenelan,



mualataumuntah,



inflamasi usus ataupenurunanperistaltik, operasi gastrointestinal terakhir, penurunanatautidakterdengarbising usus, dan suksionlambung. iv) Kaji pengetahuan dan kebutuhanpembelajarantentangpengobatan. v) Kaji tanda-tanda vital pasien. 2) Langkah-Langkah Prosedur a) Cek order pengobatan dan periksakeakuratansertakelengkapankartuobat, bentuk, atau pint-out denganpesanantertulisdaridokter, perhatikannamapasien, nama



dan



dosisobat,



cara



dan



waktupemberiansertaexpire



date.Laporkansetiapketidakjelasanpesanan. b) Verifikasikembalikemampuanpasiendalampemberianobatsecara oral. c) Siapakanperalatanataukumpulkanperalatan yang disebutkandiatas. d) Cucitangan. e) Ambil obat yang diperlukan, perhatikandenganseksama. f) Hitungdosissecaraakurat. g) Re-cekkembaliobatdengan order.



Obat Tablet/Kapsul a) Untukmemberikan



tablet



ataukapsuldaribotol,



dibutuhkankedalamtutupbotol



dan



Jangansentuhobatdengantangananda.



tuangkanjumlah



yang



dipindahkankecangkirobat. Tablet



ataukapsul



yang



tersisadapatdituangkembalikedalambotol. b) Untukmenyiapkandosis unit tablet ataukapsul, letakkankapsulatau tablet yang telahdikemaskedalamcangkirobat. Janganlepaskanpembukusnya. c) Semua tablet ataukapsul yang akandiberikan pada pasien pada saat yang bersamaandiletakkandalamsatucangkirkecuali



yang



pemberiannyamembutuhkanpengkajiansebelumnyasepertitekanandarah



dan



frekuensinadi d) Jika



Pasienmempunyaikesulitanmenelan,



haluskan



tablet



sampaididapatbentukbubuk. Campurdalammakananringan.



Obat Cair/Liquid a) Kocokobatsecaraperlahansebelumdituangkan. b) Tuangkanobatdengancarabukapenutupnya dan letakkan pada posisiterbalik. c) Pegangbotoldengan label di telapaktanganketikamenuangkan. d) Pegangcangkirobatsetinggimata dan isisampaibatas yang diinginkan. Skala harussamadengancairan pada dasarminiskus. e) Usapbibirbotolsebelummenutupbotolsehinggaobattidaklengketataumerusak label. f) Kembalikanobatkedalamalmariataulemari es. UntukSemuaPengobatan a) Bawa obatkepasiensesuaidenganwaktu yang tepat b) Jaga privasipasien c) Indentifikasipasiendengancaramembandingkannama



pada



kartu,



formulir,atauinstruksitertulisdengannama pada pita identifikasi/ gelangpasien. Minta pasienuntukmenyebutkannamanya. d) Jelaskantujuanobat dan aksinya pada pasien. e) Bantu pasienuntuk duduk atauposisi miring. f) Berikanobatdengantepat i) Bila tablet - Tawarkanpasienpilihan air atau sari buahdenganobat yang akandiminum. Pasienmungkinberkeinginanuntukmemegangobatpadatditanganataucangkir obatsebelummeminumnya. Beberapaklieninginmemegangobatpadatterlebihdahulu.



ii) Sub lingual - Minta klienuntukmenempatkanobatdibawahlidah dan biarkanlarutsempurna. Ingatkanklienuntuktidakmenelan tablet. iii) Bukal - Minta klienmenempatkanobat di membrane mukosa pipi sampailarutsempurna. Hindaripemberiancairansampaiobatlarutsempurna. iv) Bubuk



-



Campurdengancairandisisitempattidur



dan



berikankepadaklienuntukdiminum. g) Jika



pasientidakmampumemegangobat,



letakkandenganperlahanobat



di



bibirnya dan denganperlahanmasukkankedalammulutnya. h) Jika tablet ataukapsuljatuhkelantai, buang dan ulangipersiapandariawal. i) Tetapbersamapasiensampaiiatelahselesaimenelansetiapobat yang didapatnya. Jika



merasatidakpastiapakahobattelahditelan,



mintapasienuntukmembukamulutnya. j) Cucitangan. k) Catat setiapobat yang telahdiberikan pada catatanobat. l) Kembalikankartuformuliratauinstruksitertulispemberianberikutnya. m) Buang peralatan yang telahdigunakan, isiulangstok (mis., cangkir dan sedotan), dan bersihkantempatkerja. n) Kembali dalam 30 menituntukmengevaluasiresponspasienterhadapobat.