Istilah Rekam Medis [PDF]

Citation preview

Istilah Rekam Medis Sebutan lain atau istilah – istilah lain Rekam edis diantaranya :  Medical Dokumen = Dokumen Medis  Medical Notes = Catatan Medis  Medical Record = Rekam Medis  Health Record = Rekaman Kesehatan  Personel Health Record = Rekaman Kesehatan pribadi  Familiy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga  Medical report = Laporan medis Di indonesia sebelum adanya Permenkes No. 749a Tahun 1989 tentang Rekam Medis digunakan istilah catatan medis dan setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Medis sedangkan di negara Eropa istilah yang banyak digunakan adalah Medical record atau Health record. B. Definisi Rekam Medis o Pengertian Rekam medis menurut kamus bahasa Indonesia yaitu,  Rekam adalah 1. Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis 2. Hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap pasien  Medis adalah “Termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran” o Pengertian Rekam Medis menurut para ahli diantaranya yaitu,  Huffman (1981 : 33) Rekam Medis adalah “Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, diman bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatannya, agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose, membenarkan pengobatan yang diterimanya serta mencatat hasil – hasil pemeriksaan secara tepat”  Hatta (Sabarguna, 2004 : 63) Rekam Medis adalah “Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat dan diobati”. o Pengertian Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. o Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis (2006) “Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat” Dari pengertian menurut Permenkes dan Dirjen Yanmed tersebut menurut Shofari (2002) dapat dijelaskan yang dimaksud dengan : 1) Catatan yaitu hasil tulisan tetang sesuatu untuk diingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir 2) Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman 3) Identitas pasien adalh data yang khas yang membedakan antara individu diantaranya yaitu : - Nama - Tanggal Lahir / umur



- Jenis Kelamin - Alamat - Status perkawinan 4) Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seperti : - Agama - Pendidikan - Pekerjaan - Identitas orang tua - Identitas penanggung jawab pembayaran 5) Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien / keluarga pasien dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan – keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien. Anamnesa dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu : a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung kepada pasien karena pasien dianggap mampu tanya jawab b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dilakukan wawancara / tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien. Allo-anamnesa dilakukan karena : - Pasien belum dewasa (anak – anak yang belum dapat mengemukakan pendapat terhadap apa yang dirasakan) - Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu - Pasien tidak dapat berkomunikasi - Pasien dalam keadaan gangguan jiwa 6) Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien. Pemeriksaan fisik meliputi : Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat / memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat tidak normal Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendngarkan bunyi – bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau patologis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop 7) Pemeriksaan penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini dapat bertujuan : a) Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu b) Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakkan diagnosis tertentu Contoh : pemeriksaan laboratorium, Rontagen, USG, dll 8) Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinya untuk menentukan pengobatan atau tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu : a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam b) Diagnosis banding (defensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (>1) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan – kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil – hasil pemeriksaan yang mendalam Sedangkan ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu :



a)



Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utamanya c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan 9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori – teori atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu : a) Cenderung baik (dubis ad bonam) b) Cenderung memburuk (dubia ad malam) 10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa : a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk obat / bahan kimia b) Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral untuk proses penyembuhan pasien c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ 11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang berdasar atas indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa : a) Tindakan terapeutik yang bertujuan untuk pengobatan b) Tindakan diagnostik yang betujuan untuk menegakkan atau menetapkan diagnosis. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan informed consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut Dari penjelasan di atas terlihat bahwa Rekam Medis dalam arti sempit hanya sebagai pencatatan, dokumen atau perekaman dari identitas pasien, dan semua pemeriksaan dan tindakan pada pasien selama berobat di tempat pelayanan kesehatan. Rekam Medis juga dapat diartikan secara lebih luas lagi seperti dijelaskan oleh Geoffery A. Robinson (1996) 1. Arti sempit = “Catatan Kasus – kasus setiap pasien yang dirawat di rumah sakit” 2. Arti luas = Catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung maupun tidak langsung dengan segala aktifitas di rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan pasien Sedangkan menurut Dirjen Yanmed (2006) “Rekam Medis mempnyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan suatu instalasi / unit kegiatan, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum di dalam uraian tugas yang dimuali pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keprluan lainnya.” C. Kegiatan Rekam Medis Dari pengertian rekam medis secara luas diatas, maka dapat dijelaskan bahwa rekam medis bukan hanya sebagai kegiatan pencatatan tetapi juga berbagai kegiatan, seperti berikut ini, Kegiatan Rekam Medis berdasarkan SK adirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996, yaitu :



1) 2) 3) 4) 5) 1) 2) 3) 4) 5) 1)



2)



3)



Penerimaan pasien Pencatatan Pengelolaan data medis Penyimpanan rekam medis Pengambilan kembali (retrival) Sedangkan berdasarkan pedoman Akreditasi RS tahun 2002, yaitu : Penerimaan pasien (pencatatan data sosial pasien) Pencatatan data – data pelayanan Pengelolaan data (Coding, indexing) Pelaporan Penyimpanan / Pengambilan kembali Dari penjelasan di atas maka secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu Pencatatan, yaitu pencatatan identitas pasien dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat penerimaan pasien (TPP) baik dirawat jalan, UGD maupun rawat inap dan dikerjakan oleh petugas rekam medis. Pencatatan Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan medis dilakukan di tempat pelayanan esehatan rawat jalan, UGD, dan Rawat Inap serta ruang pemeriksaan penunjang Pengelolaan berkas / dokumen atau pengarsipan, yaitu upaya mengelola rekam medis agar isisnya lengkap, mudah disimpan dan mudah diambil kembali jika dibutuhkan, pengelolaan ini berkaitan dengan temapt penyimpanan rekam medis, sistem penomoran, alat – alat yang digunakan, Assembling, Analisa kuantitatif dan analisa kualitatif Pengelolaan data, yaitu kegiatan mengumpulkan, menghitung dan menganalisa data – data dari kegiatan maupun data – data medis dan non medis yang ada direkam medis sehingga menjadi sebuah laporan atau informasi yang dibutuhkan baik oleh pihak intern maupun pihak ekstern. Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dari buku register dipindahkan ke sensus harian dari tiap tempat penerimaan pasien / pendaftaran dan tempat pelayanan, kemudian dari rekam medis apabila sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data dengan kegiatan koding yaitu pemberian kode pada diagnosa kemudian dilakukan kegiatan indeks atau pengelompokkan berdasaran identitas pasien, alamat, penyakit, dokter yang merawat, dll. Kemudian direkapitulasi / penghitungan dan analisa di rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun ekstern.



D. Pendekatan Sistem Rekam Medis Rekam Medis dalam arti luas bisa dilakukan dengan pendekatan sebuah sistem dari penyelenggaraan rekam medis. Dimana sistem adalah : “Suatu rangkaian komponen yang berhubungan satu sama lain dan mempunyai satu tujuan yang jelas. Komponen suatu sistem terdiri dari Input, Proses, Output, Effect, Outcome dan Mekanisme umpan baliknya. Hubungan antara komponen – komponen sistem ini berlangsung secara aktif dalam suatu tatanan lingkungan”. Dimana : Input adalah sumber daya atau masukan yang dikonsumsikan oleh suatu sistem. Sumber daya suatu sistem adalah Man, Money, Material, Method, Minuete dan Market, disingkat dengan 6 M - Proses adalah semua kegiatan sistem. Melalui proses akan dirubah input menjadi output - Output adalah hasil langsung (keluaran) suatu sistem - Effect adalah hasil tidak langsung yang petama dari proses suatu sistem - Outcome adalah dampak atau hasil tidak langsung dari proses suatu sistem



(Muninjaya, 2004:169) E. Falsafah Rekam Medis Dengan memperhatikan definisi rekam medis di atas maka rekam medis juga dapat dikatakan sebagai bukti tertulis proses pelayanan yang diberian dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan segera setelah pemeriksaan , tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Dengan demikian falsafah dari rekam medis mengandung nilai – nilai ALFRED AIR A dministration L egal F inancial R iset E ducation D ocumentation A kurat I nformatif R esponsibility



F. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. (Dirjen Yanmed, 1997) Sedangkan administrasi, secraa etimologi administrasi berasal dari kata latin “ad” dan “ministrate”, yang berarti “melaksanakan, menerapkan, dan kemudian berarti pula mengendalikan”. (Sughanda, 1987 : 7) Administrasi dapat juga dijelaskan dalam arti sempit dan administrasi dalam arti luas. Dalam arti sempit menurut Handayaningrat (1996:2), yaitu “Administratie (Bahasa Belanda), yang meliputi kegiatan : catat mencatat, surat menyurat, pembukuan ringan, ketik mengetik, agenda dan sebagiannya yang bersifat teknis ketatausahaan (clerical work)”. Sedangkan dalam arti luas, pengertian administrasi dikemukakan oleh Sugandha (1991:3) adalah seluruh proses organisasi dalam penentuan sasaran dan pencapaiannya dengan menggunakan sumber – sumber yang tersedia secara efisien melalui orang lain secara berkoordinasi dengan menerapkan fungsi – fungsi perencanaan, eksekusi, pengorganisasian, persual kepeminpinan dan penilaian. Dan untuk menciptakan tertib administrasi tersebut perlu didukung dengan sistem atau pengelolaan rekam medis yang baik. Sedangkan tujuan utama rekam medis menurut Huffman (1994) adalah “Untuk secra akurat dan lengkap mendokumentasikan sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit amsa lalu dan penyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian – kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode perawatan”. Berdasarkan definisi tersebut maka tujuan utama rekam medis adalah untuk mendukung terciptanya peningkatan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui pengelolaan administrasi atau pengelolaan rekam medis sejak penerimaan pasien sampai rekam medis digunakan lagi dengan ertib / sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan sebelumnya sehingga adanya pendokumentasian semua kegiatan pelayanan, serta adanya kegiatan pengolahan data atau adanya informasi yang lengkap, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan. G. Kegunaan Rekam Medis



o Kegunaan rekam medis menurut Dirjen Yanmed (1997) dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain : - Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam encapai tujuan pelayanan kesehatan. - Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien - Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isisnya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. - Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isisnya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. - Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isisnya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan - Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunkan sebagai bahan / referensi pengajaran di bidang profesi di pemakai - Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut sumber iangtan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. o Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah a. Sebagai alat komunikasi anatar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien b. Sebagai dasar untuk merencankan pengobatan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di rumah sakit d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupaun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data – data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan g. Sebagai dasar didalma perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien dan sebagai bukti untuk klaim asuransi bagi fasilitas pelayanan kesehtaan dan pasien, sekaligus dasar analisa biaya pelayanan kesehatan



h.



Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan i. Untuk mengidentifikasi insiden penakit sehingga rencana bisa disusun untuk memperbaiki kesehatan menyeluruh j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasi data yang perlu untuk memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan o Sedangkan manfaat rekam medis menurut KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA (2006) yaitu : a. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk erencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan prktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. c. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien e. Statistik kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit – penyakit terentu f. Pembuktian masalah Hukum, disiplin dan etik Rekam medis merupakan alat bukti terulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik. Seiring dengan perkembangan teknologi dan informasi maka muncul perubahan paradigma baru rekam medis menjadi Manajemen Informasi Kesehatan (MIK), sehingga titik sentral pekerjaan terpusat pada butiran informasi yang tanpa batasan ruang da waktu, maka kegunaan rekam medispun mengalamni perubahan menjadi lebih luas. o Kegunaan rekam medis tersebut menurut Institute of Medicine (Dick, Steen dan Detmer 1997), dibedakan dalam kegunaan utama dan sekunder serta peruntukannya sesuai prioritas sebagai berikut. a. Kegunaan utama 1) Bagi apsien yang memperoleh pelayanan kesehatan  Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima  Sebagai alat bukti pelayanan  Memungkinkan tenaga kesehatan menilai dan menangani kondisi risiko  Mengetahui biaya pelayanan RM yang lengkap harus memuat data / informasi tentang pemberian pelayanan keehatan pada setiap kebutuhan secara jelas 2) Kegunaan RM bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (provider)  Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)



           



Menggambarkan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan Menilai dan mengelola risiko per orangan pasien Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis Mendokumentasikan faktor risiko pasien Menilai dan mencatat keinginan dan kepuasan pasien Menghasilkan rencana pelayanan Menetapkan saran pencegahan atau informasi promosi kesehatan Sarana pengingat para klinisi Menunjang pelayanan pasien Medokumentasikan pelayanan pasien Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan



3)      



Kegunaan dalam manajemen pelayanan pasien Mendokumentasikan adanya kasus penyakit campur (mix case) dan prakteknya Menganalisis kegawatan penyakit Merumuskan pedoman praktek menangani risiko Memberikan corak untuk penggunaan pelayanan Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu (quality assurance)



4)     



Kegunaan RM dalam menunjang pelayanan pasien Alokasi sumber Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan ramalan Menilai beban kerja Mengkomunikasikan informais berbagai unit kerja Kegunaan RM diperuntukkan bagi sumber organisasi pelayanan kesehatan, analisis dan komunikasi



5)        



Kegunaan bagi pembayaran dan penggantian biaya Mendokumentasikan pelayanan pembayaran Mengetahui biaya yang harus dibayar Pengajuan klaim asuransi Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan (kompensasi pekerja) Penetapan biaya Melaporkan biaya Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)



b. 1)    2)



Kegunaan sekunder RM Edukasi Mendokumentasikan pengalaman profesional dibidang kesehatan Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi Bahan pengajaran siswa / mahasiswa Peraturan (regulasi)



     3)         4)    5)  



Sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan (liigasi) Membantu pasca pemasaran surveillance Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan Akreditsi profesional dan rumah sakit Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan Riset Mengembangkan produk baru Melaksanakan riset klinis Menilai teknologi Studi keluaran pasien Studi efektifitas penggunaan biaya pelayanan pasien Mengidentifikasi populasi yang beresiko Mengembangkan registrasi dan data-base Menilai efektifitas penggunaan biaya sistem rekaman Pengambilan kebijakan Mengaolkasi sumber Melaksanakan rencana strategis Memonitor kesehatan masyarakat Industri Menjalankan riset dan pengembangan Merencanakan strategi pemasaran Banyaknya kegunaan RM di atas dapat terwujud dan didayagunakan amat tergantung pada kualitas isi RM dan peran serta kemampuan tenaga pengelola. Oleh karena itu pimpinan setempat harus memperhatikan kualitas dan kedisiplinan tenaga yang terkait secara keseluruhan.



H. Peran RM dalam pelayanan Kesehatan “Medical record are witnesses memories never die” (Guwandi, 2005:54) Ungkapan di atas menunjukkan sangat penting dan bernilainya rekam medis sebagai saksi yang tidak pernah mati Penting dan bernilainnya rekam medis tesebut bisa bagi beberapa pihak dan pada saat tertentu akan mempunyai nilai yang tinggi, yaitu : o Bagi Pasien Bagi pasien mempunyai nilai tinggi karena di rekam medis berisi data mengenai kesehatan masa lalu dan masa kini, dan berisi catatan dokter, perawat dan tenaga kesehatan mengenai keadaan pasien saat ini dalam bentuk penemuan pemeriksaan fisik, hasil prosedur dan diagnosa dan teerapi dan respon pasien. Dengan adanya data tersebut dapat : Karena ada keterbatasan untuk menginga mengenai tindakan pelayanan yang diberika maka dengan adanya rekam medis dapat menjadi alat pengingat, rujukan dan referensi baik untuk pasien maupun tenaga kesehatannya Dengan rekam medis ini juga pasien menjadi mudah dalam klaim ke pihak asuransi karena semua bukti pelayanan yang diminat pihak asuransi ada di rekam medis - Menyediakan data bagi tenaga keshatan yang akan mengobatinya pada saat berobat lagi Menyediakan yang dapat digunakan untuk melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus – kasus kompensasi pekerja, kecelakaan pribadi atau malpraktek



o Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan Rekam medis memiliki data yang dapat dipakai - Untuk mengevaluasi kinerja tenaga kesehatan yang bekerja di fasilitas tersebut Untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya seperti peralatan dan pelayanan diagnostik khusus yang disediakan Rekam medis digunakan pada survey oleh badan – badan penerbit lisensi serifikasi dan akreditasi dalam megevaluais asuhan yang disediakan RS dan dalam menentukan kepatuhan RS pada standar pelayanan yang ditentukan oleh badan akreditasi tersebut Untuk melaporkan diagnosa atau alasan pengobatan dan tindakan supaya tagihan dapat diajukan dengan benar Dapat dipakai untuk melindungi intitusi pelayanan kesehatan dari tuntunan hukum karena semua bukti ada di rekam medis o Bagi Penyedia Layanan Kesehatan (Tenaga Kesehatan) : Rekam medis menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga kesehatan dalam merawat pasien selama dirawat dan pada kunjungan berikutnya ke tempat pelayanan kesehatan. Rekam medis berisi asuhan / peayanan yang diberikan oleh masing – masing tenaga kesehatan, sehingga melindungi kepentingan hukumnya, terutama membantu dokter dalam menyediakan perawatan berkesinambungan pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan. Serta untuk kepentingan perkembangan ilmu bagi tenaga kesehatan karena semua tenaga kesehatan dapat meriview rekam medis pasien yang telah mereka rawat o Bagi Pendidik, Peneliti dan Petugas Kesehatan Masyarakat Rekam medis berisi data yang membantu tenaga kesehatan dan mahasiswa di bidang kesehatan mempelajari perawatan pasien dan proses penyakit. Rekam medis memiliki nilai yang tinggi dalam memajukkan riset kedokteran karena memberikan suatu database untuk evaluasi keefektifan pengobatan penyakit penyakit tertentu. Rekam medis juga menyediakan data untuk laporan kejadian vital seperti kelahiran dan kematian untuk digunakan oleh organisasi – organisasi kesehatan masyarakat. Kewajiban untuk melapor penyakit tertentu sperti penyakit menular, statistik yang dikembangkan dari data ini dapat mendukung untuk perencanaan program – program kesehatan bagi institusi pelayanan kesehatan ataupun untuk pemerintah o Bagi organisasi Pembayaran Klaim Pelayanan Kesehatan Perusahaan asuransi dan pereview program di setiap negara meneliti rekam medis untuk memastikan adanya dokumentasi yang mendukung klaim intitusi untuk pembayaran dari asuransi. Untuk kesinambungan partisipasi dalam program asuransi kesehatan. Rekam medis yang dipelihara oleh institusi pelayanan kesehatan direview untuk menentukan kepatuhan pada standar – standar yang mencakup isi rekam medis I.



Syarat Rekam Medis Yang Berguna One line of faded blue ink is worth 1000 memories (Guwandi, 2005:54) Ungkapan di atas menunjukkan pentingnya sebuah catatan yang lengkap yang akan mengalahkan kemampuan manusia dalam mengingat. Agar rekam medis dapat digunakan seperti kegunaan – kegunaan yang dijelaskan seblumnya diatas serta mnecapai tujuan yang diinginkan, maka rekam medis harus memenuhi syarat , seperti yang diungkapkan Menurut Sujudi, (2000) “pendokumentasian informasi medis seorang pasien termasuk asien korban kerusuhan / bencana ke dalam rekam medis



harus tepat waktu, up to date, cermat, lengkap, dipercaya, dan obyektif. Hal ini mengingatkan informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik yang dapat memberikan perlindungan hukum”. Sedangkan menurut hatta (Sabarguna, 2004:64) untuk mendukung agar rekam medis menjadi berguna maka diperlukan rekam medis yang : o Lengkap, meliputi, o Informasi yang cukup mengenal pasien o Memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan o Mencatat seluruh hasil pemeriksaan o Akurat o Terintegrasi Dari beberapa pengertian di atas dapat dikatakan rekam medis yang berguna bila, a. Lengkap dalam arti : 1) Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut 2) Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi, a) Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani, termasuk tanda tangan, inisial, dari penulis catatan / yang memberikan pelayanan b) Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau sering disebut dengan indikasi medis d) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukkan waktu (tanggal, jam dan menit) e) Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien 3) Selama masa perawatan, mengandung pengertian bahwa data dan informasi rekam medis pasien tertentu harus dapat dibaca oleh yang berhak dari waktu ke waktu dan dari tempat ke tempat lain (sebagai alat komunikasi yang berkesinambungan) 4) Penulis catatan harus 5) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi) pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada kunjungan – kunjungan berikutnya. 6) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien b. Akurat cermat, dipercaya, dan obyektif 1) Membenrkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalam rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum 2) Data yang tercatat sesuai dengan keadaan / fakta yang sebenarnya terjadi c.  J.



Tepat waktu, up to dae, artinya Rekam medis harus di isi segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada saat oleh dokter pemeberian instruksi. Integrasi, artinya antara satu data dengan data lainnya dalam satu rekam medis harus saling berkaitan dan berkesinambungan atau bagian yang tidak terpisah. Fungsi Rekam Medis Fungsi utama dari rekam medis baik rekam medis secara manual (kertas) maupun secara elektronik menurut Hatta (2008:85) adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien.



a. b. 1) 2) 3) 4) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) c. 1) 2)



3)



4)



Agar fungsi utama rekam medis tersebut dapat tercapai serta menghasilkan informasi yang berkualitas maka ada beberapa persyaratan, menurut Institute of Medicine (Hatta, 2008:86) yaitu : Kemudahan akses Yaitu sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya dapat dibuka atau di akses oleh pihak yang berwenang Berkualitas Dalam menjaga kualitas data perlu diperhatikan 4 perangkat yaitu : Aplikasi data, tujuan pengumpulan data Pengumpulan data : proses elemen data terakumulasi Rumah data : proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan data (menunggu kebutuhan yang akan datang) Analisis data : proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat unak yang digunakan Dari ke empat perangkat kualitas data tersebut harus memenuhi 10 ciri data yang berkualitas : Akurat, artinya data menggunakan nilai yang benar dan valid Mudah diakses, artinya butiran mudah diperoleh, layak dikumpulkan dan mempunyai legal (yaitu batasan jumlah yang boleh dimasukkan, misalnya nomor rekam medis hanya berkisar antara 00-00-01 samapai 99-99-99) Menyeluruh, artinya data dikumpulkan secara luas dan lengkap meski ada keterbatasan Ajeg, artinya nilai data dan aplikasi harus sama – sama dapat dipercaya Mutahir, artinya nilai tukar data (kurensi) harus senantiasa yang terbaru Defenisi jelas, artinya defenisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang benar (misalnya : sensus) Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau proses Ada hubungannya, artinya data berguna bagi kinerja proses dan aplikasi Masukan data dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar, artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam konteks apa Menjaga keamanan Berbagai pihak yang berwenang dan yang membutuhkan data / informais yang lebih rinci sesuai dengan tugas harus memperhatikan 4 unsur yaitu : Privasi Adalah hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas rekam medis pribadinya Kerahasiaan Adalah proteksi terhadap rekam medis dan informasi lain pasien dengan cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan kesehatan, informasi itu hanya diperuntukan bagi pihak tenaga kesehatan yang berwenang Keamanan Adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasiaan rekam medis dengan kata lain keamanan hanya memperbolehkan pengguna yang berhak untuk membuka rekam medis. Dalam pengertian yang lebih luas, keamanan juga termasuk proteksi informasi pelayanan kesehatan dari rusak, hilang ataupun pengubahan data akibat ulah pihak yang tidak berhak Akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi dapat dijelaskan bik rekam medis secara manual maupun secara elektronik yaitu: Kreteria RM Manual RM Elektronik Akses Langsung, RM disimpan di Sama, namun mekanisme area yang tidak boleh pengawasan terhadap dimasuki sembarang orang. kerahasiaan informasi



RM hanya dikeluarkan ke area pelayanan dan keberadaannya diketahui petugas unit rekam medis



Fleksibilitas



Terhubungan dengan berbagai sumber Efisien



Sulit digunakan untuk kebutuhan pengguna yang berbeda. RM harus dibawa dari tempat yang satu ke tempat lain yang akan dituju Transportasi melelahkan bisa hilang dijalan, tercecer, salah simpan Data pada lembaran kertas yang di scan tidak terstruktur. Ada yang berbentuk teks dengan abjad tulisan, gambar (foto rontgen), grafik



berbeda karena letak akses pengawasan ada dalam program RME, yaitu melalui teknologi pengontrol, misal : kode sandi, kartu akses, tanda, token, alat biometrik serta diperketatnya penggunaan komputer di unit dan restriksi yang berperan Tidak ada kesulitan. Tampilan data / informasi dapat tersambung ke tempay lain yang sudah menggunakan sistem RME Mudaj ditransfer



Data yang terstruktur langsung diubah menjadi terstruktur. Ada program perbendaharaan kata dan perangkat kode. Data dikumpulkan dalam bentuk standar dan dianalisa secara efisien