22 0 545 KB
PROYEK PENGASPALAN BANDARA DHOHO KEDIRI TANDEM ROLLER INAPECTION FORM
PEMILIK MODEL NO.SERI KAPASITAS PABRIK
: : : : :
KONDISI/CONDITION
UMUM
KABIN
TRACK SERTIFIKAT
REKOMENDASI :
TAHUN PEMBUATAN OPERATOR MASA KERJA SERTIFIKAT TANGGAL DI PERIKSA ASPEK YANG DIPERIKSA Kondisi fisik secara umum Rangka & Chasis (Karat / Rusak) Roda / Rantai untuk bergerak Mesin (Kotor,ada oli Dll) Knalpot (suara, warna asap normal) Lampu jauh Lampu dekat Lampu seri/kecil Lampu sign (kanan & kiri) Lampu rem Lampu mundur Lampu Rotary Klaxon / Sirine Cairan Hidraulic (Bocor ? ) Rem Tutup Tangki BBM Alarm Mundur Kaca Spion Pintu (Bisa menutup ? / Ada pegangan ?) Seat belt Lampu penerangan Jendela dan kaca jendela Tongkat Pengendali / Tombol Hapus air hujan (Wiper) Alat pemadam api ringan (APAR) Kotak P3K Kondisi vibtratory Support ? Bagaimana kondisi luar ? Kondisi Hose/selang Vibratory? Sertifikat SIA, Ada ? SIO Ada ? Masa berlaku ?
BAIK
BURUK
KETERANGAN
PROYEK PENGASPALAN BANDARA DHOHO KEDIRI TANDEM ROLLER INAPECTION FORM
KESIMPULAN : Layak Digunakan / Tidak layak Digunakan
Kediri, ……………………………………….. Mengetahui
Diperiksa oleh