Kartu Pencatatan Asuhan Keperawatan Gigi Dan Mulut [PDF]

Citation preview

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT



A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat tgl.lahair Agama Pekerjaan Bangsa Alamat Gol. Darah No telpon



: Rosita Yani :L/P : Lampeuneurut, 02 Maret 199 : Islam : Mahasiswa : indonesia : Lampeuneurut,Banda Aceh :A : 0852-9767-6102



2. Keluhan pasien 1) Keluhan utama



: pada gigi graham ke dua rahang atas sebelah kiri sakit saat makan dan minum-minuman dingin atau panas 2) Keluahan tambahan : pasien juga mengeluh terasa ngilu pada saat makan minum dingin pada gigi geraham besar kedua kiri rahang atas



1. Riwayat kesehatan umum : Materi wawancara



YA



TIDAK



Pasien merasa dalam keadaan sehat



√



Selama 5 tahun terakhir ini, pasien dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau dirawat inap di rumah sakit?



√



Kalau YA... sebutkan nama penyakitnya:...................................... Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah



√



Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut ; - makanan..................................



√



-obat-obatan...................................



√



Obat yang disuntik ( obat bius ).............................



√



-cucaca dan lain-lain ....................................



√



Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi



√



2. Riwayat Kesehatan Gigi : Materi wawancara



YA



1. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya



√



2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?



√



TIDAK



3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar



√



4. Pasieb melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam



√



5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat



√



6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket



√



7. Pasien memperbanyak makan buh-buahan dan sayuran yang berserat



√



8. Pasien mempunyai keiasaan sebagai berikut: - Minum teh / kopi



√



-Minum minuman berakohol -Mminum minuman bersoda



√ √



-Mmerokok -Mengunyah satu sisi



√ √



-Menguyah sirih/tembakau



√



-Menggigit-gigit benda keras



√



-Bruxism



√



3. Pemeriksaan extra oral : a. Muka : Simetris/ Tidak simetris b. Kelenjar limpe :Kanan Teraba/ Tidak teraba



Kiri Teraba/ Tidak teraba



Keras/ Lunak



Keras/ Lunak



Sakit/ Tidak sakit



Sakit/ Tidak sakit



4. Pemeriksaan intra oral / pemeriksaan gigi geligi a. Index pengalaman karies Def-t : DMF-T : Pengalaman karies gigi permanen D= D= E= M= F= F= Def-f= DMF-T =



b. Index kebersihanmulut Gigi index untuk pemeriksaan OHI-S :



1.7



1.1



2.7



3.7



4.1



4.7



Debris index 2



1



3



1



0



1



Skor OHI-S



: DI + CI : 1.6 + 1.8 : 3.4



Kriteria OHI-S



: Buruk



kalkulus index



8 =1.6 5



3



1



1



1



2



3



11 =1.8 6



c. Pemeriksaan jarimgan keras gigi ( termasuk kalkulus ) 18



48



17



47



16



46



15



14



13



55



54



53



85



84



45



44



gigi



Inspeksi



2.7



Adanya lubang gigi yang mengenai pulpa bagian oklusal Adanya lubang gigi yang mengenai email bagian bukal Adanya lubang gigi yang sudah mencapai akar Adanya lubang gigi yang mengenai pulpa



1.6



4.6



2.6



3.7



3.3,3.2, 3.1,4.1, 4.2,4.3 3.3,3.2, 3.1,4.1, 4.2,4.3



Adanya lubang gigi yang mengenai dentin bagian oklusal Peradangan pada jaringan gusi



12



11



21



52



51



61



83



82



81



43



42



41



22



23



24



25



62



63



64



65



71



72



73



74



75



31



32



33



34



35



36



27



37



28



38



Thermis



Sondasi



Perkusi



Druk



mobiliti



+



+



+



-



-



KPM + periodentitis dengan keluhan sakit



-



-



-



-



-



KME dengan tidak ada keluhan



-



-



-



-



-



KMA dengan tidak ada keluhan



Data/masalah



KPL dengan tidak ada keluhan -



-



+



+



-



-



KMD dengan keluhan linu



-



-



gingivitis



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



Adanya karang gigi



d. Pemeriksaan Mukosa Mulut 1. Lidah 2. Pipi 3. Bibir 4. Palatum 5. Gusi 6. Kelainan yang ditemukan



26



kalkulus



: Normal : Normal : Normal : Normal : Abnormal : Normal



Gigi



Bukal



Lokasi Palata Labial l



3.3 3.2 3.1 4.1 4.2 4.3



e. kelainan/anonim gigi 1. Bentuk : Normal 2. Jumblah : Normal 3. Ukuran : Normal 4. Posisi : Normal 5. Warna : Normal



Lingua l



√



Konsistensi Kenyal Lunak



√



Bentuk papil Runcing Bulat



√



Bentuk Margin Normal abnorm al



√



warna Sangat Merah dan mengkil at



Data/ masalah Gingiviti s gusi berdara h



f. Informed consent : Yang bertanda tangan di bawah ini : Saya , Pasien : Nama : Rosita Yani Umur : 21 Tahun Alamat : Lampeuneurut Orang tua / wali pasien : Nama : Rosdiani Umur : 58 Tahun Alamat : Lampeuneurut Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan tergadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumblah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemerikasaan dan perawtan dikmaksud. Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/ anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya. Persetujuan ini di berikan dengan penuh kesdaran akan kemungkinan akan terjadinya akibat sampingan daritindakan tersebut diatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab



Banda aceh, 30 Januari 2019 Yangmenyatakan Pasien



(



Rosita Yani



Orang tua/ Wali Pasien



)



(



Rosdiani



)



saksi



(



)



Pernyataan pelaksanaan perawatan gigi : Saya menyatkan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tu/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental. Banda aceh , / 2019 Yang menyatakan Operator ( perawat gigi / Mahasiswa )



(



FITRIANTI



)



B. DIANGNOSIS KEPERAWATAN GIGI DATA 2.7 KMP



MASALAH KMP + Periodontitis dengan keluhan sakit



KEMUNGKINAN PENYEBAB Sehubung dengan



-



1.6 KME



KME dengan tidak keluhan



Sehubung dengan



-



4.6 KMA



KMA dengan tidak ada keluhan



Sambungan dengan



-



Pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut kurang Pola makan yang mengandung kariogenik Akibat tidak dirawat karien mencapai dentin Penumpukan plak/ kalkulus Pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut kurang Pola makan yang mengandung kariogenik Penumpukan plak Faktor mekanik cara menyikat gigi yang salah Pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut kurang Pola makan yang mengandung kariogenik Penumpukan plak Mengunyah pada satu sisi karena sisi sebelah sakit



2.6 KPL



KPL dengan tidak ada keluhan



Sambungan dengan



-



3.7 KMD



KMD dengan keluhan linu



Sambungan dengan



-



3.3,3.2, 3.1,4.1, 4.2,4.3 gingivitis



gingivitis



Sambungan dengan



-



Pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut kurang Pola makan yang mengandung kariogenik Penumpukan plak Karies pulpa yang tidak dirawat Pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut kurang Pola makan yang mengandung kariogenik Penumpukan plak Akibat tidak dirawat karies mencapai email Faktor mekanik cara menyikat gigi yang salah Pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut kurang Penumpukan plak / kalkulus Kekurangan vitamin C



3.3,3.2, 3.1,4.1, 4.2,4.3



kalkulus



Sambungan dengan



-



Peradangan jaringan pendukung gigi



-



-



Pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut kurang Kurangnya pemeriksaan atau perawatan gigi Mengunyah pada satu sisi karena sebelahnya sakit Cara menyikat gigi yang salah



-



Adanya penumpukan karang gigi Adanya karies yang tidak di rawat Adanya penyakit sistematik Infeksi pada jaringan penyangga gigi Akibat kekurangan saliva



-



kalkulus



-



hailitosis



Sambungan dengan



C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. RENCANA INTERVENSI TINDAKAN KLINIS



KONSELING KLINIS



INSTRUKSI KEPERWATAN GIGI DI RUMAH



Akan dilakukan rujukan (perawatan saluran akar) pada satu bidang 2.7



Memberikan penyuluhan tentang bahanya karies dan cara perawatannya



-



Akan dilakukan penambalan pada satu bidang gigi 1.6



Memberikan penyuluhan tentang bahanya karies dan cara perawatannya



-



Memberikan penyuluhan tentang bahanya karies dan cara perawatannya



-



Memberikan penyuluhan tentang bahanya karies dan cara perawatannya



-



Memberikan penyuluhan tentang bahanya karies dan



-



Akan dilakukan pencabutan untuk gigi 4.6



Akan dilakukan rujukan (penambalan gigi) pada satu bidang gigi 2.6



Akan dilakukan penambalan pada satu bidang gigi 3.7



-



-



-



-



Instruksi sikat gigi yang baik dan benar Instruksi pola makan yang tidak kariogenik Konsultasi enam bulan sekali ke dokter gigi Instruksi sikat gigi yang baik dan benar Instruksi pola makan yang tidak kariogenik Konsultasi enam bulan sekali ke dokter gigi Instruksi sikat gigi yang baik dan benar Instruksi pola makan yang tidak kariogenik Konsultasi enam bulan sekali ke dokter gigi Instruksi sikat gigi yang baik dan benar Instruksi pola makan yang tidak kariogenik Konsultasi enam bulan sekali ke dokter gigi Instruksi sikat gigi yang baik dan benar Instruksi pola makan yang tidak kariogenik



akan dilakukan scaling untuk gigi 3.3,3.2, 3.1,4.1, 4.2,4.3



Akan dilakukan perawatan dan instruksi pencegahan halitosis



cara perawatannya



-



Konsultasi enam bulan sekali ke dokter gigi



Memberikan tentang Memberikan penyuluhan tentang bahanya kalkulus dan cara perawatannya



-



Instruksi sikat gigi yang baik dan benar Insatruksi makan yang tidak lengket Konsultasi enam bulan sekali ke dokter gigi Mengkonsumsi makan yang sehat dan berserat



Memberikan penyuluhan tentang perawatan halitosis dan cara pencegahannya



-



-



-



Instruksi sikat gigi yang baik dan benar Perbanyak minum air putih ( delapan gelas perhari ) Mengkonsumsi vitamin C secukupnya Mengunyah permen karet yang mengandung xylitol ( bukan gula )



2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN TUJUAN



CARA EVALUASI



WAKTU PERAWATAN



Dilakukan rujukan (perawatan saluran akar)



Diperiksa ulang setelah perawatan



Kunjungan ke 1 tanggal 31 januari 2019



Dilakukan penambalan pada gigi 1.6



Diperiksa ulang setelah perawatan



Kunjungan ke 2 tanggal 07 Frebruari 2019



Dilakukan pencabutan pada gigi 4.6



Diperiksa ulang setelah perawatan



Kunjungan ke 3 tanggal 14 Frebruari 2019



Dilakukan rujukan perawatan saluran akar pada gigi 2.6



Diperiksa ulang setelah perawatan



Kunjungan ke 4 tanggal 21 Frebruari 2019



Dilakukan penambalan pada gigi 3.7



Diperiksa ulang setelah perawatan



Kunjungan ke 5 tanggal 28 Frebruari 2019



Dilakukan scaling pada gigi 3.3,3.2, 3.1,4.1,



Diperiksa ulang setelah perawatan



Kunjungan ke 6 tanggal 07 Maret 2019



4.2,4.3



D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI KUNJUNGAN KE :



PERAWATAN KLINIS



PENYULUHAN/ KONSELING/INTRUKSI



HASIL EVALUASI



Kunjungan ke 1 tanggal 31 januari 2019



Rujukan untuk gigi 2.7



Penyuluhan tentang bahanya karies



-



Gigi dapat kembali seperti anatomi semula dan dapat berfungsi kembali



Kunjungan ke 2 tanggal 07 Frebruari 2019



Penambalan pada satu bidang gigi 1.6



Penyuluhan tentang bahanya karies



-



Adanya tambalan yang baik Gigi dapat berfungsi kembali Kembalinya bentuk anatomi gigi



-



Kunjungan ke 3 tanggal 14 Frebruari 2019



Pencabutan untuk gigi 4.6



Penyuluhan tentang bahanya karies



-



Keluhan dapat hilang/ diatasi



Kunjungan ke 4 tanggal 21 Frebruari 2019



Rujukan untuk gigi 2.6



Penyuluhan tentang bahanya karies



-



Gigi kembali seperti anatomi semula dan dapat berfungsi kembali



Kunjungan ke 5 tanggal 28 Frebruari 2019



Penambalan pada satu bidang gigi 3.7



Penyuluhan tentang bahanya karies



-



Adanya tambalan yang baik Gigi dapat berfungsi kembali Kembali bentuk anatomi gigi



-



Kunjungan ke 6 tanggal 07 Maret 2019



Scaling untuk gigi 3.3,3.2, 3.1,4.1, 4.2,4.3



Penyuluhan tentang bahanya kalkulus



-



Pasien merasanyaman dan bebas kalkulus Terhindar dari penyakit jaringan penyangga gigi