Intervensi Tof [PDF]

Citation preview

No



1.



Diagnosa



Ketidak efektifan pola napas



Tujuan & Kriteria hasil



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam maka diharapkan pola napas efektif dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah , nadi, pernafasan)



Intervensi NIC



NIC Airway Management:  Monitor respirasi dan status O2  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu 



Keluarkan sekret dengan batuk atau suction







Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan Oxygen therapy  Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign monitor  Monitor Td, Nadi,RR  



Monitor frekuensi dan irama pernafasan Monitor pola pernafasan abnormal



Rasional



     



   



Mengetahui kadar O2 dalam tubuh Mempermudah jalan nafas Membantu dalam pengeluaran sekret Membantu dalam pengeluaran sekret dan membersihkan jalan nafas Mengetahui adanya kelainan pada pola nafas Mengetahui adanya perubahan dalam ventilasi pasien / perubahan status respirasi pasien (sesak) Mengetahui adanya ketidak nyamanan dalam penggunaan oksigen Mengetahui adanya perubahan status hemodinamik Mengetahui adanya perubahan terkait status respirasi pasien Mengetahui kondisi dan tindakan yang akan diberikan kepada pasien



2



Gangguan pertukaran gas



Setelah diberikan asuhan NIC keperawatan selama 3 x 24 jam Airway Management maka diharapakan tidak 1. Buka jalan nafas, gunakan terjadinya gangguan pertukaran teknik chin lift atau jaw thrust gas dengan Kriteria Hasil: bila perlu  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi 2. Posisikan pasien untuk dan oksigenasi yang memaksimalkan ventilasi adekuat  Memelihara kebersihan 3. Identifikasi pasien perlunya paru-paru dan bebas pemasangan alat jalan nafas dari tanda distress buatan pernafasan  Mendemonstrasikan 4. Auskultasi suara nafas, catat batuk efektif dan suara adanya suara tambahan nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 5. Keluarkan secret dengan dyspneu )mampu batuk atau suction menegeluarkan 6. Monitor respirasi dan status sputum, mampu O2 bernafas dengan 7. Monitor rata-rata, kedalaman, mudah, tidak ada irama dan usaha respirasi pursed lips) 8. Monitor suara nafas, seperti Tanda-tanda vital dengur dalam rentang normal 9. Catat pergerakan dada, amati kesimetrian, penggunaan otot supraclavicular dan intercostals 10. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya







untuk mengetahui kepatenan jalan nafs







untuk memaksimalkan ventilasi







pemasangan alat jalan nafas buatan dapat memudahkan pasien dalam bernafas Untuk mengetahui apakah ada suara nafas tambahan Adanya secret dalam jalan nafas dapat menghambat pasien dalam bernafas



 



   







Mengetahui kadar 02 dalam tubuh terpenuhi Mengetahui kemampuan pasien dalam bernafas Adanya suara nafas tambahan dapat menentukan intervensi selanjutnya Adanya ketidaksimetrisan dinding dada dapat mengetahui adanya gangguan dalam dada Evaluasi tindakan keperawatan bertujuan untuk melihat keadaan



3.



Penurunan curah jantung



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung NOC : a. Cardiacpumpeffectiven ess b. Circulation status c. Vital sign status Kriteria hasil : 1. Tanda vital dalam rentan normal (Tekanan darah, nadi, respirasi) 2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites 4. Tidak ada penurunan kesadaran



NIC I : Cardiac care : 1. Monitor status kardiovaskuler 2. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 3. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi 4. Monitor belance cairan 5. Monitor adanya perubahan tekanan darah 6. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia 7. Monitor toleransi aktivitas pasien 8. Monitor adanya dyspneu, fatique, takipnue, dan ortopnue 9. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 10. Anjurkan untuk menurunkan stress NIC II : Vital sign monitoring : 1. Monitor VS pada saat pasien berbaring, duduk, atau berlari 2. Monitor TD, Nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 3. Monitor jumlah dan irama jantung



Mengetahui kebocoran pada system kardiovaskuler 2.Untuk mengetahui adanya tanda-tanda gagal jantung 3.Mengetahui perubahan abnormal yang ada di abdomen 4.Untuk menegetahui pemenuhan kebutuhan cairan pada klien 5.Pemantauan memungkinkan deteksi dini atau tindakkan terhadap dekompensasi 6.Mengantisifasi adanya alergi atau reaksi lain 7.Mengetahui apa saja yang bisa dilakukan pasien 8.Mengetahui kondisi lebih lanjut pada pasien terutama dalam system pernafasan 9.Mencegah kelemahan atau terlalu Lelah dan stress kardiovaskuler terlalu berlbihan 10.Mencegah peningkatan tekanan darah NIC II 1.Untuk mengetahui peningkatan curah jantung 2.Untuk mengetahui perbandingan tekanan darah sebelum dan sesudah beraktifitas 3.Untuk mengetahui ada tidaknya kondisi abnormal pada jantung klien



4. .



Risiko ketidakefektif an perfusi jaringan otak



NOC



NIC



-



Circulation status



-



Tissue prefusion



Kriteruia Hasil



Peripheral



-



status sirkulasi yang



-



Tekanan systole dan



-



Tidak ada tanda-tanda



dari 15mmHg ) 2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :



terhadap panas/ dingin/ tajam/



dingin/ tajam/ tumpul



tumpul



Instruksikan



keluarga



-



atau laserasi -



Untuk mengetahui ada atau tidaknya paratese



untuk



mengobservasi kulit jika ada isi



peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih



yang hanya peka terhadap panas/



-



ortostatikhipertensi



Untuk mengetahui adanya daerah tertentu yang hanya peka



Monitor adanya paretese



yang diharapkan Tidak ada



-



Monitor adanya daerah tertentu



-



diastole dalam rentang



-



Managemant



(manajemen sensasi perifer )



1. Mendemonstrasikan



ditandai dengan :



Sensation



Untuk mengetahui adanya laserasi pada kulit



Gunakan sarung tangan untuk



-



Untuk memproteksi tangan



proteksi



-



Untuk mengurangi pergerakan



Batasi gerakan pada kepala, leher



pada kepala, leher, dan



dan punggung



punggung



-



Monitor kemampuan BAB



-



-



Kolaborasi pemberian analgetik



-



Monitor adanya tromboplebitis



-



Diskusikan mengenai penyebab



penyembuhan dengan



perubahan sensasi



menggunakan obat



Untuk mengetahui kemampuan BAB klien



-



Untuk mempercepat proses



-



-



Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan



tromboplebitis -



kemampuan -



Untuk mengetahui adanya



Menunjukkan



Untukmengetahui penyebab pada perubahan sensasi



perhatian, konsentrasi dan orientasi -



Memproses informasi



-



Membuat keputusan dengan benar



-



Menunjukan fungsi sensori motori kranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakangerakan involunter



5.



Resiko Cedera



Setelah



diberikan



-



asuhan NIC



keperawatan selama …x… jam Environment diharapkan : NOC  Risiko kontrol Kriteria Hasil :



Management



Mencegah



terjadinya



risiko



cidera



(Manajemen lingkungan) -



Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien.



-



Menentukan kebutuhan pasien terhadapm



keamanan



dan



 Klien



terbebas



dari



-



cedera  Klien



mampu



untuk



-



mencegah injuri/cedera  Klien menjelaskan



yang



Memasang side rail tempat tidur.



dari



-



Menyediakan tempat tidur yang



memodifikasi



Menempatkan



Mencegah risiko cidera



-



Mencegah risiko cidera



-



Mencegah



pasien



mengalami



risiko cidera -



Membantu pasien memudahkan menjangkau tempat tidur dan



saklar



lampu



mengurangi risiko cidera -



pasien. -



Membatasi pengunjung.



-



Menganjurkan



kesehatan yang ada mengenali



yang



ditempat yang mudah dijangkau



untuk



 Menggunakan fasilitas



-



nyaman dan bersih. -



mencegah injuri



intervensi



(misalnya



-



personal



kesehatan



lingkungan



memindahkan perabotan).



lingkungan/perilaku



hidup



Menghindari



faktor



resiko



perubahan



tepat



berbahaya



mampu



 Mampu



pasien, sesuai dengan kondisi fisik



riwayat penyakit terdahulu pasien.



cara/metode



gaya



menentukan



dan fungsi kognitif pasien dan



menjelaskan



 Mampu



Identifikasi kebutuhan keamanan



menjangkau



keluarga



status



Mengontrol



lingkungan



Memindahkan



barang-



peralatan



yang



-



Menghindari risiko cidera



-



Membantu



pasien



dalam



penglihatan



sehiungga



risiko



dari



kebisingan. -



pasien



dibutuhkan



untuk



menemani pasien. -



Memudahkan



barang



yang dapat membahayakan.



cidera dapat diminimalisir



-



Berikan penjelasan pada pasien



-



Mengurangi



keletihan



pada



dan keluarga atau pengunjung



pasien yang dapat menyebabkan



adanya perubahan status kesehatan



risiko cidera



dan penyebab penyakit. 6. Ketidakseimb angan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x … jam diharapkan nutrisi seimbang dengan kriteria hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifiksi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



NIC I : Nutrition Management : 1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 2. Kaji adanya alergi makanan 3. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 4. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan ke ahli gizi) 5. Berikan substansi gula 6. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 7. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 8. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 9. Ajarkan pasien membuat catatan makanan harian 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien



NIC I : 1. Mengetahui secara pasti jumlah nutrisi serta kandungan kalori pasien 2. Menghindari pemberian makanan yang berpotensi mengakibatkan kambuhnya alergi pasien 3. Menentukan tingkat pengetahuan pasien tentang nutrisi yang ia butuhkan 4. Makanan yang tepat akan mempercepat program diet 5. Sebagai sumber karbohidrat dan untuk meningkatkan masa otot 6. Untuk mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan dan mengangkut electron di dalam proses pembentukan energy dalam sel 7. Proten dan vitamin C merupakan sumber dalam pembentukan pertumbuhan, perbaikan, pemeliharaan sel-sel tubuh, sumber energy bagi tubuh 8. Diet yang sehat akan memperlancar BAB dan menghindari terjadinya konstipasi



9. Mempermudah pasien dalam menentukan menu yang seimbang dan sesuai dalam program dietnya 10. Agar pasien mengetahui dan memahami pentingnya nutrisi bagi tubuh 11. Mempermudah memberikan intervensi selanjutnya NIC II 1. Mengetahui ada atau tidaknya penurunan berat badan secara drastic 2. Mengetahui faktor yang berhubungan antara aktivitas yang mempengaruhi asupan nutrisi 3. Mengetahui ada atau tidaknya interaksi saat makan 4. Mengetahui tingkat kenyamanan lingkungan selama pasien makan 5. Mengetahui ada atau tidaknya kulit kering dan perubahan pigmentasi 6. Mengetahui elastisitas kulit 7. Mengetahui adanya mual muntah yang dialami pasien 8. Menentukan status pertumbuhan dan perkembangan pasien -



7. Intoleransi Aktivitas



Setelah di berikan asuhan keperawatan 3x24 jam maka di harapkan NOC  Energy conservation  Activity tolerance  Self care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari-hari(ADLs) secara mandiri  Tanda tanda vital normal  Energy psikomotor  Level kelemahan  Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat  Status kardiopulmonari adekuat  Sirkulasi status baik Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat



NIC Activity Therapy 1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi yang tepat. 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu di lakukan. 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,psikologi dan social. 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang di perlukan untuk aktifitas yang di inginkan. 5. Bantu untuk mendapatkan sumber yang di perlukan untuk aktifitas seperti kursi roda,kruk. 6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai. 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang. 8. Bantu pasien /keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan



1. Mengkaji setiap aspek klien terhadap terapi latihan yang dierencanakan. 2. Aktivitas yang teralau berat dan tidak sesuai dengan kondisi klian dapat memperburuk toleransi terhadap latihan. 3. Melatih kekuatan dan irama jantung selama aktivitas 4. Menentukan aktivitas yang dapat di lakukan oleh pasien 5. Alat bantu meningkatkan mobilitas pasien dengan membantunya mengatasi keterbatasan. 6. Meningkatkan kemampuan aktivitas pasien 7. Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan. 8. Mencegah penggunaan energy yang berlebihan karena dapat menimbulkan kelelahan. 9. Mengetahui setiap perkembangan yang muncul segera setelah terapi aktivitas. 10. Pengawasan yang tepat selama upaya awal dapat meningkatkan kepercayaan diri



8. Defisiensi Pengetahuan



Setelah diberikan tindakan keperawatan selama….kali pertemuan diharapkan terjadi peubahan prilaku kesehatan NOC Knowledge: Disease process Knowledge : health Behavior Kriteria hasil : a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan benar c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainnya



a. ntuk mengetahui tingkat NIC pengetahuan dalam menyampaikan Teaching : disease process a. Berikan penilaian tentang tingkat bahan yang didasarkan atas pengetahuan pasien tentang proses kebutuhan individu. penyakit yang spesifik Jelaskan Patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan b. Membantu dalam menciptakan dengan anatomi dan fisiologi, dengan harapan yang realitas dan cara yang tepat meningkatkan pemahaman pada kesehatan saat ini dan kebutuhan yang diperlukan c. Gambarkan tanda dan gejala yang bisa muncul pada penyakit, dengan c. Mengenal berkembang nya masalah cara yang tepat memberikan kesempatan untuk mengevaluasi dan intervensi lebih awal untuk menegah komplikasi b.



d.



Identifikasi kemungkinan penyebab, d. Informasi akan meningkatakan dengan cara yang tepat pengendalian terhadap penyakit



e.



Sediakan informasi pada pasien e. Memberikan pengetahuan dasar tentang kondisi, dengan cara yang dimana pasien dapat memberiakan tepat pertimbangan dalam memilih pengobatan maupun gaya hidup



f.



Hindari jaminan yang kosong



f. Meningkatakan percaya pada pengobatan



hubungan saling pasien terhadap



g.



Sediakan bagi keluarga atau SO g. Memberikan motivasi dan informasi tentang kemajuan pasien pengetahuan tentang kemajuan dengan cara yang tepat kesehatan pasien



h.



Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang h. Kesadaran tentang apa yang terjadi akan dating dan atau proses membantu pasien untuk lebih pengontrolan penyakit konsisten terhadap perawatan dan mencegah atau mengurangi Diskusikan pilihan terapi atau komplikasi penaganan



i.



j.



i. Berbagai terapi dan penaganan perlu direncanakan yang didasarkan atas Dukung pasien untuk mengeksplorasi kebutuhan yang bersifsat individu atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau j. Meningkatkan motivasi pasien dan diindikasikan meningkatkan pengetahuan tentang penanganan penyakit



k. Dukungan kontinu dapat menopang perubahan gaya hidup dan meningkatkan penerimaan atas diri sendiri



k.



Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas local, dengan cara yang tepat



l.



Intruksikan pasien mengenai tanda l. Perubahan status kesehatan dapat di dan gejala untuk melaporkan pada identifikasi dan Intervensi segera



pemberi perwatan kesehatan, dengan cara yang tepat



dapat mencegah komplikasi yang serius