IDENTIFIKASI RESIKO PUSKES 2edit [PDF]

Citation preview

IDENTIFIKASI RESIKO UPT PUSKEMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2018 No 1



Pelayanan/Unit Kerja UKP Laboratorium



Risiko yang mungkin terjadi



Probabilit Kegawata as n



Penyebab terjadinya



Akibat



Pencegahan risiko



Tingkat risiko



Bagi pasien: specimen tertukar



1



3



sedang



tidak ada labeling



Terinfeksi



1



3



sedang



daya tahan tubuh pasien rendah infeksi nosokomial



Terinfeksi



1



3



sedang



petugas tidak menggunakan APD lengkap



Bagi lingkungan: Limbah lab infeksius



3



2



sedang



Bagi Pasien : Obat tertukar efek samping obat



3 2



3 3



Bagi Lingkungan : Limbah obat kadaluwarsa 4



hasil pemeriksaan salah



Upaya penanganan jika terkena Pelaporan Penanggung risiko jika terjadi jawab (PIC) paparan



pengkajian SOP penyimpanan memberikan label pada spesimen PJ lab spesimen



segera



penertiban penggunaan APD menyediakan APD disetiap ruag pelayanan



PJ UKP



segera



infeksi nosokomial



peningkatan ketertiban penggunaan APD



menyediakan APD disetiap ruag pelayanan



PJ UKP



segera



pengelolaan limbah belum maksimal



pencemaran lingkungan



mengajukan pembuatan septictank khusus limbah medis



koordinasi dengan program PJ lab dan PJ maksimal 1 kesling untuk pengolahan limbah kesling bulan



tinggi sedang



penataan obat belum rapi dan kesalahan penjelasanidentifikasi dari petugaspasien tidak diperhatikan



alergi dan pengobatan irrasional alergi



pembuatan nomor urut dan melakukan melakukan pengkajian pengkajian SOP lebih pemberian obat rinci tentang riwayat pasien



melakukan pemantauan pasien dan melakukan melakukan pengobatan penanganan dan memberikan terapi



PJ farmasi dan segera PJ segera PJ UKP UKP, PJ farmasi



1



sedang



obat yang didistribusikan sudah obat kadaluarsa menumpuk mendekati masa kadaluarsa dan tidak terinci



membuat pelaporan dan pengembalian obat kadaluarsa



melakukan pemusnahan secara berkala



PJ farmasi



segera



Bagi petugas:



2



3



Farmasi



TINDAKAN



Bagi Pasien : Terlambat penanganan



2



4



tinggi



kekurangan tenaga ahli



pasien syok



pengajuan pelatihan untuk pegawai



melakukan kolaborasi dengan tenaga yg ada



PJ UKP



segera



infeksi nosokomial



4



3



tinggi



terlalu banyak yang masuk ke ruang pengobatan



pengunjung lain terinfesi penyakit



memberikan edukasi pada pasien



melakukan pemantauan dan pengobatan



PJ UKP



segera



jatuh



1



3



sedang



tata ruang yang sempit



penataan alat tidak rapih



mengatur tataruang



mengubah tatanan alat agar tidak menimpa



PJ UKP



segera



Bagi petugas : Diamuk keluarga pasien



2



1



rendah



penanganan tertunda karena proses administrasi



mengganggu kerja petugas



mengajukan tenaga keamanan melakukan komunikasi efektif dengan keluarga pasien



Pj pelaksana



segera



terinfeksi



1



2



rendah



petugas tidak menggunakan APD



infeksi nosokomial



meningkatkan kepatuhan melakukan pemantauan dan petugas terhadap penggunaan pengobatan APD



pelaksana program



segera



4



UKM: Program P2TB Kemungkinan terjadinya 2 belumberjalanbaik DO pengobatan TB tidak terdeteksi



3



sedang



ketertiban pasien dalam melakukan pengobatan kurang maksimal



3



2



sedang



4



1



sedang



Kemungkinankasus TB BTA (+) tidak ditemukan/tidk jdiupayakan untuk ditemukan/dicari 5



Admen Sistem Informasi Kesalahan dalam menyusun data dan informasi



pasien tidak sembuh



melakukan edukasi secara continue terhadap pasien melalui survei kontak



melakukan survei kontak



PJ Program



segera



kesadaran masyarakat akan penyebaran penyakit TB penyakit TB belum ada karena semakin banyak masih merasa malu dan tidak mau berobat



melakukan pengkajian terhadap program kerja tahunan



melakukan jemput bola melaui program pusling



PJ Program



maksimal 1 bulan



berkas tidak lengkap dan penyusunan dokumen belum rapih



melakukan labeling pada rak menyusun berdasarkan judul dokumen dokumen



PJ Admen



maksimal 1 bulan



kesulitan dalam mencari berkas dokumen



MATRIKS GRADING RISK



Dampak



Tak Significant



1 Probabilitas Sangat sering terjadi (Tiap Moderat minggu/bulan) 5 Sering terjadi (bbrp kali/tahun) Moderat 4 Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) Rendah 3 Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) Rendah 2 Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) Rendah 1



MINOR



Moderat



Mayor



Katatrospik



2



3



4



5



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



Rendah



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Rendah



Moderat



Tinggi



Ekstrim



REGISTER RESIKO UPT PUSKEMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2021 No 1



Pelayanan/ Risiko yang mungkin Probabil Kegawa Unit Kerja terjadi itas tan UKM bagi petugas Imunisasi Petugas tertusuk jarum 1 2



(sangat tinggi, tinggi,



Penyebab terjadinya



Akibat



RENDAH peserta imunisasi saling Cidera ringan, cidera berat berdesakan dan tidak mau mengantri



Pencegahan risiko Menerapkan kartu antrian Penyuntikan Imunisasi menerapkan SOP penyuntikan Imunisasi dan Penanganan Limbah medis



bagi pasien Kesalahan dosis vaksin



Upaya penanganan jika terkena risiko mencuci tangan 5 langkah, meningkatkan daya tahan tubuh, Melakukan screening dengan pemeriksaan penunjang



Penanggung jawab (PIC)



Pelaporan jika terjadi paparan



Petugas Imunisasi, PJ UKM



langsung saat terjadi



Cidera ringan, cidera berat



Menerapkan SOP Imunisasi



Melakukan pertolongan medis Petugas jika terjadi efek samping Imunisasi, PJ UKM



langsung saat terjadi



RENDAH human error



cedera ringan/berat



menerapkan sop imunisasi



melakukan pertolongan medis Petugas jika terjadi efek samping Imunisasi, PJ UKM



langsung saat terjadi



3



SEDANG



human error



cedera ringan/berat



menerapkan sop imunisasi



melakukan pertolongan medis Petugas jika terjadi efek samping Imunisasi, PJ UKM



langsung saat terjadi



4



2



SEDANG



human error



paha bayi merah dan bengkak menerapkan sop imunisasi



penanganan pengobatan



langsung saat terjadi



1



3



SEDANG



kelalaian petugas



penularan infeksi



3



1



1



1



RENDAH ketidakpatuhan petugas pencemaran lingkungan terhadap SOP Pemeriksaan IVA (lidi cotton dibuang RENDAH sirkulasi ruangan gangguan pernafasan sembarangan)kurang baik pemeriksaan



1



4



tinggi



2



3



SEDANG



1



3



SEDANG



kesalahan dalam screening pemberian imunisasi



2



2



kesalahan lokasi dan metode penyuntikan imunisasi



1



kejadian ikutan pasca imunisasi



Human error



Petugas Imunisasi, PJ UKM



bagi lingkungan pembuangan sampah medis sembarangan 2



UKM



bagi lingkungan



pemeriksaan IVA



terjadi pencemaran lingkungan limbah bagi petugas medis



alergi terhadap cairann asam cuka



memaksimalkan penggunaan safety box



pemantauan dan pengawasan pelaksana terhadap pelaksanaan kegiatan imunisasi



menerapkan SOP pelayanan IVA (limbah medis)



melakukan pengumpulan limbah medis non tajam pasca pelayanan dan meletakkan ditempat yangdan aman pemantauan pengawasan (penannganan yang tepat terhadap pelaksanaan kegiatan terhadap limbah medis)



Pelaksana langsung saat Kegiatan terjadi Program, PJ IVA, Pengelola Limbah Sesegera Pelaksana Kegiatan mungkin



OJT program sesuai SOP



pemeriksaaan ulang



Pelaksana Program



meningkatkan kepatuhan petugas terhadap SOP pelayanan pemeriksaan HIV



melakukan pemeriksaan PJ Lab sampel darah secara rutin atau berkala



persiapan ruangan pemeriksaan yang baik



Sesegera mungkin



bagi pasien kesalahan diagnosa dan terapi 3



UKM Pelayanan DAN pemeriksaan HIV



bagi petugas tertusuk jarum



kelalaian petugas



kesalahan pemberian terapi



petugas tidak infeksi nosokomial menggunakan handscoon saat pengambilan sampel darah pasien suspek HIV



Sesegera mungkin



Sesegera mungkin



Pelayanan DAN pemeriksaan HIV



4



5



6



UKM Gizi



UKM fogging



UKM Pembagian obat cacing (POPM)



bagi pasien pasien dikucilkan dimasyarakat



3



1



RENDAH kurangnya penyuluhan dari petugas tentang penyakit HIV



ketidakpahaman masyarakat tentang penyakit HIV dan timbul rasa rendah diri pasien



melakukan penyuluhan secara melakukan konseling secara merata internal dengan pasien dan masyarakat yang bersangkutan



bagi lingkungan pemantauan kepatuhan pasien dalam hal minum obat



1



3



SEDANG



penurunan daya tahan tubuh



memastikan pasien harus selalu minum obat dengan pembuatan komitmen sejak awal pengobatan



Bagi petugas resiko terjatuh



kurang nya tingkat kesadaran pasien kurangnya kontrol dari petugas



1



3



SEDANG



bagi pasien dosis pemberian vitamin A tidak sesuai



1



2



RENDAH petugas tidak melakukan proses adsorbsi menjadi kroscek usia peserta terganggu sebelum memberikan dosis vitamin A



bagi lingkungan berlawanan dengan adat dan budaya



4



2



bagi petugas Keracunan Bahan Kimia



1



2



RENDAH petugas tidak menggunakan APD



bagi lingkungan pencemaran udara



3



2



SEDANG



1



2



RENDAH kelalaian petugas



bagi pasien kesalahan dosis pemberian obat cacing



tinggi



harus dilakukan pengecekan terhadap kepatuhan pasien dalam minum obat



petugas posyandu kurang peserta posyandu terjatuh dari peningkatan ketelitian petugas melakukan pengamatan dan teliti dalam pemasangan timbangan dalam pemasangan alat penanganan pengobatan alat penimbangan timbang terhadap pasien



tingkat pengetahuan masyarakat rendah



meningkatkan kepatuhan petugas terhadap SOP pemberian Vitamin A



sosialisasi untuk meningkatkan pendekatan melalui kader pemahaman masyarakat kesehatan untuk melakukan terhadap kebiasaan yang sering pemantauan terjadi



terpapar bahan kimia yang mengakibatkan gangguan pernafasan



melakukan sosialisasi kepada petugas dan sasaran program untuk selalu mematuhi SOP (penggunaan APD) dan menjauhi lokasi fogging pada saat pelaksanaan



proses adsorbsi terganggu



PJ Program



sesegera mungkin



PJ Pelaksana



segera



melakukan pertolongan medis PJ pelaksana dan segera apabila terjadi efek samping PJ UKM



banyak masyarakat masih percaya mitos



asap fogging menyebar ke gangguan pernafasan dan segala arah mengikuti pencernaan arah angin



langsung saat terjadi



pj program



1 bulan



melakukan pengamatan dan PJ Pelaksana pengobatan terhadap sasaran Program yang terpapar



Segera



melakukan sosialisasi kepada melakukan pengamatan dan PJ Pelaksana masyarakat sebelum dilakukan pengobatan terhadap sasaran Program kegiatan untuk menjauhi yang terpapar sementara lokasi yang akan dilakukan fogging



Segera



melakukan pengkajian ulang menilai dan mengidentifikasi terhadap SOP pemberian obat kejanggalan / efek samping cacing (identifikasi ulang pasien selama 1 minggu / anamnesa)



maksimal 2x24jam



melakukan brieving ulang setiap sebelum pelaksanaan kegiatan



PJ program



7



UKP Loket Pendaftaran



bagi petugas kesalahan identitas



4



1



SEDANG



petugas tidak melakukan kesalahan pengambilan rekam melakukan pengkajian identifikasi ulang pasien medis sehingga tidak bisa terhadap SOP pendaftaran dengan kartu identitas digunakan sebagai rekam pasien histori kesehatan pasien



melakukan identifikasi ulang pasien dengan mencocokan dengan kartu identitas pasien



Pj Loket pendaftaran



maksimal 1 minggu



bagi pasien pelayanan lama



5



1



SEDANG



pasien tidak membawa kartu berobat atau kartu identitas



mencari nama KK di software



Pj Loket pendaftaran



maksimal 1 minggu



kesulitan untuk mencari rekam menginput daftar nama KK medis sesuai dengan nomor urut rekam medis menggunakan software membuat edukasi tertulis di loket pendaftaran tentang hak dan kewajiban pasien



8 UKP Tindakan



9 UKP BP UMUM



bagi petugas Tertusuk Jarum



1



2



RENDAH petugas bekerja tidak sesuai dengan SOP



cedera ringan atau berat, infeksi nosokomial



meningkatkan kepatuhan melakukan pengamatan luka petugas terhadap SOP tindakan dan peningkatan daya tahan tubuh



Pelaksana Ruang sesegera mungkin



bagi pasien resiko terjatuh



1



2



RENDAH kemudahan akses ke ruang tindakan yang berbelok



kesulitan untuk membawa masuk pasien yang tidak bisa mobile



membuat usulan perubahan tataruang (pintu)



melakukan pengkajian SOP penanganan pasien gawat darurat



PJ UKP



2



3



SEDANG



pengkajian terhadap SOP Layanan Klinis



melakukan pengkajian ulang PJ Layanan Klinis sesegera pasien dan mengkroscek ulang mungkin resep sebelum memberikan terapi dan diagnosa



pasien tidak menggunakan terjadi penularan penyait masker saat dilakukan akibat droplet infection pemeriksaan dan petugas juga tidak menggunakan APD saat melakukan pemeriksaan dahak



mewajibkan pasien menggunakan masker (memberikan pada saat di pendaftaran)



meningkatkan daya tahan tubuh



meningkatkan kepatuhan petugas untuk menggunakan APD



melakukan pemantauan dan pemeriksaan lebih lanjut



memberikan KIE lebih rinci kepada pasien dan keluarga sebagai PMD



bagi petugas kesalahan diagnosa dan terapi



petugas tidak melakukan identifikasi ulang pasien bagi petugas terpapar virus TB



10



pasien kurang kooperatif pengobatan irrasional



1



3



SEDANG



UKP PAL



bagi pasien ketidakpatuhan minum obat tidak sesuai dosis dan putus obat



2



3



SEDANG



kurangnya kesadaran pasien tidak sembuh, pasien tentang pentingnya overdosis,MDR tertib minum obat



efek samping obat TB



1



3



SEDANG



daya tahan tubuh menurun



salah mengumpulkan spesimen dahak SP



2



1



RENDAH kurangnya pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan dahak dan pengumpulan spesimen



2



3



SEDANG



bagi lingkungan penularan penyakit dilingkungan sekitar



PJ Program dan Petugas Lab



segera



observasi pasien dan berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi lanjutan



PJ Program, PJ UKP



segera



dilakukan penanganan yang adekuat, bila timbul gejala berat dilakukan rujukan



PJ Program, PJ UKP



segera



melakukan KIE lebih rinci pada meminta pasien untuk pasien tentang teknik melakukan pengumpulan pengumpulan dahak SP dahak ulang



PJ Program



segera



memberikan edukasi lisan dan observasi dan survei kontak tertulis tentang etika batuk



PJ Program



Segera



mual, muntah, alergi, edukasi dan pemeriksaan kerusakan hati (jangka panjang) fungsi hati hasil pemeriksaan kurang akurat



pasien tidak mematuhi penularan penyakit di nasiehat petugas untuk lingkungan sekitar menggunakan masker dan tidak memahami etika batuk



maksimal 1 bulan



penularan penyakit dilingkungan sekitar



11 KIA



2



3



SEDANG



bagi petugas salah diagnosa



1



3



SEDANG



bagi pasien tertular penyakit lain



1



2



1



2



1



perdarahan pasca pemasangan IUD salah pemberian obat



bagi petugas 12 UKP Tertusuk Jarum Pelayanan KB bagi pasien Suntik salah lokasi penyuntikan



bagi lingkungan



pasien tidak mematuhi penularan penyakit di nasiehat petugas untuk lingkungan sekitar menggunakan masker dan tidak memahami etika batuk



petugas tidak melakukan salah memberikan diagnosa pemeriksaan sesuai SOP dan terapi pengobatan dan kurangnya pengetahuan petugas tentang jenis penyakit dan obat



observasi dan survei kontak



PJ Program



Segera



memberikan KIE tentang penyakit TB dan cara membuang dahak meningkatkan kepatuhan petugas terhadap SOP dan menyediakan panduan diagnosa dan pengobatan di ruang pelayanan



melakukan pemeriksaan sesuai Pelaksana Jaga dengan SOP dan segera dilakukan care seeing terhadap pasien untuk segera mengganti terapi dan memberikan diagnosa baru



Sesegera mungkin



RENDAH ruang tunggu pasien yang pasien dapat terpapar oleh menumpuk di satu penyakit lain yang dapat ruangan ditularkan melalui udara bahkan sentuhan kulit



mengatur tata letak ruang tunggu



menyiapkan ruang tunggu untuk pasien KIA agar tidak bercampur dengan pasien umum lainnya



maksimal 2 minggu



infeksi nosokomial



meningkatkan kepatuhan petugas terhadap SOP



3



RENDAH kelalaian petugas (melakukan recaping, tidak melakukan SEDANG human error pekerjaan sesuai SOP)



2



3



SEDANG



1



3



SEDANG



Tenaga Teknis



langsung saat terjadi



abses dan infeksi



mencuci tangan 5 langkah, dan Pj KB, Pj UKP meningkatkan daya tahan tubuh menerapkan SOP pelayanan KB konseling dan penyembuhan lukPj KB, Pj UKP Suntik, menetapkan petugas yang sudah terlatih



salah pemasangan IUD



anemia



menetapkan petugas pelepasan IUD dan pemberian Pj KB, Pj UKP pelayanan yang sudah terlatih Terapi



langsung saat terjadi



human error



kehamilan



memastikan kembali obat yang konseling interpersonal akan diberikan



langsung saat terjadi



Pj KB, Pj UKP



langsung saat terjadi



limbah medis berserakan bagi lingkungan bekas limbah cair dibuang sembarangan dan tidak sesuai standar



13



2



3



SEDANG



kelalaian petugas dalam mengelola limbah



pencemaran lingkungan



peningkatan kepatuhan petugas dalam mengelola limbah medis



pengumpulan limbah medis dan melakukan pemusnahan



Kesling



maksimal 2 minggu



2



3



SEDANG



petugas tidak bekerja sesuai SOP



menjadi media penyebaran Sosialisasi kembali SOP penyakit, pencemaran penanganan limbah medis di lingkungan dengan limbah pe karet, dan mencemari sumber air



Segera koordinasi dengan kader setempat untuk menangani limbah



Pelaksana Program



langsung saat terjadi



2



3



SEDANG



kelalaian petugas dalam terjadi resistensi terhadap menerapkan tatalaksanan antibiotik diare sesuai dengan SOP



melakukan pengkajian terhadap SOP penanganan Diare



menilai dan menidentifikasi efek resiko



PJ Program



maksimal 2x24jam



2



3



SEDANG



melakukan usulan pegawai sesuai dengan profesi yang dibutuhkan



meningkatkan komunikasi PJ Admen dan efektif atar petugas, melakukan Kapus penertiban petugas terhadap SOP



UKP Pemeriksaan bagi pasien laboratorium pada lansia 14



Pasien menerima antibiotik yang seharusnya tidak perlu UKP Penatalaksana pasien tidak menerima an pasien oralit dan Zink seperti diare seharusnya



proses penyembuhan menjadi lebih lama



resiko terjadi dehidrasi bagi petugas 15 UKP Farmasi



16



ADMEN Ketenagaan



17 struktur organisasi puskesmas



petugas apotek tidak sesuai dengan profesi bagi anjabpasien



5



3



TINGGI



kekurangan tenaga apoteker



petugas bekerja tidak sesuai SOP karena tidak memahami



kesalahan pemberian obat



3



3



TINGGI



terjadi alergi, resisten terhadap melakukan pengkajian melakukan komunikasi efektif PJ UKP dan Pj antibiotik, kekurangan dosis terhadap SOP pemberian obat dengan pembuat resep dan Farmasi atau bahkan kelebihan dosis kepada pasien melakukan pengkajian ulang terhadap pasien



segera



bagi petugas beberapa petugas bekerja tidak sesuai anjab



5



1



SEDANG



petugas tidak melakukan telaah resep dan identifikasi ulang pasien serta pasien juga tidak membawa identitas kekurangan tenaga yang lengkap sesuai profesi (apoteker, dokter gigi, analis)



ketidakpahaman terhadap sistem Atau SOP



melakukan usulan pegawai sesuai dengan profesi yang dibutuhkan



meningkatkan komunikasi PJ Admen dan efektif atar petugas, melakukan Kapus penertiban petugas terhadap SOP



maksimal 1 minggu



3



1



SEDANG



beberapa petugas dibebankan dengan beberapa program dan tanggungjawab



kegiatan program tidak maksimal



membagi tupoksi serta tugas tambahan secara merata dan sesuai dengan profesi



melakukan koordinasi lintras PJ Program dan program untuk menyelesaikan Admen kegiatan yang belum maksimal



maksimal 1bulan



5



4



TINGGI



ketidakpahaman tentang tidak ada kejelasan dan aturan / landasan hukum tumpang tindih kewenangan tentang penyusunan struktur organisasi



pemahaman tentang dasar hukum yang akan digunakan untuk menyusun struktur organisasi



perubahan struktur PJ Admen dan menggunakan sumber data Kapus yang digunakan sebagai acuan



maksimal 1 minggu



pencapaian program tidak tercapai



bagi petugas tumpang tindih kewenangan



maksimal 1 minggu



REGISTER RESIKO KLINIS



No 1



2



3



Pelayanan/ Unit Kerja



Risiko yang mungkin terjadi



Proba Damp bilitas ak



UKM: bagi pasien Program P2TB Kemungkinan terjadinya DO 2 belumberjalan pengobatan TB tidak terdeteksi baik



(sangat tinggi, Penyebab terjadinya tinggi,



Akibat



3



sedang



ketertiban pasien dalam pasien tidak sembuh melakukan pengobatan kurang maksimal



Kemungkinankasus TB BTA (+) 3 tidak ditemu-kan/tidk jdiupayakan untuk ditemukan/dicari



2



sedang



kesadaran masyarakat penyebaran penyakit TB akan penyakit TB semakin banyak belum ada karena masih merasa malu dan tidak mau berobat



4



1



sedang



berkas tidak lengkap dan penyusunan dokumen belum rapih



Pencegahan risiko



Upaya penanganan jika terkena risiko



melakukan melakukan survei kontak edukasi secara continue terhadap pasien melalui survei kontak melakukan melakukan jemput bola pengkajian melaui program pusling terhadap program kerja tahunan



Pelaporan Penanggung jika terjadi jawab (PIC) paparan PJ Program



segera



PJ Program



maksimal 1 bulan



Admen Sistem Informasi



Kesalahan dalam menyusun data dan informasi



UKP



bagi petugas



Loket kesalahan identitas Pendaftaran



kesulitan pembuatan rujukan BPJS



bagi pasien pelayanan lama



TINGGI petugas tidak melakukan identifikasi ulang pasien dengan kartu identitas



kesulitan dalam mencari berkas dokumen



melakukan menyusun berdasarkan judul PJ Admen labeling pada rak dokumen dokumen



maksimal 1 bulan



kesalahan pengambilan rekam medis sehingga tidak bisa digunakan sebagai rekam histori kesehatan pasien



melakukan pengkajian terhadap SOP pendaftaran pasien



melakukan identifikasi Pj Loket ulang pasien dengan pendaftaran mencocokan dengan kartu identitas pasien



maksimal 1 minggu



memberikan informasi pada PJ Pcare pasien sebelumnya jika pembuatan rujukan akan membutuhkan waktu



maksimal 6 bulan



1



4



5



1



SEDANG jaringan internet terganggu



waktu tunggu sistem Pcare pemasangan menjadi lama Wifi untuk Puskesmas



5



1



SEDANG pasien tidak membawa kartu berobat atau kartu identitas



kesulitan untuk mencari rekam medis



menginput daftar mencari nama KK di nama KK sesuai software dengan nomor urut rekam medis menggunakan software



Pj Loket pendaftaran



maksimal 1 minggu



membuat edukasi tertulis di loket pendaftaran tentang hak dan kewajiban pasien



4



5



bagi petugas Tertusuk Jarum



1



2



RENDAH petugas bekerja tidak cedera ringan atau berat, sesuai dengan SOP infeksi nosokomial



bagi pasien resiko terjatuh



1



2



RENDAH kemudahan akses ke kesulitan untuk membawa membuat usulan melakukan pengkajian SOP PJ UKP ruang tindakan yang masuk pasien yang tidak perubahan penanganan pasien gawat berbelok bisa mobile tataruang (pintu) darurat



maksimal 1 bulan



bagi petugas UKP BP UMUM kesalahan diagnosa dan terapi



1



3



SEDANG pasien kurang kooperatif saat anamnesa



UKP Tindakan



pengobatan irrasional



meningkatkan melakukan pengamatan Pelaksana kepatuhan luka dan peningkatan daya Ruang petugas terhadap tahan tubuh SOP tindakan



pengkajian terhadap SOP Layanan Klinis



melakukan pengkajian PJ Layanan ulang pasien dan Klinis mengkroscek ulang resep sebelum memberikan terapi dan diagnosa



sesegera mungkin



mewajibkan pasien menggunakan masker (memberikan pada saat di pendaftaran)



meningkatkan daya tahan tubuh



PJ Program dan Petugas Lab



segera



meningkatkan kepatuhan petugas untuk menggunakan APD



melakukan pemantauan dan pemeriksaan lebih lanjut



PJ Program, PJ UKP



segera



dilakukan penanganan yang PJ Program, adekuat, bila timbul gejala PJ UKP berat dilakukan rujukan



segera



petugas tidak melakukan identifikasi ulang pasien 6



UKP PAL



bagi petugas terpapar bakteri TB



1



3



SEDANG pasien tidak terjadi penularan penyait menggunakan masker akibat droplet infection saat dilakukan pemeriksaan dan petugas juga tidak menggunakan APD saat melakukan pemeriksaan dahak



bagi pasien ketidakpatuhan minum obat tidak sesuai dosis dan putus obat



2



3



SEDANG kurangnya kesadaran pasien tidak sembuh, pasien tentang overdosis,MDR pentingnya tertib minum obat



memberikan KIE observasi pasien dan lebih rinci berkolaborasi dengan kepada pasien dokter untuk pemberian dan keluarga terapi lanjutan sebagai PMD



efek samping obat TB



1



3



SEDANG daya tahan tubuh menurun



edukasi dan pemeriksaan fungsi hati



salah mengumpulkan spesimen dahak SP



2



1



RENDAH kurangnya hasil pemeriksaan kurang pengetahuan tentang akurat prosedur pemeriksaan dahak dan pengumpulan spesimen



mual, muntah, alergi, kerusakan hati (jangka panjang)



sesegera mungkin



melakukan KIE meminta pasien untuk lebih rinci pada melakukan pengumpulan pasien tentang dahak ulang teknik pengumpulan dahak SP



PJ Program



segera



bagi lingkungan penularan penyakit dilingkungan sekitar



7



8



KIA



UKP Pelayanan KB Suntik



2



3



SEDANG pasien tidak penularan penyakit di mematuhi nasiehat lingkungan sekitar petugas untuk menggunakan masker dan tidak memahami etika batuk



memberikan observasi dan survei kontak PJ Program edukasi lisan dan tertulis tentang etika batuk



meningkatkan kepatuhan petugas terhadap SOP dan menyediakan panduan diagnosa dan pengobatan di ruang pelayanan



bagi petugas salah diagnosa



1



3



SEDANG petugas tidak salah memberikan melakukan diagnosa dan terapi pemeriksaan sesuai pengobatan SOP dan kurangnya pengetahuan petugas tentang jenis penyakit dan obat



bagi pasien tertular penyakit lain



1



2



RENDAH ruang tunggu pasien yang menumpuk di satu ruangan



bagi petugas Tertusuk Jarum



1



2



RENDAH kelalaian petugas infeksi nosokomial (melakukan recaping, tidak melakukan pekerjaan sesuai SOP)



bagi pasien



Segera



memberikan KIE tentang penyakit TB dan cara membuang dahak



pasien dapat terpapar oleh mengatur tata penyakit lain yang dapat letak ruang ditularkan melalui udara tunggu bahkan sentuhan kulit



melakukan pemeriksaan sesuai dengan SOP dan segera dilakukan care seeing terhadap pasien untuk segera mengganti terapi dan memberikan diagnosa baru



Pelaksana Jaga



Sesegera mungkin



menyiapkan ruang tunggu untuk pasien KIA agar tidak bercampur dengan pasien umum lainnya



Tenaga Teknis



maksimal 2 minggu



meningkatkan mencuci tangan 5 langkah, Pj KB, Pj kepatuhan dan meningkatkan daya UKP petugas terhadap tahan tubuh SOP



langsung saat terjadi



9



UKP Pemeriksaan laboratoriu m pada lansia



salah lokasi penyuntikan



1



3



SEDANG human error



abses dan infeksi



menerapkan SOP konseling dan penyembuhanPj KB, Pj pelayanan KB UKP Suntik, menetapkan petugas yang sudah terlatih



langsung saat terjadi



perdarahan pasca pemasangan IUD



1



3



SEDANG salah pemasangan IUD



anemia



menetapkan pelepasan IUD dan petugas pemberian Terapi pelayanan yang sudah terlatih



Pj KB, Pj UKP



langsung saat terjadi



salah pemberian obat



1



3



SEDANG human error



kehamilan



memastikan kembali obat yang akan diberikan



konseling interpersonal



Pj KB, Pj UKP



langsung saat terjadi



bagi lingkungan limbah medis berserakan



1



3



SEDANG kelalaian petugas dalam mengelola limbah



pencemaran lingkungan



peningkatan kepatuhan petugas dalam mengelola limbah medis



pengumpulan limbah medis Kesling dan melakukan pemusnahan



2



3



SEDANG petugas tidak bekerja menjadi media penyebaran sesuai SOP penyakit, pencemaran lingkungan dengan limbah karet, dan mencemari sumber air



1



3



SEDANG petugas tidak bekerja terjadi infeksi nosokomial meningkatkan sesuai SOP kepatuhan petugas dalam bekerja sesuai dengan SOP



1



1



RINGAN penulisan tidak jelas / kesulitan dalam salah mengidentifikasi pasien



bagi lingkungan bekas limbah cair dibuang sembarangan dan tidak sesuai standar



bagi petugas tertular penyakit lain



Bagi Pasien Kesalahan pembacaan identitas pasien pada blangko permintaan pemeriksaan



Bagi Pasien



Sosialisasi Segera koordinasi dengan kembali SOP kader setempat untuk penanganan menangani limbah limbah medis di PE



pemantauan efek dan peningkatan daya tahan tubuh



identifikasi ulang kroscek ulang / validasi data dasar pasien identitas pasien sebelum melakukan tindakan



maksimal 2 minggu



PJ lab



langsung saat terjadi



PJ lab



langsung saat terjadi



PJ lab



langsung saat terjadi



Kegagalan fungsi vena pada bayi



10 UKP bagi pasien Penatalaksa Pasien menerima antibiotik naan pasien yang seharusnya tidak perlu diare



pasien tidak menerima oralit dan Zink seperti seharusnya



1



2



RINGAN Fiksasi vena gagal



Hematoma



2



3



SEDANG kelalaian petugas dalam menerapkan tatalaksanan diare sesuai dengan SOP



terjadi resistensi terhadap melakukan antibiotik pengkajian terhadap SOP penanganan Diare



2



3



SEDANG



proses penyembuhan menjadi lebih lama resiko terjadi dehidrasi



11 UKP



bagi petugas



Fiksasi vena yang lebih adekuat



kompres air hangat pada lokasi penyuntikan



PJ lab



menilai dan menidentifikasi PJ Program efek resiko



langsung saat terjadi



maksimal 2x24jam



11 Farmasi



12 UKP RUANG IVA



petugas apotek tidak sesuai dengan profesi anjab



5



1



SEDANG kekurangan tenaga apoteker



petugas bekerja tidak sesuai SOP karena tidak memahami



melakukan usulan pegawai sesuai dengan profesi yang dibutuhkan



meningkatkan komunikasi PJ Admen dan maksimal 1 efektif atar petugas, Kapus minggu melakukan penertiban petugas terhadap SOP



bagi pasien kesalahan pemberian obat



2



3



SEDANG petugas tidak melakukan telaah resep dan identifikasi ulang pasien serta pasien juga tidak membawa identitas lengkap



terjadi alergi, resisten terhadap antibiotik, kekurangan dosis atau bahkan kelebihan dosis



melakukan pengkajian terhadap SOP pemberian obat kepada pasien



melakukan komunikasi PJ UKP dan efektif dengan pembuat Pj Farmasi resep dan melakukan pengkajian ulang terhadap pasien



bagi pasien kesalahan diagnosa dan terapi



1



3



SEDANG kurang pencahayaan pengobatan irrasional saat pemeriksaan



segera



melakukan melakukan pengulangan PJ Layanan Refrashing / OJT pemeriksaan guna pemeriksaan memastikan hasil diagnosa IVA



sesegera mungkin



PJ layanan



segera



PJ Layanan



sesegera mungkin



kurang tepatnya konsentrasi cairan nyeri pasca pemeriksaan iva / tindakan krioterapi



13 UKP Poli Gigi



bagi pasien syok anafilaktik



4



1



RENDAH pasien tidak BAK kram abdoment sebelum pemeriksaan



mengintruksikan pada pasien harus BAK dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan



1



3



SEDANG ketakutan pasien



menginformasik melakukan penanganan an pada pasien syok tentang proses tindakan saat melakukan informed consent



syok



memberikan penanganan pemberian obat anti nyeri pasca dilakukan pemeriksaan