Isnt Rumen [PDF]

Citation preview

Lampiran 1. Lembar Pedoman Observasi LEMBAR PEDOMAN OBSERVASI EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT INAP “DOKTERKU” TAMAN GADING KABUPATEN JEMBER TAHUN 2017



A. Identifikasi 1. Lokasi



: Unit Kerja Rekam Medis



2. Tanggal/Waktu



:



B. Aspek yang diamati Beri tanda checklist (√) pada kolom ada atau tidak ada berikut ini! No.



Aspek yang diamati



Ada



Tidak ada



1.



Adanya



Buku



Pedoman



2.



Standar Akreditasi Klinik. Adanya SK daftar tim pendamping akreditasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten



3.



Jember. Adanya



hasil



assessment



self



Akreditasi



Klinik oleh tim pendamping akreditasi



dari



Kesehatan 4.



Jember. Adanya



Kabupaten SK



standarisasi medis, 5.



Dinas



kode



tentang terminologi klasifikasi



diagnosis dan tindakan. Adanya Standarisasi terminologi medis tentang kode klasifikasi diagnosis



Keterangan



dan tindakan, yaitu : a. ICD-X untuk diagnosis b. ICD.9.CM 6.



untuk



prosedur atau tindakan. Adanya daftar 10 besar penyakit yang disusun oleh Klinik, yang terdiri dari kode klasifikasi diagnosis



7.



dan terminologi medis. Adanya daftar standarisasi singkatan yang digunakan di Klinik sesuai



dalam



pelayanan



dengan



standar



8.



nasional atau lokal. Adanya SK tentang akses



9.



rekam medis. Adanya SOP tentang akses



10.



rekam medis. Adanya SK



tentang



pelayanan rekam medis dan metode



identifikasi



yang



baku, meliputi : a. Identifikasi pada pasien : 1) Nama lengkap 2) No. Rekam Medis 3) Tanggal (Tanggal,



Lahir Bulan,



Tahun). 4) Jenis Kelamin 5) Alamat Lengkap 6) Nama Ayah/Ibu/Suami



7) Agama 8) Pekerjaan 9) Status 10) Penanggung jawab 11) Tanggal



kunjungan



awal. b. Identifikasi



pada



bayi



baru lahir : 1) Terdapat cap kaki bayi kanan dan kiri 2) Terdapat cap ibu jari dari ibunya bayi 3) Pemberian



gelang



nama pada bayi baru 11.



lahir. Adanya SK tentang sistem pengkodean



12.



penyimpanan DRM. Adanya SOP tentang sistem pengkodean



13.



retensi



dokumen rekam medis. Adanya SOP pelaksanaan retensi



15



dan



penyimpanan DRM. Adanya SK tentang pelaksanaan



14.



dan



dokumen



rekam



medis. Adanya pemisahan antara DRM aktif dan inaktif pada



16.



rak penyimpanan di Klinik. Adanya SK tentang isi



17.



rekam medis. Identifikasi isi rekam medis pasien mencakup : a. Diagnosis b. Pengobatan c. Hasil pengobatan d. Kontinuitas asuhan yang



18.



diberikan. Adanya SK



19.



rekam medis. Penilaian dan tindak lanjut



tentang



isi



kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, meliputi : a. SOP



penilaian



kelengkapan



dan



ketepatan isi rekam medis b. Bukti



pelaksanaan



penilaian c. Hasil dan tindak lanjut 20.



penilaian. Adanya SOP



tentang



kerahasian rekam medis. Lampiran 2. Surat Permohonan Menjadi Informan KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI JEMBER Jalan Mastrip PO. BOX 164 Telp. 333532-333534 Fax 333531 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Khoirun Nisa Himah Irani



NIM



: G41131232



Program Studi : Rekam Medik, Politeknik Negeri Jember Bermaksud melakukan penelititan dengan judul Evaluasi Penyelenggaraan Rekam Medis dalam Memenuhi Standar Akreditasi di Klinik Rawat Inap “Dokterku” Taman Gading Kabupaten Jember Tahun 2017. Penelitian ini menggunakan desain deskriptif kualitatif dengan tujuan untuk memperoleh gambaran tentang penyelenggaraan rekam medis dalam memenuhi Standar Akreditasi Klinik. Untuk memperoleh informasi dan pengalaman dari Bapak / Ibu, peneliti akan melakukan wawancara dengan alat bantu berupa catatan, alat bantu perekam suara (handphone) dan kamera (handphone). Penelitian ini tidak merugikan Bapak / Ibu sebagai informan, kerahasian semua informasi yang Bapak / Ibu berikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Maka dengan ini saya memohon kesediaan Bapak / Ibu sebagai informan, dengan menandatangani lembar persetujuan, menjawab pertanyaan yang diajukan peneliti, dan memberikan informasi serta pengalaman Bapak / Ibu dalam penelitian ini. Atas bantuan dan kerja sama yang baik, saya ucapkan terima kasih. Jember, …............................. Hormat saya,



(Khoirun Nisa’ Himah Irani)



Lampiran 3. Lembar Persetujuan Wawancara LEMBAR PERSETUJUAN WAWANCARA EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT INAP “DOKTERKU” TAMAN GADING KABUPATEN JEMBER TAHUN 2017



INFORMED CONSENT Saya telah diberikan penjelasan mengenai adanya wawancara tentang Evaluasi Penyelenggaraan Rekam Medis dalam Memenuhi Standar Akreditasi di Klinik Rawat Inap “Dokterku” Taman Gading Kabupaten Jember. Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya mengenai hal-hal yang belum dimengerti dan telah mendapat jawaban yang jelas. Dengan ini saya menyatakan secara sukarela dan ikhlas untuk menjawab pertayaan yang diajukan dengan benar dan sesuai fakta di lapangan. Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat : Bersedia untuk dijadikan subyek dalam penelititan dari: Nama : Khoirun Nisa’ Himah Irani NIM : G41131232 Jurusan/Prodi : Kesehatan/Rekam Medik, Politeknik Negeri Jember.



Jember, ….............................. Informan



(……………………………)



Lampiran 4. Lembar Pedoman Wawancara LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT INAP “DOKTERKU” TAMAN GADING KABUPATEN JEMBER TAHUN 2017



PETUNJUK WAWANCARA A. Petunjuk Umum 1. Wawancara diawali dengan permohonan izin, membuat kesepakatan mengenai kontrak waktu, tempat dan durasi yang diperlukan. 2. Sampaikan ucapan terima kasih kepada informasi karena telah bersedia meluangkan waktu untuk diwawancarai. 3. Memperkenalkan diri kepada informan. 4. Menjelaskan maksud dan tujuan wawancara. B. Petunjuk Wawancara 1. Pembukaan a. Wawancara dilakukan oleh peneliti dengan di damping oleh seorang teman sebagai pencatat hasil wawancara yang dilengkapi dengan alat perekam. b. Bersikap sopan, ramah, dan membina hubungan baik dengan informan. c. Informasi bebas untuk menyampaikan pendapat, berbagi pengalaman, saran dan berkomentar tentang topik wawancara. d. Jawaban informan tidak ada yang salah atau benar, karena wawancara bukan untuk penilaian. e. Tunjukan sikap berkonsentrasi untuk mendengarkan dan memahami semua yang diungkapkan informan. f. Mendengar dan mencatat dengar cermat apa yang dibicarakan. g. Perlakukan setiap kata atau istilah yang berpotensi untuk membuka “rahasia” yang lebih mendalam.



h. Ajukan pertanyakan yang sifatnya “menantang” untuk memancing penjelasan yang lebih mendalam. i. Jika dalam wawancara ada yang belum dimengerti dan tidak paham, jangan malu untuk meminta penjelasan kembali. j. Semua pendapat, pengalaman, saran dan komentar akan dijamin kerahasiaanya. k. Wawancara ini akan direkam dengan menggunakan alat perekam untuk membantu peneliti dalam pencatatan. 2. Penutup a. Memberitahu informan bahwa wawancara telah selesai. b. Mengucapkan terima kasih atas kesediaan informan memberikan informasi yang dibutuhkan. c. Menyatakan maaf apabila dalam wawancara terdapat hal-hal yang tidak menyenangkan. d. Bila dikemudian hari ada hal-hal yang dirasa kurang atau ada data-data yang perlu ditambah, mohon kesediaan informan untuk diwawancarai lagi.



LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT INAP “DOKTERKU” TAMAN GADING KABUPATEN JEMBER TAHUN 2017



Informan : I2 No. 1.



Pertanyaan



Hasil



Apakah setiap pasien di Klinik “Dokterku”



Taman



Gading



memiliki rekam medis? Mohon 2.



dijelaskan! Apakah anda mengetahui fungsi dari rekam medis pasien? Mohon



3.



dijelaskan! Apakah di Taman



Klinik



Gading



Keputusan



“Dokterku”



terdapat (SK)



standarisasi



Surat tentang



kode



klasifikasi



diagnosis dan terminologi medis yang digunakan pada saat anda mendiagnosis 4.



pasien?



Mohon



dijelaskan! Jika SK tentang standarisasi kode klasifikasi terminologi



diagnosis medis



dan



sudah



ada,



apakah anda sudah melaksanakan 5.



SK tersebut? Mohon dijelaskan! Apakah di Klinik terdapat pembakuan



daftar



singkatan-



singkatan yang digunakan dalam pelayanan



yang



sesuai



dengan



6.



standar nasional dan lokal? Agar dokumen rekam medis dapat teridentifikasi



dengan



sudahkah



mengisi



anda



medis dengan lengkap?



baku, rekam



LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT INAP “DOKTERKU” TAMAN GADING KABUPATEN JEMBER TAHUN 2017



Informan: I3 No. Pertanyaan 1. Apakah pasien di



Hasil Klinik



“Dokterku” Taman Gading memiliki 2.



rekam



Mohon dijelaskan! Sistem penomoran



medis? rekam



medis apa yang digunakan di Klinik Gading



“Dokterku”



Taman



untuk penomoran



rekam medis pasien? Mohon 3.



dijelaskan! Apakah ada Surat Keputusan (SK)



tentang



identifikasi



rekam medis pasien? Mohon 4.



dijelaskan! Apakah anda sudah mengisi rekam medis pasien tepat dan lengkap



pada



mengidentifikasi Mohon dijelaskan!



saat pasien?



LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT INAP “DOKTERKU” TAMAN GADING KABUPATEN JEMBER TAHUN 2017



Informan: I1 No. Pertanyaan 1. Apakah Klinik “Dokterku” Taman Gading akan mengikuti 2.



Akreditasi? Mohon dijelaskan! Apakah Klinik sudah mendaftar



akan



mengikuti



3.



akreditasi ke Dinas Kesehatan? Kapan Klinik akan mengikuti



4.



Akreditasi? Apakah di Klinik memiliki



5.



Pedoman Akreditasi Klinik? Apa saja yang sudah dipersiapkan



Klinik



dalam



menghadapi akreditasi? Mohon 6.



dijelaskan Apakah sudah



di



bentuk



kelompok kerja sesuai dengan 7.



bab dari Standar Akreditasi? Apakah Klinik sudah memiliki



8.



tim pendamping akreditasi? Apakah di Klinik sudah pernah diakukan



self



Akreditasi



assessment



Klinik,



baik



dilakukan oleh tim akreditasi di Klinik Gading



“Dokterku”



Taman



maupun



tim



Hasil



pendamping akreditasi yang ditentukan 9.



oleh



Dinas



Kesehatan? Mohon dijelaskan! Dalam memenuhi standar akreditasi



khususnya



pada



subbab manajemen informasi rekam medis, apakah di Klinik pernah dilakukan monitoring dan



evaluasi



pada



penyelenggaraan 10.



rekam



medis? Mohon dijelaskan! Apakah di Klinik sudah ada kebijakan tentang hak akses petugas



11.



terhadap



informasi



rekam medis? Apakah ada Standar Prosedur Operasional



(SPO)



tentang



akses informasi rekam medis 12.



pasien di Klinik? Bagaimana pelaksanaan akses informasi rekam medis pasien



13.



di Klinik? Mohon dijelaskan! Menurut anda, pelaksanaan akses informasi rekam medis pasien sudah sesuai dengan tugas



dan



tanggung



jawab



peminta rekam medis pasien? 14.



Mohon dijelaskan! Apakah akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku di Klinik? Mohon



15.



dijelaskan! Apakah ada tingkat



petimbangan



kerahasiaan



dan



keamanan informasi tentang hak akses informasi medis 16.



pasien? Mohon dijelaskan! Apakah di Klinik sudah pernah dilakukan



retensi



dokumen



rekam medis (DRM)? Mohon 17.



dijelaskan! Apakah di Klinik melakukan penyusunan laporan 10 besar penyakit



setiap



dengan



18.



bulannya



mencamtukan



diagnosis



beserta



kode



klasfikasi



penyakit?



Mohon



dijelaskan! Apakah di



Klinik



pernah



melakukan



reviw



rekam



medis? Mohon dijelaskan!



LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT INAP “DOKTERKU” TAMAN GADING KABUPATEN JEMBER TAHUN 2017



Informan: I4 No. 1.



Hasil



Pertanyaan Bagaimana



sistem



penyimpanan



dokumen rekam medis (DRM) di Klinik “Dokterku” taman Gading? 2.



Mohon dijelaskan! Sistem penjajaran digunakan



3.



untuk



apa



yang



memudahkan



penyimpanan DRM pasien? Menurut anda, bagaimana sistem penjajaran DRM yang digunakan di



4.



Klinik? Mohon dijelaskan! Apakah penyimpanan DRM



di



Klinik sudah memisahkan antara 5.



DRM aktif dan inaktif? Apakah di Klinik pernah melakukan pemusnahan (retensi) DRM? Mohon



6.



dijelaskan! Apakah di Klinik ada kebijakan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) tentang sistem penyimpanan DRM



7.



pasien? Bagaimana penyimpanan



pelaksanaan DRM



Mohon dijelaskan!



di



Klinik?



LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT INAP “DOKTERKU” TAMAN GADING KABUPATEN JEMBER TAHUN 2017



Informan : No. 1.



Pertanyaan (Tim Pendamping Akreditasi) Apa



saja



tugas



dari



pendamping



tim dalam



pelaksanaan akreditasi klinik? Mohon dijelskan! 2.



Apakah salah satu tugas dari tim



pendamping



akreditasi



melakukan self assessment? 3.



Apakah



fungsi



dari



dilakukannya self assessment? Mohon dijelaskan! 4.



Bagaimana



hasil



self



assessmen yang dicapai oleh Klinik



khususnya



pada



penyelenggaraan rekam medis? Mohon dijelaskan! 5.



Apa hambatan anda dalam melakukan



self



assessemen,



khususnya



pada



penyelenggaraan rekam medis? Mohon dijelaskan! 6.



Apa saran anda agar Klinik dapat



memenuhi



standar



Hasil



akreditasi



khususnya



berhubungan



yang dengan



penyelenggaraan rekam medis? Mohon dijelaskan!



Lampiran 5. Lembar Pedoman Brainstorming LEMBAR PEDOMAN BRAINSTORMING EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DALAM MEMENUHI STANDAR AKREDITASI DI KLINIK RAWAT INAP “DOKTERKU” TAMAN GADING KABUPATEN JEMBER TAHUN 2017



1. Nama-Nama Peserta : a. ... b. ... c. ... d. ... e. ..., dst. 2. Waktu Pelaksanaan 3. Tempat



: :



4. Pelaksanaan ke



:



5. Permasalahan



: melakukan brainstorming tentang evaluasi



penyelenggaraan rekam medis dalam memenuhi Standar Akreditasi di Klinik Rawat Inap “Dokterku” Taman Gading Kabupaten Jember Tahun 2017. No. 1.



Pertanyaan Bagaimana pendapat anda tentang penyelenggaraan



rekam



medis



yang ada di Klinik? Sudahkah sesuai dengan Standar Akreditasi Klinik



dan



buku



pedoman



penyelenggara dan prosedur rekam 2.



medis? Berikan alasan anda! Apa saran anda agar penyelenggaraan rekam medis di Klinik Rawat Inap “Dokterku” Taman Gading dapat memenuhi



Hasil



standar akreditasi? Berikan alasan anda!