Instrumen Kunjungan Rumah Stunting [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN KUNJUNGAN RUMAH BALITA STUNTING Tanggal kunjungan



: ......................................



Nama Balita



: ............................(L/ P)



Tanggal lahir



: ................................ Umur : ………….. Bulan



BB/PB lahir



: ................................ gram / ………….. cm



Data Antropometri



: BB : …….kg ; PB atau TB : …… cm (saat ditemukan) BB : ……. kg ; PB atau TB : ……..cm (hasil validasi)



Nama Ayah dan Ibu



: ……………………………/ …………………………………



Pendidikan Orangtua



: ……………………………/ …………………………………



Pekerjaan Orang Tua



: ……………………………/ …………………………………



Alamat



:………………………………………………………………..



Desa / Kelurahan



: ………………………………………………………………..



Puskemas/ Kecamatan



: ………………………………………………………………..



Kabupaten/ Kota



: ………………………………………………………………..



1. Apakah Ibu memiliki buku KIA? a. Ya b. Tidak, alasan.................................................................................... 2. Apakah saat hamil memeriksakan kehamilan secara rutin, a. Ya (verifikasi buku KIA) b. Tidak, alasan................................................. 3. Apakah selama hamil menerima TTD ? a. Ya (jumlah berapa..............) b. Tidak 4. Apakah selama hamil TTD yang diberikan diminum? a. Ya (jumlah berapa..............) b. Tidak, alasan........................................... 5. Apakah pada saat hamil mendapatkan makanan tambahan? a. Ya (bila ya apakah dikonsumsi dengan benar) b. Tidak, alasan................................................. 6. Apakah selama hamil memeriksakan kehamilan ketenaga kesehatan? a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………. 7. Bila ya pada saat hamil oleh siapa ibu diperiksa kehamilanya? a. Bidan b. Perawat c. dr. Umum d. dr. SpOG 8. Bila ya berapakali memeriksakan kehamilan ke Nakes? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 atau > 4x 9. Apakah selama hamil pernah ikut kelas ibu hamil? a. Ya b. Tidak, alasan................................................. 10. Apakah ada kelainan/komplikasi saat hamil, bersalin dan nifas? a. Ya (sebutkan.................................) b. Tidak



11. Apakah anak ibu rutin dibawa ke Posyandu? a. Ya b. Tidak, alasan................................................. 12. Apakah anggota keluarga sudah minum obat cacing? a. Ya (sebutkan siapa saja) b. Tidak, alasan................................................. 13. Imunisasi apa saja yang sudah diberikan a. Imunisasi dasar (0-11 bulan) - HB.0(Ya/Tidak) - BCG (Ya/Tidak) - Polio 4x(Ya/Tidak) - DPT-HB-HIB 3x(Ya/Tidak) - IPV(Ya/Tidak) - Campak/MR(Ya/Tidak) b. Imunisasi lanjutan (18 bln) - Campak/MR(Ya/Tidak) - DPT-HB-HIB(Ya/Tidak) 14. Apakah saat lahir bayi mendapatkan IMD? a. Ya b. Tidak 15. Apakah anak ibu memdapatkan ASI Eksklusif? (6 bulan) a. Ya b. Tidak, alasan................................................. 16. Sejak usia berapa diberikan makanan selain ASI? a. < 6 bulan (........ bulan) b. > 6 bulan ( ........ bulan) 17. Apa jenis makanan yang pertamakali diberikan selain ASI? a. Susu formula b. Madu c. Pisang d. Lain-lain...................................................... 18. Apakah Bapak/ Ibu memiliki jamban sehat dengan septitank? a. Ya b. Tidak 19. Jika tidak punya jamban, dimana BABnya? a. Sungai b. MCK Umum c. Kolam d. Lain-lain .................................. 20. Sumber air bersih yang digunakan darimana? a. Sumur gali b. Sumur pompa c. Perpipaan d. Lain-lain.......................................... 21. Pernahkah ada kunjungan petugas/ kader tentang perilaku hidup sehat? a. Pernah b. Tidak pernah 22. Jika pernah kegiatan apa yang dilakukan petugas/kader tersebut? a. Penyuluhan kesehatan (PHBS) b. Pendataan 23. Apakah Bapak/ Ibu melakukan cuci tangan pakai sabun? a. Ya b. Tidak 24. Jika ya, kapan CTPS tersebut dilakukan?



a.) Sebelum makan b.) Sesudah BAB c.) Setelah membersihkan bayi d.) Semuanya e.) Lain-lain.............................. 25. Bagaimana pengelolaan sampah dirumah? a.) Ditimbun b.) Dijadikan kompos c.) Digunakan kembali d.) Lain-lain................................... 26. Kemana limbah cair rumah tangga dibuang? a.) Dibuang ke lubang resapan b.) Dimanfaatkan untuk taman c.) Dibuang ke selokan/drainase d.) Lain-lain.................................. 27. Bagaimana mengolah air untuk diminum? a.) Direbus b.) Disaring c.) Sodis (solar desinfection / dijemur dibawah matahari) d.) Lain-lain......................................... 28. Bagaimana kondisi rumah (observasi) ? a.) Lantai...................... b.) Jendela (ya/tdk) c.) Jarak sumur ke jamban ± 10 m (ya/tdk) d.) Dinding diplester (ya/tdk) e.) Ventilsi (ya/tdk) f.) Lain-lain.......................................................



29. Apakah Bapak/ Ibu menjadi peserta JKN, mandiri/ PBI? Bekerja atau tidak?



30. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita batuk lebih dari 2 minggu/ minum obat kurang lebih 6 bulan?



31. Selama ini untuk mendapatkan akses pelayanan kesehatan kemana?



32. Adakah kunjungan tenaga kesehatan kerumah Bapak/ Ibu?



33. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?(jika ada, apakah merokok di dalam atau di luar rumah)