25 0 102 KB
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET
No. Proyek / Project No. :
Nama Proyek / Project Name
Lokasi / Location :
LAMIPAK INDONESIA NEW PLANT
Kontraktor / Contractor : CHINA STATE CONSTRUCTION OVERSEAS DEVELOPMENT SHANGHAI (INDONESIA)
CIKANDE – Serang
JSA No. : Tanggal/Date :
Bidang Pekerjaan Yang Diamati : Area of Work Considered Kondisi Lingkungan / Environment Condition :
Ijin Kerja / Work Permit
Siang / Day
Malam / Night
Excavation
Dalam Bangunan / Indoor
Luar Bangunan / Outdoor
Hot Work
Kering / Dry
Basah / Wet
Confined Space
Cerah / Clear
Hujan / Rain
Manlift / Mancage
Berawan / Cloudy
Berkabut / Foggy
Lainnya / Others
Disusun Oleh / Developed By :
Dikaji Ulang Oleh / Reviewed By : Yanda HSE Coordinator Disetujui Oleh / Approved By : Rokeen Zhao Project Manager
Alat Pelindung Diri yang Dibutuhkan
Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equipment Required
Special Tools or Equipments Required
Helm / Helmet
Lainnya / Others:
Kaca Mata / Safety Glasses Rompi Pakaian Reflektif / Reflective Cloth- vest Sepatu Pengaman / Safety Shoes
Form No. CSCODS-HSE-0002
1 of 4
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET
Urutan Langkah Pelaksanaan Pekerjaan Job Step Sequence
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Hazards Identified
1. Pekerjaan
1.1 Pekerja terluka karena stemper
Persiapan
terjatuh saat dipindahkan dan saat
mesin
stemper
akan
Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Controls and Checks Required
1.1.1
APD : Pekerja menggunakan APD lengkap
Pemadatan
2.1 Kaki pekerja terjepit terkena
1.1.2
ADM : Pekerja tidak menyentuh alat yang diangkat, menggunakan tagline
SPV/Safety/SM/ Pekerja
2.1.1
APD : Pekerja menggunakan APD lengkap
tapak stemper
SPV/Safety/SM/ Pekerja
2.1.2 2.2 Penyakit akibat kerja karena terlalu lama terkena getaran
SPV/Safety/SM/ Pekerja
dihidupkan 2. Pekerjaan
Dilakukan Oleh Action By
ADM : Memastikan pekerja yang melaksanakan merupakan pekerja yang berpengalaman di bidangnya
2.2.1
ADM : Memastikan pekerja bergantian
2.3.1
ADM :Melakukan pemeriksaan alat untuk memastikan kelayakan
SPV/Safety/SM SPV/Safety/SM
mesin stemper 2.3 Alat mengalami kerusakan
Operasional secara rutin 2.3.2
ADM : Memastikan tanah kering
SPV/Safety/SM/ Pekerja SPV/Safety/SM/ Pekerja
3. Housekeeping
3.1 Pekerja terluka ketika merapikan area kerja
Form No. CSCODS-HSE-0002
3.1.1
APD : Pekerja menggunakan APD lengkap
SPV/Safety/SM/ Pekerja
2 of 4
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET
Form No. CSCODS-HSE-0002
3 of 4
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) WORKSHEET
Proses Pengkajian Ulang Analisa Bahaya Pekerjaan
Komentar-Komentar
Job Safety Analysis Review Process
Comments
Apakah semua karyawan yang terlibat memahami JSA ini sebelum melaksanakan pekerjaan ? Are the involved persons understand it prior do the job? Apakah JSA ini sudah mencakup semua langkah pekerjaan dan resiko bahayanya? Are all steps of work and risks covered on it? Apakah selama melaksanakan pekerjaan ada ketidak sesuaian dengan JSA ini? Is it found unconformance during the job? Apakah terjadi insiden dalam melaksanakan pekerjaan ini? Are incidents occured during the job?
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Lain-lain / Others :
Dikaji Ulang Oleh /
Tanda Tangan /
Tanggal /
Reviewed By:
Signature:
Date:
Dilengkapi jika digunakan sebagai panduan untuk pekerjaan berikutnya / Completed if used as guidance on the next job Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Siang / Day
Dalam Bangunan / Indoor
Kering / Dry
Cerah / Clear
Berawan / Cloudy
Malam / Night
Luar Bangunan / Outdoor
Basah / Wet
Hujan / Rain
Berkabut / Foggy
Apakah ada perbedaan kondisi secara umum / Any differences of the general condition ?
Yes
No
Apakah perlu dilakukan perubahan atau penambahan JSA / Is it need to revise or additional on the JSA ?
Yes
No
Uraian perubahan yang diperlukan / Description of the revision needed :
Form No. CSCODS-HSE-0002
4 of 4