Kartu Pemeriksaan Laboratorium [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN



PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER



UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER



Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi e_mail: [email protected] Kalibunder Kode Pos 43185



Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi e_mail: [email protected] Kalibunder Kode Pos 43185



FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS KALIBUNDER



FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS KALIBUNDER



No.Register Nama Umur Jenis kelamin Alamat



No.Register Nama Umur Jenis kelamin Alamat



NO



: ..................... : ..................... : ..................... : ..................... : .....................



JENIS PEMERIKSAAN



HASIL



NILAI RUJUKAN



NO



HEMATOLOGI



1



Hemoglobin



1



SG PH Leukosit Protein Glucosa Ketones UBG Bil Ery Hb



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Glukosa Asam Urat Kolesterol Total



12 13 14



NILAI RUJUKAN



Hemoglobin



Microbakterium (BTA)



15



SG PH Leukosit Protein Glucosa Ketones UBG Bil Ery Hb KIMIA KLINIK



PARASITOLOGI



15



HASIL



URINALISA



KIMIA KLINIK



12 13 14



JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI



URINALISA



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



: ..................... : ..................... : ..................... : ..................... : .....................



Glukosa Asam Urat Kolesterol Total PARASITOLOGI



IMUNOLOGI



Microbakterium (BTA) IMUNOLOGI



16



Anti HIV



16



Anti HIV



17



Golongan Darah



17



Golongan Darah



Pemeriksa



Pemeriksa



..........................................



..........................................