13 0 368 KB
Jl. Inpres Raya 16 No.1, Larangan Selatan Telp. 021 - 73449475
Jl. Inpres Raya 16 No.1, Larangan Selatan Telp. 021 - 73449475
SURAT KETERANGAN SEHAT
SURAT KETERANGAN SEHAT No : .......................................
No : ....................................... Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama
: _________________________________________________________
Nama
: _________________________________________________________
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Umur
: _____ Tahun
Umur
: _____ Tahun
Pekerjaan
: _______________________________________________________
Pekerjaan
: _______________________________________________________
Alamat
: _______________________________________________________
Alamat
: _______________________________________________________
Telah diperiksa kesehatan badannya untuk menjadi / mengikuti :
Telah diperiksa kesehatan badannya untuk menjadi / mengikuti :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ternyata
Ternyata
: SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAT *)
: SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAT *)
Tangerang, ___________
Tangerang, ___________
Dokter yang memeriksa
Dokter yang memeriksa Catatan :
Catatan : TD
: _______ mmHg
TD
: _______ mmHg
BB
: _______ Kg
BB
: _______ Kg
TB
: _______ Cm
TB
: _______ Cm
Gol. Darah
: _______
Gol. Darah
: _______
( _________________ )
( _________________ )