Kebijakan Pembiayaan Dan Fragmentasi [PDF]

Citation preview

KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN FRAGMENTASI SISTEM KESEHATAN



Laksono Trisnantoro



KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN FRAGMENTASI SISTEM KESEHATAN



Laksono Trisnantoro



KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN FRAGMENTASI SISTEM KESEHATAN



Penulis: Laksono Trisnantoro Penyunting Bahasa: Wahyu Proofreader: Nanik Tata letak isi: Zendi Penerbit: Gadjah Mada University Press Anggota IKAPI Ukuran: 15,5 X 23 cm; xii + 302 hlm ISBN: 978-602-386-208-5 1511251-B5E Redaksi: Jl. Grafika No. 1, Bulaksumur Yogyakarta, 55281 Telp./Fax.: (0274) 561037 ugmpress.ugm.ac.id | [email protected] Cetakan pertama: Januari 2018 2238.116.09.16 Hak Penerbitan © 2017 Gadjah Mada University Press Dilarang mengutip dan memperbanyak tanpa izin tertulis dari penerbit, sebagian atau seluruhnya dalam bentuk apa pun, baik cetak, photoprint, microfilm, dan sebagainya.



Daftar Isi



Daftar Isi................................................................................................. v Daftar Gambar....................................................................................... ix Daftar Tabel............................................................................................ xi PENGANTAR........................................................................................ 1 BAGIAN 1 SISTEM KESEHATAN DAN KOMPONEN PEMBIAYAAN ......... 13 BAB I



PEMAHAMAN SISTEM DAN SISTEM KESEHATAN. 15 1.1 Tujuan dan Fungsi Sistem Kesehatan......................... 16 1.2 Ideologi dan Penerapannya pada Sistem Kesehatan... 18 1.3 Sistem Kesehatan yang Ada di Indonesia dan Tantangan Pelaksanaannya......................................... 23



BAB II



KOMPONEN PEMBIAYAAN DALAM SISTEM KESEHATAN...................................................................... 33 2.1 Berbagai Fungsi dalam Sistem Pembiayaan Kesehatan.................................................................... 34 2.2 Sumber-Sumber Pembiayaan Kesehatan.................... 37 2.3 Konsep Pooling........................................................... 45 2.4 Konsep Purchasing dalam Sistem Pembiayaan.......... 50



BAB III PENJABARAN KONSEP SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN DI INDONESIA.......................................... 56 3.1 Penerapan Konsep Sistem Pembiayaan Di Indonesia­­ Pada Era Jaminan Kesehatan Nasional....................... 57 3.2 Sumber Pendanaan...................................................... 62 3.3 Pooling........................................................................ 67 3.4 Purchasing.................................................................. 73



v



BAGIAN 2 SUPPLY SIDE DALAM SISTEM KESEHATAN............................... 83 BAB IV FASILITAS KESEHATAN (SUPPLY SIDE) DALAM PELAYANAN KESEHATAN............................................. 85 4.1 Sifat Mencari Untung...................................................... 88 4.2 Sistem Rujukan................................................................ 90 BAB V



TENAGA MEDIS DAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL.......................................................................... 104 5.1 Pendidikan Kedokteran, Undang-Undang Pendidikan Kedokteran, dan Jaminan Kesehatan Nasional ..................................................................... 105 5.2 Penanganan Dokter Residen Sesuai Undang-Undang Pendidikan Kedokteran............................................... 107 5.3 Dokter Layanan Primer dalam Undang-Undang Pendidikan Kedokteran............................................... 111 5.4 Mekanisme Pembayaran Terhadap Tenaga Kesehatan.................................................................... 114



BAGIAN 3 PEMANTAUAN JKN............................................................................ 121 BAB VI PEMANTAUAN PERTUMBUHAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN FASILITAS KESEHATAN PADA ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL................... 122 6.1 Pemantauan Sumber Daya Manusia........................... 122 6.2 Pemantauan Fasilitas Kesehatan................................. 127 BAB VII PEMANTAUAN DAMPAK KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DALAM KELEMBAGAAN DAN PEMBAYARAN........ 142 7.1 Pemantauan Aspek Kelembagaan............................... 142 7.2 Pemantauan Perkembangan Kepesertaan, Regulasi, dan Pembayaran.......................................................... 147



vi



BAGIAN 4 TANTANGAN-TANTANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL............................................................................................. 165 BAB VIII TANTANGAN PEMERATAAN DAN PENINGKATAN SUMBER DANA KESEHATAN........................................ 166 8.1 Tinjauan Konsep Pemerataan dalam Pembiayaan Kesehatan.................................................................... 168 8.2 Isu-Isu Yang Perlu Dipikirkan pada Masa Mendatang................................................................... 175 BAB IX ADAKAH GOOD GOVERNANCE DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?.............................................. 190 9.1 Adakah Good Governance dalam Jaminan Kesehatan Nasional?................................................... 198 9.2 Kasus Governance: Fraud dalam Jaminan Kesehatan.................................................................... 202 9.3 Tantangan pada Masa Depan: Solusi Mengatasi Fraud Secara Sistemik................................................ 206 BAGIAN 5 MELIHAT KEBIJAKAN MASA LALU DAN MENATAP MASA DEPAN ................................................................................................... 209 BAB X



MELIHAT MASA LALU: RIWAYAT KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN................................................... 211 10.1 Hubungan Pemerintah Pusat dan Daerah.................... 225 10.2 Mekanisme Pasar dan Kehidupan Dokter................... 227



BAB XI ANALISIS KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL SAAT INI DAN REKOMENDASI.............. 229 11.1 Analisis Isi................................................................... 230 11.2 Konteks Penyusunan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS................................................ 232 11.3 Proses Penyusunan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS................................................ 234 11.4 Aktor Pelaku............................................................... 235 11.5 Kepatuhan pada Good Governance dalam Era Desentralisasi Pemerintahan....................................... 246



vii



PENUTUP............................................................................................... 255 MENUTUP FRAGMENTASI DALAM SISTEM KESEHATAN..... 255 DAFTAR PUSTAKA.............................................................................. 283 Indeks...................................................................................................... 293 TENTANG PENULIS............................................................................ 299



viii



Daftar Gambar



Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3 Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6 Gambar 7 Gambar 8 Gambar 9 Gambar 10 Gambar 11 Gambar 12 Gambar 13 Gambar 14 Gambar 15 Gambar 16 Gambar 17 Gambar 18 Gambar 19 Gambar 20 Gambar 21 Gambar 22



Model sistem yang sederhana........................................... 3 Kerangka sistem kesehatan WHO..................................... 17 Siklus reformasi kesehatan................................................ 30 Tombol pengendali............................................................ 32 Tujuan antara dan tujuan akhir UHC yang dapat dipengaruhi oleh pembiayaan kesehatan........................... 36 Hubungan principal dan agent dalam pembelian strategis............................................................................. 52 APBN tahun 2014–2016................................................... 58 Pendapatan APBN tahun 2014–2016................................ 59 Realisasi penerimaan pajak dalam APBN tahun 2014– 2016................................................................................... 59 Konsep sistem pembiayaan kesehatan.............................. 62 Anggaran kesehatan di Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan tahun 2014–2016.................................... 64 Pooling pada JKN............................................................. 68 Purchasing pembiayaan kesehatan................................... 74 Perkembangan RS pemerintah dan RS swasta di Indonesia tahun 1998–2008 (pra-JKN)............................. 86 Peta persebaran RS swasta berbentuk PT......................... 87 Pertumbuhan puskesmas pada tahun 2012–2015.............. 127 Perkembangan jumlah RS berdasarkan kepemilikan pada tahun 2012 s/d Agustus 2017.................................... 130 Perkembangan jumlah tempat tidur RS berdasarkan kepemilikan pada tahun 2012 s/d Agustus 2017............... 131 Tren pertumbuhan RS dan jumlah tempat tidur per provinsi pada tahun 2012 s/d Agustus 2017...................... 132 Perkembangan jumlah RS publik di Indonesia berdasarkan regional pada tahun 2012 s/d Agustus 2017. 132 Perkembangan jumlah RS privat di Indonesia berdasarkan regional pada tahun 2012 s/d Agustus 2017. 133 Pertumbuhan RS di Sumatera........................................... 134 ix



Gambar 23 Pertumbuhan RS di Kepulauan Jawa, Bali, dan Nusa Tenggara............................................................................ 135 Gambar 24 Pertumbuhan RS di Pulau Kalimantan.............................. 135 Gambar 25 Pertumbuhan RS di Pulau Sulawesi.................................. 136 Gambar 26 Pertumbuhan RS di Kepulauan Maluku dan Papua.......... 136 Gambar 27 Pertumbuhan RS kelas A................................................... 137 Gambar 28 Pertumbuhan RS kelas B................................................... 138 Gambar 29 Pertumbuhan RS kelas C................................................... 138 Gambar 30 Pertumbuhan RS kelas D.................................................. 139 Gambar 31 Pertumbuhan RS nonkelas................................................ 139 Gambar 32 Hierarki dua sistem yang belum terhubung erat................ 146 Gambar 33 Jumlah kepesertaan JKN di Indonesia.............................. 148 Gambar 34 Indikator kesuksesan JKN................................................. 149 Gambar 35 Total dana kapitasi per provinsi pada tahun 2015............. 150 Gambar 36 Distribusi total klaim INA-CBGs di setiap provinsi......... 156 Gambar 37 Perbandingan penyerapan klaim INA-CBGs terhadap distribusi RS mitra BPJS Kesehatan................................. 157 Gambar 38 Diagram subsidi salah sasaran (dana PBI dapat masuk ke non-PBI, khususnya PBPU)......................................... 161 Gambar 39 Pengeluaran kesehatan di tingkat rumah tangga............... 167 Gambar 40 Paket manfaat.................................................................... 171 Gambar 41 Ketimpangan pelayanan kesehatan di RS antarprovinsi di Indonesia pada tahun 2001 dan 2007............................ 178 Gambar 42 Perkembangan ekonomi Indonesia delapan tahun terakhir.............................................................................. 180 Gambar 43 Model pemindahan risiko biaya........................................ 183 Gambar 44 Siklus anti-fraud................................................................ 207 Gambar 45 Perubahan pada awal tahun 2005...................................... 219 Gambar 46 Kubus WHO yang dimodifikasi........................................ 241 Gambar 47 Proses kebijakan................................................................ 242 Gambar 48 Kompartemen dalam BPJS............................................... 244 Gambar 49 Data terpisah yang menyebabkan sistem yang cenderung terfragmentasi.................................................................... 258 Gambar 50 Skenario optimis................................................................ 266 Gambar 51 Skenario pesimis............................................................... 267



x



Daftar Tabel



Tabel 1 Perbandingan sistem kesehatan di berbagai negara............... 22 Tabel 2 Sumber pembiayaan pelayanan kesehatan dan model pembayaran............................................................................ 37 Tabel 3 Anggaran kesehatan di Kementerian Kesehatan berdasarkan satuan kerja tahun 2014–2016 (dalam miliar).... 69 Tabel 4 Spektrum lembaga usaha murni dan lembaga kemanusiaan murni...................................................................................... 89 Tabel 5 Jumlah SDM kesehatan dokter spesialis yang tercatat di Kementerian Kesehatan.......................................................... 123 Tabel 6 Jumlah SDM kesehatan dokter umum yang tercatat di Kementerian Kesehatan.......................................................... 125 Tabel 7 Pertumbuhan fasilitas kesehatan primer................................. 128 Tabel 8 Pemanfaatan pelayanan kesehatan......................................... 144 Tabel 9 Prosedur CBGs rawat jalan berbiaya terbesar (2014, dan 2015)....................................................................................... 152 Tabel 10 Prosedur CBGs rawat inap berbiaya terbesar......................... 154 Tabel 11 Perbandingan RS berdasarkan region subsidi salah sasaran.. 158 Tabel 12 Data kepesertaan nasional...................................................... 158 Tabel 13 Pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan berdasarkan pooling kepesertaan JKN (sampling Indonesia)..................... 158 Tabel 14 Pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan berdasarkan pooling kepesertaan JKN (sampling Pulau Jawa).................. 159 Tabel 15 Kenaikan premi pada PBPU................................................... 181 Tabel 16 Bentuk-bentuk dan definisi operasional fraud dalam layanan kesehatan................................................................... 204



xi



PENGANTAR Buku ini membahas sistem kesehatan dalam konteks masa perubahan yang sangat dinamis dengan adanya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dimulai pada tahun 2014. Kebijakan JKN yang ditetapkan berdasarkan undang-undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) pada tahun 2004 dan undang-undang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) pada tahun 2011 mengubah sistem kesehatan dengan dampak besar. SJSN telah membantu jutaan rakyat Indonesia di kala sakit. Sebuah dampak yang sangat signifikan. Perubahan ini menimbulkan pertanyaan, apakah kebijakan JKN berhasil mendorong tercapainya tujuan sistem kesehatan berupa peningkatan status kesehatan lebih jauh, proteksi terhadap bencana akibat sakit, dan kepuasan penggunaan berdasarkan prinsip pemerataan (equity) dan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Sebelum mulai membaca buku ini, ada baiknya memahami pemikiran sistem yang menjadi dasar berpikir buku ini. Cara berpikir dalam sistem ini terfokus pada keterkaitan antara elemen-elemen pembentuknya dalam pola tertentu untuk mencapai tujuan (system is interconnected parts or elements in certain pattern of work). Berdasarkan pengertian ini, secara konseptual ada interpretasi dua prinsip dasar suatu sistem, yakni elemen, komponen, atau bagian pembentuk sistem; dan saling keterkaitan antarkomponen dalam pola tertentu. Keberadaan sekumpulan elemen, komponen, bagian, orang, atau organisasi sekalipun, jika tidak ada saling keterkaitan dalam tata hubungan tertentu untuk mencapai tujuan tertentu, belum memenuhi kriteria sebagai anggota suatu sistem. Apakah kebijakan SJSN memperbaiki sistem kesehatan? Teori sistem berkembang sejak lama, sejalan dengan keinginan manusia untuk memahami dunia dan lingkungan sekitar. Alam semesta, khususnya bumi, merupakan sebuah sistem tata surya yang terdiri atas rangkaian planet yang mengedari matahari dengan keseimbangan yang sempurna. Komponenkomponen tata surya, termasuk bulan, merupakan sistem yang sudah berjalan miliaran tahun. Kerusakan dalam salah satu komponen tata surya dapat merusak keseimbangan dan menghasilkan kekacauan. Dalam upaya memahami dunia dan lingkungan sekitar tersebut, pada dasarnya terdapat dua pendekatan, yaitu reductionism dan sistem theory.



1



Dalam pendekatan reductionism, suatu fenomena dilihat dari fungsi masingmasing bagian yang membentuknya. Sebagai contoh, untuk memahami cara kerja tubuh manusia, dilakukan pemilahan elemen-elemennya, seperti jantung, ginjal, paru-paru, hati, dan seterusnya, kemudian dianalisis fungsi masingmasing elemen tersebut. Pendekatan reductionism mengabaikan interkoneksi atau pola hubungan yang menghubungkan tiap-tiap bagian. Berbeda dengan pendekatan reductionism, pendekatan sistem theory berfokus pada hubungan masing-masing elemen yang membentuknya (Atun, 2012). Prinsip dasar suatu sistem adalah (a) elemen, komponen, atau bagian pembentuk sistem; dan (b) interkoneksi, yaitu saling keterkaitan antarkomponen dalam pola tertentu. Sistem tubuh manusia merupakan contoh yang baik untuk menggambarkan sebuah sistem yang bekerja, misalnya kegagalan fungsi hati dapat merusak seluruh tata hubungan dalam tubuh yang bersangkutan dan mengakibatkan kematian, sehingga harus ada penggantian dalam bentuk transplantasi hati. Pola berpikir sistem juga diberlakukan untuk lembaga dengan sistem yang terdiri atas fungsi manajemen dan administrasi, produk-produk, pelayanan, kelompok-kelompok, dan orang-orang. Jika salah satu bagian tersebut mengalami perubahan, seluruh sistem dalam organisasi ikut berubah. Ketika salah satu komponen sistem mengalami permasalahan, seluruh sistem dapat gagal berfungsi, yang mengakibatkan kematian organisasi. Berpikir secara sistem merupakan suatu jalan berpikir (a way of thinking) dalam mendekati masalah dan merancang solusi (Cabrera et al., 2008). Pendekatan tersebut membantu dalam mengarahkan perspektif dengan memperluas pemahaman tentang karakteristik sistem yang kompleks dan mengidentifikasi bagaimana pembelajaran tersebut dapat diterapkan untuk masalah sistem dan penyusunan solusi potensial (Adam dan Savigny, 2012) . Ketika melakukan pilihan bahwa sistem merupakan cara berpikir, perlu diperhatikan cakupannya. Cakupan sistem bervariasi, dari sistem yang sederhana hingga sistem yang kompleks. Contoh sistem yang sederhana, antara lain mekanik berupa mobil, sistem mekanik manusia ketika mengendarai sepeda, sistem kolam ikan yang baik sehingga ikan dapat hidup sehat, dan sistem perguruan tinggi untuk menghasilkan lulusan yang baik. Model sistem yang sederhana melibatkan proses dalam sebuah sistem dan lingkungan yang ada. Input dan proses yang berada dalam sistem tidak kompleks dapat dilihat sebagai sebuah mesin yang sederhana. Secara garis besar, model sistem yang sederhana dijelaskan melalui Gambar 1.



2



Lingkungan Input



Lingkungan Proses



Feedback



Output



Outcome



Impact



Feedback



Gambar 1 Model sistem yang sederhana



Contoh sistem yang kompleks adalah sistem sosial masyarakat yang berdasarkan hierarki dan melibatkan berbagai subsistem dengan input, proses, output, dan outcome-nya. Berbagai subsistem ini, walaupun terkesan independen, mempunyai saling keterkaitan. Kegagalan sebuah subsistem dapat merusak subsistem lainnya. Sistem yang kompleks selalu berinteraksi dengan lingkungan sehingga dapat disebut sistem terbuka. Dalam konteks cakupan sistem ini, ada komponen yang bersifat esensial, seperti rem dalam sistem mobil atau pompa penjernih air dalam kolam ikan. Tanpa komponen yang esensial, sistem akan berhenti bekerja sehingga tidak dapat mencapai tujuannya. Komponen esensial ini dapat berupa benda yang sangat kecil, misalnya batu baterai dalam mikrofon yang merupakan komponen sistem tata suara. Tanpa batu baterai yang berfungsi dengan baik di mikrofon, sistem tata suara yang sangat canggih tidak dapat berfungsi; tidak ada tenaga dan tidak terjadi keseimbangan yang baik. Komponen esensial ini, apabila diambil, akan timbul keguncangan sistem. Di sisi lain adalah komponen yang bersifat aksesoris. Komponen aksesoris ini tidak mempunyai fungsi signifikan. Kegagalan komponen aksesoris tidak menyebabkan terhambatnya tujuan sistem. Contoh yang paling sering adalah kerusakan pada aksesoris mobil tidak akan menggagalkan fungsi sistem mobil. Pemilahan komponen esensial dengan aksesoris ini penting untuk mengembangkan pola berpikir sistem menjadi lebih operasional. Satu hal lain dalam pemikiran sistem adalah keterpaduan. Dalam suatu sistem sosial yang kompleks, keterpaduan dengan mudah dapat hilang karena adanya konflik-konflik yang sampai menimbulkan fragmentasi dalam sistem. Fragmentasi dalam sebuah sistem dapat mengakibatkan kegagalan sistem sehingga manfaat adanya sistem tidak dapat dicapai. Berdasarkan konsep sistem, buku ini terdiri atas lima bagian. Bagian 1 membahas sistem dan pembiayaan kesehatan, sedangkan Bagian 2 membahas supply side dalam sistem kesehatan. Pembahasan pada Bagian 1 dan 2 membahas dasar bekerja sebagai suatu sistem yang akan terpengaruh oleh kebijakan di salah satu komponennya. Dalam hal ini, kebijakan JKN 3



yang merupakan kebijakan komponen pembiayaan, akan mempengaruhi atau dipengaruhi oleh sistem kesehatan secara keseluruhan, termasuk supply side. Interaksi antara komponen pembiayaan dan komponen pelayanan dalam sistem kesehatan merupakan sebuah hal yang dinamis. Perubahan dinamis ini dibahas dalam Bagian 3 tentang pemantauan kebijakan JKN selama tahun 2014–2015. Bagian 4 membahas tantangan-tantangan pelaksanaan kebijakan JKN, sedangkan Bagian 5 membahas masa lalu dan masa depan kebijakan JKN. Diharapkan buku ini dapat menjadi masukan untuk evaluasi kebijakan JKN di masa mendatang. Bagian 1 diawali dengan pembahasan sistem kesehatan sebagai aplikasi pemikiran sistem di sektor kesehatan. Secara singkat, sistem kesehatan ialah suatu jaringan penyedia pelayanan kesehatan (supply side) dan orang-orang yang menggunakan pelayanan tersebut (demand side) di setiap wilayah, serta negara dan organisasi yang melahirkan sumber daya tersebut, dalam bentuk manusia maupun material. Dalam definisi yang luas, sistem kesehatan mencakup sektor-sektor lain seperti hasil pertanian dan lainnya (WHO, 1996). Sistem kesehatan dan tujuannya akan dibahas dan dilanjutkan dengan elemenelemen dalam sistem kesehatan. Bab I di Bagian 1 mendiskusikan ideologi dalam sistem kesehatan. Hal ini menarik karena selalu ada pertanyaan mendasar mengenai cara pandang atau ideologi sebuah sistem kesehatan: dilakukan berdasarkan pendekatan dasar ideologi negara sebagai pihak yang harus memenuhi seluruh kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai sebuah hak mutlak, atau mengambil dasar ideologi bahwa sistem kesehatan merupakan sebuah kerja sama antara pemerintah dan masyarakat. Pada akhir Bab I akan dibahas perubahan dalam sistem kesehatan di Indonesia yang dipicu dengan perubahan dalam pola pembiayaan kesehatan dengan adanya JKN. Sebagai analisis aplikasi sistem kesehatan di Indonesia, sebuah pendekatan berdasarkan waktu akan disajikan. Pembahasan ini penting mengingat pada perkembangan dua puluh tahun terakhir, sektor kesehatan berusaha ditata secara lebih formal dengan adanya sistem kesehatan Indonesia. Reformasi kesehatan akan dibahas terkait dengan perubahan sistem kesehatan di Indonesia. Bagian 1 Bab II membahas secara khusus fenomena komponen pembiayaan dalam sistem kesehatan, terutama blok pembiayaan kesehatan yang sering memicu perubahan besar dalam konteks sistem kesehatan. Kebijakan JKN merupakan sebuah kebijakan pembiayaan dalam sistem jaminan sosial yang ditetapkan dalam konteks sistem kesehatan dengan berbagai komponen. 4



Ketika masuk ke dalam pembahasan mengenai sistem pembiayaan, tiga fungsi penting perlu dipahami, yaitu revenue collection, pooling, dan purchasing. Ketiga fungsi ini sangat menentukan hasil akhir dari perubahan yang ingin dicapai. Namun, komplikasi akan muncul karena hubungan di antara ketiga fungsi merupakan hal yang rumit, saling terjalin dengan dasar konsep yang mempunyai berbagai pandangan politik dan ideologis. Sebagai gambaran, Bab II membahas aspek perpajakan yang menentukan besar kecilnya revenue collection. Ketika pemerintah mempunyai landasan pajak yang dananya kecil, apakah mungkin ada dana yang cukup untuk pelayanan kesehatan. Demikian juga ketika menetapkan single pool dalam kebijakan pembiayaan, akan dihubungkan dengan situasi supply side serta peraturan penggunaan dana masuk. Dengan memahami ketiga fungsi ini, dapat dipahami alasan kebijakan pembiayaan kesehatan tidak mungkin dilakukan secara terpisah dari kebijakankebijakan komponen lainnya dalam sistem kesehatan. Pola berpikir sistem harus dipergunakan. Bab II ini secara konseptual akan membahas risiko single pool dalam konteks situasi yang ada di negara yang, misalnya, tidak mempunyai penyebaran sumber daya kesehatan dan fasilitas kesehatan yang merata. Pada bab ini juga akan dibahas sumber dana out of pocket yang oleh sebagian pihak dianggap tidak baik. Akan tetapi, dalam kondisi tertentu, misalnya kekurangan dana untuk sektor kesehatan, ada kemungkinan justru sumber dana out of pocket menjadi penyelamat. Hal inilah yang menjadikan pembiayaan kesehatan merupakan sebuah konsep yang dapat multitafsir. Penafsiran dampak revenue collection dan pooling akan menjadi hal yang cukup rumit. Kerumitan akan menjadi semakin besar dengan adanya pilihan penetapan single pool atau multiple pool dalam sistem pembiayaan kesehatan. Fungsi purchasing juga dibahas dalam Bab II yang menjadi dasar untuk pembahasan dalam konteks pemantauan JKN. Fungsi ini merupakan sebuah hal yang masih jarang dilakukan di berbagai negara, walaupun sangat memengaruhi tercapainya tujuan kebijakan pembiayaan kesehatan atau perubahan dalam sistem kesehatan. Bab terakhir dalam Bagian 1, yaitu Bab III, membahas situasi pembiayaan kesehatan di Indonesia. Penggambaran situasi dilakukan dengan cara mengaplikasikan konsep revenue collection, pooling, dan purchasing dalam konteks keadaan di Indonesia. Dalam jaminan kesehatan memang BPJS merupakan single pool. Akan tetapi, dalam pembiayaan sektor kesehatan, masih ada pool lain, seperti Kementerian Kesehatan, kementerian lain atau BKKBN, juga pemerintah provinsi, kabupaten, dan kota. Hubungan antar-pool 5



ini tidak mudah, walaupun sudah ada single pool dalam JKN. Dalam bab ini akan ada pembahasan khusus mengenai aspek single pool di BPJS yang perlu dibahas secara empiris. Adanya pool yang besar di BPJS dalam kebijakan JKN merupakan pemicu terjadinya bibit fragmentasi karena Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS ditetapkan dalam perspektif sistem jaminan sosial. BPJS bukanlah organisasi yang mengikuti tata aturan dalam sistem kesehatan. Fungsi lain yang menarik adalah penggunaan prinsip purchasing dalam kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan. Berdasarkan data yang ada, konsep purchasing belum banyak dipergunakan di Indonesia. Keadaan ini tentunya memberikan banyak tekanan atau memperbesar risiko ketidakberlangsungan JKN secara mutu dan finansial. Dalam sistem kesehatan, fungsi pengorganisasian dan pemberian pelayanan kesehatan tidak lepas dari ketersediaan supply side. Kebijakan JKN merupakan kebijakan komponen pembiyaaan dalam sistem kesehatan yang berdampak pada peningkatan demand pelayanan kesehatan. Peningkatan demand masyarakat akibat kebijakan pembiayaan kesehatan menjadi tidak efektif jika tidak disertai dengan pengembangan supply side dalam hal jumlah dan pemerataannya. Pengembangan supply side tidaklah semudah demand side karena menyangkut berbagai hal yang tidak mudah dilakukan secara instan. Sebagai gambaran, peningkatan jumlah dokter spesialis tidak mudah dilakukan tanpa ada perubahan di sistem pendidikan kedokteran. Jadi, ada hubungan yang lebih lanjut antara sistem kesehatan dan sistem pendidikan di suatu negara. Bagian 2 ini tersusun atas dua bab, yaitu Bab IV mengenai fasilitas kesehatan, dan Bab V mengenai sumber daya manusia (SDM) yang berfokus pada dokter. Bab IV menyajikan berbagai hal tentang pelayanan primer dan rujukan yang dikelola dalam sebuah sistem rujukan. Ada berbagai kerumitan dalam fasilitas kesehatan yang ada di Indonesia yang perlu dipertimbangkan dalam kebijakan kesehatan. Kerumitan pertama adalah luasnya wilayah dengan bentuk kepulauan. Tidaklah mudah untuk menyusun sistem rujukan dalam konteks geografis untuk mendukung sistem JKN. Berbeda dengan Vietnam yang mempunyai bentuk geografis panjang dan sempit dari utara ke selatan, sehingga mudah dibagi menjadi tiga rujukan: utara, tengah, dan selatan. Di Indonesia, sampai tahun ke-3 pelaksanaan JKN, belum ada pembagian wilayah secara jelas, walaupun sudah ada penetapan empat belas rumah sakit (RS) rujukan nasional oleh Kementerian Kesehatan. Kerumitan kedua adalah lembaga pelayanan pemerintah dan swasta memiliki SDM (terutama dokter) yang sebagian besar sama. Indonesia masih 6



menganut sistem dual practice, bahkan sampai triple practice. Keadaan ini menyulitkan peningkatan kinerja dan pengukuran kinerja pelayanan kesehatan. Dalam konteks lembaga swasta, juga ada kelompok for profit dan nonprofit yang masing-masing mempunyai perilaku organisasi yang berbeda. Kerumitan ketiga adalah hubungan antara BPJS dan Dinas Kesehatan dalam mengelola fasilitas kesehatan. Rancangan peraturan yang tidak begitu jelas dalam menempatkan fungsi Dinas Kesehatan sebagai regulator dalam sistem jaminan sosial menjadi bagian menarik yang akan dibahas dalam bab ini. Kedua lembaga tersebut diatur oleh dua kelompok undang-undang yang berbeda sektor. Dinas Kesehatan diatur oleh Undang-Undang Pemerintahan Daerah dan Undang-Undang Kesehatan. Sementara itu, BPJS diatur oleh Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS tahun 2011. Kedua kelompok undang-undang tersebut tidak cocok dalam pelaksanaannya. Terakhir adalah mekanisme pembayaran yang diberikan oleh BPJS pada fasilitas kesehatan. Sistem pembayaran yang bertumpu pada kapitasi di pelayanan primer dan klaim (INA-CBGs) untuk pelayanan rujukan merupakan hal baru yang mengejutkan berbagai pihak. Dalam teori sistem kebijakan, hal ini merupakan sebuah jenis kebijakan yang perlu ditangani dengan baik karena dapat memengaruhi efisiensi pembiayaan kesehatan. Pembayaran melalui INA-CBGs secara praktis sebenarnya merupakan pendekatan fee for service bagi RS yang memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta BPJS. Model pembayaran fee for service melalui INA-CBGs dapat meningkatkan belanja oleh BPJS. Dalam bab ini, aspek peningkatan belanja oleh BPJS dengan INACBGs dibahas dengan tujuan mencari solusi teknik pembayaran terbaik. Di berbagai negara sudah diterapkan berbagai cara, antara lain global budget, atau tetap fee for service, tetapi menambahkan pembobotan mutu pelayanan. Asal muasal terjadinya fraud (kecurangan) juga dapat ditelusuri dari kajian mekanisme pembayaran seperti DRG yang dianut Indonesia. Bab V membahas supply SDM yang berfokus pada dokter. Tidak mudah untuk melakukan perubahan pada kelompok dokter karena menyangkut pendidikan kedokteran, yang merupakan sistem yang berhubungan, tetapi secara formal terpisah dari sistem pendidikan. Dalam bab ini akan dibahas perubahan dalam sistem pendidikan dokter melalui Undang-Undang Pendidikan Kedokteran yang bertujuan untuk menyiapkan tenaga dokter dan dokter spesialis untuk menyongsong JKN dengan jumlah lebih banyak dan lebih berkualitas dengan berbagai pendidikan. Salah satu yang berhasil disiapkan adalah perubahan sistem pendidikan dokter residen yang diharapkan merupakan kombinasi antara magang sebagai pekerja dan prinsip pendidikan 7



formal. Undang-Undang Pendidikan Kedokteran berhasil menetapkan perubahan bermakna mengenai pendidikan dokter residen dengan visi bahwa dokter residen menjadi tulang punggung sistem pelayanan rujukan sebagaimana yang terjadi di berbagai negara maju. Bab ini juga membahas kesulitan dalam perubahan pada pendidikan dokter, khususnya sikap Ikatan Dokter Indonesia (IDI) terhadap dokter layanan primer. Ketidaksetujuan IDI terhadap program dokter layanan primer (DLP), walaupun Mahkamah Konstitusi (MK) sudah menyetujui DLP, terus berlangsung. Sampai tahun keempat JKN, eksistensi dokter layanan primer masih belum ada kepastian praktis, walaupun secara hukum sudah pasti ada. Hal ini merupakan salah satu bukti bahwa mengubah sistem kesehatan dalam konteks sumber daya dokter bukanlah sebuah hal mudah. Bab V memaparkan pembayaran terhadap tenaga kesehatan. Terdapat beberapa pendekatan mekanisme pembayaran terhadap dokter dengan berbagai aspek positif dan negatif yang akan terjadi dalam perilaku dokter. Secara khusus akan dibahas pula perubahan mekanisme pembayaran ke arah remunerasi yang berbeda dengan fee for service untuk para dokter di rumah-rumah sakit pemerintah. Perubahan ini tentu membutuhkan penyesuaian yang tidak mudah. Hal lain yang lebih tidak mudah adalah memulai pembayaran kepada dokter residen yang secara tradisional jarang dibayar oleh RS pendidikan. Bagian 3 menjelaskan seluk-beluk pemantauan pelaksanaan JKN (2014–2016). Setelah memahami berbagai konsep dalam sistem kesehatan, pada bagian ini para pembaca akan diajak untuk melihat hasil pemantauan pelaksanaan JKN dengan data sekunder yang dapat dianalisis. Analisis data ini dilakukan dalam konteks apa yang terjadi dan apa yang akan menjadi tantangan yang dapat menghambat tercapainya tujuan sistem kesehatan di Indonesia. Setelah Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS berlangsung dalam waktu tiga tahun (2014–2016), ternyata berbagai masalah timbul, termasuk dalam konteks defisit BPJS untuk menangani hal ini. Masalah-masalah dalam kebijakan JKN ini disadari dapat menjadi penghambat besar tercapainya tujuan sistem kesehatan dan tujuan berbangsa. Sebagaimana diketahui, berdasarkan konsep sistem dan tujuan, tercatat berbagai tujuan sistem kesehatan di Indonesia, termasuk di dalamnya peningkatan status kesehatan di masyarakat, jangkauan perlindungan untuk penyakit-penyakit katastropik, sampai pada kepuasan pengguna sistem pelayanan kesehatan. Dalam konteks ini, ada pertanyaan dampak JKN terhadap tujuan sistem kesehatan. Bagian ini tidak membahas evaluasi kebijakan, tetapi cenderung membahas pemantauan dampak kebijakan pembiayaan kesehatan 8



(Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS) terhadap berbagai data di supply side, juga data kinerja di lembaga BPJS. Dampak terhadap jumlah SDM dokter dan fasilitas dibahas pada Bab VI, sedangkan dampak terhadap kelembagaan BPJS dan pembiayaan diuraikan pada Bab VII. Dalam Bab VI, terlihat pertambahan SDM, khususnya dokter spesialis, tidak meyakinkan untuk mendukung pelaksanaan JKN. Data mengenai jumlah spesialis belum jelas, bahkan tidak ada data jumlah dokter residen. Persebaran dokter umum juga belum baik. Masih banyak pelayanan primer pemerintah yang belum mempunyai dokter, sedangkan di Provinsi DKI Jakarta, dokter di puskesmas bertambah banyak dengan sistem tenaga kontrak. Jumlah fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) pemerintah dan swasta meningkat. Data resmi mengenai detail FKTP swasta nasional sudah tersedia namun masih perlu perbaikan. Data yang relatif baik adalah ketersediaan RS yang dihimpun melalui sistem informasi pelayanan kesehatan di Kementerian Kesehatan. Data yang dianalisis dalam Bab VII menunjukkan bahwa pembangunan RS baru lebih banyak dilakukan di Jawa selama tiga tahun pelaksanaan JKN. Lebih rinci lagi, jenis RS yang dibangun baru berbentuk perseroan terbatas (PT) yang bersifat for profit (mencari keuntungan). Dengan demikian, JKN mempunyai dampak positif terhadap pertambahan jumlah RS swasta di Jawa. Dampak langsungnya adalah peningkatan akses untuk pelayanan kesehatan di Jawa daripada di luar Jawa. Bab VII menguraikan dampak kebijakan dalam kelembagaan dan pembayaran. Setelah tiga tahun pelaksanaan, terlihat hasil nyata BPJS dalam memberikan dukungan pendanaan. Jumlah pembiayaan untuk RS dan FKTP meningkat tinggi. Jutaan rakyat Indonesia menikmati manfaat BPJS. Hal ini menggembirakan, terlepas dari tantangan pemerataan. Dampak yang akan dibahas dalam kelembagaan BPJS, antara lain hubungan antara BPJS yang sentralistik dengan sistem kesehatan yang terdesentralisasi. Hal ini menyulitkan pelaksanaan JKN karena terlihat ada fragmentasi di lapangan. Perkembangan lain adalah besaran klaim dan kapitasi yang dibayarkan BPJS. Kedua hal tersebut sangat erat dengan aspek pemerataan dalam JKN. Penyerapan dana melalui klaim dianalisis melalui pendekatan klaim rasio dan analisis data di sebuah daerah terpencil. Penyerapan dana klaim dapat menjadi sebuah potensi fenomena subsidi salah sasaran, yakni dana penerima bantuan iuran (PBI) yang diperuntukkan bagi masyarakat miskin terpakai oleh kelompok pekerja bukan penerima upah (PBPU) yang relatif tidak miskin. Potensi subsidi salah sasaran dibahas dalam bab ini sebagai hasil pemantauan selama tiga tahun terakhir, demikian juga situasi yang ditemukan pada akhir 9



tahun 2016. Defisit, pemerataan, dan peran pemerintah daerah menjadi akhir analisis Bab VI dan VII yang akan menjadi dasar untuk diskusi pada bagian selanjutnya yang berisi tantangan-tantangan. Bagian 4 membahas tantangan-tantangan dalam pelaksanaan JKN. Pemantauan pelaksanaan kebijakan JKN menunjukkan bahwa dalam perubahan ini ada risiko tidak tercapainya tujuan yang diamanahkan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS, juga UUD 1945. Tujuan utama yang terlihat terancam untuk tidak tercapai ialah pemerataan, padahal Undang-Undang SJSN dan UUD 1945 menegaskan fungsi pemerataan dalam sistem kesehatan Indonesia. Bab VIII akan membahas aspek pemerataan yang menjadi tantangan berat kebijakan JKN. Dalam model kubus WHO, hal ini digambarkan melalui perbedaan besaran kubus di seluruh Indonesia. Manfaat yang diterima rakyat Indonesia di Jawa lebih besar daripada di luar Jawa, terlebih di berbagai daerah yang memiliki keterbatasan akses terhadap fasilitas kesehatan. Ada dua tantangan terkait pemerataan, yaitu tantangan isu pemerataan dalam kebijakan JKN. Sampai tahun 2016, isu pemerataan masih belum menjadi agenda kunci untuk memantau pelaksanaan kebijakan JKN. Berbagai pihak menggunakan lebih banyak perspektif operasional dalam mengamati pelaksanaan kebijakan JKN. Sebagai gambaran, sampai tahun 2016, kebijakan kompensasi yang ditetapkan oleh Undang-Undang SJSN masih belum dijalankan oleh BPJS. Oleh karena itu, Bab VIII mencoba melihat apakah JKN merupakan kebijakan yang pro pemerataan atau kebijakan yang ditujukan untuk pemerataan, namun memberikan hasil yang berlawanan dengan tujuan awal. Oleh karena itu, para pembaca diajak untuk memahami lebih rinci mengenai konsep pemerataan dalam konteks JKN. Bab IX dalam Bagian 4 akan membahas tantangan governance (dalam konteks pengorganisasian) dalam sistem kesehatan. Tanpa adanya governance yang baik, mutu pelayanan kesehatan yang diperoleh dalam kebijakan JKN menjadi sulit dipertanggungjawabkan. Fragmentasi yang terjadi antara BPJS dan berbagai stakeholder kesehatan, khususnya dalam penggunaan data, merupakan sumber dari sulitnya pengambilan keputusan dalam sistem kesehatan pada era JKN. Secara praktis, ancaman fraud meningkat dan akan menambah kerumitan sistem kesehatan karena penegak hukum seperti polisi, jaksa, dan KPK akan masuk untuk menindak perilaku menyimpang. Bagian 5 menjelaskan kebijakan masa lalu dan mendatang. Bagian terakhir buku ini mengajak pembaca untuk menganalisis kebijakan JKN. Analisis ini belum sampai pada tahap evaluasi kebijakan yang seharusnya 10



dilakukan pada tahun kelima pelaksanaan JKN, yakni tahun 2018. Akan tetapi, analisis ini diperlukan untuk meningkatkan usaha pencapaian tujuan kebijakan JKN dalam konteks perkembangan sistem kesehatan pada masa depan. Oleh karena itu, diperlukan berbagai agenda untuk perbaikan kebijakan pada masa depan. Agenda tersebut berada dalam konteks berpikir sistem. Ada dua bab di Bagian 5, yaitu Bab X mengenai masa lalu kebijakan JKN dan Bab XI mengenai masa depan kebijakan JKN. Apa yang terjadi pada masa ini tidaklah lepas dari kejadian-kejadian pada masa lalu. Sementara itu, kebijakan pada masa mendatang diharapkan dapat disusun berdasarkan pengalaman masa sekarang dan masa lalu. Kedua bab ini ditulis untuk membantu persiapan proses evaluasi kebijakan yang akan dilakukan oleh berbagai pihak menjelang pelaksanaan JKN pada tahun kelima (2018). Pemantauan yang dikerjakan dalam keterbatasan data perlu dikembangkan menjadi sebuah evaluasi kebijakan yang berbasis data. Pada penutup buku ini, para pembaca diharapkan melakukan refleksi untuk mengingat kembali perlunya konsep sistem dalam perbaikan kebijakan JKN pada masa mendatang. Buku ini menafsirkan rangkaian pengalaman selama empat tahun pelaksanaan kebijakan JKN sebagai sebuah fenomena fragmentasi yang tidak sengaja terjadi dalam sistem kesehatan. Kebijakan JKN melalui Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS banyak membahas komponen pembiayaan dalam sistem jaminan sosial, namun terpisah dari berbagai kebijakan lainnya dalam sistem kesehatan. Dua sistem yang fragmented ini, yaitu sistem jaminan sosial dan sistem pelayanan kesehatan, perlu dijembatani sehingga menjadi satu sistem kesehatan yang terpadu. Diharapkan dengan membaca buku usaha mengurangi fragmentasi dalam sistem kesehatan dapat dilakukan. Dengan demikian manfaat kebijakan SJSN dapat dinikmati secara lebih merata untuk bangsa Indonesia. Selamat membaca buku ini.



11



BAGIAN 1



SISTEM KESEHATAN DAN KOMPONEN PEMBIAYAAN Pengantar Bagian ini membahas sistem kesehatan sebagai aplikasi pemikiran sistem di sektor kesehatan dan komponen pembiayaan. Komponen pembiayaan merupakan bagian dari sistem kesehatan yang dibahas pada awal Bab I. Pembahasan sistem kesehatan tidak terlepas dari ideologi yang dipergunakan. Apakah sistem kesehatan dilakukan berdasarkan pendekatan dasar ideologi negara sebagai pihak yang harus memenuhi seluruh kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai sebuah hak mutlak, ataukah mengambil dasar ideologi bahwa sistem kesehatan merupakan sebuah kerja sama antara pemerintah dan masyarakat. Dalam Bab I juga akan dibahas reformasi sistem kesehatan. Bab II membahas secara khusus fenomena komponen pembiayaan dalam sistem kesehatan, di antaranya konsep teoretis pembiayaan kesehatan yang sering memicu perubahan besar dalam konteks sistem kesehatan. Konsep teoretis yang perlu dipahami adalah tiga fungsi penting, yaitu revenue collection (pengumpulan), pooling (penampungan), dan purchasing (pembayaran). Ketiga fungsi ini sangat menentukan hasil akhir perubahan yang ingin dicapai. Bab III membahas situasi pembiayaan kesehatan di Indonesia. Penggambaran situasi dilakukan dengan cara mengaplikasikan konsep revenue collection, pooling, dan purchasing dalam konteks keadaan di Indonesia. Dalam jaminan kesehatan, BPJS merupakan single pool. Akan tetapi, dalam pembiayaan sektor kesehatan, masih ada pool lain, misalnya di Kementerian



13



Kesehatan, kementerian lain, atau BKKBN, juga pemerintah provinsi, kabupaten, dan kota. Hubungan antar-pool ini tidak mudah, walaupun sudah ada single pool dalam JKN. Dalam bab ini akan ada pembahasan khusus mengenai aspek single pool di BPJS yang perlu dibahas secara empiris.



14



BAB I PEMAHAMAN SISTEM DAN SISTEM KESEHATAN



Sistem kesehatan adalah sebuah sistem sosial yang kompleks. Definisi sistem kesehatan dari WHO (2000), yaitu seluruh kegiatan yang dilakukan dengan tujuan meningkatkan dan memelihara kesehatan. Dengan demikian, yang tercakup dalam sistem kesehatan adalah pelayanan kesehatan formal dan nonformal seperti pengobatan tradisional, pengobatan alternatif, dan pengobatan tanpa resep. Selain itu, ada juga aktivitas kesehatan masyarakat berupa promosi kesehatan dan pencegahan penyakit, peningkatan keamanan lingkungan dan jalan raya, serta pendidikan yang berhubungan dengan kesehatan. Sistem kesehatan memegang peranan penting dalam peningkatan status kesehatan. Sistem kesehatan yang berfungsi dengan baik memungkinkan pencapaian kesehatan yang baik melalui efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia. Sistem kesehatan yang efektif memungkinkan untuk responsif terhadap harapan masyarakat dan keadilan pembiayaan (Atun, 2012). Beberapa faktor dapat memengaruhi pencapaian sistem kesehatan yang baik. Faktor-faktor tersebut mencakup kapasitas individu dan institusi di sistem kesehatan, kelangsungan pelayanan, serta kemampuan menangkap peluang dan karakteristik kontekstual seperti sosial, budaya, ekonomi, dan sejarah negara (Balabanova et al., 2011). Berbagai definisi ini memperlihatkan luasnya cakupan sistem kesehatan. Apabila tidak dilakukan penataan secara jelas, sektor kesehatan menjadi sulit dianalisis. Berbagai program dan kebijakan yang ada dapat saling silang, tidak menjadi interkoneksi yang baik di antara komponen sistem kesehatan.



15



1.1 TUJUAN DAN FUNGSI SISTEM KESEHATAN Semua sistem mempunyai tujuan yang dapat terukur. Dalam hal ini, tujuan utama sistem kesehatan menurut berbagai referensi biasanya ada tiga, yaitu (a) peningkatan status kesehatan; (b) perlindungan risiko terhadap biaya kesehatan: universal coverage; dan (c) kepuasan publik (Roberts et al., 2004). Tujuan-tujuan ini menjadi sasaran bekerja sebuah sistem yang mempunyai berbagai komponen dan proses. Apa saja komponen dan fungsi dalam sistem kesehatan? Fungsi dalam sistem berdasarkan konsep WHO tahun 2000 mencakup masukan, proses, luaran. Dalam pemahaman ini, input mencakup komponen yang berfungsi sebagai bagian yang melakukan kepemimpinan dan tata kelola, serta pembiayaan. Prosesnya meliputi penciptaan sumber daya, manajemen SDM, serta manajemen farmasi dan peralatan kesehatan. Berbagai hal dalam proses ini dapat dikelompokkan dalam satuan-satuan kerja yang mencakup penyediaan pelayanan, yang terdiri atas pengadaan layanan, sistem informasi, dan pemberdayaan masyarakat. Kriteria hasil dari kinerja sistem kesehatan meliputi pemerataan/keadilan, akses, kualitas, efisiensi, dan keberlanjutan. Dampak akhirnya ialah meningkatnya indikator tujuan sistem yang mencakup status kesehatan, proteksi terhadap biaya kesehatan, dan kepuasan. Dapat ditekankan bahwa sistem kesehatan merupakan sebuah alat untuk mencapai tujuan. Sementara itu, tujuannya ialah universal health coverage, health security, dan resilience (Kutzin dan Sparkes, 2016). Pada tahun 2009 WHO mengembangkan pemahaman baru mengenai sistem kesehatan dengan menggunakan blok-blok bangunan sistem kesehatan. Setiap blok mempunyai tujuan dan atribut-atribut. Blok-blok sistem terdiri atas penyediaan pelayanan; tenaga kesehatan; informasi; produk-produk kedokteran, vaksin, dan teknologi; pembiayaan; serta kepemimpinan/tata kelola. Blok-blok sistem tersebut memberikan cakupan akses dan jaminan kualitas. Cakupan akses merupakan indikator penting untuk pemerataan dalam sistem kesehatan. Sementara itu, efisiensi sistem kesehatan dan pengukuran mutu pelayanan merupakan hal penting untuk dilakukan. Kedua hal ini merupakan indikator untuk memastikan tercapainya tujuan sistem kesehatan. Dalam kerangka sistem kesehatan WHO (WHO, 2010), terdapat berbagai indikator yang perlu diperhatikan dalam hal: 1. peningkatan status kesehatan (level dan pemerataan), 2. ketanggapan, 3. proteksi terhadap risiko sosial dan keuangan, dan 4. peningkatan efisiensi



16



Gambar 2 Kerangka sistem kesehatan WHO (WHO, 2007)



Tujuan-tujuan ini tidak mudah untuk dicapai karena sistem kesehatan juga tidak dapat dipisahkan dari berbagai sistem sosial lainnya, misalnya pangan dan gizi, ekonomi perdagangan, sampai ke arah sistem politik dan hukum (Magnusson, 2017). Hal inilah yang meningkatkan kompleksitas sistem kesehatan. Secara lebih rinci dapat digambarkan bahwa blok pertama berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang baik adalah kegiatan memberikan pelayanan secara efektif, aman, bermutu, yang memenuhi kebutuhan masyarakat dan harapan pribadi, tersedia saat dibutuhkan, dan tidak memboroskan sumber daya. Pelayanan kesehatan ini dapat dilakukan oleh organisasi pemerintah maupun swasta dan perorangan di masyarakat. Ketersediaan pelayanan kesehatan menjadi penentu terjadinya pelayanan kesehatan yang berkeadilan bagi seluruh warga negara. Blok kedua adalah SDM kesehatan. SDM kesehatan yang mempunyai kinerja baik adalah para staf kesehatan yang responsif, profesional, adil, dan efisien dalam mencapai tujuan kesehatan, dalam keterbatasan sumber daya dan situasi. Mereka adalah SDM kesehatan yang diharapkan berjumlah cukup, terdistribusi secara adil, kompeten secara profesional, responsif, dan produktif. Blok mengenai SDM ini merupakan subsistem yang kompleks karena melibatkan perguruan tinggi, perhimpunan profesi, hingga aspek budaya. Blok ketiga adalah sistem informasi kesehatan. Sistem informasi kesehatan yang bekerja dengan baik mempunyai ciri mampu menjamin produksi, analisis, penyebaran, dan penggunaan informasi kesehatan yang 17



terpercaya dan tepat waktu untuk pengambilan keputusan yang tepat. Informasi kesehatan ini mencakup determinan-determinan kesehatan, kinerja sistem kesehatan, dan status kesehatan masyarakat. Sistem ini terkait dengan perkembangan teknologi informatika yang sangat dinamis dan kompleks. Blok keempat meliputi produk-produk teknologi: obat, vaksin, peralatan medis, dan sebagainya. Sistem kesehatan yang berfungsi dengan baik diharapkan dapat menjamin akses yang merata untuk berbagai produk kedokteran esensial, vaksin, dan berbagai teknologi kedokteran, serta mampu untuk penggunaan yang bermutu, aman, cost effective dan berguna, terbukti secara ilmiah, serta tidak boros. Blok ini mencakup arti proses penilaian teknologi kesehatan. Blok kelima ialah pembiayaan kesehatan. Sistem pembiayaan kesehatan yang baik diharapkan mampu menggali dana yang cukup untuk kesehatan dengan cara menjamin masyarakat yang membutuhkan dan diproteksi dari bencana keuangan atau proses pemiskinan karena sakit. Sistem pembiayaan yang baik diharapkan juga mampu untuk memberikan insentif ke penyedia dan pengguna agar efisien. Blok ini merupakan blok yang saat ini sangat dinamis dan sering memicu perubahan mendasar dalam sistem kesehatan. Blok keenam berupa kepemimpinan dan tata kelola. Kepemimpinan dan tata kelola menjamin agar terbentuk kerangka keputusan untuk menetapkan kebijakan strategis, yang dikombinasikan dengan pengawasan efektif, pengembangan koalisi, regulasi yang baik, dan perhatian pada rancangan sistem dan akuntabilitas. Proses keputusan yang menggunakan prinsip-prinsip tata kelola yang baik mempunyai berbagai ciri, termasuk akuntabilitas, transparan, mengacu pada pemerataan, dan sebagainya. Model WHO pada tahun 2009 lebih sederhana daripada model sebelumnya. Hal yang menarik ialah penggunaan blok tetap mengacu pada prinsip sistem yang mencakup berbagai komponen yang mempunyai fungsi berbeda-beda, tetapi saling melengkapi untuk mencapai tujuan-tujuan yang sudah ditetapkan. Sekali lagi perlu ditekankan bahwa ketika terjadi kegagalan di suatu blok, tujuan sistem kesehatan tidak dapat tercapai. Ditekankan pula bahwa komponen pembiayaan hanya satu dari banyak komponen.



1.2 IDEOLOGI DAN PENERAPANNYA PADA SISTEM KESEHATAN Ketika sebuah negara mengembangkan sistem kesehatan untuk rakyatnya, selalu ada pertanyaan yang menarik untuk dijawab; yaitu ideologi



18



yang menjadi landasan sistem kesehatan. Ideologi berasal dari bahasa Yunani, yaitu idea dan logia. Idea berarti ‘gagasan dan buah pikiran’; sedangkan logia berarti ‘ajaran’. Dengan demikian, ideologi ialah ajaran atau ilmu tentang gagasan dan buah pikiran. Menurut Oxford Dictionaries, ideologi ialah suatu sistem tentang ide-ide dan buah pikiran yang membentuk dasar teori ekonomi atau politik dan kebijakan. Ideologi dapat mengarahkan tingkah laku seseorang dalam berbagai bidang kehidupan, yaitu (a) politik, termasuk hukum, keamanan dan pertahanan; (b) sosial; (c) kebudayaan; dan (d) keagamaan. Dengan demikian, ada ideologi dalam pemerintahan atau politik, serta dalam sektor lain, misalnya kesehatan, pendidikan, atau ekonomi. Selain itu, terdapat ideologi yang terkait dengan keagamaan dan kebudayaan. Ada kemungkinan ideologi politik pemerintah atau partai berbeda dengan ideologi yang dipakai secara sosial, termasuk dalam sistem kesehatan. Pertanyaan lebih lanjut ialah apakah ideologi yang diterapkan dalam sistem kesehatan merupakan refleksi dari ideologi politik negara atau terpisah? Di berbagai negara, selalu ada hubungan yang erat antara ideologi negara dan politik yang menyertainya dengan ideologi yang diterapkan pada sektor kesehatan. Sebelum membahas penerapan ideologi dalam sektor kesehatan, terdapat tiga kecenderungan utama penerapan ideologi dalam pemerintahan (Busoi, 2010), yaitu pendekatan konservatif, liberal, dan radikal. Pendekatan konservatif berdasar pada prinsip kesetaraan di depan hukum. Dalam pendekatan ideologi ini, pemerintah hanya berperan dalam penegakan hukum. Segala sesuatunya diserahkan pada mekanisme pasar untuk mencapai keseimbangan permintaan dan penawaran. Dalam konteks ini, pemerintah diharapkan tidak terlalu campur tangan dalam kehidupan masyarakat. Pendekatan liberal berdasar pada prinsip kesetaraan dalam perolehan kesempatan atau hak. Dalam pendekatan ini, segala sesuatu tidak dapat diserahkan pada mekanisme pasar. Intervensi pemerintah dapat diterima dengan tujuan untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat. Sementara itu, pendekatan radikal berdasar pada prinsip kesetaraan dalam hasil. Dalam pendekatan radikal, intervensi pemerintah bisa dilakukan tanpa batas. Perencanaan dilakukan secara sentralisasi, termasuk pengumpulan dan pengelolaan semua sumber daya. Di luar tiga ideologi tersebut, dalam lebih dari dua dekade terakhir, telah berkembang suatu ideologi baru yang makin dominan, yaitu neoliberalisme (Busoi, 2010). Neoliberalisme ialah suatu praktik teori politik ekonomi yang berpegang pada keyakinan bahwa kesejahteraan manusia secara optimal dapat 19



ditingkatkan melalui kebebasan dan kemampuan berwirausaha individu yang diselenggarakan dalam kerangka kerja dengan karakteristik: hak kepemilikan swasta diakui, pasar bebas, dan perdagangan bebas. Dalam konteks ideologi ini, peran negara adalah menciptakan, menyediakan, dan menjamin kerangka kerja institusional yang dibutuhkan untuk itu, bahkan jika perlu, dengan paksaan. Secara praktis, kesehatan merupakan sektor yang dapat bersifat ideologis yang tentunya terpengaruh oleh ideologi negara atau partai politik yang memenangi pemilihan umum (Gauld, 2009). Penganut ideologi welfare-state (negara kesejahteraan), berpendapat bahwa negara harus mendanai pelayanan kesehatan bagi masyarakat. Pelayanan kesehatan adalah public goods yang harus didanai oleh anggaran negara. Mekanisme pasar dalam kesehatan pasti gagal karena ada sekelompok warga yang tidak mampu membelinya. Oleh karena itu, negara harus campur tangan untuk mendanai masyarakat agar mendapat pelayanan kesehatan. Konsekuensi prinsip ini ialah negara harus mempunyai dana cukup untuk membiayai kesehatan. Dari mana dana berasal? Untuk kepentingan ini, negara harus meningkatkan pendapatan pajak dan nonpajak. Keuangan negara dikelola dengan cara memperkuat fondasi pajak untuk membiayai program-program kesehatan. Fondasi pajak harus kuat untuk mendukung ideologi negara kesejahteraan. Secara rinci, pajak yang harus kuat adalah pajak penghasilan perorangan yang menjadi tulang punggung negara kesejahteraan sehingga ada redistribusi pendapatan dari masyarakat mampu ke masyarakat tidak mampu. Negara kesejahteraan juga dapat disokong oleh pendapatan negara yang berasal dari bukan pajak, misalnya minyak bumi, hasil hutan, maupun pariwisata, tetapi hanya negara-negara kecil yang mampu melakukan secara baik, misalnya Brunei atau Kuwait. Negara-negara besar yang menjalankan ideologi negara kesejahteraan banyak bertumpu pada mekanisme pajak, seperti Swedia, Norwegia, atau Inggris. Ideologi negara kesejahteraan ini sering ditentang oleh pemerintahan yang berorientasi pasar. Pajak yang tinggi untuk membiayai negara kesejahteraan akan membebani pengusaha dan masyarakat. Kehidupan ekonomi akan terganggu. Oleh karena itu, negara tidak boleh terlalu berat membiayai pelayanan kesehatan untuk warganya. Keadaan ini yang mendorong pemahaman bahwa pelayanan kesehatan sebaiknya tidak didanai oleh negara. Masyarakat harus mendanai sesuai kebutuhannya. Dalam konteks peran negara ini, Gauld (2009) memaparkan perubahan sistem kesehatan pada awal tahun 1980-an sampai 1990-an yang menggunakan 20



pendekatan neoliberalisme. Berbagai lembaga yang masuk dalam kesehatan, seperti Bank Dunia, merasakan adanya kenaikan anggaran kesehatan yang sangat besar. Oleh karena itu, dilakukan pendekatan neoliberalisme dalam sektor kesehatan dengan cara meningkatkan mekanisme pasar untuk meningkatkan efisiensi dan memperluas cakupan. Hal ini selaras dengan adanya pemerintahan di negara maju yang cenderung mempunyai ideologi ke arah privatisasi, dan pengurangan peran lembaga pemerintah. Dalam konteks ideologi ini dikembangkan pula prinsip manajerialisme dan sistem insentif keuangan untuk meningkatkan efisiensi. Prinsip manajerialime ini berusaha mengembangkan pola manajemen yang mantap untuk menjalankan lembaga-lembaga pelayanan kesehatan. Berbagai RS diusahakan untuk independen dari manajemen pemerintahan yang cenderung korup dan tidak efisien. Dalam konteks efisiensi ini, dilakukan pemisahan antara penyedia jasa/layanan dan pengelola dana. Dalam konteks sistem jaminan kesehatan, ada lembaga yang diprogram menjadi pengelola dana dan membeli dari lembaga pelayanan kesehatan. Cara pembelian dapat dilakukan melalui model DRG (Diagnostic Related Group). Kecenderungan ini dilihat sebagai ideologi yang bersifat kanan. Dalam era berikutnya, Gauld (2009) menyatakan bahwa ada perubahan besar dari neoliberalisme ke demokrasi sosial dalam sektor kesehatan. Ada ketidakpuasan dalam menggunakan dasar neoliberalisme. Banyak anggota masyarakat yang tersisihkan dalam pelayanan kesehatan. Terjadi pelebaran jurang pemisah antara yang mampu dan yang miskin. Dalam spektrum politik, pilihan ini tidak disebut sebagai ideologi kiri atau kanan, tetapi cenderung dapat disebut sebagai jalan tengah. Berdasarkan analisis Gauld (2009) dan Busoi (2010), tak ada satu pun negara yang menerapkan sistem mekanisme pasar atau dikelola oleh swasta secara total atau sistem yang dikelola negara secara total. Sistem kesehatan yang berkembang ialah (1) sistem kesehatan liberal; (2) sistem kesehatan nasional; dan (3) sistem kesehatan intermediary. Sistem kesehatan liberal dikembangkan di Amerika Serikat (AS) dan Swiss. Karakteristik sistem ini ialah banyaknya organisasi pemberi pelayanan, praktik kedokteran liberal, dan banyaknya sumber pembiayaan. Dengan demikian, sistem kesehatan di AS sangat kompleks. Sistem kesehatan di AS secara signifikan berubah sejak adanya reformasi yang dilakukan Barack Obama pada tahun 2010. Target reformasi ini ialah menghentikan peningkatan biaya kesehatan dan menjamin 32 juta warga AS yang belum tercakup dalam asuransi (Amelung, 2013). Sistem kesehatan nasional dikembangkan di Inggris dan Swedia. Karakteristik sistem ini adalah akses universal terhadap pelayanan medis 21



dengan kendali akses terhadap dokter spesialis, dan pembiayaan kesehatan dikumpulkan dari pajak. Model sistem ini dikenal dengan Beveridge system. Dalam sistem ini juga terdapat sistem swasta yang berorientasi laba (kecuali di Swedia). Sistem ini membutuhkan dukungan berupa kekuatan pajak, untuk membiayai pelayanan kesehatan. Ketika terjadi permasalahan dalam ekonomi negara, berbagai dana negara untuk pelayanan kesehatan menjadi berkurang. Problem seperti ini yang dihadapi oleh masyarakat Yunani, Spanyol, dan Portugal karena menurunnya kemampuan ekonomi nasional. Sistem kesehatan intermediary berkembang di Jerman, Prancis, dan Belanda. Karakteristik sistem kesehatan ini ialah kombinasi dari karakteristik sistem kesehatan liberal dan sistem kesehatan nasional, yaitu akses universal, adanya banyak organisasi pemberi pelayanan, praktik kedokteran liberal, dan banyaknya sumber pembiayaan. Model sistem ini dikenal dengan Bismarck system. Tabel 1 Perbandingan sistem kesehatan di berbagai negara Model Sistem Pelayanan Kesehatan



Negara Pengguna



Sumber Pendanaan



Tipe Penyedia Layanan Kesehatan



Model Beveridge



Inggris, Irlandia, Swedia, Norwegia, Finlandia, Denmark, Spanyol, Portugal, Italia, Yunani, Kanada, Australia



- Pajak Publik - (anggaran - Penyedia didominasi negara) Cakupan oleh publik dan universal (seluruh kepemilikan masyarakat) pemerintah - Tidak berhubungan - Pelayanan dengan pendapatan kesehatan nasional - Kelengkapan cakupan dengan dasar manfaat kesehatan dan kebebasan akses bagi seluruh masyarakat



Model Bismarck



Jerman, Belanda, Belgia, Prancis, Austria, Swiss, Israel, Jepang,



- Premi asuransi Campuran kesehatan wajib - Penyedia publik dibayar oleh dan swasta pemberi kerja dan dengan dominasi karyawan kepemilikan sosial - Lingkup selektif - Cakupannya 60– - Berhubungan 80% dengan dasar dengan pendapatan jaminan pelayanan kesehatan



Model asuransi swasta



Amerika Serikat



Didominasi oleh asuransi swasta dan pendanaan dari program Medicare Medicaid



Sumber: Bjegović & Donev (Ed.), 2004



22



Didominasi oleh asuransi swasta Managed Care



Terlepas dari sistem, filosofi, atau pendekatan ideologi yang dipilih, menurut Busoi (2010) terdapat beberapa prinsip yang diterima dalam semua ideologi: a. Dalam kasus gawat darurat, semua orang berhak mendapatkan pelayanan, meskipun yang bersangkutan tidak dijamin asuransi atau tidak mampu membayar biayanya. b. Para profesional pelayanan kesehatan bersifat monopoli dalam lingkup kewenangannya. c. Para pasien berhak mendapatkan akses universal dan adil terhadap pelayanan dasar. d. Sistem pelayanan kesehatan perlu mempertimbangkan efisiensi, baik secara ekonomi makro maupun ekonomi mikro. e. Pasien berhak memilih sendiri penyedia layanan kesehatannya. f. Para pasien tidak boleh membayar biaya pelayanan kesehatan yang terlalu mahal dibandingkan dengan penghasilannya.



1.3 SISTEM KESEHATAN YANG ADA DI INDONESIA DAN TANTANGAN PELAKSANAANNYA Apakah semua negara mempunyai sistem kesehatan secara formal tertulis? Di berbagai negara, sistem kesehatan sering tidak tertulis. AS, misalnya, tidak mempunyai dokumen sistem kesehatan nasional. Sistem kesehatan menjadi sebuah sistem sosial kompleks yang tidak tertulis, namun berjalan dengan dinamis dan mempunyai berbagai indikator. Komponen yang sering eksplisit adalah blok pembiayaan kesehatan yang biasanya ditentukan oleh undang-undang yang dinamis. Di Amerika Serikat banyak UU yang mengatur sektor kesehatan. Bagaimana aplikasi sistem kesehatan di Indonesia? Indonesia menganut adanya pernyataan eksplisit mengenai sistem kesehatan. Secara hukum, sistem kesehatan di Indonesia diformulasikan dalam dokumen Sistem Kesehatan Nasional (SKN) berdasarkan Peraturan Presiden (Perpres) No. 72 Tahun 2012. SKN adalah pengelolaan kesehatan yang diselenggarakan oleh semua komponen bangsa Indonesia secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. SKN di Indonesia telah mengalami empat kali perubahan atau pemutakhiran. SKN 2012 ini merupakan pengganti dari SKN 2009, sedangkan SKN 2009 merupakan pengganti SKN 2004, dan SKN 2004 sebagai pengganti SKN 1982. Pemutakhiran ini dibutuhkan agar SKN 2012 dapat mengantisipasi



23



berbagai tantangan perubahan pembangunan kesehatan dewasa ini dan masa depan. Oleh karena itu, SKN 2012 ini disusun dengan mengacu pada visi, misi, strategi, dan upaya pokok pembangunan kesehatan sebagaimana ditetapkan dalam (a) Undang-Undang No. 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005–2025 (RPJP-N); dan (b) Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan Tahun 2005–2025 (RPJP-K). Dalam SKN 2012, terdapat tujuh subsistem (sebelumnya hanya enam subsistem dalam SKN 2009): 1) Subsistem upaya kesehatan termasuk fasilitas pelayanan kesehatan, tampak dalam unsur upaya kesehatan; 2) Subsistem penelitian dan pengembangan kesehatan, tampak dalam unsur penelitian dan pengembangan kesehatan; 3) Subsistem pembiayaan kesehatan; 4) Subsistem sumber daya kesehatan; 5) Subsistem sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan, tampak dalam unsur sumber daya kesehatan; 6) Subsistem manajemen, informasi, dan regulasi kesehatan, tampak dalam unsur manajemen kesehatan; 7) Subsistem pemberdayaan masyarakat, tampak dalam unsur pemberdayaan masyarakat. Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat (termasuk swasta) bertanggung jawab atas penyelenggaraan pembangunan kesehatan sesuai peran dan fungsinya masing-masing. Pelaku penyelenggaraan pembangunan kesehatan ialah individu, keluarga, dan masyarakat yang meliputi tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, media massa, organisasi profesi, akademisi, praktisi, serta masyarakat luas, termasuk swasta yang berperan dalam advokasi, pengawasan sosial, dan penyelenggaraan berbagai pelayanan kesehatan sesuai dengan bidang keahlian dan kemampuan masing-masing. Kelompok berikutnya adalah pemerintah pusat dan pemerintah daerah berperan sebagai penanggung jawab, penggerak, pelaksana, dan pembina pembangunan kesehatan dalam lingkup wilayah kerja dan kewenangan masing-masing. Pernyataan tugas ini bersifat normatif dalam dokumen sistem kesehatan nasional. Selanjutnya, dokumen menyatakan adanya badan legislatif di pusat dan perangkat pemerintahan daerah yang menjalankan fungsi legislatif, yang berperan melakukan persetujuan anggaran dan pengawasan terhadap penyelenggaraan pembangunan kesehatan, melalui penyusunan produk-produk



24



hukum dan mekanisme kemitraan antara eksekutif dan legislatif. Setelah itu, disebutkan adanya badan yudikatif (termasuk kepolisian, kejaksaan, dan kehakiman) yang berperan menegakkan pelaksanaan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang kesehatan. Dokumen SKN menjelaskan sektor swasta yang memiliki atau mengembangkan industri kesehatan, seperti industri farmasi, alat-alat kesehatan, jamu, makanan sehat, asuransi kesehatan, dan industri pada umumnya. Selain itu, juga lembaga pendidikan, baik pada tingkat sekolah dasar sampai tingkat perguruan tinggi, baik milik publik maupun swasta. Namun, dokumen SKN (2012) belum memprediksi adanya lembaga BPJS yang baru berjalan pada tahun 2014. Hal ini mencerminkan bahwa dokumen SKN tidak sesuai atau tertinggal dengan perkembangan dinamis yang terjadi di masyarakat. Dengan diundangkannya Undang-Undang BPJS, tahun 2014 merupakan tahun istimewa karena jaminan kesehatan nasional (JKN) dimulai untuk pertama kalinya, dan BPJS beroperasi. Terjadi perubahan besar pada berbagai komponen sistem kesehatan karena perubahan sistem pembiayaan. Apakah perubahan sistem pembiayaan ini dapat meningkatkan status kesehatan masyarakat? Apakah meningkatkan perlindungan terhadap seluruh masyarakat? Apakah meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan kesehatan? Dapat ditekankan di tahun 2014, sistem kesehatan di Indonesia mempunyai perubahan yang sangat besar. Komponen pembiayaan dalam sistem kesehatan berubah dengan penekanan pada kemauan pemerintah untuk lebih mendanai masyarakat dalam hal kesehatan. Dalam perubahan sistem pembiayaan ini, ada lembaga baru, yaitu BPJS, yang dalam waktu singkat menjadi lembaga berpengaruh dalam sistem kesehatan. Namun, apakah perubahan sistem pembiayaan kesehatan ini berdampak baik? Selanjutnya, pada tahun 2019 apakah sasaran BPJS dapat tercapai? Dalam dokumen peta jalan yang disusun pemerintah untuk jaminan kesehatan nasional, ada berbagai sasaran yang harus dicapai pada tahun 2019, yaitu: Sasaran 1



BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik.



Sasaran 2



Seluruh penduduk Indonesia mendapat jaminan kesehatan melalui BPJS Kesehatan.



Sasaran 3



Paket manfaat medis dan nonmedis sudah sama, tidak ada perbedaan untuk mewujudkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.



25



Sasaran 4



Jumlah dan sebaran fasilitas pelayanan kesehatan (termasuk tenaga dan alat-alat) sudah memadai untuk menjamin seluruh penduduk memenuhi kebutuhan medis mereka.



Sasaran 5



Semua peraturan pelaksanaan telah disesuaikan secara berkala untuk menjamin kualitas yang memadai dengan harga keekonomian yang layak.



Sasaran 6



Paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan BPJS maupun dalam layanan di fasilitas kesehatan yang dikontrak BPJS.



Sasaran 7



Paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas pelayanan kesehatan menyatakan puas atau mendapat pembayaran yang layak dari BPJS.



Sasaran 8



BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel.



Pertanyaan mengenai pencapaian sasaran tersebut perlu dikaji dengan pendekatan sistem kesehatan. Berbagai bukti empiris di negara berkembang menunjukkan bahwa perubahan pembiayaan kesehatan tanpa melakukan perubahan komponen lainnya dalam sebuah reformasi kesehatan yang tertata, mempunyai risiko buruk (Sen dan Koivusalo, 1998). Masalah akses yang tidak merata dan mutu pelayanan yang menurun dapat menjadi hasil yang tidak menggembirakan (Han, 2012). Oleh karena itu, perubahan sistem pembiayaan seperti JKN harus dilihat sebagai salah satu perubahan dalam sistem kesehatan yang besar. Namun, perubahan oleh BPJS bukan satu-satunya perubahan. Sebelumnya sudah terjadi banyak perubahan yang perlu dicermati. Berdasarkan kerangka sistem kesehatan WHO (Gambar 2), perubahan dan tantangan yang terjadi di Indonesia dalam beberapa tahun terakhir dapat dirinci dalam masing-masing blok bangunan. Adanya kebijakan JKN berdampak luas pada setiap blok yang ada. Apakah perubahan pada tahuntahun terakhir ini menunjukkan perbaikan atau kemunduran? Hal inilah yang perlu diamati satu per satu. 1. Perubahan dalam blok pembiayaan Perubahan kebijakan pembiayaan di Indonesia yang cenderung memihak masyarakat miskin telah berjalan antara tahun 1999–2014. Tujuan utamanya ialah melindungi rakyat, terutama yang miskin, dari kebangkrutan hidup akibat penyakit dan pembayaran pelayanan kesehatan yang mahal. Dalam konteks sistem pembiayaan, ada perubahan dalam revenue collection, pooling, dan purchasing. Apakah program JKN yang mengubah subsistem pembiayaan ini memperbaiki indikator sistem kesehatan ataukah justru akan menurunkan? Risiko kegagalannya adalah terjadi berbagai hal seperti sistem pelayanan 26



kesehatan yang tidak efisien atau semakin memburuknya kesenjangan dalam sistem kesehatan. Perubahan dalam komponen pembiayaan sudah berjalan secara cepat sejak terjadinya krisis moneter tahun 1997. Dari titik ini, pemerintah semakin meningkatkan anggaran kesehatan. Pilihan presiden dan kepala daerah yang dipilih langsung oleh masyarakat juga memicu perubahan pada komponen pembiayaan dalam sistem kesehatan. Pelayanan gratis menjadi isu yang menarik dalam kampanye pemilihan pemimpin politik di Indonesia. 2. Perubahan dalam SDM Sebagaimana konsep dalam sistem, tanpa ada persebaran tenaga kesehatan yang seimbang, sistem pembiayaan yang diatur dalam JKN akan mengalami masalah yang berat. Efektivitas kebijakan dapat tidak tercapai jika tidak ada sumber daya kesehatan. Dalam kebijkaan JKN, dikhawatirkan terjadi ketidakadilan berbasis wilayah yang lebih buruk. Daerah-daerah yang tidak mempunyai tenaga kesehatan yang cukup akan cenderung sedikit mendapatkan dana kesehatan yang ditentukan oleh mekanisme klaim INACBGs. Sebaliknya, di daerah maju dengan banyak dokter spesialis dan tenaga kesehatan lainnya, dengan mudah dapat menyerap dana pemerintah melalui BPJS. Keadaan ini perlu diperhatikan dengan saksama. Sebelum ada JKN, sudah ada berbagai kebijakan dalam SDM kesehatan, misalnya UndangUndang Praktik Kedokteran, Undang-Undang Kesehatan, dan UndangUndang Pendidikan Kedokteran. Sebelum ada BPJS, perlu dicatat juga bahwa masalah distribusi tenaga kesehatan sudah menjadi tantangan kronis dalam sistem kesehatan. 3. Perubahan dalam penyediaan pelayanan Dengan diberlakukannya JKN, sangat penting untuk memperkuat pelayanan primer sehingga tidak semua pasien datang ke RS. Inti jaminan kesehatan adalah efisiensi. Pelayanan primer yang berfungsi sebagai gate keeper sistem rujukan sekaligus tempat pencegahan terjadinya penyakit mempunyai peran strategis agar sistem dapat lebih efisien. Peran ini membutuhkan tenaga dokter yang mempunyai kompetensi unggul sehingga Undang-Undang Pendidikan Kedokteran menyebutkan perlunya ada dokter layanan primer. Konsep ini belum berjalan, bahkan banyak mendapat tentangan. Namun, saat ini sudah dimulai banyak kegiatan. Pemahaman kegiatan ini perlu dilakukan oleh seluruh stakeholders agar sistem pelayanan primer dapat berjalan dengan baik. Dalam pelayanan primer, juga diperlukan kinerja yang terukur dengan baik agar perubahan komponen pembiayaan yang ditandai dengan dana kapitasi dapat menimbulkan efek sesuai harapan. 27



Di sisi pelayanan rujukan, peran RS yang memberikan pelayanan dengan bermutu dan efisien merupakan sebuah keharusan dalam perubahan sistem kesehatan. Dengan adanya perubahan komponen pembiayaan yang menggunakan model klaim INA-CBGs, terjadi hal yang tidak dibayangkan. Berbagai bukti di luar negeri menunjukkan bahwa sistem pelayanan RS yang menggunakan pendekatan klaim dalam membayar, akan masuk pada situasi yang rumit karena berbagai kebutuhan administrasi serta tindakan pencegahan dan penindakan untuk penyimpangan pelayanan RS. Penyimpanganpenyimpangan tersebut dapat dilandasi oleh perilaku kriminal yang disebut sebagai fraud yang menjadi masalah serius di berbagai negara. 4. Perubahan dalam informasi kesehatan Dalam era JKN, pertanyaan penting mengenai sistem informasi kesehatan yang merupakan fondasi dari kesehatan masyarakat perlu terus disampaikan. Pengambilan keputusan terkait kesehatan masyarakat sangat tergantung pada ketersediaan data yang benar dan tepat waktu. Peran sistem informasi kesehatan ialah memproduksi, menganalisis, dan mendiseminasikan data dan informasi. Institusi-institusi kesehatan merupakan information intensive domain yang seharusnya dituntut untuk institusi dapat mengelola dan memanfaatkan data dengan baik. Berbagai data yang dikelola oleh institusi kesehatan merupakan aktivitas surveillance yang seharusnya dikelola dengan baik untuk dapat dianalisis, diinterpretasi, didiseminasikan, dan dipergunakan untuk kegiatan kesehatan masyarakat (public health action), seperti pengambilan keputusan, respons cepat, dan respons terencana. Apakah dalam era JKN ini sistem informasi dapat berkembang baik, ataukah justru terhenti atau mengalami kemunduran? 5. Perubahan dalam produk medis, vaksin obat, dan teknologi Peningkatan jumlah penduduk, peningkatan jumlah peserta jaminan kesehatan nasional, anggaran kesehatan yang terbatas, dan biaya kesehatan yang terus meningkat, memaksa penyedia layanan kesehatan untuk melakukan inovasi dalam menyediakan pelayanan kesehatan agar lebih efisien. Adanya JKN membutuhkan paradigma baru berupa efisiensi yang membutuhkan dukungan dari sektor teknik dan industri, serta kompetensi tenaga kesehatan yang lebih baik. Dipandang dari tenaga kesehatan, yang dibutuhkan tidak hanya kompetensi klinis standar/tradisional, tetapi juga kompetensi untuk menggunakan teknologi/inovasi yang cepat, aman, murah dan berfokus pada pasien. Hal ini menjadi isu penting karena sebelum JKN para tenaga kesehatan lebih bebas dalam memberikan terapi dan meresepkan obat. Dalam konteks 28



efisiensi yang menjadi kata kunci JKN, perlu ada semacam analisis tajam untuk mencari tindak inefisiensi atau biaya tinggi yang tidak perlu. Biaya yang tinggi salah satunya disebabkan oleh ketergantungan besar pada produk impor. Apakah JKN dapat mengubah pola ini? 6. Perubahan dalam tata kelola dan kepemimpinan Sistem kesehatan perlu ditata dengan dasar prinsip-prinsip tata kelola yang baik dalam penetapan keputusan dan kebijakan strategis. Sistem saat ini perlu dikendalikan dengan baik karena mempunyai risiko tinggi untuk memburuk, misalnya koordinasi yang rumit antarlembaga, otoritas penggunaan data, sampai fraud dalam pelayanan kesehatan. Berdasarkan undang-undang kesehatan dan undang-undang pemerintahan, pengendalian sistem kesehatan secara kelembagaan berada di Kementerian Kesehatan yang terdesentralisasi ke Dinas Kesehatan provinsi dan kabupaten. Dalam kebijakan JKN ada perubahan besar dengan adanya BPJS. Tanpa ada sistem perencanaan dan pengawasan yang baik serta hubungan jelas antara Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, dan BPJS, dikhawatirkan efektivitas perubahan dalam sistem kesehatan tidak dapat mencapai hasil yang diharapkan. Ada kemungkinan tata kelola dalam era JKN menjadi kurang baik karena sistem menjadi rumit dengan adanya berbagai undang-undang yang mungkin tidak sinkron. Konsep reformasi kesehatan Dalam kerangka mempercepat dan meningkatkan efisiensi pencapaian tujuan sistem kesehatan, berbagai negara menerapkan reformasi kesehatan. Reformasi sektor kesehatan merupakan upaya yang bertujuan mengubah sistem kesehatan guna meningkatkan kinerjanya (Roberts et al., 2004). Selanjutnya, Roberts et al. (2004) menyatakan bahwa terdapat empat kekuatan pendorong untuk melakukan reformasi kesehatan, yaitu (a) meningkatnya biaya pelayanan kesehatan, yang membuat hampir semua negara dipaksa untuk memikirkan ulang kebijakan dan pendekatannya dalam sistem kesehatan; (b) meningkatnya harapan dalam pelayanan kesehatan, baik dari pemerintah maupun dari sistem pelayanan kesehatan; (c) meningkatnya biaya kesehatan dan harapan terhadap pelayanan kesehatan terjadi saat pemerintah menghadapi kendala terbatasnya kapasitas mereka untuk membayar biaya kesehatan; serta (d) adanya sikap skeptis terhadap pendekatan pelayanan kesehatan konvensional yang tak mampu mengatasi permasalahan kesehatan yang ada. Selain itu, reformasi kesehatan juga memberikan perhatian penuh terhadap isu pemerataan, pengembangan pelayanan kesehatan, pembiayaan, kepemimpinan, dan organisasi pada sistem kesehatan (Naylor et al., 2011). 29



Reformasi kesehatan dapat dibedakan sedikitnya berdasarkan dua dimensi, yaitu (1) seberapa banyak komponen dalam sistem kesehatan yang diubah dan dilakukan sinkronisasi; dan (2) seberapa radikal perubahan yang dilakukan tersebut. Etik Evaluasi



Politik



Definisi masalah



Pelaksanaan



Diagnosa



Keputusan politik



Pengembangan kebijakan



Gambar 3 Siklus reformasi kesehatan Sumber: Roberts et al., 2004



Reformasi kesehatan menganut sebuah paham rasional seperti yang tertulis dalam Gambar 3 berupa siklus reformasi kesehatan. Dalam pendekatan rasional ini, masalah-masalah di sektor kesehatan diidentifikasi dengan baik melalui proses diagnosis. Pendekatan diagnosis menunjukkan keinginan supaya tepat dalam menentukan masalah kesehatan di suatu wilayah. Dengan diagnosis yang tepat, diharapkan para pengambil kebijakan dapat mengembangkan berbagai kebijakan yang tepat untuk mengatasi masalah. Kebijakan-kebijakan yang dinilai tepat tersebut diajukan pada forum pengambilan keputusan secara transparan untuk dilakukan pelaksanaan kebijakan. Selanjutnya, setelah periode pelaksanaan tertentu, akan dilakukan evaluasi kebijakan yang mengacu pada nilai-nilai etika dan politik yang tepat untuk melihat kembali pada pengurangan masalah. Dalam siklus rasional ini, keberhasilan reformasi sering kali memerlukan suatu intervensi berbagai kebijakan yang saling tergantung dan saling mendukung satu sama lain. Intervensi berbagai kebijakan tersebut



Gambar 2 Siklus Reformasi Kebijakan



30



menggunakan model paket. Paket-paket intervensi ini terkait dengan blokblok yang dibahas dalam sistem kesehatan di atas. Dengan mengacu pada prinsip sistem kesehatan, sasaran kinerja untuk reformasi kesehatan yang terdiri atas status kesehatan, perlindungan risiko, dan kepuasan publik merupakan tujuan sistem kesehatan. Pengambil kebijakan sektor kesehatan kebanyakan terkait dengan ketiga sasaran tersebut. Masalah pentingnya ialah apakah kebijakan yang ditetapkan di sektor kesehatan menggunakan konsep reformasi? Artinya apakah kebijakan-kebijakan dilakukan secara bersamaan dan terkoordinasi? Sebagai contoh, tidak logis apabila sebuah kebijakan pembiayaan ditetapkan tanpa disertai dengan perubahan kebijakan pada blok SDM, regulasi kesehatan, sistem pemberian pelayanan kesehatan, atau sistem promosi kesehatan. Merupakan hal yang tidak efektif apabila perubahan komponen pembiayaan melalui peningkatan pendanaan kesehatan melalui jaminan kesehatan dilakukan tanpa mengubah perilaku agar menjadi sehat. Negara dan masyarakat akan terbebani oleh pembayaran yang meningkat untuk pelayanan kuratif. Demikian juga anggaran pembiayaan yang meningkat, akan menjadi inefisien apabila pembayaran ke SDM tidak dilakukan dengan baik. Terkait hal tersebut, dikenal sebuah metafora berupa tombol pengendali (Roberts et al., 2004), yakni tombol-tombol yang dapat dipakai untuk memengaruhi hasil, yang dapat diterapkan pada perangkat sektor kesehatan. Tombol pengendali merupakan perangkat atau feature dari sektor kesehatan. Perangkat ini dapat diubah atau dimodifikasi melalui kebijakan publik. Mengubah setelan pada tombol akan mengubah kinerja sektor kesehatan. Tombol pengendali yang terdiri atas pembiayaan, pembayaran, organisasi, regulasi, dan persuasi, serta perubahan perilaku, dapat memengaruhi akses, kualitas, dan efisiensi, serta biaya. Akses, kualitas, dan efisiensi yang dipengaruhi tombol pengendali bertujuan memperbaiki status kesehatan dan kepuasan publik, sedangkan biaya dapat memengaruhi kepuasan publik dan perlindungan risiko. Tombol pengendali dapat disesuaikan untuk memperbaiki kinerja jika sasaran kinerja adalah outcome. Reformasi mencakup “perubahan setting” dari beberapa tombol pengendali tersebut. Perubahan hendaknya saling mendukung dan menguatkan, misalnya memberikan insentif dan meningkatkan kapasitas pusat pelayanan kesehatan.



31



SISTEM KESEHATAN



TARGET POPULASI



Pembiayaan Efisiensi



Status kesehatan



Pembayaran



Organisasi



Mutu



Kepuasan pelanggan



Regulasi



Akses Perilaku



Tombol Pengendali



Ukuran Kinerja Antara



Perlindungan terhadap risiko



Sasaran Kinerja



Gambar 4 Tombol pengendali Sumber: Roberts et al., 2004



Reformasi kesehatan tidak mudah dilakukan karena menyangkut beberapa hal. Sistem kesehatan mempunyai beberapa tujuan. Berbagai tujuan ini dapat menjadi target berbagai unit pemerintahan dengan tidak ada koordinasi yang baik saat perencanaan dan pelaksanaannya. Unit-unit dalam pemerintahan di sektor kesehatan bisa saja tidak hanya terdapat pada satu kementerian atau badan, dan diperparah dengan tidak ada kepahaman mengenai reformasi kesehatan. Hal lain yang mempersulit ialah tujuan yang baik untuk sebuah golongan, ternyata dapat menyebabkan dampak pada golongan lain. Sebagai contoh, salah satu tujuan reformasi yang ditegakkan ialah pengurangan jumlah perokok. Tujuan ini sering ditentang oleh pihakpihak yang dirugikan, sedangkan pihak yang diuntungkan tidak mempunyai posisi yang cukup kuat. Masalah lain yang mungkin timbul ialah negara mempunyai keterbatasan dalam hal kemampuan pembiayaan dan manajerial. Dengan demikian, melakukan reformasi sektor kesehatan tidaklah mudah. Hal ini menjadi tantangan di Indonesia. Apakah kebijakan JKN sudah bersifat reformis?



32



BAB II KOMPONEN PEMBIAYAAN DALAM SISTEM KESEHATAN



Pentingnya pembiayaan kesehatan sebagai salah satu komponen sistem kesehatan sudah ditekankan sejak Deklarasi Alma-Ata yang ditandatangani tahun 1978 (sekitar 40 tahun yang lalu). Pada tahun 2005, WHO mengembangkan konsep sistem pembiayaan kesehatan yang menjamin semua orang memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan tidak menderita akibat biaya pelayanan kesehatan yang besar. Tujuan sistem ini dikenal dengan istilah universal health coverage (UHC). Untuk mencapai tujuan sistem pembiayaan kesehatan tersebut, pemerintah berbagai negara dihadapkan pada tiga pertanyaan mendasar, yaitu: (a) Berapa besar dana yang harus disediakan untuk kesehatan? (b) Bagaimana pemerintah bisa melindungi penduduknya dari konsekuensi keuangan saat keluarga ada yang menderita sakit? (c) Bagaimana pemerintah mengoptimalkan sumber daya yang ada? Untuk menjawab tantangan tersebut, berbagai negara (termasuk Indonesia) melakukan upaya meningkatkan sumber dana kesehatannya masingmasing. Dalam hal ini, ada empat cara yang dilakukan, yaitu (a) meningkatkan efisiensi dalam pengumpulan pendapatan negara; (b) memprioritaskan ulang anggaran pemerintah untuk kesehatan; (c) pendanaan inovatif; dan (d) mencari bantuan pendanaan kesehatan dari luar. Situasi dan tantangan di berbagai negara menunjukkan perbedaan. Tantangan dan upaya tersebut sering kali menjadi pemicu dilakukannya reformasi kesehatan. Pembiayaan kesehatan bertujuan untuk membuat dana tersedia bagi sektor kesehatan, serta mengatur insentif keuangan yang tepat untuk pemberi pelayanan kesehatan. Pembiayaan



33



kesehatan bertujuan untuk memastikan bahwa semua individu memiliki akses terhadap kesehatan masyarakat yang efektif dan pelayanan kesehatan individu (WHO, 2010). Sistem pembiayaan kesehatan yang baik ialah sistem yang mampu mengumpulkan dana memadai untuk kesehatan, mencari cara untuk memastikan masyarakat dapat menggunakan layanan yang dibutuhkan, dan mampu melindungi dari bencana keuangan atau pemiskinan akibat pembayaran layanan kesehatan. Sistem pembiayaan juga diharapkan memberikan insentif bagi penyedia pelayanan kesehatan dan pengguna layanan kesehatan, supaya efisien (WHO, 2007). Sistem pendanaan kesehatan tidak mudah dikelola karena mempunyai berbagai tantangan yang perlu diatasi. Tantangan sistem pembiayaan kesehatan, antara lain terletak pada tingkat kecukupan dan profil pengeluaran kesehatan, serta cakupan populasi dalam skema perlindungan pembiayaan. Pengidentifikasian profil pembiayaan kesehatan tidaklah mudah. Ada berbagai data yang mungkin berbeda. Data statistik WHO mengenai pembiayaan kesehatan di Asia Tenggara menunjukkan bahwa pengeluaran kesehatan swasta mempunyai peran dominan dalam pembiayaan pelayanan kesehatan. Sementara itu, penelitian terbaru Bank Dunia (2016) menunjukkan bahwa di Indonesia sumber dana dari masyarakat tetap tinggi, walaupun ada JKN.



2.1 BERBAGAI FUNGSI DALAM SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN Sebuah negara berusaha mencapai UHC dengan berbagai cara dalam sistem kesehatan. Meskipun demikian, cara menuju UHC secara teratur berkaitan dengan berbagai aspek. Dalam usaha menuju UHC, tidak dapat dihindarkan ada proses politik yang menginginkan perluasan akses dan pemerataan pelayanan kesehatan yang dapat memberikan dampak positif pada perolehan suara saat pemilihan umum. Aspek ini secara ideologis sangat disukai oleh partai politik. Meski disukai, usaha menuju arah UHC dapat terjebak ke dalam kebijakan populis untuk menyenangkan semua orang. Kebijakan populis ini merupakan risiko yang mungkin dapat terjadi di suatu negara akibat penggunaan kalkulasi politik berlebihan dalam pembiayaan kesehatan. Dengan melakukan janji-janji politik dan melakukan kebijakan menyenangkan, ada potensi untuk terperangkap dalam sistem pembiayaan yang keliru.



34



Aspek penting lainnya ialah pertumbuhan ekonomi negara yang diikuti dengan naiknya anggaran kesehatan pemerintah, yang bertujuan menyediakan layanan kesehatan dengan mencakup lebih banyak orang. Aspek ini harus diikuti dengan efektivitas sistem perpajakan. Tanpa sistem pajak yang efektif, pertumbuhan ekonomi negara yang dihitung dengan pertumbuhan gross domestic product (GDP) akan sulit dimanfaatkan untuk pembiayaan pelayanan kesehatan. Selanjutnya, aspek lainnya ialah sumber dana tunai yang dibayar langsung oleh masyarakat (out of pocket). Terkait hal ini, terdapat kontroversi. Bank Dunia (2016) dan WHO menyatakan bahwa pembiayaan out of pocket tidaklah baik. Namun, dalam konteks kesulitan pemerintah mendanai pelayanan kesehatan dari mekanisme pajak, pembayaran out of pocket merupakan hal yang baik, asalkan melalui mekanisme asuransi kesehatan dan dibiayai oleh masyarakat mampu. Bukan oleh yang miskin. Pengumpulan dana kesehatan dimobilisasi melalui berbagai mekanisme. Sistem pembiayaan kesehatan perlu memobilisasi sumber daya publik yang berasal dari penerimaan negara, seperti pajak atau asuransi kesehatan sosial, yakni mengumpulkan dana dari masyarakat untuk membayar. Pajak merupakan mekanisme pengumpulan dana yang penting dan disalurkan pemerintah dengan menyediakan atau menyubsidi pelayanan kesehatan/ sistem asuransi kesehatan (Folland et al., 2013). Hubungan antara komponen pembiayaan kesehatan dan tujuan sistem kesehatan secara keseluruhan, secara langsung dan tidak langsung melalui tujuan antara, digambarkan dalam Gambar 5. Patut dicatat bahwa sistem pembiayaan kesehatan tidak bertindak sendiri dalam memengaruhi tujuan antara dengan tujuan akhir UHC. Kebijakan pembiayaan seharusnya berinteraksi dengan pemberi pelayanan, sistem pembayaran, regulasi, dan berbagai komponen lainnya dalam bentuk reformasi sistem kesehatan. Situasi ini sering dilupakan karena terlalu berfokus pada perubahan di komponen pembiayaan.



35



Pengaturan sumber pembiayaan



Tujuan antara



Pemerataan dalam alokasi sumber daya Sistem Pembiayaan Kesehatan



Penggunaan Kebutuhan Mutu



Revenue collection Pooling



Tujuan akhir



Efisiensi



Purchasing benefits



Transparansi dan akuntabilitas



Perlindungan keuangan secara universal



Gambar 5 Tujuan antara dan tujuan akhir UHC yang dapat dipengaruhi oleh pembiayaan kesehatan Sumber: Kutzin, 2013



Pada gambar di atas, ada fungsi-fungsi pembiayaan yang disebut sebagai revenue collection, pooling, dan purchasing. Kebijakan pemerintah yang terkoordinasi dan terlaksana dengan baik di seluruh fungsi tersebut sangatlah penting untuk mencapai tujuan yang diinginkan, seperti meningkatkan pemerataan dan kualitas pelayanan kesehatan (Kutzin, 2013). Kebijakan pembiayaan dapat mempengaruhi secara langsung setiap komponen sistem kesehatan. Sebagai contoh, pemerintah mengalokasikan penerimaan negara untuk kesehatan dengan meningkatkan dana di lembaga penampungan (pool) sehingga dapat membayar lebih banyak pelayanan kesehatan yang diharapkan semakin merata. Akan tetapi, pada praktiknya tidak mudah untuk melakukan kegiatan fungsi-fungsi pembiayaan di lapangan. Peningkatan pembiayaan kesehatan tanpa diimbangi dengan perbaikan supply side yang dapat dipergunakan justru dapat menimbulkan ketidakmerataan pelayanan. Hubungan antara ketiga fungsi dalam pembiayaan perlu dipahami sebagai sebuah proses yang berkesinambungan.



36



2.2 SUMBER-SUMBER PEMBIAYAAN KESEHATAN



Menurut kelompok RESYST dari London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), ada dua sumber utama dana untuk kesehatan: (a) direct payment, yaitu penggunaan tarif untuk pemakai lembaga pemerintah, pembayaran informal, dan pembayaran ke lembaga pelayanan swasta; dan (b) prepayment, artinya sumber dana yang tidak langsung berasal dari pembayaran oleh masyarakat, antara lain pajak, kontribusi untuk skema asuransi kesehatan yang bersifat wajib atau sukarela. Sumber-sumber dana (revenue collection) ini ditampung terlebih dahulu di berbagai tempat sebelum dibayarkan ke lembaga pelayanan kesehatan. Peneliti lain menyebutkan ada tiga kelompok utama sumber pembiayaan pelayanan kesehatan, yakni (a) melalui pemerintah (penarikan pajak langsung dan pajak tidak langsung), (b) melalui skema pihak ketiga (asuransi sosial dan asuransi swasta), dan (c) pembayaran langsung tunai masyarakat (out of pocket). Ketiga sumber ini sering dilakukan bersama-sama dalam satu kebijakan. Ada pola yang sangat kuat pada aspek pendanaan pemerintah, seperti yang terjadi di Inggris dan Malaysia. Namun, tetap ada skema yang lainnya dalam situasi yang didominasi pemerintah. Gambaran sumber pembiayaan kesehatan bisa dilihat pada Tabel 2, yang diolah dari Wagstaff et al., (1999) dan berbagai bacaan. Tabel 2 Sumber pembiayaan pelayanan kesehatan dan model pembayaran Sumber Pembiayaan



Pemerintah



Pihak ketiga (pemberi kerja)



Pembiayaan Pelayanan Kesehatan



Cara Pembayaran



Pajak langsung individu (pajak pribadi dan pajak kepemilikan properti)



Penarikan pajak dari wajib pajak (pajak penghasilan)



Pajak langsung dari pendapatan perusahaan



Pemotongan keuntungan perusahaan sebagai masukan negara dari pajak perusahaan



Pajak tidak langsung, seperti pajak penjualan barang dan pajak pertambahan nilai



Pemotongan pajak atas barang dan jasa yang dikonsumsi oleh masyarakat



Asuransi sosial bagi tenaga kerja pemerintah, swasta, dan perusahaan



Pemotongan gaji untuk premi asuransi



Asuransi komersial bagi tenaga Pembayaran langsung dengan kerja pemerintah, swasta, dan memotong gaji karyawan perusahaan Masyarakat



Asuransi swasta komersial dan pembayaran tunai



Pembayaran premi dan pendanaan tunai langsung dari kantong masyarakat (OOP Out of pocket)



37



a. Penerimaan dari pemerintah Pemahaman sifat-sifat sumber pembiayaan ini penting untuk membahas kebijakan publik tentang pembiayaan kesehatan. Debat ideologis antarpartai politik sering terjadi dalam pembahasan penggunaan dana pajak untuk pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, penting untuk memahami arti pajak yang menjadi tulang punggung pendanaan kesehatan oleh pemerintah. Pajak merupakan sumber dana yang dapat diandalkan untuk sektor kesehatan, khususnya dari segi penerimaan, dibandingkan misalnya: hasil minyak bumi yang harganya tidak stabil. Akan tetapi, untuk mampu mendanai berbagai program pemerintah, penerimaan pajak harus besar jumlahnya. Pajak juga merupakan instrumen pemerataan dengan konsep masyarakat yang mempunyai penghasilan besar diharapkan dikenakan pajak yang lebih besar persentasenya (pajak progresif). Hal penting yang perlu diingat ialah, meskipun penerimaan pajak merupakan bagian terbesar pendapatan pemerintah di semua wilayah dan kelompok kelas pendapatan, masih ada jenis pendapatan pemerintah lain yang penting (Gottret dan Schieber, 2006). Contoh konkret ialah penerimaan negara dari penjualan sumber daya alam seperti minyak yang merupakan sumber pendapatan penting di negara-negara dan wilayah tertentu (misalnya Timur Tengah dan Afrika Utara), juga pendapatan dari tambang dan hasil kehutanan. Akan tetapi, pendapatan seperti ini mempunyai sifat yang tidak stabil karena harga komoditas yang fluktuatif. Contoh terbaru adalah harga minyak yang sangat tidak stabil. Penurunan harga minyak dapat memengaruhi ekonomi negara yang mengandalkan minyak untuk membayar program kesejahteraan. Berbagai referensi menyebutkan banyak negara hanya mampu mengumpulkan pajak dalam jumlah kecil karena pajak dianggap seperti kontribusi sosial. Hal ini terjadi pula di Indonesia, yaitu kenaikan GDP tidak disertai dengan kenaikan pendapatan pajak. Indonesia mengalami kenaikan GDP secara terus-menerus dan tajam selama sepuluh tahun terakhir ini. Akan tetapi, penerimaan pajak relatif rendah. Di sinilah ada perbedaan penting antara negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah dengan negara-negara berpenghasilan tinggi. Dalam konteks pajak, negara-negara berpenghasilan tinggi mempunyai ketergantungan relatif lebih besar pada pajak langsung (pajak atas penghasilan dan properti, seperti pajak penghasilan pribadi dan perusahaan, capital gain, warisan, kematian, dan kekayaan) daripada negaranegara berpenghasilan rendah dan menengah. Membayar pajak oleh perorangan di berbagai negara Eropa Utara merupakan sebuah tradisi untuk kebaikan bersama. Budaya ini dapat 38



ditemukan di Swedia, Denmark, Norwegia, dan Inggris. Di negara-negara Eropa Barat tidak ada jalan tol. Negara mampu mendanai berbagai pelayanan ke masyarakat karena mempunyai pajak yang tinggi. Masyarakat senang membayar pajak karena merupakan kebutuhan bersama. Ada rasa solidaritas sosial, bukan sebuah kewajiban yang dipaksakan. Warga negara di negara kesejahteraan juga mempunyai budaya yang percaya bahwa dana pajak yang dibayarkan tidak akan dikorupsi oleh aparat pajak. Pajak berhasil menjadi instrumen untuk redistribusi pendapatan antarwarga negara. Masyarakat yang kaya membayar pajak tinggi yang akan dipergunakan oleh negara untuk menjalankan program-program kesejahteraan bagi masyarakat tidak mampu. Di sisi lain, negara berpenghasilan menengah dan rendah cenderung mengandalkan pajak tidak langsung, seperti pajak konsumsi pada penjualan (sales umum, nilai tambah, dan cukai) dan faktor-faktor produksi (gaji, tanah, dan real estate). Negara-negara berkembang mempunyai pajak tidak langsung yang lebih banyak karena kendala ekonomi, birokrasi institusi, sektor pedesaan dan sektor informal yang masih besar, dan administrasi pajak yang lemah. Berbagai studi empiris menyebutkan bahwa di negara-negara maju, penerimaan negara yang penting tidak hanya jenis pajaknya, tetapi melibatkan fitur khusus pajak, termasuk tarif, batas atas pajak, batas bawah pajak, dan pembebasan pengenaan pajak (Wagstaff et al., 1999; Wagstaff dan Van Doorslaer, 2001). Fitur tersebut memiliki implikasi yang cukup penting untuk meningkatkan potensi para penerima serta isu pemerataan dan keadilan sistem pajak. Hasil studi pembiayaan kesehatan di dua belas negara OECD (Wagstaff et al., 1999), menemukan bahwa pajak langsung digunakan untuk membiayai pelayanan kesehatan secara progresif (beban pajak terkonsentrasi pada yang lebih kaya). Hal ini terjadi di semua negara OECD. Pajak tidak langsung, seperti penjualan, pajak pertambahan nilai (PPN), cukai, dan impor, ditemukan memiliki dampak redistribusi pendapatan lebih beragam. Dampak redistribusi ini tergantung pada spesifikasi basis, tarif, pembebasan, dan pengecualian pajak. Penelitian di negara-negara berpenghasilan tinggi tertentu menemukan bahwa pajak tidak langsung yang regresif (beban pajak terkonsentrasi pada kelompok berpenghasilan rendah) ternyata ada di semua negara sampel studi. Hal ini konsisten dengan pemikiran bahwa pajak tidak langsung sebagian besar ialah pajak atas konsumsi, dan ada kemungkinan kelompok berpenghasilan rendah menghabiskan lebih dari pendapatan mereka untuk konsumsi daripada kelompok berpenghasilan tinggi (Wagstaff et al., 1999). Contoh pajak yang regresif ini ada pada pajak tembakau, karena orang miskin menghabiskan pendapatannya untuk tembakau daripada orang kaya. Oleh karena itu, 39



instrumen peningkatan pajak tembakau akan mengurangi konsumsi orang miskin sehingga mungkin pajaknya akan menjadi lebih progresif (Jha dan Chaloupka, 2000; Cnossen, 2005). Secara ringkas dapat dinyatakan bahwa peningkatan pendapatan melalui pajak untuk membiayai peningkatan pengeluaran/anggaran kesehatan negaranegara berpenghasilan rendah dan menengah, tidak selalu menghasilkan implikasi pemerataan yang signifikan, jika dilakukan terutama melalui desain pajak tidak langsung. Ada kemungkinan pajak tidak langsung yang dikumpulkan bersumber dari pembayaran barang atau jasa oleh orang miskin, sedangkan manfaatnya dipergunakan oleh orang kaya. Keadaan ini sangat memengaruhi isu pemerataan pembiayaan kesehatan yang bersumber dari pajak, yaitu pajak membantu masyarakat miskin dengan cara redistribusi pendapatan secara tepat, atau sebaliknya. Dari mana pun sumber pendapatan pemerintah, hal yang penting ialah ruang fiskal yang cukup untuk membiayai kesehatan. Menciptakan ruang fiskal berarti pengeluaran tinggi dan jangka pendek serta pengeluaran yang akan datang dapat dibiayai dari pendapatan saat ini dan masa depan. Utang termasuk pendapatan yang harus dikembalikan pada masa mendatang. Dalam pemahaman mengenai utang, tindakan ini dapat memperbesar ruang fiskal untuk melakukan pembangunan. Apabila anggaran untuk membangun RS dibiayai dari utang, harus dilihat dampaknya, juga pertumbuhan ekonomi atau kapasitas negara dalam menghasilkan penerimaan untuk membayar utang tersebut. Ada dua sumber pembayaran untuk utang, yaitu pembayaran utang oleh negara dan pembayaran utang oleh RS. Namun, akan sulit bagi RS (yang dibangun dengan utang luar negeri) untuk menghasilkan dana dari pendapatan pasien guna membayar utang. Keadaan ini menjadi dilema bagi berbagai negara terkait utang luar negeri, yaitu akan melakukan utang untuk membiayai program kesehatan, atau tidak. b. Sumber dari premi asuransi Iuran atau premi merupakan sejumlah uang yang harus dibayarkan setiap bulan sebagai kewajiban dari tertanggung atas keikutsertaan seseorang atau sebuah pihak pada sebuah skema asuransi kesehatan. Asuransi kesehatan mencakup produk-produk asuransi kesehatan komersial dan asuransi kesehatan sosial. Asuransi kesehatan komersial ialah asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain karena kepesertaannya bersifat sukarela, tergantung orang/perusahaan untuk membeli atau tidak. Preminya ditetapkan sesuai



40



dengan manfaat asuransi yang ditawarkan, dan premi maupun manfaat asuransi bervariasi luas (tidak sama untuk setiap peserta). Prinsip yang dipergunakan ialah jual beli berdasarkan hukum pasar permintaan dan penawaran. Besarnya premi atas keikutsertaan pada asuransi yang harus dibayarkan telah ditetapkan oleh perusahaan asuransi dengan memperhatikan keadaan-keadaan dari tertanggung yang ditetapkan melalui proses underwriting, misalnya asuransi kesehatan dari Allianz, Prudential, dan berbagai perusahaan lainnya. Mengapa seseorang membeli asuransi kesehatan komersial? Untuk menjawab pertanyaan ini, diperlukan pemahaman cara mengambil keputusan, yaitu pengambilan keputusan secara pasti, pengambilan keputusan dengan risiko, dan pengambilan keputusan dalam ketidakpastian. Dalam pelaksanaan asuransi kesehatan, penting untuk memahami risiko dalam membeli premi. Seseorang membeli premi asuransi kesehatan karena mengetahui bahwa dirinya mempunyai risiko sakit di kemudian hari. Risiko sakit dapat meningkatkan pengeluaran untuk pelayanan kesehatan. Dengan demikian, syarat utama pembelian asuransi kesehatan adalah kelompok orang penghindar risiko. Terkait dengan risiko, terdapat tiga kelompok orang, yaitu penghindar risiko, pengambil risiko, dan netral. Penghindar risiko ialah kelompok orang yang tidak menyenangi ketidakpastian pada masa depan (Trisnantoro, 2005). Para penghindar risiko cenderung memilih hal-hal yang pasti. Sebaliknya, para pencinta risiko merupakan kelompok orang yang lebih memilih ketidakpastian (bahkan dalam suatu kondisi tertentu ialah perjudian) daripada sesuatu yang pasti. Para penjudi, atau orang-orang yang menyenangi olahraga ekstrem seperti terjun payung, arung jeram, atau mendaki gunung, termasuk kelompok pencinta risiko. Apa arti istilah risiko? Pemahaman dan penggunaan konsep risiko ini lebih banyak dimiliki oleh masyarakat di negara empat musim yang memiliki musim panas, musim gugur, musim dingin, dan musim semi. Apabila seseorang tidak bekerja keras pada musim panas dan menyimpan makanan pada musim dingin, ada kemungkinan orang tersebut mati pada musim dingin jika situasi musim dingin sangat buruk. Ada musim dingin yang sangat buruk dengan salju sangat tebal sepanjang musim, dan ada musim dingin yang tidak buruk karena tidak ada salju yang turun. Situasi ini yang menyebabkan adanya konsep risiko yang terkait ketidakpastian (probabilitas). Pembeli asuransi kesehatan komersial mempunyai informasi tentang dirinya terkait probabilitas mengalami sakit. Oleh karena itu, pembeli premi asuransi kesehatan komersial cenderung merupakan kelompok yang mempunyai riwayat sakit, sakit, dan penghindar risiko. Ciri pembeli asuransi 41



kesehatan seperti ini dapat mempengaruhi berlangsungnya sistem asuransi kesehatan di berbagai negara. Dalam asuransi kesehatan komersial dikenal fenomena adverse selection (Folland et al., 2013). Fenomena ini merupakan ketidaksamaan pengetahuan mengenai kondisi sakit dan/atau risiko menjadi sakit antara masyarakat dan pihak penyelenggara asuransi kesehatan. Masyarakat yang sakit atau cenderung sakit akan membeli premi asuransi kesehatan lebih awal untuk perlindungan diri. Perusahaan asuransi kesehatan mungkin tidak mempunyai informasi ini. Dampaknya ialah penggunaan pelayanan kesehatan yang lebih tinggi daripada masyarakat normal. Untuk mengetahui kondisi penyakit, perusahaan asuransi kesehatan biasanya melakukan serangkaian pertanyaan, termasuk adanya waktu tunggu (bisa sampai satu tahun), agar tidak mendapatkan peserta yang cenderung sakit. Mereka yang mempunyai riwayat sakit pada masa lalu, mempunyai keluarga yang sakit, atau pola hidup yang berisiko, akan membayar premi lebih tinggi, juga kemungkinan pada saat masih berada dalam waktu tunggu, pembayaran asuransi kesehatan tidak akan dilakukan. Penetapan tarif diputuskan berdasarkan perhitungan statistik aktuarial (Bhismomurti, 2000). Asuransi kesehatan sosial ialah asuransi yang wajib diikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk dengan aturan yang ditetapkan negara (Folland et al., 2013). Asuransi kesehatan sosial biasanya merupakan program negara. Besarnya premi atau iurannya bukan nilai nominal, tetapi persentase upah yang wajib dibayarkan, sedangkan manfaat asuransi ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan dan sama untuk semua peserta. Dengan sistem yang wajib ini, bauran kepesertaan bersifat normal. Ada kelompok yang sangat sehat, sehat, dan sakit. Bauran risiko ini sangat penting untuk menjamin adanya gotong-royong dari masyarakat sehat untuk masyarakat yang sakit (Folland et al., 2013). Asuransi kesehatan sosial merupakan sebuah program pemerintah yang merupakan bagian dari program jaminan sosial pemerintah (Subianto, 2011). Dalam hal ini, pemerintah menggunakan pendekatan negara kesejahteraan untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat, termasuk jaminan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Secara teoretis ada berbagai jaminan sosial, antara lain terkait kemiskinan, orang tua, kecacatan, kesehatan, dan pengangguran. Semakin banyak negara melakukan jaminan sosial, kebutuhan dana dari pajak akan semakin besar. Oleh karena itu, banyak yang menyatakan bahwa dana asuransi kesehatan sosial berasal dari pemerintah. Namun, dengan aturan yang tegas, akan ada dana dari luar pemerintah, yaitu bagian dari



42



pembayaran oleh karyawan untuk asuransi kesehatan sosial sesuai dengan persentase pendapatan. c. Sumber dari out of pocket Ketika ada pertumbuhan ekonomi yang tinggi dan pemerintah mendapatkan banyak pendapatan, ada peluang memberikan anggaran pemerintah untuk kesehatan. Wajar apabila di neara-negara kaya, persentase pembayaran kesehatan oleh negara semakin besar daripada negara miskin. Jepang, Kuwait, dan Swedia merupakan negara-negara kaya yang mempunyai persentase pengeluaran pemerintah untuk kesehatan yang tinggi. Namun, semakin miskin sebuah negara, semakin banyak sumber dana kesehatan dari out of pocket. Di negara berpenghasilan menengah, 40% pembiayaan kesehatan berasal dari pendanaan swasta, dan biasanya melalui masyarakat (Schieber et al., 2014). Sumber out of pocket merupakan dana kesehatan yang semakin ditinggalkan secara nasional karena menyebabkan ketidakadilan. Sumber dana ini membuat masyarakat yang mampu dapat mengendalikan sistem kesehatan, dan mengabaikan masyarakat yang tidak mampu. Namun, ketika kemampuan membayar anggaran kesehatan mengecil, negara perlu mencari sumber dana ini. Di negara yang berpenghasilan rendah, hampir separuh pendanaan kesehatan berasal dari individu, yaitu out of pocket, yang digunakan untuk membayar layanan kesehatan atas pelayanan dan biaya obat. Dengan demikian, ada kemungkinan out of pocket dari masyarakat mampu di negara yang pemerintahnya kekurangan dana merupakan hal yang baik bagi sistem kesehatan. Untuk memahami fenomena out of pocket, perlu memahami konsep demands, needs, dan wants untuk kesehatan dan pelayanan kesehatan (Trisnantoro, 2004). Semua orang ingin (wants) sehat melalui berbagai cara karena kesehatan merupakan modal untuk bekerja, hidup, dan mengembangkan keturunan. Timbul keinginan yang bersumber dari kebutuhan hidup manusia, tetapi keinginan untuk menjadi sehat tidaklah sama pada tiap orang. Seseorang yang kebutuhan hidupnya sangat tergantung pada kesehatannya tentu akan mempunyai demand yang lebih tinggi akan status kesehatannya. Sebagai contoh, seorang atlet profesional akan lebih memperhatikan status kesehatannya daripada seseorang yang menganggur, juga seseorang yang berpendidikan tinggi cenderung sadar akan kesehatannya. Grossman (1972), dalam penelitian yang sangat berpengaruh dalam khazanah ekonomi kesehatan, menggunakan teori modal manusia (human capital) untuk menggambarkan demand kesehatan dan demand pelayanan



43



kesehatan. Dalam teori ini disebutkan bahwa seseorang melakukan investasi untuk bekerja dan menghasilkan uang melalui pendidikan, pelatihan, dan kesehatan. Keinginan ini akan diekspresikan menjadi demand, yang dapat disebut sebagai permintaan untuk sehat. Permintaan ini ditopang oleh kemampuan ekonomi karena banyak hal yang memengaruhi kesehatan, seperti makanan sehat, lingkungan perumahan yang baik, hingga pelayanan kesehatan. Menurut Teori Blum, kesehatan dipengaruhi oleh keturunan, lingkungan hidup, perilaku, dan pelayanan kesehatan. Demand dapat dipahami dengan pendekatan ekonomi yang menekankan bahwa kesehatan merupakan suatu modal untuk bekerja. Pelayanan kesehatan, termasuk RS, merupakan salah satu input dalam proses menghasilkan hari-hari sehat. Dengan konsep ini, pelayanan kesehatan merupakan salah satu input yang digunakan untuk proses produksi yang akan menghasilkan kesehatan. Demand terhadap pelayanan RS tergantung pada demand akan kesehatan sendiri. Faktor yang sangat pasti yang memengaruhi demand ialah tersedianya sumber ekonomi untuk membiayai permintaan ini. Dalam konteks pelayanan kesehatan, masyarakat bersedia membayar dari kantong sendiri agar mendapatkan status kesehatan. Dalam berbagai kasus, permintaan ini sangat tinggi dan kaku karena memang kesehatan harus dipunyai dan pelayanan kesehatan harus dilakukan. Sebagai gambaran, ketika terjadi serangan stroke, dalam waktu beberapa jam harus dilakukan intervensi pelayanan kesehatan untuk mencegah terjadinya kematian dan kecacatan. Permintaan akan pelayanan kesehatan menjadi tinggi dan kaku yang tidak mempunyai pelayanan pengganti (Trisnantoro, 2004). Dengan pemahaman ini, sumber dana out of pocket merupakan sebuah sumber yang secara alamiah berada dalam masyarakat. Masalah yang terjadi ialah kesediaan dana antarorang dalam masyarakat sangat berbeda. Masyarakat kaya mempunyai dana tunai, atau tabungan, atau aset simpanan untuk dibayarkan pada pelayanan kesehatan, sedangkan masyarakat miskin tidak mempunyai dana yang cukup. Dalam berbagai laporan bahkan disebutkan ada masyarakat yang mendapatkan pelayanan kesehatan dengan cara utang. Sebagian masyarakat menengah mempunyai dana yang dapat dipakai, tetapi ketika sakit harus membayar seluruhnya, karena ada kemungkinan terjadi situasi yang katastropik. Masyarakat yang sakit ini tidak dapat bekerja dan harus membayar pelayanan kesehatan yang sangat mahal, yang mengakibatkan pemiskinan. Hal ini merupakan aspek negatif dari sumber dana out of pocket. Dana out of pocket dapat tetap tinggi walaupun ada kebijakan untuk membayarkan biaya pelayanan kesehatan. Sebagai gambaran, pembayaran 44



asuransi kesehatan terbatas pada biaya RS atau pelayanan primer. Jaminan pembayaran tidak mambayarkan ongkos transportasi pasien dan keluarga, biaya akomodasi penunggu di RS, dan tentunya biaya yang hilang akibat tidak bekerja karena menunggui keluarga di RS. Di samping itu, ada juga cost sharing atau pembayaran tidak resmi yang harus dikeluarkan melalui mekanisme out of pocket. Hal ini yang menyebabkan biaya out of pocket dapat tetap tinggi. Meskipun revenue collection merupakan fungsi dalam kebijakan pembiayaan kesehatan, terdapat kendala kontekstual yang membatasi ruang lingkup perubahan sumber dana untuk peningkatan jumlah. Kecukupan sumber-sumber pembiayaan pelayanan kesehatan dan cara-cara penggalian dana yang lebih banyak dipengaruhi oleh tingkat reformasi kebijakan kesehatan (Sheiman et al., 2010).



2.3 KONSEP POOLING Dalam tatanan fungsi kesehatan, dana (revenue) yang dikumpulkan untuk kesehatan akan dibayarkan kepada penyedia layanan kesehatan. Sebelum dibayarkan, ada tempat penampungan (pool) dana yang berasal dari berbagai sumber, seperti anggaran pemerintah pusat dan pemerintah daerah, asuransi kesehatan publik dan swasta, serta asuransi kesehatan berbasis masyarakat. Di berbagai negara yang sedang berkembang, penampungan dana kesehatan pada sistem pembiayaan nasional dan asuransi kesehatan sosial mendominasi pendanaan daripada pembayaran dari pengguna (user payment) (World Bank, 2014). Tujuan pooling ini ialah mengurangi harga pembayaran (out of pocket) bagi pasien yang membayar langsung pada saat menerima pelayanan kesehatan dan memberikan perlindungan keuangan terhadap pengeluaran katastropik kesehatan dan pemerataan. Di samping itu, penampungan dana tersebut bertujuan untuk mengalokasikan kembali dana dari individu yang sehat kepada individu yang sakit, kemudian dari individu dengan risiko sakit lebih rendah untuk risiko sakit tinggi yang memerlukan biaya perawatan yang tinggi. Di sini terjadi percampuran risiko yang diinginkan, yaitu yang sehat membayar yang sakit. Tujuan mengelola dana kesehatan melalui pooling yang benar ialah sebagai cara agar pengumpulannya adil dan efisien. Hal inilah yang menjadi tantangan terbesar bagi pengelola dana kesehatan (Gottret dan Schieber, 2006). Tantangan lain dalam sebuah pool yang melibatkan berbagai lapisan kemampuan ekonomi masyarakat ialah menjamin keadilan dengan cara



45



masyarakat kaya membantu yang miskin. Memang ada argumen bahwa sistem pajaklah yang bertugas untuk melakukan redistribusi pendapatan, bukan pooling di sistem asuransi kesehatan sosial. Namun, ketika sistem pajak terbatas pada redistribusi pendapatan, sebaiknya pooling dalam jaminan kesehatan juga bertujuan untuk gotong-royong dari masyarakat mampu ke masyarakat tidak mampu. Apabila tidak memungkinkan, sebaiknya dicegah supaya masyarakat mampu di sebuah pool tidak dibantu oleh dana yang seharusnya untuk masyarakat tidak mampu. Risk pooling dan prepayment merupakan hal yang penting dalam memberikan perlindungan finansial kepada masyarakat. Dalam konteks jaminan pembiayaan kesehatan, ada dua mekanisme atau pooling penggunaan sumber pembiayaan dari pajak, yaitu (a) dipergunakan untuk pelayanan kesehatan masyarakat melalui pembangunan kesehatan dengan program dan kegiatan sektor kesehatan, dan (b) melalui skema asuransi kesehatan. Dalam skema asuransi, ada dua kelompok besar, yaitu asuransi kesehatan sosial dan asuransi kesehatan komersial. a. Pooling pada lembaga kesehatan pemerintah untuk program pembangunan kesehatan Pooling dana kesehatan melalui Kementerian Kesehatan dan berbagai kementerian lain menjadi hal menarik untuk dibahas karena ada berbagai kepentingan, antara lain menjamin terlaksananya misi Kementerian Kesehatan dalam mendanai kegiatan promotif dan preventif secara efektif. Dalam hal promotif dan preventif, biasanya selalu ada tekanan dari berbagai pihak agar pemerintah meningkatkan anggaran kesehatan. Diharapkan bahwa kenaikan anggaran kesehatan tidak hanya untuk memberi pelayanan kuratif. Oleh karena itu, dibutuhkan pooling ke Kementerian Kesehatan. Besar kecilnya anggaran untuk pengeluaran kesehatan masyarakat harus dipertimbangkan dalam konteks ruang anggaran, yaitu pada kapasitas fiskal. Hal ini memungkinkan pemerintah untuk menyediakan sumber daya untuk tujuan yang diinginkan tanpa mengurangi keberlanjutan posisi keuangan. Dalam pooling di Kementerian Kesehatan, biasanya terjadi perencanaan dan penganggaran yang dilakukan berdasarkan berbagai kriteria. Pooling dalam hal ini memungkinkan terjadinya alokasi anggaran berdasarkan prioritas program, wilayah, atau segmen masyarakat yang perlu mendapat pelayanan. Ada berbagai cara bagi pemerintah untuk membiayai program jaminan kesehatan masyarakat, dan masing-masing harus dinilai berdasarkan aspek pemerataan, efisiensi, keberlanjutan, kelayakan administrasi, dan biaya



46



administrasi. Mayoritas negara berpenghasilan rendah-menengah memiliki beberapa pengaturan dalam pengumpulan dana publik dan swasta. Di sisi lain, pemerintah harus berusaha mengurangi fragmentasi sehingga meningkatkan pemerataan dan efisiensi, mendapatkan biaya administrasi yang lebih rendah, serta tersedianya pooling risiko dan pembelian layanan kesehatan yang lebih efektif (Gottret dan Schieber, 2006). Pengelolaannya relatif lebih mudah, tetapi selalu terjadi persaingan antar-kementerian dalam mendapatkan anggaran pemerintah. Jadi, pooling di lembaga pemerintah memang tidak stabil. b. Pooling pada sistem asuransi kesehatan sosial Pooling risiko kesehatan memungkinkan pembentukan skema asuransi kesehatan sosial yang wajib dan bertujuan meningkatkan kesejahteraan masyarakat secara bersama. Cara yang dipergunakan ialah mendorong perorangan membayar jumlah yang telah ditetapkan (premi) untuk melindungi diri terhadap biaya pengobatan yang besar tak terduga ketika sakit, serta memberikan subsidi premium untuk masyarakat tidak mampu. Premi asuransi kesehatan sosial dapat dibayar langsung oleh masyarakat melalui premi, atau dibayarkan oleh pemerintah melalui jaminan kesehatan. Premi ini ditetapkan secara penetapan masyarakat (community setting). Peningkatan pengumpulan di sistem asuransi kesehatan sosial akan meningkatkan sisi demand terhadap pelayanan kesehatan. Sistem asuransi kesehatan sosial atau jaminan kesehatan akan menurunkan besarnya biaya yang dibayar oleh masyarakat yang sakit, sehingga mendorong peningkatan demand. Dalam konteks ini, masyarakat mampu dapat meningkatkan demand terhadap pelayanan kesehatan yang didanai sistem asuransi kesehatan sosial. Pooling di sistem asuransi kesehatan sosial merupakan cara yang mungkin efektif, tetapi tidak mudah, terutama di negara-negara yang mempunyai kemampuan ekonomi rendah dan persentase pekerja informal yang tinggi. Oleh karena itu, harus ada kehati-hatian untuk memulai sistem asuransi kesehatan sosial (Gottret dan Schieber, 2006). Pengalaman juga membuktikan bahwa pada tahap awal asuransi kesehatan sosial, kecenderungan terjadi pengalihan sumber daya dari masyarakat tidak mampu pada masyarakat yang lebih mampu. Efek samping ini perlu diperhatikan baik-baik. Di samping itu, sistem asuransi kesehatan sosial cenderung meningkatkan biaya kesehatan. c. Pooling pada asuransi kesehatan komersial Pooling di lembaga asuransi kesehatan yang berdasarkan perhitungan komersial mempunyai ciri akan menguntungkan masyarakat yang kaya. Sistem ini tidak berdasarkan nilai solidaritas, tetapi berbasis pada prinsip 47



private goods. Prinsip-prinsip private goods, antara lain eksklusif, yang berarti manfaat pelayanan tidak dapat dipakai pihak lain, untuk mendapatkannya harus membayar, dan tidak mempunyai eksternalitas. Pelayanan asuransi kesehatan komersial merupakan pelayanan privat yang hanya dapat dinikmati oleh masyarakat yang mampu membayar premi. Walaupun tidak pro pemerataan, asuransi kesehatan komersial dapat disebut sebagai katup pengaman sistem asuransi kesehatan sosial atau sistem yang langsung di bawah penanganan negara. Dalam fungsi sebagai katup pengaman, masyarakat mampu, walaupun sudah membayar pajak, diharapkan tidak banyak menggunakan pelayanan kesehatan pemerintah atau yang didanai oleh asuransi kesehatan sosial. Masyarakat mampu mempunyai pelayanan tersendiri yang dampaknya dapat membentuk sebuah sistem pelayanan kesehatan yang two-tier. Sistem ini berarti terdapat dua lapis pelayanan, yaitu pelayanan kesehatan untuk masyarakat yang membayar sebagai private goods akan lebih baik, sedangkan pelayanan kesehatan yang disediakan oleh sistem asuransi kesehatan sosial menjadi lebih buruk. Efek samping sistem two-tier ini harus diperhatikan dan dikendalikan karena akan memberikan pengaruh buruk pada rasa keadilan. Pengendalian efek samping ini dilakukan dengan penekanan pada mutu pelayanan asuransi kesehatan sosial dan usaha-usaha pemerataan yang baik. Dilema yang dihadapi memang adalah memasukkan masyarakat mampu ke dalam asuransi kesehatan sosial sehingga mendominasi pemakaian skema asuransi kesehatan, atau mendorongnya membeli asuransi kesehatan komersial yang mempunyai efek two-tier. Apakah single pool atau banyak pool? Di beberapa negara, beberapa pengaturan penampungan dijalankan bersamaan (multipool). Hal ini disebut Tiered Systems, yakni ada berbagai skema asuransi kesehatan yang mencakup masyarakat dari berbagai lapisan masyarakat, dengan manfaat yang berbeda-beda. Thailand menganut pola ini. Model Tiered Systems ini mengarah pada risiko fragmentasi. Dalam sistem multipool ini, pada umumnya pekerja sektor formal tercakup dalam asuransi kesehatan sosial wajib. Kelompok berpenghasilan tinggi mampu membayar premi yang tinggi untuk mendaftar di perusahaan asuransi sukarela komersial (untuk mengakses pelayanan spesialis dan layanan swasta). Sementara itu, secara kewajiban, pemerintah menyediakan cakupan di fasilitas kesehatan umum bagi masyarakat yang tidak tercakup asuransi tersebut, terutama bagi kelompok berpenghasilan rendah dan sektor informal. Akibatnya, terjadi



48



pelayanan yang berlapis-lapis dengan lapis terbawah terdiri atas masyarakat miskin. Akibat perbedaan tempat pool ini, kelompok sosial ekonomi yang berbeda mengumpulkan risiko kesehatan mereka di antara mereka sendiri, dan dilayani di lembaga-lembaga yang berbeda dan akses terhadap manfaat kesehatan yang berbeda. Fragmentasi yang dihasilkan menimbulkan kekhawatiran terhadap pemerataan dalam pelayanan yang digunakan di kelompok yang berbeda (across different group). Hal ini juga menimbulkan kekhawatiran tentang keberlanjutan keuangan pool risiko yang kecil (World Bank, 2014). Oleh karena itu, pooling pembiayaan kesehatan yang terpecah ke dalam beberapa pengelola dana dapat mengurangi kapasitas perlindungan risiko. Jawaban untuk masalah di atas ialah model single pool, yang juga mempunyai risiko. Dalam single pool, kapasitas perlindungan risiko ditentukan oleh dua elemen, yaitu tingkat pendapatan per kapita dan struktur risiko (campuran antara peserta yang sehat dan sakit dalam kelompok risiko). Skema pemerataan risiko bertujuan menyesuaikan sumber daya yang tersedia pada pengelola dana asuransi yang berbeda, dengan memperhitungkan risiko kesehatan dan kapasitas iuran peserta. Pendekatan single pool juga mempunyai sisi negatif. Dalam konteks single pool dengan berbagai jenis kelompok premium, ada kemungkinan sebagian masyarakat yang menjadi anggota sistem asuransi kesehatan sosial ternyata mempunyai akses lebih baik. Mereka biasanya mempunyai sosial-ekonomi yang lebih tinggi sehingga penggunaan layanan kesehatan oleh kelompok ini lebih tinggi daripada kelompok yang miskin, terlebih ketika akses pelayanan kesehatan lebih mudah ditemukan di kota-kota besar. Akibatnya, terjadi penggunaan yang jauh lebih banyak pada kelompok yang kaya. Hal ini akan menimbulkan ketidakadilan, apalagi ketika dana yang dipergunakan adalah sumber dari pajak yang seharusnya dipergunakan untuk masyarakat miskin. Keadaan ini menjadi salah satu tantangan utama dalam sistem kesehatan pemerintah (cakupan otomatis) di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Alokasi pemerintah sering tidak pro masyarakat miskin karena ada kemungkinan pengeluaran dana dari asuransi akan banyak dipergunakan oleh RS di daerah perkotaan, yang terutama digunakan oleh masyarakat kaya. Ketika sebuah skema asuransi bersifat mandatori (wajib), akan ada dana dari pemerintah untuk masyarakat yang miskin dan dana dari masyarakat yang lebih kaya dengan cara membayar premi. Dalam konteks single pool, masalah premi dan moral hazard menjadi kunci. Ketika premi ditetapkan 49



terlalu rendah, sedangkan manfaat sangat besar, ada kemungkinan terjadi pemanfaatan oleh masyarakat yang mempunyai pendapatan tinggi. Akhirnya, pemerintah kembali tidak bersikap memihak kepada masyarakat miskin karena pengguna sistem asuransi kesehatan yang wajib tersebut menyebabkan terpakainya dana pemerintah untuk orang miskin oleh peserta yang lebih kaya. Hal ini diperparah dengan kenyataan ketika para pendaftar orang kaya ke sistem asuransi kesehatan sosial yang single pool adalah cenderung mereka yang sakit. Sebagai catatan, penelitian di Indonesia membuktikan ternyata tidak semua kelompok informal adalah masyarakat miskin (Idris, 2016). Ada proses adverse selection dalam sistem asuransi. Untuk meningkatkan pengeluaran yang pro masyarakat miskin, beberapa negara telah mengalokasikan transfer langsung dari pemerintah ke pelayanan kesehatan yang digunakan, terutama oleh kelompok berpenghasilan rendah. Di Meksiko, misalnya, Seguro Populer (skema jaminan kesehatan sosial), dibantu oleh sebuah proyek yang melakukan transfer pendapatan antarpemerintah dalam sistem kesehatan nasional dari pusat ke negara bagian. Transfer ditentukan berdasarkan jumlah individu berpenghasilan rendah yang berafiliasi dengan Seguro Populer dan dibiayai oleh negara (Bank Dunia, 2015). Hasilnya ialah peningkatan jumlah yang dicakup oleh Seguro Populer, dari 31,1 juta ke 55,6 juta peserta antara tahun 2009–2013. Sistem pelayanan kesehatan negara bagian memulai pelayanan preventif, termasuk diabetes dan tekanan darah tinggi. Benefit yang diterima masyarakat miskin meningkat tinggi. Perencanaan dana yang ditampung di lembaga asuransi kesehatan tidak seperti pooling di kementerian. Penggunaan dana di lembaga asuransi kesehatan tergantung pada mekanisme pembayaran ke lembaga pelayanan dalam fungsi purchasing. Pembayaran yang menggunakan model klaim pelayanan seperti DRG akan membuat lembaga asuransi kesehatan sosial sulit merencanakan penggunaan dana seperti perencanaan di pool kementerian. Hal ini yang menyebabkan fungsi purchasing sebagai lanjutan dari pooling menjadi sangat penting dalam rangka mencapai tujuan pembiayaan kesehatan yang baik.



2.4 KONSEP PURCHASING DALAM SISTEM PEMBIAYAAN Pembelian (purchasing) mengacu pada proses pengalokasian untuk penyedia layanan kesehatan dalam rangka: (a) mendapatkan pelayanan kesehatan atas nama penduduk; atau (b) menghubungkan kebutuhan pelayanan kesehatan dan prioritas alokasi sumber daya keuangan ke berbagai intervensi



50



pelayanan kesehatan. Di dalam sistem kesehatan, Kementerian Kesehatan mempunyai tiga fungsi, yaitu sebagai pemberi dana yang berarti bertugas sebagai purchasing, sebagai penyedia layanan kesehatan, serta sebagai pelaku regulasi dan koordinasi. Purchasing memiliki tiga komponen utama, yaitu alokasi sumber daya, paket manfaat, dan mekanisme pembayaran penyedia layanan kesehatan (Preker et al., 2007). Secara garis besar, berdasarkan pooling yang ada, purchasing dapat dilakukan oleh dua kelompok besar, yaitu pemerintah dan lembaga jasa asuransi kesehatan. Di negara berpenghasilan rendah dan sedang, pemerintah melalui Kementerian Kesehatan banyak yang berfungsi sebagai pelayanan kesehatan nasional (national health service/NHS) seperti di Inggris. Penyediaan layanan kesehatan oleh Kementerian Kesehatan dilakukan melalui fasilitas publik dan swasta dengan dana masyarakat. Praktiknya, layanan kesehatan dapat juga dilakukan melalui kontrak antara pemerintah sebagai sumber dana dengan organisasi masyarakat, keagamaan, maupun swasta. Alokasi sumber daya mengacu pada aliran sumber daya keuangan dari tingkat pusat (pooled fund) ke tingkat yang lebih rendah (misalnya kabupaten, fasilitas kesehatan). Dalam mekanisme purchasing ini, cara alokasi sumber dana dapat dipengaruhi oleh kekuatan politik dan pertimbangan teknis. Dalam konteks penganggaran, setiap tahun dilakukan perencanaan program dan anggaran. Mekanisme alokasi sumber daya menentukan kriteria aliran dana dalam sistem kesehatan yang pada akhirnya akan sampai pada penyedia layanan kesehatan. Mekanisme alokasi sumber daya ini melibatkan proses prioritas untuk menentukan jumlah sumber daya yang dialokasikan untuk tingkatan yang berbeda, jenis layanan, siapa yang mendapatkan, dan intervensi yang digunakan. Politik dapat berperan besar dalam proses ini. Meskipun sistem NHS mempunyai manfaat teoritis seperti pelayanan gratis kepada warganya, hal ini tidak mudah dikerjakan oleh negara berkembang yang mempunyai keterbatasan sumber dana. Berbeda dengan konsep NHS yang pemerintahnya melakukan purchasing, ada cara pembelian lain yang tidak dilakukan oleh lembaga kementerian. Dalam konteks ini, lembaga asuransi kesehatan membeli pelayanan kesehatan atas dasar dan mandat siapa? Terkait hal ini, dalam konteks asuransi, ada hubungan principal dan agent. Gambar 6 berikut merupakan tiga kunci hubungan principal dan agent dalam pembelian strategis.



51



Pemerintah



Masyarakat



Purchaser



Pemberi layanan Gambar 6 Hubungan principal dan agent dalam pembelian strategis



Gambar tersebut menggunakan model hubungan multiple principal agent (Honda, 2016) yang menyediakan kerangka untuk memeriksa hubungan pelaku yang berbeda-beda. Hubungan agent mengacu pada tujuan organisasi (agent) yang bertindak atas nama pelaku utama (principal). Dalam konteks asuransi kesehatan sosial, yang termasuk principal ialah pemerintah dan masyarakat. Pemerintah sebagai pelaku utama dan pemberi dana, memiliki tujuan yang akan dicapai dan mendelegasikan tugas kepada agent, yaitu lembaga penyelenggara jaminan kesehatan untuk mencapai tujuan yang dimandatkan oleh undang-undang. Jika agent bertujuan memaksimalkan keuntungan sendiri, ada kemungkinan bahwa pemerintah dan lembaga jaminan memiliki tujuan berbeda, artinya agent tidak selalu melakukan yang terbaik sesuai tujuan pemerintah sebagai principal (Pratt dan Zeckhauser, 1985). Dalam hal ini, pembelian oleh pihak agent bisa tidak baik, dan principal harus menegurnya. Tantangan penting bagi pemerintah sebagai principal adalah bagaimana menciptakan perencanaan kelembagaan bagi agent sehingga agent bertindak dengan pertimbangan terbaik sesuai dengan kepentingan principal yang bertindak berdasarkan kebutuhan masyarakat. Dengan adanya perencanaan yang baik tersebut, pemerintah principal akan mendapatkan hasil sesuai dengan keinginannya. Lembaga-lembaga yang terlibat dalam konsep sistem jaminan kesehatan akan merujuk pada hukum, peraturan, norma, dan kebiasaan sebuah organisasi (Ben-Ner dan Putterman, 1998), serta memandu supaya sebuah organisasi dapat bekerja sama maupun berkompetisi (Williamson, 1996). Secara spesifik, proses pembelian (purchasing) pada sistem jaminan kesehatan melibatkan tiga rangkaian keputusan (WHO, 2000; Figueras et al., 2005; Robinson et al., 2005; Preker dan Langenbrunner, 2005): 52



1. Mengidentifikasi tiga hal yang berhubungan, yakni intervensi atau jasa yang akan dibeli sesuai dengan kebutuhan penduduk, dengan mempertimbangkan prioritas kesehatan nasional dan efektivitas biaya mereka (apa yang harus dibeli dan untuk siapa); 2. Memilih penyedia jasa dari siapa yang akan dibeli, dengan mempertimbangkan kualitas, efisiensi, dan pemerataan penyediaan pelayanan kesehatan (dari siapa untuk membeli); dan 3. Menentukan cara pembelian layanan ini, termasuk pengaturan kontrak dan mekanisme pembayaran kepada penyedia layanan (bagaimana membayar dan berapa harganya). Paket manfaat mengacu pada jenis layanan yang harusnya diterima penduduk dari dana yang dikumpulkan. Keputusan paket manfaat ini harus dilakukan secara berhati-hati. Paket manfaat dapat berupa paket dasar yang terbatas atau paket manfaat yang lebar, yang berbagai pelayanan kesehatan tercover dengan konsekuensi membutuhkan sumber dana (health revenue) yang besar pula. Pemilihan paket manfaat ini dapat dipengaruhi oleh faktor politis pula, seperti pemimpin politik mungkin memberikan janji dalam kampanye untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sangat banyak secara gratis, atau mungkin didasari oleh sebuah pemikiran ideologis bahwa pelayanan kesehatan harus seluas mungkin untuk memberikan manfaat terbanyak untuk masyarakat tanpa memperhitungkan kemampuan pendanaannya. Sementara itu, mekanisme pembayaran untuk penyedia layanan kesehatan merupakan proses yang membuat penyedia bersedia dan bersemangat dalam menyediakan layanan kesehatan. Mekanisme pembayaran ini dapat berupa pembayaran pada lembaga pelayanan dan pembayaran pada sumber daya kesehatan. Mekanisme pembayaran ini menyangkut perilaku ekonomi lembaga pelayanan kesehatan dan sumber daya kesehatan. Mengingat mekanisme pembayaran menyangkut perilaku, dalam sistem kesehatan perlu dilihat adanya potensi-potensi perilaku yang menyimpang. Desain ketiga hal ini (alokasi sumber dana, paket manfaat, dan mekanisme pembayaran ke penyedia layanan kesehatan) merupakan komponen kunci yang sangat penting untuk pemerataan akses yang adil dan perlindungan terhadap risiko keuangan ketika sakit, dan keberlangsungan sistem jaminan kesehatan. Desain ini perlu dilakukan secara matang karena ada kemungkinan terjadi kesalahan konsep sehingga tujuan kebijakan pembiayaan untuk mengurangi ketidakadilan dalam pelayanan kesehatan bagi masyarakat justru tidak tercapai. Mengapa demikian?



53



Sebagaimana yang telah dibahas sebelumnya, mekanisme pembayaran kepada penyedia pelayanan kesehatan melalui mekanisme klaim sulit diprediksi jumlah akhirnya pada tahun berjalan. Dalam konteks pembayaran klaim berdasarkan DRG, misalnya, pihak pengelola jaminan kesehatan wajib membayar klaim yang diajukan oleh pemberi pelayanan kesehatan jika isi dan proses pengajuan klaim sudah benar. Hal ini menarik karena dengan sistem klaim, secara jelas akan terlihat bahwa alokasi dana pada tahun mendatang akan terpakai oleh daerah-daerah yang mempunyai fasilitas kesehatan lengkap dan SDM yang berkualitas dibandingkan daerah yang kurang baik. Kecenderungan ini mudah diprediksi. Oleh karena itu, apabila purchasing hanya dilakukan oleh lembaga jaminan kesehatan, tanpa ada dana penyeimbang yang cukup, asas pemerataan akan sulit dicapai. Saat ini sedang banyak dibahas pembelian layanan kesehatan yang strategis (strategic purchasing) atau pasif (WHO, 2010). Pembelian strategis berkaitan dengan usaha terus-menerus untuk mencari jalan yang terbaik untuk memaksimalkan kinerja sistem kesehatan dengan memutuskan intervensi apa yang harus dibeli, bagaimana cara intervensi itu dibeli, dan siapa penyedia layanan tersebut. Sementara itu, pembelian pasif terjadi dengan mengikuti anggaran yang telah ditentukan atau hanya membayar tagihan ketika sudah ada bentuknya. Pembelian strategis dapat meningkatkan kinerja sistem kesehatan dengan mengedepankan kualitas, efisiensi, pemerataan, dan responsif terhadap penyediaan pelayanan kesehatan sehingga dapat mendorong tercapainya UHC (Robinson et al., 2005; Jakubowski et al., 2005; WHO, 2010). Hal-hal pokok dalam strategic purchasing ialah sebagai berikut. Pemerintah sebagai principal perlu menyusun kebijakan yang mampu membuat kerangka yang jelas untuk diikuti oleh pihak jaminan (sebagai pembeli pelayanan) dan pihak penyedia. Selain sebagai penyusunan kebijakan, pemerintah berfungsi mengisi kesenjangan infrastruktur layanan jika ada. Selanjutnya, tugas pemerintah ialah menjamin sumber daya yang cukup untuk dimobilisasi dalam usaha memenuhi kebutuhan dalam layanan. Pemerintah juga perlu menjamin akuntabilitas pembelian. Pihak masyarakat yang menjadi tujuan program jaminan kesehatan perlu memiliki suara yang jelas dan didengar oleh sistem jaminan. Masyarakat perlu memeriksa kebutuhan, pilihan, dan nilai. Perlu ada pemimpin di masyarakat yang menginformasikan kepada warganya mengenai hak dan kewajiban mereka. Mereka juga diharapkan memastikan adanya akses terhadap layanan, menciptakan mekanisme untuk menerima dan menanggapi aduan serta



54



masukan, serta mendapat pelaporan yang terbuka bagi umum mengenai penggunaan sumber daya dan performa sistem jaminan kesehatan. Pihak lembaga jaminan kesehatan sebagai pembeli perlu melakukan berbagai hal dalam konteks bekerja sama dengan pemberi pelayanan (Honda, 2016; Preker et al., 2007), misalnya memilih penyedia layanan kesehatan dengan mempertimbangkan rentang manfaat, kualitas, dan lokasi. Di samping itu, ada berbagai kegiatan yang harus dilakukan oleh pembeli (purchaser), antara lain: ● Menetapkan pengaturan layanan ● Mengembangkan formula dan pedoman standar dalam tindakan medis ● Menetapkan tarif pembayaran ● Menjaga informasi mengenai pelayanan yang diberikan ● Melakukan audit klaim penyedia layanan kesehatan ● Memantau kinerja terkait dengan mutu pelayanan dan menindak yang kinerjanya kurang ● Mencegah dan mengurangi fraud dan korupsi ● Membayar penyedia layanan kesehatan secara teratur ● Mengalokasikan sumber daya secara adil terhadap seluruh wilayah ● Menetapkan dan memantau kebijakan pembayaran pengguna layanan ● Mengembangkan, mengatur, dan menggunakan sistem informasi Kegiatan-kegiatan dalam purchasing tidak mudah dilakukan dalam kegiatan nyata di lapangan. Terlihat pula bahwa purchasing sangat tergantung pada proses pooling dan pengumpulan sumber dana kesehatan. Dengan demikian, komponen pembiayaan dalam sistem kesehatan merupakan sebuah sistem tersendiri atau subsistem. Kegagalan dalam fungsi purchasing dapat menggagalkan seluruh fungsi pembiayaan.



55



BAB III PENJABARAN KONSEP SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN DI INDONESIA



Pembiayaan kesehatan mempunyai posisi strategis dalam sistem kesehatan Indonesia. Menurut Pasal 170 UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, pembiayaan kesehatan bertujuan untuk menyediakan pembiayaan kesehatan yang berkesinambungan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil, dan termanfaatkan secara berhasil guna dan berdaya guna untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan agar meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya. Sebagaimana yang ada di berbagai negara, sumber pembiayaan kesehatan berasal dari pemerintah pusat, pemerintah daerah, masyarakat, swasta, dan sumber lain. Alokasi pembiayaan kesehatan tersebut menurut Pasal 172 UU No. 36 Tahun 2009, ditujukan untuk pelayanan kesehatan di bidang pelayanan publik, terutama bagi penduduk miskin, kelompok lanjut usia, dan anak telantar. Terlihat bahwa tujuan pembiayaan dalam kebijakan kesehatan adalah pro masyarakat yang miskin. Dalam era desentralisasi kesehatan, pembiayaan pemerintah dan swasta diatur dalam SKN 2012, khususnya dalam subsistem pembiayaan kesehatan. Subsistem pembiayaan kesehatan ialah pengelolaan berbagai upaya penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Menurut SKN, prinsip-prinsip subsistem pembiayaan kesehatan terdiri atas: 1) Kecukupan. Pembiayaan kesehatan pada dasarnya merupakan tanggung jawab bersama pemerintah, pemerintah daerah, masyarakat, dan swasta. Alokasi dana yang berasal dari pemerintah dan pemerintah 56



daerah untuk pengelolaan kesehatan dilakukan melalui penyusunan anggaran pendapatan dan belanja, baik pusat maupun daerah, dan terus diupayakan peningkatan dan kecukupannya sesuai kebutuhan menuju besaran persentase sebagaimana ditentukan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pembiayaan kesehatan untuk masyarakat miskin dan tidak mampu merupakan tanggung jawab pemerintah dan pemerintah daerah. Dana kesehatan diperoleh dari berbagai sumber, baik dari pemerintah pusat, pemerintah daerah, masyarakat, maupun swasta, yang harus digali dan dikumpulkan, serta terus ditingkatkan untuk menjamin kecukupan agar jumlahnya dapat sesuai dengan kebutuhan. Selanjutnya, dana kesehatan tersebut dikelola secara adil, transparan, akuntabel, berhasil guna dan berdaya guna, tersalurkan secara tepat dengan memperhatikan aspek subsidi dan fleksibel, berkelanjutan, serta menjamin terpenuhinya pemerataan. 2) Efektif dan efisien. Dalam menjamin efektivitas dan efisiensi penggunaan dana kesehatan, pembelanjaannya dilakukan melalui kesesuaian antara perencanaan pembiayaan kesehatan, penguatan kapasitas manajemen perencanaan anggaran, dan kompetensi pemberi pelayanan kesehatan. Sistem pembayaran pada fasilitas pelayanan kesehatan perlu dikembangkan menuju bentuk pembayaran prospektif. 3) Adil dan transparan. Dana kesehatan yang terhimpun, baik dari pemerintah, pemerintah daerah, maupun masyarakat, dimanfaatkan secara adil dalam rangka menjamin terpeliharanya dan terlindunginya masyarakat dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Dana kesehatan digunakan secara bertanggung jawab dan bertanggung gugat berdasarkan prinsip tata kelola yang baik, transparan, dan mengacu pada peraturan perundang-undangan. Prinsip-prinsip tersebut perlu dikaji apakah telah ditetapkan dengan baik.



3.1 PENERAPAN KONSEP SISTEM PEMBIAYAAN DI INDONESIA­­PADA ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Dalam usaha memahami pembiayaan sektor kesehatan, perlu diketahui secara detail sumber-sumber dana untuk menjalankan tugas pemerintah di berbagai sektor. Sumber-sumber dana tersebut masuk dalam APBN dan APBD. Dinamika APBN memengaruhi sistem kesehatan. Secara jumlah, pendapatan negara dalam APBN Indonesia terus mengalami peningkatan dari 57



tahun ke tahun, yakni Rp1.635 triliun pada tahun 2014, Rp1.761 triliun pada tahun 2015, dan Rp1.786 triliun pada tahun 2016. Pendapatan negara dalam APBN-P 2014 terdiri atas pendapatan dalam negeri (Rp1.633.053,4 miliar) dan pendapatan hibah (Rp2.325,1 miliar).



Gambar 7 APBN tahun 2014–2016 Sumber: Kementerian Keuangan, 2017



Tahun 2014 merupakan tahun pertama dilaksanakannya JKN di Indonesia. Penerimaan negara dalam APBN-P 2014 ialah Rp1.635 triliun, yang terdiri atas penerimaan pajak Rp1.246 miliar dan penerimaan negara bukan pajak Rp387 miliar, serta pendapatan hibah sebesar Rp2 triliun. Dari mana sumber pendapatan negara? Sumber ini penting untuk melihat bagaimana kebijakan pengelolaan dan penyaluran dana yang masuk pada pemerintah Indonesia untuk mendanai program-program kesejahteraan, termasuk kesehatan. Komponen pajak merupakan komponen sumber penerimaan negara yang paling besar dalam pendapatan nasional. Sejak lama pajak menjadi perhatian utama pemerintah untuk mendapatkan dana segar bagi pembangunan di Indonesia. Sayangnya, hal ini tidak diimbangi dengan kesadaran pembayaran pajak oleh wajib pajak. Usaha peningkatan pajak ini terlihat pada dua tahun terakhir (2015/2016–2016/2017), seperti yang tampak pada Gambar 8.



58



Gambar 8 Pendapatan APBN tahun 2014–2016 Sumber: Kementerian Keuangan, 2017



Berdasarkan grafik pada Gambar 8, terjadi peningkatan pendapatan pajak dari tahun 2014–2015, tetapi peningkatan pada tahun 2015–2016 tidak setinggi tahun sebelumnya. Sementara itu, pajak menjadi andalan sumber dana untuk pembangunan. Penerimaan perpajakan terbagi menjadi beberapa komponen, yaitu penerimaan pajak dalam negeri dan penerimaan pajak perdagangan internasional. Penerimaan pajak terdiri atas penerimaan pajak penghasilan (pajak langsung dari perorangan dan badan) dan penerimaan pajak nonpajak penghasilan (pajak tidak langsung). Pada tahun 2014 penerimaan pajak langsung ialah Rp570 triliun dan pajak tidak langsung Rp677.084 triliun. Pada tahun 2016 penerimaan pajak penghasilan (langsung) meningkat sebesar 50% atau sebesar Rp855 triliun. Penurunan penerimaan pajak terjadi pada tahun 2016 menjadi Rp683 triliun dari Rp808 triliun pada tahun 2015. Berikut gambaran pendapatan pajak langsung dan pajak tidak langsung dalam pendapatan APBN.



Gambar 9 Realisasi penerimaan pajak dalam APBN tahun 2014–2016 Sumber: Kementerian Keuangan, 2017



59



Terlihat bahwa pendapatan pajak tidak langsung yang berasal dari berbagai penjualan, PPN, cukai, dan pajak impor lebih besar dibanding jenis pajak lainnya. Sebagai catatan, pembayar pajak penjualan termasuk cukai rokok sebagian ialah masyarakat berpenghasilan rendah. Pajak tidak langsung seperti cukai rokok cenderung regresif yang sulit dipergunakan untuk redistribusi pendapatan. Fungsi retribusi pendapatan dari masyarakat kaya kepada masyarakat tidak mampu dilakukan dalam mekanisme pajak seperti ini. Tarif pajak penghasilan pribadi meningkat seiring dengan meningkatnya penghasilan. Prinsip yang mendasari pajak progresif dalam pajak penghasilan adalah bahwa orang yang memiliki kemampuan lebih (kaya) harus menanggung beban yang lebih besar dari total penerimaan pajak negara daripada orang yang kurang mampu. Jadi, orang yang berpenghasilan rendah tidak hanya membayar pajak lebih sedikit, tetapi membayar persentase yang lebih kecil daripada pendapatan mereka dalam bentuk pajak. Dari berbagai jenis pajak, pajak penghasilan progresif inilah yang paling sejalan dengan tujuan meningkatkan kesetaraan pendapatan. Tarif pajak penghasilan orang pribadi yang berlaku saat ini di Indonesia ialah: Penghasilan s.d. Rp50 juta



5%



Penghasilan di atas Rp50 juta s.d. Rp250 juta



15%



Penghasilan di atas Rp250 juta s.d. Rp500 juta



25%



Penghasilan di atas Rp500 juta



30%



Apakah angka ini sudah progresif? Dibandingkan dengan negara-negara kesejahteraan, seperti Skandinavia atau Inggris, jumlah ini belum progresif, padahal dasar ideologis negara kesejahteraan ialah fondasi penerimaan pajak dari pajak penghasilan harus mantap. Hal ini merupakan tantangan bagi pemerintah Indonesia yang ingin menjalankan ideologi negara kesejahteraan. Tantangan lain untuk mendapatkan dana pajak adalah adanya penghindaran pajak (tax-avoidance) oleh orang dengan pendapatan tinggi (orang kaya) sehingga penerimaan riil pajak berada jauh di bawah sasaran. Budaya dalam pembayaran pajak di Indonesia masih belum seperti masyarakat di negara kesejahteraan. Calon pembayar pajak masih risau dengan besarnya potensi korupsi pada aparat pajak, tidak memercayai pemerintah, dan lain sebagainya yang membuat pembayaran pajak menjadi rendah, yang akhirnya dapat memperkecil rasio pajak terhadap produksi domestik bruto (PDB) (tax-ratio).



60



Sebagaimana diketahui, GDP Indonesia mengalami kenaikan dari tahun ke tahun, seiring dengan naiknya laju perekonomian negara. Tahun 2014 tercatat laju pertumbuhan ekonomi sebesar 4,8%, tahun 2015 sebesar 5%, dan sampai dengan akhir tahun 2016 lalu, tercatat 5,1% (Kemenkeu, 2017). Akan tetapi, laju pertumbuhan PDB Indonesia secara riil tidak diimbangi dengan rasio pajak yang mampu mencukupi kebutuhan fiskal negara. Sejak tahun 2014, rasio pajak terhadap GDP (tax-ratio) justru mengalami penurunan, yaitu dari 11% pada tahun 2014, menjadi sekitar 8,9% pada tahun 2016, walaupun pada tahun 2017 diperkirakan meningkat menjadi 11,6% (asumsi APBN-P 2018, Kemenkeu, 2017). Hal ini menunjukkan bahwa potensi pajak yang menjadi sumber utama pendanaan kegiatan pembangunan belum dikelola secara optimal. Dengan melihat situasi perpajakan Indonesia, dapat dipahami laporan Bank Dunia (2016) yang menyatakan bahwa pembiayaan kesehatan Indonesia masih rendah karena berbagai faktor, antara lain sumber dana kurang, prioritas rendah untuk kesehatan, banyak pelayanan kesehatan informal, dan angka penggunaan yang rendah. Secara keseluruhan, hanya 3,1% dari GDP dipergunakan untuk kesehatan, dan termasuk yang terendah di dunia. Persentase anggaran kesehatan di APBN juga masih rendah walaupun pada tahun 2016 berhasil berada di level 5%. Namun, angka ini masih lebih rendah dibanding Filipina, Cina, dan Thailand. Rendahnya kemampuan negara di Indonesia sebenarnya merupakan masalah penting yang perlu dibahas secara mendalam karena menyangkut strategi pembiayaan kesehatan, yaitu bertumpu pada dana pemerintah atau juga mencari dana swasta. Dalam situasi negara yang “tidak memegang dana” banyak dari GDP, bagaimana penerapan kebijakan pembiayaan yang ada dalam dokumendokumen kebijakan kesehatan di Indonesia untuk mendukung kebijakan JKN? Pertanyaan ini penting mengingat Indonesia mengawali UHC dengan JKN yang dimulai awal Januari 2014. Penting kiranya pemahaman konsep sistem pembiayaan yang ada di berbagai negara untuk dipergunakan dalam menjawab pertanyaan di atas. Gambar 10 menjelaskan secara sederhana sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia dengan menggunakan fungsi-fungsi dalam pembiayaan kesehatan, yaitu revenue collection, pooling, dan purchasing.



61



Pajak



Pendapatan Negara bukan Pajak



Non-PBI PNS, Jamsostek, dll



APBN Kemenkes



Kementerian Lain Pemda Pendapatan Asli Daerah



PBI BPJS



Pelayanan Primer



Non-PBI Mandiri



Pelayanan Rujukan



Dana dari masyarakat langsung



Gambar 10 Konsep sistem pembiayaan kesehatan Sumber: Trisnantoro, 2014



Gambar 10 Konsep Sistem 3.2 SUMBER PENDANAAN Pembiayaan Kesehatan



Gambar 10 menunjukkan ada berbagai sumber untuk pendanaan kesehatan, yaitu dana yang masuk melalui APBN, dana yang masuk melalui APBD, dana yang masuk melalui potongan gaji pekerja penerima, dana yang masuk melalui premi yang dibayar oleh PBPU (non-PBI Mandiri), dan dana dari out of pocket. Dana pemerintah ada yang berasal dari luar negeri, seperti program global fund atau pinjaman dari negara/badan asing. Bank Dunia mengelompokkan menjadi empat sumber, yaitu out of pocket dari rumah tangga, dana pemerintah, asuransi kesehatan sosial, dan dana asing. a. Dana langsung dari masyarakat Dana langsung dari masyarakat merupakan dana yang dibayarkan oleh masyarakat kepada penyedia layanan kesehatan atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat. Dana ini masih merupakan sumber dana kesehatan paling besar (Bank Dunia, 2016). Pembiayaan kesehatan dari dana langsung masyarakat di Indonesia mencapai 46,9% pada tahun 2011 (WHO, 2014). Sumber dana out of pocket masih tetap di atas 45% dari belanja total untuk kesehatan menurut laporan Bank Dunia (2016). Walaupun sudah ada BPJS yang meng-cover lebih dari 60% peserta, pengeluaran out of pocket



62



masih belum menurun secara signifikan. Hal ini akan terus terjadi jika tidak ada perluasan cakupan JKN, perbaikan supply side, dan obat-obat bermerek dalam daftar manfaat JKN. Laporan Bank Dunia ini meyakinkan kembali bahwa JKN belum mampu mengurangi pengeluaran out of pocket. Tingginya dana masyarakat yang dibayarkan secara langsung kepada penyedia layanan kesehatan merupakan salah satu faktor utama pemerintah mengembangkan asuransi kesehatan. Hal ini juga merupakan salah satu bagian penting dalam pencapaian UHC. Diketahui juga bahwa 95,6% dari out of pocket tersebut dipergunakan untuk pelayanan kuratif dan pembelian obat. Walaupun pemerintah sudah berusaha mengurangi pembiayaan dari kantong pasien, pembayaran dengan dana langsung dari masyarakat masih banyak terjadi. Pembayaran out of pocket juga masih tinggi karena sumber dana untuk asuransi kesehatan atau dana pemerintah tidak dipergunakan untuk membiayai ongkos transportasi pasien dan keluarganya. Dengan demikian, terdapat masalah akses geografis yang memaksa masyarakat untuk mengeluarkan dana dari kantong sendiri guna mendapatkan pelayanan kesehatan. Sebagai contoh, di Provinsi Bengkulu, untuk datang ke pelayanan kesehatan primer, memerlukan waktu 90–120 menit dari permukiman penduduk ke puskesmas, dengan biaya Rp200.000,00 sekali jalan. Selain itu, rasio jumlah penduduk dengan PPK I masih sangat kecil, yaitu sebesar 15,56/100.000 sehingga masyarakat Bengkulu masih memilih membayar out of pocket saat sudah sakit dibandingkan membayar premi setiap bulan untuk pelayanan kesehatan yang belum pasti dan tidak dapat diakses. Di Kabupaten Kepulauan Aru, masih banyak warga yang belum mempunyai akses ke pelayanan primer dan rujukan karena masalah jarak. Pembayaran langsung dari masyarakat yang masih belum terpantau dengan jelas ialah dana yang berasal dari asuransi kesehatan komersial dan dokter praktik swasta mandiri (bukan dengan BPJS). Sampai saat ini berbagai asuransi kesehatan swasta komersial masih berjalan dan praktik dokter swasta juga masih berjalan. Berbagai hal ini menunjukkan bahwa pembiayaan out of pocket masih tinggi. b. Dana pemerintah Dana pemerintah tersusun atas pemerintah pusat dan daerah yang besarnya nomor dua setelah out of pocket. Berikut ini gambaran dana pemerintah pusat sejak tahun 2014. Pada tahun 2014 tercatat anggaran belanja negara sebesar Rp1.877 triliun, pada tahun 2015 mengalami kenaikan 6% atau sebesar Rp1.984 triliun, dan tahun 2016 kembali mengalami kenaikan sebesar



63



5% atau sebesar Rp2.083 triliun. Khusus sektor kesehatan pada tahun 2014 Kementerian Kesehatan mendapat alokasi belanja sebesar Rp50 triliun, yang terdiri atas alokasi belanja di Kementerian Kesehatan sebesar Rp27 triliun dan dana JKN bagi PBI-APBN sebesar Rp23 triliun yang diberikan pada BPJS Kesehatan. Pada tahun 2015 total alokasi belanja untuk Kementerian Kesehatan sebesar Rp54 triliun (meningkat 8%). Besaran alokasi belanja di Kementerian Kesehatan sebesar Rp34 triliun dan untuk iuran PBI-APBN sebesar Rp20 triliun. Pada tahun 2016 alokasi belanja untuk Kementerian Kesehatan sebesar Rp65 triliun dengan besaran alokasi untuk kementerian sebesar Rp40 triliun dan untuk iuran PBI-APBN sebesar Rp25 triliun. Berikut gambaran detail anggaran untuk Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan untuk membayar iuran JKN bagi PBI-APBN.



Gambar 11 Anggaran kesehatan di Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan tahun 2014–2016 Sumber: Kementerian Keuangan, 2017



Kenaikan anggaran kesehatan dari tahun 2014 Rp50.354 miliar ke tahun 2016 Rp66.124 miliar yang dilihat dari persentase belanja tidak mengubah besar belanja kesehatan di Kementerian Kesehatan sebesar 3% terhadap total belanja APBN. Hal ini terjadi karena APBN meningkat tajam. Anggaran kesehatan untuk iuran PBI-APBN ialah 46% dari total anggaran kesehatan di Kementerian Kesehatan pada tahun 2014. Namun, pada tahun 2016 sesuai dengan kenaikan anggaran, persentase anggaran untuk Kementerian Kesehatan naik menjadi 61% dan untuk iuran PBI-JKN 39% dari total anggaran di Kementerian Kesehatan. Perubahan pembiayaan kesehatan di Indonesia terjadi setelah adanya JKN dengan penyelenggara BPJS Kesehatan pada tahun 2014. Dana APBN untuk kesehatan disalurkan kepada Kementerian Kesehatan dan kementerian 64



lain yang terkait kesehatan, serta lembaga baru BPJS. Dengan demikian, ada dua jalur besar dana APBN, yaitu melalui Kementerian Kesehatan dan melalui BPJS. Dalam hal ini ada sifat dana pemerintah pusat yang tidak stabil. Banyak faktor yang memengaruhi besarnya sumber dana kesehatan, yang dapat berubah pada satu tahun anggaran. Sebagai contoh, pada tahun 2014 Presiden RI mengeluarkan Inpres No. 4 Tahun 2014 yang memuat pengendalian dan pengamanan pelaksanaan APBN tahun 2014. Hal tersebut bertujuan supaya kementerian melakukan identifikasi secara mandiri terhadap program/kegiatan yang dijalankan pada tahun 2014. Hal ini menjelaskan adanya efisiensi penggunaan anggaran di lingkungan kementerian, termasuk Kementerian Kesehatan. Efisiensi dalam hal ini (pengurangan dalam instruksi nomor tiga, yaitu penghematan dan pemotongan) dilakukan utamanya terhadap belanja honorarium, perjalanan dinas, biaya rapat/konsinyasi, iklan, pembangunan gedung kantor, pengadaan kendaraan operasional, belanja bantuan sosial, sisa dana lelang atau swakelola, serta anggaran dari kegiatan yang belum terkait kontrak. Di samping dana pemerintah pusat (APBN), sumber dana lainnya ialah pemerintah daerah. Berdasarkan undang-undang, dana untuk sektor kesehatan diharapkan sekitar 10% dari APBD. Sumber dana APBD diperuntukkan bagi kegiatan pembangunan kesehatan dan pembayaran untuk PBI daerah yang diserahkan pada BPJS. Total pembayaran PBI daerah masih jauh di bawah PBI pemerintah pusat. Akan tetapi, dana PBI daerah mempunyai permasalahan, termasuk ada pemerintah daerah yang menunggak pembayaran pada tahun 2017 dan pemakaian dana PBI yang lebih dari yang dikumpulkan. Untuk mengatasi penunggak, pada akhir tahun 2017 Kementerian Keuangan mengeluarkan Peraturan Menteri Keuangan (Permenkeu) No. 183/PMK.07/2017 tentang tata cara penyelesaian tunggakan iuran jaminan kesehatan melalui pemotongan DAU atau dana transfer lain dari pusat ke daerah. c. Dana iuran/premi asuransi kesehatan Dana iuran untuk BPJS masuk di urutan ketiga. Ada beberapa iuran dan premi yang masuk pada BPJS, yaitu iuran pemerintah pusat dan daerah untuk PBI, premi yang masuk ke BPJS melalui pekerja penerima upah (PPU) dan pekerja bukan penerima upah (PBPU). PBI terdiri atas dua kelompok, yaitu yang dibayarkan oleh pemerintah pusat dan yang dibayarkan oleh pemerintah daerah. Di luar BPJS, ada premi yang dibayarkan masyarakat pada berbagai asuransi kesehatan komersial.



65



Besaran iuran atau premi diatur dalam Perpres No. 111 Tahun 2013 Pasal 16B, bahwa premi pegawai negeri sipil, anggota TNI, anggota polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non-pegawai negeri sebesar 5% dari gaji atau upah per bulan yang dibayar dengan ketentuan sebagai, 3% dibayar oleh pemberi kerja, yaitu dan 2% dibayar oleh peserta. Bagi pekerja penerima upah bukan pemerintah, premi yang dibayarkan mulai tanggal 1 Januari 2014 sampai dengan 30 Juni 2015 sebesar 4,5% dari gaji atau upah per bulan dengan ketentuan 4% dibayar oleh pemberi kerja dan 0,5% dibayar oleh peserta. Selanjutnya, mulai tanggal 1 Juli 2015, iuran premi ialah sebesar 5% dari gaji atau upah per bulan dengan ketentuan 4% dibayar oleh pemberi kerja dan 1% dibayar oleh peserta. Batas paling tinggi gaji atau upah per bulan yang digunakan sebagai dasar perhitungan besaran iuran jaminan kesehatan bagi peserta pekerja penerima sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16C dan pemerintah non-pegawai negeri sebagaimana dalam Pasal 16B Ayat (1) sebesar dua kali penghasilan tidak kena pajak (PTKP) dengan status kawin dengan satu orang anak. Bagi peserta PBPU dan peserta bukan pekerja atau pekerja mandiri, terdapat beberapa kelas, yaitu (1) manfaat pelayanan ruang perawatan kelas 3, yaitu sebesar Rp25.500,00 per orang per bulan; manfaat pelayanan ruang perawatan kelas 2, yaitu sebesar Rp42.500,00 per orang per bulan; dan manfaat pelayanan ruang perawatan kelas 1, yaitu sebesar Rp59.500,00 per orang per bulan. Perpres No. 19 Tahun 2016 yang merupakan perubahan kedua dari Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan mengubah angka tersebut. Iuran PBI yang semula Rp19.925,00 diubah menjadi Rp23.000,00, peserta mandiri untuk iuran JKN kelas 1 yang semula Rp59.500,00 diubah menjadi Rp80.000,00, dan kelas 2 yang semula Rp42.500,00 diubah menjadi Rp51.000,00, sedangkan iuran JKN kelas 3 tetap Rp25.500,00. BPJS merupakan sebuah asuransi kesehatan sosial. Namun, dengan adanya premi yang berbeda di antara pelanggan PBPU dan dapat naik kelas, BPJS mempunyai komponen asuransi kesehatan komersial. Dengan demikian, tidak sepenuhnya dapat disebut bahwa dana premi yang masuk ke BPJS ialah dana asuransi kesehatan sosial. Pada tahun 2017, iuran pemerintah dalam bentuk PBI mencakup sekitar 30% dari pendapatan BPJS. Secara persentase, iuran ini termasuk rendah, tetapi saat ini berpengaruh besar karena dana PBI pemerintah pusat menjadi penopang untuk kelompok yang kurang cukup besaran preminya.



66



d. Dana dari luar negeri Menurut catatan Bank Dunia (2016), dana dari luar negeri merupakan sumber keempat terbesar untuk sektor kesehatan, sekitar 1% dari pengeluaran total untuk kesehatan yang berasal dari Global Fund. Dana ini digunakan untuk mendanai asistensi teknis untuk program-program imunisasi, HIV, TB, dan malaria. Dana luar negeri untuk program TB sangat besar, sekitar 60% pada tahun 2015, yang turun 10% dari tahun 2014. Dari berbagai sumber di Kementerian Kesehatan dan di Provinsi Maluku, pada tahun 2017 ada rencana pembangunan RS di wilayah Indonesia timur (Kota Ambon, Kupang, dan Wamena) dengan dana utang dari Bank Dunia.



3.3 POOLING Gambar 12 menjelaskan pooling yang terjadi pada JKN Indonesia. Pooling terbesar dana kesehatan terletak pada institusi pemerintah, yaitu pada Kementerian Kesehatan. Pooling kecil-kecil terletak pada kementerian lain terkait kesehatan dan pemerintah daerah. Selain itu, ada pool ke BKKBN untuk urusan keluarga berencana. Kementerian Kesehatan, sebagai tempat penampungan utama, diberi tugas melakukan investasi sarana pelayanan kesehatan di daerah-daerah yang sulit dan investasi tenaga kesehatan agar ada penyebaran tenaga kesehatan di daerah-daerah terpencil. Di samping itu, Kementerian Kesehatan juga diberi tugas penting untuk pembayaran program preventif dan promotif serta menjadi regulator sistem kesehatan. Pooling dana kesehatan yang terbesar saat ini berada di BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan merupakan pengumpul dana tunggal (single pool) untuk jaminan kesehatan bagi masyarakat Indonesia, yang bertujuan memberikan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin. Dana yang ditampung di BPJS terdapat dalam tiga kelompok besar, yaitu PBI, PPU, dan PBPU.



67



Pajak



Pendapatan Negara bukan Pajak



Non-PBI PNS, Jamsostek, dll



APBN



Kemenkes



Kementerian Lain



PBI



Pelayanan Primer



BPJS



Non-PBI Mandiri



Pelayanan Rujukan



Pemda Pendapatan Asli Daerah



Dana dari masyarakat langsung Gambar 12 Pooling pada JKN Sumber: Trisnantoro, 2014



Gambar 12 Pooling pada a. Pooling di pemerintah Pooling di pemerintah JKN ini secara garis besar dilakukan melalui dua mekanisme, yaitu APBN dan APBD. Dana APBN dikirim pada Kementerian Kesehatan, kementerian terkait seperti Kementerian Sosial, Kementerian Pekerjaan Umum (PU) dan lainnya, BKKBN, atau lembaga kesehatan lainnya. Dalam hal ini, APBN juga mengalir pada BPJS Kesehatan. Ada sebagian dana APBN yang menjadi dana transfer daerah, yang masuk menjadi sumber dana bagi APBD selain dari PAD yang juga menjadi pusat penampungan dana. Pooling yang kedua, yakni APBD, terdiri atas APBD provinsi dan APBD kabupaten/ kota yang melibatkan penyimpanan anggaran di Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) bidang kesehatan atau bidang lain yang terkait kesehatan. Sebagian dana APBD masuk ke BPJS sebagai pembayaran PBI daerah. Di daerah masih ada yang menggunakan pendekatan jaminan kesehatan daerah. Kementerian Keuangan dan berbagai kementerian serta badan di pemerintah pusat sebagai pool memperoleh dana kesehatan dari dana APBN yang di dalamnya memuat penerimaan pajak, nonpajak, dan hibah seperti 68



penjelasan dalam Bab II tentang revenue collection dan pooling. Selanjutnya, berbagai kegiatan di sektor kesehatan akan mendapatkan anggaran dari beberapa kementerian, yaitu Kementerian Kesehatan, Kementerian PU, Kementerian Pendidikan, BKKBN, Badan POM, dan berbagai unit pemerintah pusat. Tersebarnya dana APBN di berbagai tempat penampungan ini menggambarkan bahwa Kementerian Kesehatan tidak memiliki kewenangan penuh dalam menentukan anggaran kesehatan, termasuk anggaran yang ada di kementerian lain. Perkembangan pool di kementerian lain tidak banyak diketahui. Perkembangan anggaran kesehatan di kementerian lain menunjukkan bahwa anggaran kesehatan mengalami kenaikan, yaitu Kementerian PU, BKKBN, Kementerian Tenaga Kerja, Kementerian Koordinator Kesejahteraan Rakyat, Kementerian Lingkungan Hidup, dan lainnya. Hal ini menunjukkan komitmen pemerintah terhadap kesehatan semakin kuat. Pooling dana di kementerian selain Kementerian Kesehatan ini lebih banyak digunakan pada penyediaan suplai kesehatan (infrastruktur, sarana-prasarana sanitasi lingkungan, dan kegiatan penunjang program kesehatan). Sebagian kecil juga berbentuk pelayanan kesehatan bagi staf dan tenaga dalam instansi terkait. Situasi pooling di Kementerian Kesehatan Berikut ini ialah peruntukan anggaran kesehatan di Kementerian Kesehatan berdasarkan satuan kerja. Tabel 3 Anggaran kesehatan di Kementerian Kesehatan berdasarkan satuan kerja tahun 2014–2016 (dalam miliar) Kementerian Kesehatan



2014 Anggaran



Sekretariat jenderal Inspektorat jenderal Ditjen bina gizi dan KIA Ditjen bina upaya kes



7,210.00



2015



2016



Realisasi



Anggaran



Realisasi Anggaran



Realisasi



26,664.00



24,283.00 22,905.00 29,948.00 28,477.00



93.00



71.00



103.00



83.00



105.00



95.00



1,961.00



1,713.00



2,717.00



2,332.00



2,638.50



1,644.50



12,588.00



18,852.00 16,246.00 18,512.00 15,972.00



13,912.00



Ditjen PP dan PL



2,446.00



2,451.00



2,697.00



2,245.00



4,580.00



3,476.00



Ditjen binfar dan alkes



1,773.00



1,471.00



1,864.00



1,768.00



3,166.00



2,723.00



Badan litbangkes



527.00



435.00



759.00



552.00



1,109.00



733.50



Badan PPSDM Total



2,432.00 50,354.00



2,077.00



3,061.00



47,470.00 54,336.00



2,720.00



6,065.00



4,041.00



48,851.00 66,123.50 57,162.00



Sumber: Kementerian Kesehatan, 2016



69



Anggaran paling besar pada satuan kerja Sekretariat Jenderal pada tahun 2014 mendapat dana Rp27.210 miliar dengan rincian dana di satuan kerja Sekretariat Jenderal Rp4.000 miliar dan bantuan sosial (iuran PBI-JKN) Rp23.000 miliar (dana untuk BPJS Kesehatan). Tahun 2016 pada anggaran PBI-JKN sebesar Rp25.000 miliar melekat pada anggaran Sekretariat Jenderal Rp29.948 miliar. Sebagian dana APBN di Kementerian Kesehatan dialirkan ke daerah. Pada tahun 2016, pemerintah menggunakan instrumen dana alokasi khusus (DAK) untuk penyaluran anggaran kesehatan ke daerah. Undang-Undang No. 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah, mengamanatkan DAK sebagai salah satu sumber pembiayaan bagi daerah dalam pelaksanaan desentralisasi. DAK berarti dana APBN yang masuk ke APBD. Tujuan DAK di sektor kesehatan, di antaranya untuk meningkatkan pembangunan kesehatan, sehingga pemerintah, baik pusat maupun daerah, dapat menyediakan pelayanan kesehatan yang merata, terjangkau, dan berkualitas. Selanjutnya, Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, pada Pasal 298 Ayat (7) disebutkan bahwa belanja DAK diprioritaskan untuk mendanai kegiatan fisik dan dapat digunakan untuk kegiatan nonfisik. Anggaran DAK pada bidang kesehatan meningkat tinggi. Dengan meningkatnya anggaran DAK bidang kesehatan tahun 2017 untuk kegiatan fisik dan nonfisik, diharapkan dapat mendukung pembangunan kesehatan di daerah yang sinergis dengan prioritas nasional. Pengalokasian DAK bidang kesehatan ini tidak untuk mengambil alih tanggung jawab pemerintah daerah dalam pelaksanaan pembiayaan pembangunan kesehatan di daerah sebagaimana yang tertuang dalam Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah dan Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Dengan tambahan dana yang besar dari DAK ini, pemerintah daerah menjadi pool berbagai dana kesehatan selain pendapatan asli daerah (PAD). Hal selanjutnya yang perlu dilakukan ialah memantau dan mengevaluasi sinkronisasi anggaran-anggaran kesehatan tersebut, yaitu bagaimana anggaran DAK dapat sinkron dengan dana APBD dan bagaimana dana APBD dapat sinkron dengan dana APBN. Hal yang sangat penting ialah sinkronisasi anggaran-anggaran yang ada di kementerian dan pemerintah daerah dengan anggaran yang masuk di BPJS. Sinkronisasi ini penting karena pembangunan pelayanan kesehatan, termasuk peralatannya, banyak ditanggung oleh pemerintah. Dalam hal ini, pemerintah daerah yang akan menjalankan fungsi 70



purchasing yang dananya sebagian berasal dari pemerintah pusat. Sementara itu, BPJS membayar kapitasi dan klaim untuk menutup biaya operasional. b. Pooling dana kesehatan di BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan merupakan salah satu penampung dana kesehatan yang bersumber dari APBN dan APBD dengan mekanisme iuran PBI, ditambah dengan iuran/atau premi dari peserta non-PBI, yaitu dari peserta PT Askes dan PT Jamsostek, setelah adanya peleburan lembaga, iuran, dan/atau premi dari masyarakat. BPJS menerima anggaran yang berasal dari APBN untuk membayar iuran bagi PBI. Pada tahun 2014 BPJS menerima iuran PBI sebesar Rp19,93 triliun (Pardede, 2014). Pada tahun 2016, jumlah iuran PBI pemerintah pusat ialah Rp24,93 triliun (Kementerian Keuangan dan BPJS, 2017). Iuran PBI dari berbagai daerah pada tahun 2016 sebesar Rp4,1 triliun. BPJS Kesehatan juga menerima iuran/atau premi dari peserta non-PBI yang terdiri atas eks peserta asuransi PT Askes Indonesia dan eks peserta asuransi PT Jamsostek, Asabri, dan lain-lain. Selain itu, BPJS juga menerima iuran dari peserta non-PBI yang membayar mandiri dengan besaran premi yang telah ditentukan. Pada tahun 2016, iuran yang diterima dari kelompok non-PBI, yaitu kelompok PPU (Pemerintah dan Badan Usaha) ialah sebesar Rp13,78 triliun dan Rp19,33 triliun. Pendapatan iuran dari berbagai kelompok: Rp40,7 triliun (2014), Rp52,8 triliun, dan Rp67,4 triliun. Pooling peserta non-PBI di BPJS Kesehatan diyakini telah terjadi gejala adverse selection (Trisnantoro et al., 2014; Arih, 2017), yaitu individu yang memiliki status kesehatan buruk cenderung lebih tertarik untuk membeli produk asuransi kesehatan dengan paket jaminan yang lebih komprehensif. Fenomena adverse selection terjadi karena ketidakseimbangan informasi yang dimiliki BPJS sebagai badan pengelola asuransi dengan calon peserta (asymmetric information). Informasi ini menjelaskan status kesehatan calon peserta asuransi, sedangkan BPJS sebagai badan pengelola asuransi cenderung tidak memahami informasi calon pesertanya. Jika motivasi utama individu membeli produk asuransi kesehatan karena memiliki status kesehatan yang buruk, maka jika permohonan menjadi peserta dikabulkan, ia akan memiliki probabilitas yang lebih tinggi dalam mengonsumsi pelayanan kesehatan daripada peserta dengan status kesehatan yang lebih baik. Jika tarif premi asuransi yang ditetapkan tidak disesuaikan dengan tingkatan risiko pemohon, kondisi ini akan membahayakan kelangsungan bisnis perusahaan asuransi.



71



Pooling risk di BPJS yang mempunyai adverse selection ini menimbulkan risiko, salah satunya peserta mandiri ialah masyarakat yang memiliki kecenderungan sudah mempunyai riwayat penyakit atau masyarakat sakit, dan yang cenderung sakit. Sementara itu, peserta non-PBI ialah masyarakat kelas menengah dan kelas atas karena menilai premi BPJS Kesehatan murah. Secara keseluruhan pooling risk di BPJS belum memberikan gambaran situasi yang positif. Dalam aspek risiko, kelompok PBPU mempunyai risiko yang pesertanya adalah masyarakat yang sakit, cenderung sakit, dan berada pada masyarakat kelas menengah ke atas. Data terbaru dari Kementerian Kesehatan menunjukkan adanya subsidi untuk PBI yang tidak dipergunakan secara tepat. Hal ini terjadi karena rasio klaim untuk peserta PBI yang jumlahnya sangat banyak (92 juta lebih), menempati persentase di bawah 90%, sedangkan pekerja mandiri penerima upah berada di bawah 100%. Sementara itu, pada akhir tahun 2015, rasio klaim kelompok mandiri yang bukan penerima upah masih tinggi (sekitar 280%). Dalam situasi BPJS yang masih defisit, terlihat bahwa sistem single pool ini mempunyai kecenderungan tidak adil karena subsidi yang seharusnya diberikan untuk masyarakat PBI, digunakan oleh masyarakat non-PBI yang relatif lebih mampu. Perbedaan klaim rasio dan adanya defisit BPJS menunjukkan indikasi ini. Observasi kualitatif juga menunjukkan hal ini, seperti yang disampaikan oleh Gubernur Maluku saat Rakerkesda Provinsi Maluku pada awal November 2017. Walaupun masyarakat Maluku mempunyai Kartu Indonesia Sehat (KIS), ternyata sulit menggunakan akibat belum lengkapnya fasilitas kesehatan dan SDM. Data rasio klaim ini menunjukkan bahwa terjadi efek samping berupa penggunaan subsidi PBI oleh non-PBI yang berlawanan dengan nilai-nilai keadilan sosial bagi bangsa Indonesia yang menjadi tujuan JKN. Ada debat dalam hal penggunaan dana PBI oleh PBPU. Argumen pertama ialah penggunaan dana seperti ini tidak menjadi masalah terkait sifat single pool, yakni ada kegotong-royongan dari yang sehat untuk yang sakit. Argumen kedua mengacu pada UUD 1945 dan Undang-Undang SJSN, yakni dana PBI dipergunakan untuk masyarakat tidak mampu sehingga dapat dikatakan melanggar ketentuan Undang-Undang SJSN jika dana PBI dipergunakan untuk PBPU. Oleh karena itu, perdebatan antara dua argumentasi ini akan terus berjalan. Adverse selection dalam tahun-tahun awal ini perlu mendapat perhatian besar karena ada kemungkinan terjadi kebalikan dari tujuan JKN, bahwa seharusnya orang kaya yang sehat menyubsidi orang miskin yang sakit. 72



Mengapa ada adverse selection yang seharusnya hanya ada di asuransi komersial? Keadaan ini terjadi karena berbagai hal, antara lain: a) Sistem dan situasi nasional masih memungkinkan masyarakat tidak menjadi anggota BPJS. Tidak mungkin memaksa seluruh masyarakat mengikuti BPJS. Ada masalah dalam pengumpulan dana dan ketidakadilan. b) Besarnya premi yang dibayar oleh masyarakat ialah sama di semua tempat di Indonesia. Sebagai gambaran, besaran premi untuk kelompok PBPU ialah Rp80.000 yang sama untuk DKI dengan akses sangat besar terhadap manfaat BPJS dan pedalaman NTT atau Papua yang masih sangat kesulitan dalam akses. c) Premi relatif sangat rendah dengan paket manfaat yang sangat luas. Manfaat yang diperoleh melalui BPJS dapat dikatakan tidak terbatas. d) Terjadi kesenjangan supply side yang sangat lebar di Indonesia yang belum mampu diperbaiki. Di sisi bisnis asuransi, perusahaan asuransi, khususnya asuransi kesehatan sukarela, harus melakukan berbagai kajian terlebih dahulu terhadap permohonan asuransi atau pendaftar baru sebagai peserta yang diajukan calon peserta sebelum keputusan akhir terhadap status permohonan tersebut ditetapkan. Proses yang disebut underwriting ini tidak ada pada BPJS dengan berbagai akibat yang sudah terjadi saat ini.



3.4 PURCHASING Purchasing merupakan hal-hal yang berkaitan dengan pembelian atau pengadaan fasilitas pelayanan kesehatan untuk diberikan kepada masyarakat. Hal ini berkaitan dengan pengadaan sarana dan prasarana untuk pelayanan kesehatan. Pemerintah melakukan pengadaan dan pembelian pelayanan kesehatan untuk masyarakat melalui penetapan perencanaan dan penganggaran sesuai undang-undang dalam satu tahun anggaran yang disebut APBN di tingkat pemerintah pusat dan APBD di tingkat pemerintah daerah. Dalam konteks jaminan kesehatan, purchasing juga meliputi besaran paket manfaat, daftar tarif, kontrak penyedia layanan kesehatan, akreditasi, mekanisme pembayaran kepada pengguna, mekanisme klaim, sistem pencegahan fraud, dan lain sebagainya. Purchasing terkait dengan ketersediaan fasilitas kesehatan dan SDM (Kutzin et al., 2010). Dalam konteks JKN yang dikelola BPJS Kesehatan, purchasing terkait dengan ketersediaan fasilitas kesehatan dan SDM pada pemberi pelayanan kesehatan primer dan sekunder. 73



Berdasarkan peta jalan menuju JKN (2013), diharapkan pada tahun 2019 satu-satunya pembeli layanan kesehatan (purchaser) melalui asuransi sosial di Indonesia ialah BPJS Kesehatan. Kondisi saat ini purchaser dari pelayanan kesehatan di Indonesia adalah BPJS Kesehatan untuk peserta JKN, Jamkesda untuk peserta Jamkesda di daerah, dan out of pocket langsung dari masyarakat (Trisnantoro et al., 2014). Bagan berikut menjelaskan secara detail aplikasi konsep purchasing di Indonesia. Pajak



Pendapatan Negara bukan Pajak



Non-PBI PNS, Jamsostek, dll



APBN



Kemenkes



Kementerian Lain Pemda Pendapatan Asli Daerah



PBI



Pelayanan Primer



Non-PBI Mandiri



BPJS



Pelayanan Rujukan



Dana dari masyarakat langsung Gambar 13 Purchasing pembiayaan kesehatan Sumber: Trisnantoro, 2014



Ada berbagai prosesGambar purchasing13 di Purchasing Indonesia, antara lain purchasing yang Pembiayaan dilakukan oleh Kementerian Kesehatan,Kesehatan BKKBN, kementerian lain terkait sektor kesehatan, pemerintah daerah melalui Dinas Kesehatan, dan BPJS. Pembahasan dalam bab ini difokuskan pada purchasing oleh Kementerian Kesehatan dan BPJS. Purchasing oleh kedua pihak ini seharusnya komplementer. Kementerian Kesehatan membelanjakan dananya untuk kegiatan promotif dan preventif, serta bersama dengan pemerintah daerah mengembangkan fasilitas kesehatan. Sementara itu, BPJS membelanjakan dananya sebagian besar untuk pelayanan kuratif. Logikanya ialah kegiatan purchasing tersebut seharusnya berjalan dengan sinkron. Namun, kenyataannya tidak, karena jarang terlihat ada kerja 74



sama erat antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS. Ada fragmentasi besar dalam hubungan ini. a. Purchasing di Kementerian Kesehatan Kementerian Keuangan dengan anggaran yang bersumber APBN bertugas meningkatkan fasilitas layanan kesehatan dengan cara menyediakan fasilitas kesehatan di penyedia layanan milik pemerintah. Dana yang berada di APBN 2014 dialokasikan ke berbagai tempat di Indonesia melalui beberapa mekanisme, yaitu melalui mekanisme dana dekonsentrasi, mekanisme dana tugas pembantuan, mekanisme DAK, dan dana ke UPT-UPT Kementerian Kesehatan di daerah. Dasar alokasi ditentukan oleh sistem perencanaan yang diusahakan rasional, meskipun belum menggunakan formula yang mencerminkan keadilan. Pada tahun 2014 Kementerian Kesehatan mendapatkan dana sebesar Rp47.476.473.683.000,00. Dana di Kementerian Kesehatan dipergunakan untuk program pembangunan kesehatan, antara lain program gizi dan kesehatan ibu dan anak, program pembinaan upaya kesehatan, program pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan, penelitian dan pengembangan, serta pemberdayaan SDM kesehatan. Selain itu, Kementerian Kesehatan melakukan pembelian layanan kesehatan dengan memberikan dana bagi pengembangan dan jaminan pemeliharaan kesehatan. Dana ini diberikan kepada BPJS Kesehatan untuk mendanai PBI dalam program JKN dan diperuntukkan bagi masyarakat miskin. Hal ini bertujuan supaya masyarakat miskin juga mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. Anggaran nonfisik ini diberikan kepada pemerintah provinsi melalui mekanisme dana dekonsentrasi. Dana dekonsentrasi ialah dana yang berasal dari APBN yang dilaksanakan oleh gubernur sebagai wakil pemerintah yang mencakup semua penerimaan dan pengeluaran dalam rangka pelaksanaan dekonsentrasi, tidak termasuk dana yang dialokasikan untuk instansi vertikal pusat di daerah. Dana dekonsentrasi dan tugas pembantuan merupakan dana APBN bagian Anggaran 024 Kementerian Kesehatan Tahun 2014 dengan jumlah alokasi sebesar Rp910.162.216.000,00. Alokasi anggaran ini diperuntukkan bagi: (a) program dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya, (b) program bina gizi dan kesehatan ibu dan anak, (c) program bina upaya kesehatan, (d) program pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan, dan (e) program pengembangan dan pemberdayaan sumber daya manusia kesehatan (PPSDMK).



75



Program pembangunan kesehatan yang didanai APBN tidak hanya digunakan untuk program nonfisik. Salah satunya ialah pembangunan fasilitas serta sarana dan prasarana kesehatan. Anggaran Kementerian Kesehatan melalui mekanisme dana tugas pembantuan dan dana alokasi khusus dialokasikan untuk pembangunan fisik fasilitas kesehatan. DAK bidang kesehatan diberikan kepada daerah tertentu untuk membantu mendanai kegiatan bidang kesehatan yang merupakan urusan daerah sesuai dengan prioritas pembangunan kesehatan nasional tahun 2014 yang ditetapkan melalui Rencana Kerja Pemerintah (RKP) Tahun 2014. DAK Bidang Kesehatan tahun 2014 difokuskan pada pelayanan kesehatan dasar untuk pusat kesehatan masyarakat (puskesmas dan jaringannya) dan pos kesehatan desa, pelayanan kefarmasian untuk provinsi/kabupaten/kota, dan pelayanan kesehatan rujukan (RS provinsi/kabupaten/kota). DAK bidang kesehatan tahun 2014 jumlahnya sebesar Rp3.129.900.000.000,00. Selain menggunakan dana DAK, pembangunan fisik pada tahun 2014 untuk kabupaten/kota juga mendapatkan porsi anggaran kesehatan dengan menggunakan mekanisme dana tugas pembantuan. Dana tugas pembantuan merupakan dana yang berasal dari APBN yang dilaksanakan oleh daerah dan desa yang mencakup semua penerimaan dan pengeluaran dalam rangka pelaksanaan tugas pembantuan. Dana tugas pembantuan tahun 2014 untuk kegiatan fisik diperuntukkan bagi program pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan yang bersumber rupiah murni dialokasikan untuk kegiatan penyehatan lingkungan. Terlihat bahwa sistem purchasing di Kementerian Kesehatan menggunakan berbagai kriteria yang terfokus untuk alokasi anggaran. Pemerataan merupakan salah satu kriteria, yakni ada perhatian untuk daerah terpencil, tertinggal, dan kepulauan. Paket manfaat bertujuan untuk kegiatankegiatan preventif dan promotif, kegiatan investasi baru untuk sistem pelayanan kesehatan, serta anggaran untuk mengelola sistem kesehatan dan pengembangan SDM kesehatan. Kebijakan pembangunan semakin mengarahkan dana ke daerah dengan tujuan pemerataan. Pada tahun 2017 DAK sudah meningkat tajam, yakni pemerintah mengalokasikan anggaran DAK bidang kesehatan sebesar Rp23.220.985.381.000,00 (terdiri atas DAK fisik Rp16.603.785.381.000,00 dan DAK sebesar Rp6.617.200.000.000,00. DAK fisik sebesar Rp16.6 triliun ini sangat berarti untuk pelayanan kesehatan. Hal ini merupakan tanggung jawab pemerintah daerah yang sudah mendapatkan dana besar dari pemerintah pusat untuk dibelanjakan. Pemerintah daerah harus mengintegrasikan DAK 76



bersama-sama dengan dana lain di daerah, termasuk dana dari cukai rokok, PAD, dan BPJS. Kecukupan tersebut menjadi pertanyaan besar karena dana DAK fisik dipergunakan untuk mendukung berbagai kegiatan, antara lain ruang lingkup kegiatan subbidang pelayanan kesehatan dasar yang mencakup: (a) pembangunan puskesmas baru, rehabilitasi sedang dan berat bangunan puskesmas, peningkatan dan pengembangan puskesmas; (b) penyediaan alat kesehatan/penunjang di puskesmas; (c) penyediaan puskesmas keliling perairan/roda empat dan ambulans. DAK juga dipergunakan untuk membiayai subbidang pelayanan kesehatan rujukan yang mencakup: (a) pembangunan RS baru dan pemenuhan sarana dan prasarana, serta peralatan untuk ruang operasi dan ruang intensif; (b) peningkatan tempat tidur kelas 3 RS; (c) pembangunan/ renovasi dan pemenuhan peralatan unit transfusi darah (UTD) di RS dan pembangunan/pengadaan peralatan bank darah RS; (d) pemenuhan sarana dan prasarana instalasi sterilisasi sentral RS/IPAL RS/pengolahan limbah padat RS. Subbidang pelayanan kefarmasian mencakup: (a) penyediaan obat dan perbekalan kesehatan di kabupaten/kota untuk puskesmas; (b) pembangunan baru/rehabilitasi dan/atau pengadaan sarana pendukung instalasi farmasi (IF) di provinsi dan kabupaten/kota. Sektor keluarga berencana (KB) juga didanai melalui: (a) pemenuhan sarana dan prasarana pelayanan KB di klinik KB (pelayanan KB statis) dan pelayanan KB keliling (pelayanan KB mobile); (b) pemenuhan sarana dan prasarana penyuluhan dan penggerakan KB; serta (c) pemenuhan dukungan operasional lini lapangan dan distribusi alkon. Kebijakan keuangan pemerintah mendorong penggunaan dana di daerah. Terlepas dari kemampuan pemerintah daerah untuk membelanjakan dana kesehatan yang berada di pool-nya, terlihat bahwa pemerintahan Presiden Jokowi sangat berkeinginan untuk membantu daerah yang sulit. DAK diutamakan pula untuk daerah-daerah yang status kesehatannya belum baik. Jadi, usaha pemerintah untuk meningkatkan pemerataan melalui instrumen DAK sudah meningkat tinggi, tetapi terdapat masalah dalam pelaksanaannya, dan apakah jumlahnya memadai? Hal ini yang terjadi, sebagai akibat alokasi anggaran DAK yang belum cukup memadai. b. Purchasing dan payment di BPJS Kesehatan BPJS merupakan lembaga besar yang melakukan fungsi purchasing. Pada tahun 2017, dana yang ditampung di BPJS sudah melebihi anggaran yang ditampung di Kementerian Kesehatan. Dana yang besar ini dibelanjakan



77



oleh BPJS dengan kategori “membeli” (purchase) pelayanan yang hampir seluruhnya kuratif. Menurut Bank Dunia (2016), pengeluaran BPJS terdiri atas 65% untuk pelayanan RS dengan komposisi 50% untuk rawat inap dan 15% untuk rawat jalan, serta 20% untuk kegiatan pelayanan primer di puskesmas dan klinik pelayanan primer swasta. Hanya sekitar 1% dipergunakan untuk kegiatan preventif dan promotif. Pertanyaan berikutnya adalah siapa pengguna pelayanan rawat inap? Apakah masyarakat mampu atau tidak mampu? Apakah sistem purchasing di BPJS dapat menjamin bahwa dana BPJS digunakan untuk masyarakat tidak mampu? Hal ini sulit diketahui karena data penggunaan pelayanan kesehatan yang ada di pusat data BPJS belum tersedia untuk dianalisis. Apakah BPJS telah menerapkan konsep strategic purchasing dalam operasinya? Sebagai catatan, berbagai kebijakan ditetapkan oleh pemerintah, dan kebijakan tersebut mengharuskan BPJS untuk melakukannya, seperti kebijakan dalam mekanisme pembayaran untuk lembaga dan SDM kesehatan, paket manfaat, dan alokasi sumber daya. Berikut dijelaskan mekanisme pembayaran dari BPJS. Dana yang berada di BPJS Kesehatan dibagikan kepada pemberi pelayanan (provider) melalui mekanisme yang ditetapkan oleh pemerintah beserta tarifnya. Sebagai pembayar, BPJS mempunyai mekanisme membayar secara kapitasi untuk pelayanan kesehatan primer, dan klaim untuk pelayanan kesehatan rujukan berbasis INA-CBGs. Dana kapitasi dan tarif INA-CBGs diberikan kepada pelayanan primer dan pelayanan kesehatan rujukan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Dalam pembayarannya, apakah BPJS telah mempunyai otoritas dan sistem pengendalian agar mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu? BPJS mengeluarkan dana untuk pelayanan kesehatan dengan paket manfaat yang sangat besar. Hal ini tercantum dalam pedoman INA-CBGs yang mempunyai variasi sangat besar dalam klaimnya. Dalam konteks paket manfaat, BPJS tidak menggunakan pendekatan adanya paket dasar yang minimal harus disediakan oleh pelayanan kesehatan. Akibatnya, di daerah seperti Jakarta yang metropolitan dengan 8 RS Kelas A, tersedia berbagai paket pelayanan dengan klaim INA-CBGs yang sangat tinggi, seperti transplantasi ginjal, pelayanan kanker, sampai tindakan bedah jantung terbuka. Sementara itu, di berbagai kabupaten di provinsi sulit seperti Papua, NTT, Sulawesi Barat, untuk mendapatkan pelayanan sectio caesarean sulit karena keterbatasan tenaga dokter spesialis dan fasilitas kesehatan. 78



Pembayaran dilakukan oleh BPJS dengan keterbatasan mekanisme alokasi sumber dana. Hasil pemantauan awal JKN di Indonesia oleh konsorsium perguruan tinggi tahun 2014 menunjukkan bahwa anggaran kapitasi ditetapkan dengan perencanaan yang mempunyai batas atas sehingga tidak ada kemungkinan melonjak. Namun, klaim berbasis INA-CBGs untuk pelayanan rujukan tidak mempunyai batas atas. Belum ada regulasi yang memberi batas atas, berapa rupiah sebuah RS dapat melakukan klaim. Di beberapa RS sampai bulan Juni 2014 terdapat peningkatan secara signifikan dari bulan ke bulan (Pardede, 2014). Belum ada regulasi sebuah provinsi atau kabupaten/kota mempunyai batas atas dalam klaim INA-CBGs. Terkait hal ini, sebagai contoh, provinsi-provinsi di Jawa biasanya mempunyai tagihan klaim di atas yang direncanakan. Dengan demikian, dalam proses penetapan besaran anggaran, tidak ada mekanisme alokasi yang berdasarkan keadilan. Pembayaran untuk fasilitas kesehatan rujukan dilakukan oleh BPJS berdasarkan indikator tunggal, yaitu verifikasi klaim INA-CBGs. Praktis, alokasi anggaran menggunakan mekanisme open-ended. Perencanaan pada awal Januari tidak akan sama dengan kenyataan yang akan ada pada akhir bulan Desember pada tahun berjalan. Sebagai perbandingan, mekanisme alokasi dalam purchasing oleh Kementerian Kesehatan dilakukan berdasarkan beberapa kriteria, misalnya pemerataaan dan kebijakan afirmatif dengan rencana anggaran yang disiapkan sejak tahun sebelumnya. Dengan model pembayaran klaim ini, tidak mengherankan apabila dari tahun ke tahun terjadi defisit dalam pengelolaan BPJS. Dalam mengatasi defisit ini, pemerintah melakukan berbagai intervensi, termasuk suntikan modal atau dana (pada tahun 2014 sebesar Rp1,4 triliun, pada tahun 2015 sebesar Rp5,85 triliun, dan pada tahun 2016 sebesar Rp6,8 triliun). Implikasi kekurangan dana ini banyak sekali, termasuk tidak terjadinya saling percaya antara BPJS dengan pemberi pelayanan kesehatan. PERSI sebagai asosiasi pelayanan kesehatan RS melakukan berbagai negosiasi dan komunikasi dengan BPJS pada akhir tahun 2017. Akan tetapi, hasil masih belum baik dan ratusan RS mengalami kesulitan cash-flow yang mempunyai potensi menurunkan mutu pelayanan (Kompas, November 2017). Kombinasi dari faktor mekanisme pembayaran klaim INA-CBGs, paket manfaat yang besar, dan tidak adanya paket manfaat dasar, dapat menyebabkan berbagai keadaan. Dalam klaim INA-CBGs, tidak dilakukan alokasi dan tidak ada budget atau batas atas (cap) untuk membatasi klaim. Akibatnya, klaim BPJS di daerah maju akan cepat meningkat. Daerah yang mempunyai jumlah 79



penduduk banyak dan padat, SDM kesehatan lengkap, fasilitas yang baik, dan kemampuan melakukan klaim dengan baik akan memperoleh dana BPJS lebih besar. Sebaliknya, BPJS mempunyai keterbatasan pembayaran di berbagai daerah yang memiliki keterbatasan akses. Jumlah klaim yang dibayarkan oleh BPJS untuk RS dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut: 1. Teknologi dan ketersediaan dokter spesialis merupakan faktor utama yang menentukan apakah RS dapat melakukan layanan yang dibayar tinggi pada INA-CBGs. 2. Kelas RS. Kelas A ialah kelas tertinggi dari RS, dengan INA-CBGs paling besar dan jumlah pasien terbanyak. 3. Demografi, akses geografis, dan budaya. Daerah terpencil memiliki INACBGs yang rendah klaimnya karena keterbatasan fasilitas dan SDM. Kebanyakan kelas A dan kelas B RS berada di kota-kota besar. 4. Kapasitas administrasi RS untuk membuat klaim. Kapasitas dan kemampuan RS untuk melakukan klaim merupakan faktor penting yang memengaruhi kecepatan klaim yang dibuat dan jumlah klaim tersebut. Secara konsepstual, BPJS diharapkan mempunyai berbagai kewenangan untuk melakukan strategic purchasing. Peran sebagai purchaser yang baik belum didukung oleh berbagai faktor. Faktor pertama ialah regulasi yang memungkinkan BPJS melakukan strategic purchasing. Hal ini meliputi kewenangan dalam melakukan negosiasi dengan pemerintah, termasuk pemerintah daerah. Faktor kedua ialah adanya pilihan berbagai pelayanan kesehatan dengan SDM untuk kesehatan yang lengkap dan fasilitas kesehatan yang baik, serta adanya sistem pemantauan dan sistem audit yang bekerja dengan baik. Bagaimanakah keadaan BPJS dalam strategic purchasing? Apakah dapat mengendalikan proses purchasing yang dilakukannya? Pada tahun 2015, Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran (FK) UGM melakukan telaah mengenai strategic purchasing oleh BPJS bersama tim dari berbagai negara (Filipina, Thailand, Inggris, dan Afrika Selatan). Hasil telaah ini (Honda et al., 2016) sebagai berikut; yaitu analisis kritis kinerja purchaser pelayanan kesehatan di Indonesia menunjukkan bahwa sudah ada kebijakan menggunakan kerangka teori agency. BPJS ditetapkan dan diberi mandat sebagai agen pemerintah dan masyarakat untuk tempat penampungan dana pemerintah dan masyarakat serta melaksanakan pembelian dalam pelayanan kesehatan. Hasil identifikasi faktor-faktor yang memengaruhi kinerja BPJS menunjukkan ketidaklengkapan kebijakan yang mendukung fungsi strategic purchasing dan konteks keadaan



80



wilayah Indonesia. Ditemukan pula berbagai faktor yang memungkinkan atau menghambat strategic purchasing yang efektif. Dalam implementasi kebijakan untuk cakupan kesehatan universal, peran pemerintah sebagai penata layanan memiliki dampak yang terbatas. Pemerintah (pusat dan daerah) menghadapi kesulitan dalam pengembangan infrastruktur layanan-kesehatan baru dan dalam menggunakan SDM yang memadai untuk kesehatan, untuk meminimalkan kesenjangan akses ke pelayanan kesehatan. Akibatnya, tidak banyak pilihan fasilitas kesehatan di daerah. Kementerian Keuangan dan Dinas Kesehatan di pemerintah daerah memiliki masalah dalam pemantauan kinerja purchasing di daerah. Tidak ada desain kebijakan untuk memantau kinerja BPJS. Pada tingkat pemerintah daerah, ada kebingungan tentang peran Dinas Kesehatan kabupaten. Situasi ini menyebabkan kesulitan adanya masalah dalam hal transparansi dan akuntabilitas mengenai pembelian jasa pelayanan kesehatan oleh BPJS. Akibatnya, berbagai masalah timbul, termasuk belum adanya indikator mutu pelayanan. Hal yang mengkhawatirkan ialah berkembangnya masalah fraud yang sudah terjadi di berbagai negara akibat diberlakukannya mekanisme pembayaran model klaim berbasis Diagnosis-Related Groups (DRGs). Kesimpulan utama dari penelitian ini adalah sebagai berikut. Regulasi dan kebijakan purchasing di BPJS belum mencerminkan konsep pembelian strategis. Regulasi belum memasukkan kebutuhan, preferensi, dan prioritas masyarakat dalam menentukan hak pelayanan. Mekanisme pemantauan tidak jelas tercermin dalam desain kebijakan atau implementasi. BPJS belum memiliki tombol kebijakan yang memadai (pengaturan kontrak dan mekanisme pemantauan) untuk memastikan bahwa penyedia pelayanan kesehatan memberikan kualitas yang tinggi dengan harga yang disepakati. Kapasitas dan kewenangan BPJS untuk memantau kualitas pelayanan kesehatan terbatas, terutama pada penyedia layanan kesehatan pemerintah. Masalah fraud belum terkendali. Ada dua persoalan yang cukup besar dalam konteks pembagian alokasi anggaran untuk Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah, dan BPJS, serta BKKBN, Badan POM, dan berbagai kementerian terkait sektor kesehatan. Persoalan pertama ialah Undang-Undang Kesehatan menyatakan bahwa 5% merupakan persentase minimal untuk anggaran kesehatan dalam APBN. Saat ini anggaran sektor kesehatan di APBN sudah mencapai 5%. Persentase minimal ini secara praktis diterjemahkan sebagai cap (batas) Hal ini berarti apabila alokasi untuk BPJS ditingkatkan, akan mengurangi porsi untuk Kementerian Kesehatan dan berbagai unit pusat lainnya. Ada polensi bantuan 81



pemerintah pusat untuk menutup defisit BPJS pada tahun 2017 sebesar Rp10 triliun, misalnya, dapat mengurangi anggaran untuk Kementerian Kesehatan dan unit-unit pusat lainnya sebesar Rp10 triliun. Permasalahan kedua ialah dalam alokasi ini Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah, dan BPJS harus bersama-sama melakukan perencanaan dan penganggaran kesehatan. Akan tetapi, fakta selama empat tahun ini menunjukkan tidak ada perencanaan bersama antara BPJS dengan Kementerian Kesehatan dan pemerintah daerah yang seharusnya serasi. Data penggunaan klaim INA-CBGs dari BPJS sulit dianalisis oleh Kementerian Kesehatan karena kesulitan akses data. Demikian pula pemerintah provinsi dan kabupaten. Berbagai observasi di Jawa Tengah, Yogyakarta, Maluku, NTT, Sumatera Utara, dan Papua menunjukkan bahwa belum ada perencanaan bersama antara BPJS dengan pemerintah kabupaten/kota. Terjadi fragmentasi dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pembiayaan kesehatan. Hal-hal ini yang patut menjadi catatan untuk perbaikan dalam menyusun perencanaan dan penganggaran sektor kesehatan di Indonesia pada era JKN dengan kehadiran lembaga besar seperti BPJS.



82



BAGIAN 2



SUPPLY SIDE DALAM SISTEM KESEHATAN Pengantar Hubungan pembiayaan dengan ketersediaan pemberi pelayanan (supply side) dalam sistem kesehatan merupakan dua hal yang terkait. Kebijakan pembiayaan kesehatan biasanya bertujuan meningkatkan permintaan akan pelayanan kesehatan, khususnya bagi masyarakat tidak mampu. Dengan bantuan pemerintah dan peraturan yang ada, masyarakat di seluruh lapisan ekonomi diharapkan meningkat permintaannya. Dengan demikian, terjadi suatu proses pemenuhan kebutuhan akan pelayanan medis. Akan tetapi, ada kemungkinan walaupun terjadi peningkatan permintaan, hasil yang diharapkan tidak tercapai. Salah satu faktor yang menyebabkan kegagalan adalah ketidaktersediaan pemberi pelayanan kesehatan. Ibaratnya, pemerintah memberikan bantuan makanan siap saji ke seluruh warga, tetapi sebagian warga tidak dapat memperoleh karena tidak ada penjual makanan siap saji. Bagian ini membahas supply side dalam sistem kesehatan yang berada dalam situasi perubahan komponen pembiayaan. Dalam sistem kesehatan, fungsi pengorganisasian dan pemberian pelayanan kesehatan tidak lepas dari ketersediaan supply side. Kebijakan JKN merupakan kebijakan komponen pembiayaan dalam sistem kesehatan yang berdampak pada peningkatan demand pelayanan kesehatan. Peningkatan demand masyarakat akibat kebijakan pembiayaan kesehatan dapat menjadi tidak efektif jika tidak disertai pengembangan supply side dalam hal jumlah dan pemerataannya. Bagian 2 ini tersusun atas dua bab, yaitu Bab IV mengenai fasilitas kesehatan, dan Bab V mengenai SDM yang berfokus pada dokter. Bab IV



83



mengenai fasilitas kesehatan akan menyajikan berbagai hal tentang pelayanan primer dan rujukan yang dikelola dalam sebuah sistem rujukan. Isi kedua bab ini merupakan hal-hal konsep yang perlu dipahami dalam supply side di Indonesia. Berbagai situasi supply side sebelum era JKN juga akan dibahas. Pembahasan akan menunjukkan bahwa ada masalah berat dalam komponen pelayanan di sistem kesehatan.



84



BAB IV FASILITAS KESEHATAN (SUPPLY SIDE) DALAM PELAYANAN KESEHATAN



SKN tahun 2012 menyatakan adanya subsistem upaya kesehatan yang dapat disebut sebagai supply dari sistem pelayanan. Sisi supply ini meliputi pelayanan primer dan pelayanan rujukan (RS). Lembaga-lembaga pelayanan kesehatan ini membutuhkan SDM kesehatan dan peralatan medis. Pembagian menjadi pelayanan primer dan pelayanan rujukan didasarkan pada perspektif BPJS yang menjadi aktor penting dalam SKN. Upaya kesehatan primer dalam SKN terdiri atas Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) dan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP). PKPP memberikan penekanan pada pelayanan pengobatan, pemulihan tanpa mengabaikan upaya peningkatan dan pencegahan, termasuk di dalamnya pelayanan kebugaran dan gaya hidup sehat. PKPP dapat diselenggarakan sebagai pelayanan yang bergerak (ambulatory) atau menetap, dapat dikaitkan dengan tempat kerja (misalnya klinik perusahaan), dan dapat disesuaikan dengan lingkungan atau kondisi tertentu (kesehatan haji, matra, kelautan, dan sebagainya). PKMP ialah pelayanan peningkatan dan pencegahan tanpa mengabaikan pengobatan dan pemulihan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Penyelenggaraannya menjadi tanggung jawab Dinas Kesehatan kabupaten/kota yang pelaksanaan operasionalnya dapat didelegasikan kepada puskesmas. Masyarakat dan swasta juga dapat menyelenggarakan pelayanan ini sesuai dengan aturan yang berlaku. Pembiayaan PKMP berasal dari pemerintah, masyarakat, dan swasta. Dalam hal ini, pemerintah wajib menganggarkan APBD/ABDN untuk menyelenggarakan PKMP. Pelayanan primer dapat diselenggarakan oleh swasta maupun pemerintah. 85



Pelayanan rujukan diberikan oleh RS. Sebelum kebijakan JKN pada era awal abad ke-21, pengamatan menunjukkan bahwa jumlah RS swasta meningkat lebih pesat dibandingkan dengan RS milik pemerintah. Dalam kurun waktu sepuluh tahun (1998–2008), RS swasta bertambah lebih dari 160 buah, sedangkan RS pemerintah bertambah dalam jumlah kurang dari 70 buah.



Gambar 14 Perkembangan RS pemerintah dan RS swasta di Indonesia tahun 1998–2008 (praJKN) Sumber: Trisnantoro, 2010



Sebagian RS swasta for profit berasal dari RS yang awalnya berbentuk yayasan dan berada pada kelompok pasar menengah ke atas. Pengamatan juga menunjukkan bahwa peran mekanisme pasar semakin kuat terhadap perkembangan berbagai RS tersebut. Perkembangan ini tidak lepas dari adanya undang-undang RS yang membagi dua jenis kelompok besar. Kelompok pertama ialah RS publik yang terdiri atas RS pemerintah dan RS swasta tidak mencari untung (nonprofit). Kelompok kedua adalah RS privat yang merupakan RS swasta for profit. Perkembangan RS privat sangat pesat walaupun berkumpul pada daerah-daerah yang mempunyai kondisi ekonomi yang baik. Hal ini wajar karena investasi RS swasta nonprofit tidak disubsidi pemerintah atau tidak didukung oleh dana kemanusiaan lagi seperti pada zaman kolonial. Dalam satu dekade ini, di samping peran pasar, pengaruh pemerintah juga meningkat, yakni intervensi pemerintah dalam hal subsidi bagi RS pemerintah melalui APBN/APBD yang dialokasikan untuk gaji dan investasi RS pemerintah. Dalam perkembangannya, kini RS swasta pun dapat mengakses subsidi pemerintah melalui program pembiayaan kesehatan bagi masyarakat tidak mampu. Berbagai RS swasta dapat dikontrak oleh pemerintah melalui mekanisme jaminan kesehatan. Dibandingkan persebaran RS swasta berbentuk 86



PT, sebelum era JKN, RS swasta yang berbentuk yayasan keagamaan persebarannya lebih merata dan banyak mengisi daerah-daerah seperti beberapa bagian di Sulawesi, NTT, Maluku, dan Papua. Hal ini menunjukkan bahwa keberadaan RS swasta keagamaan bertujuan melayani masyarakat yang tidak dijangkau oleh berbagai RS swasta lainnya di kota-kota besar.



Gambar 15 Peta persebaran RS swasta berbentuk PT Sumber: Trisnantoro, 2010



Sejarah perkembangan RS di Indonesia juga diwarnai oleh perubahan regulasi terkait dengan governance, dari yang bersifat kaku dan birokratis menjadi lebih fleksibel. Sebelum tahun 1990-an, RS publik di Indonesia menerapkan peraturan dan tata kelola yang sama dengan berbagai instansi pemerintah lainnya. Kemudian disadari bahwa sifat proses di RS berbeda dengan Dinas Kesehatan yang birokratis. RS membutuhkan keleluasaan dalam mengelola sumber daya dan mengambil keputusan, agar dapat merespons kebutuhan masyarakat secara lebih cepat. Pada awal dekade 90-an ada beberapa RS yang ditetapkan sebagai swadana dengan kewenangan mengelola pendapatan operasionalnya sendiri. Dalam perkembangannya, RS milik pusat berganti menjadi PERJAN, yaitu lembaga yang dikelola mirip swasta. Pada tahun 2005 terjadi reformasi keuangan negara yang memengaruhi tata cara pengelolaan keuangan RS pemerintah, khususnya milik pusat, sehingga seluruh RS pusat berubah menjadi badan layanan umum (BLU). Pada tahun 2007 pengaruh reformasi keuangan ini mulai dirasakan oleh RS daerah agar menerapkan PPK-BLUD. Sebagian RS umum daerah (RSUD) mengalami kemajuan pesat setelah menerapkan PPK-BLUD, meskipun ada juga yang perkembangannya tidak maju secara signifikan. RS pemerintah daerah yang mengalami kekurangan tenaga dokter spesialis umumnya, melakukan kerja sama secara langsung 87



dengan FK, termasuk menggunakan dokter residen senior atau merekrut sendiri tenaga dokter untuk memenuhi kebutuhan pelayanan. Kegiatan dengan dana badan layanan umum daerah (BLUD) ini dilakukan karena pemerintah daerah (BKD) tidak melakukan perekrutan tersebut. Hal ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Putro (2011) yang menyimpulkan bahwa penerapan BLU/BLUD di RS publik membawa konsekuensi pada peningkatan pelayanan dan kenaikan tarif RS. Sejak JKN diimplementasikan pada Januari 2014, ada perubahan pada landscape RS di Indonesia. Perubahan yang terjadi ialah semakin padatnya populasi RS di sejumlah daerah di Jawa serta beberapa bagian di Sumatera dan Kalimantan Timur karena tingginya pertumbuhan RS maupun jumlah tempat tidur yang merupakan bagian dari fasilitas RS. Daerah lain juga mengalami pertumbuhan kapasitas pelayanan RS, tetapi tidak sepesat di daerah-daerah tersebut. Kajian mengenai perkembangan RS setelah era JKN akan dibahas pada Bagian 3.



4.1 SIFAT MENCARI UNTUNG RS di Indonesia awalnya tidak dibangun sebagai lembaga jasa dengan indikator yang jelas. Hal ini dilatarbelakangi oleh situasi sejarah bahwa RS dibangun untuk membawa misi sosial dan keagamaan. Sebagai RS dengan misi sosial, hal yang diutamakan ialah pelayanan, bukan keuntungan finansial. Oleh karena itu, sistem manajemen yang digunakan ialah sistem manajemen kekeluargaan dan tidak menggunakan indikator keberhasilan, khususnya indikator finansial (Trisnantoro, 2004). Sebelum terbitnya UU No. 44 Tahun 2009 tentang RS, Indonesia mengenal tiga kelompok RS, yaitu RS swasta for profit, RS swasta nonprofit, dan RS pemerintah (termasuk militer) yang tentunya nonprofit. Setelah UU No. 44 Tahun 2009 terbit, RS dikelompokkan menjadi RS publik dan RS privat, dengan rincian seluruh RS nonprofit (milik pemerintah maupun swasta) masuk dalam kelompok RS publik. Menurut Folland dkk. dalam Trisnantoro (2005), secara hukum tidak boleh ada pihak yang menerima atau meminta hasil usaha lembaga usaha yang bersifat nonprofit. Sisa hasil usaha ialah selisih (surplus) antara biaya dengan pendapatan, atau yang dikenal dengan keuntungan pada lembaga usaha for profit. Di negara maju seperti AS, pemerintah menerapkan perlakuan yang berbeda terhadap RS nonprofit dengan RS for profit. RS nonprofit tidak perlu membayar pajak perusahaan, juga sering dibebaskan dari pajak bangunan,



88



tanah, dan pajak penjualan. Selain itu, sumbangan ke RS nonprofit akan mengurangi pajak bagi pihak-pihak yang menyumbang. Dampaknya ialah sebagian besar RS swasta di AS berbentuk swasta nonprofit. Sementara itu, di Indonesia justru sebaliknya, RS swasta for profit semakin berkembang pada era sebelum JKN. Kecenderungan sama terjadi di era JKN. Tabel 4 Spektrum lembaga usaha murni dan lembaga kemanusiaan murni Murni Kemanusiaan



Campuran



Murni Komersial



RS yayasan/ pemerintah di Indonesia yang dipandu oleh nilainilai sosial dan/ atau keagamaan



Motivasi campuran yang dipandu oleh misi dan nilai-nilai pasar serta nilai-nilai sosial/keagamaan



RS berbentuk PT mempunyai tujuan sendiri yang dipandu oleh nilai pasar berbasis tujuan keuntungan ekonomi



Pengguna



Ada RS yang menggratiskan seluruhnya, tetapi dibayar oleh BPJS atau dana kemanusiaan



Disubsidi oleh pemberi dana, atau membayar berdasarkan kemampuan, dan yang tidak membayar sama sekali



Membayar tarif berdasarkan nilai pasar



Modal



Berasal dari pemerintah, sumbangan dana hibah, atau filantropis



Campuran antara sumbangan dana kemanusiaan dan modal yang dinilai berdasarkan pasar



Modal yang berdasarkan nilai pasar dengan pengembalian keuntungan yang ditetapkan oleh pemilik



Tenaga kerja



Sukarela



Dibayar di bawah nilai pasar, atau campuran antara sukarela dengan yang dibayar penuh



Kompensasi berdasarkan nilai pasar



Pasokan bahan



Diberikan pasokan bahan berdasarkan sumbangan kemanusiaan



Ada potongan khusus, atau campuran antara sumbangan dengan pasokan yang fullprice



Pasokan bahan dibayar berdasarkan nilai pasar



Motivasi, metode, dan tujuan



Stakeholders kunci



Diolah dari Trisnantoro, 2005



Dengan melihat perbedaan tersebut, apakah ada persamaan perilaku antara RS for profit dengan yang bukan? Di Indonesia, terlihat ada perilaku yang sama antara RS for profit dan RS nonprofit karena saat ini sudah jarang sekali RS yang murni kemanusiaan. Di samping itu, penanganan pajak pemerintah tidak jauh berbeda. Di Indonesia, perlakuan terhadap RS for profit dan nonprofit 89



masih sama dalam hal pajak. Hal ini menyebabkan beban biaya pada kedua kelompok RS ini sama, padahal di sisi lain, RS nonprofit yang menjalankan misi sosial tidak bisa mengandalkan pendapatan dari sumbangan kemanusiaan atau hibah yang secara de facto semakin berkurang, bahkan sudah tidak ada sama sekali. Dengan demikian, banyak RS yang awalnya murni nonprofit, bergeser ke lembaga campuran, yaitu memiliki motivasi dan tujuan sosial yang bercampur dengan motivasi dan nilai-nilai pasar. Keadaan ini menarik karena sistem subsidi dari pemerintah tidak mungkin diberikan kepada RS swasta. Akibatnya, RS swasta nonprofit mempunyai sistem manajemen yang mirip dengan RS swasta for profit, yaitu mengandalkan dana dari pengguna yang bukan berasal dari subsidi atau filantropisme. Sementara itu, BPJS berfungsi sebagai pembeli utama. Situasi ketergantungan pada BPJS ini terjadi pada saat JKN berjalan ternyata BPJS mengalami kesulitan dan akibatnya sebagian rumah-rumah sakit swasta mengalami kesulitan likuiditas pada tahun 2017 karena tumpuan dana RS berasal dari satu sumber, yaitu BPJS.



4.2 SISTEM RUJUKAN Sejak 1 Januari 2014, Indonesia telah mulai menerapkan Undang-Undang JKN dan Undang-Undang BPJS. Menurut undang-undang ini, pemberi pelayanan kesehatan dibagi menjadi pelayanan kesehatan primer (fasilitas kesehatan tingkat pertama) dan fasilitas kesehatan rujukan. Implementasi undang-undang ini membawa dampak pada perubahan peta fasilitas kesehatan di Indonesia dan sistem rujukan. Pasien yang ter-cover oleh sistem BPJS harus memanfaatkan fasilitas kesehatan dari tingkat yang paling bawah, yaitu pelayanan primer (puskesmas, dokter keluarga, dan/atau klinik pratama). Jika membutuhkan penanganan lebih lanjut, dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan di atasnya. Dengan demikian, jika sistem ini telah berjalan baik, diharapkan akan terjadi pengurangan beban di RS, karena hanya kasus dengan tingkat severity tinggi yang masuk ke RS. Sebaliknya, peran fasilitas kesehatan layanan primer sebagai gate keeper dapat ditingkatkan. Kendala terbesar untuk pelaksanaan sistem rujukan yang baik ialah penyebaran fasilitas kesehatan yang sangat tidak merata. Sejak awal, RS publik maupun privat cenderung berkembang jumlahnya di Jawa dan daerah-daerah maju, tetapi kurang berkembang di daerah yang kurang maju, khususnya daerah terpencil, perbatasan, dan kepulauan. Sejak kebijakan tentang JKN diimplementasikan, gap antara daerah maju dengan daerah kurang maju menjadi semakin lebar. 90



Berdasarkan Permenkes No. 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs), tarif RS dibedakan menjadi tujuh kluster RS yang terdiri atas RS kelas A, RS kelas B, RS kelas B Pendidikan, RS kelas C, RS kelas D, RS khusus rujukan nasional, dan RS umum rujukan nasional. Selain itu, tarif juga ditetapkan berdasarkan lima regional untuk mengakomodasi perbedaan biaya distribusi obat dan alat kesehatan, yang terdiri atas: 1. Regional I terdiri atas daerah Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DIY, dan Jawa Timur. 2. Regional II terdiri atas daerah Sumatera Barat, Riau, Sumatera Selatan, Lampung, Bali, dan NTB. 3. Regional III terdiri atas daerah NAD, Sumatera Utara, Jambi, Bengkulu, Kepulauan Riau, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Gorontalo, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, dan Sulawesi Selatan. 4. Regional IV terdiri atas Kalimantan Selatan dan Kalimantan Tengah. 5. Regional V terdiri atas Bangka Belitung, NTT, Kalimantan Timur, Kalimantan Utara, Maluku, Maluku Utara, Papua, dan Papua Barat. Untuk kasus yang sama, tarif di regional I paling rendah, sedangkan regional V paling tinggi. Namun demikian, karena kurangnya SDM dan fasilitas, rumah-rumah sakit di regional V cenderung tidak mampu menangani kasus sulit. Sementara itu, meskipun tarifnya lebih kecil, dengan banyaknya populasi, banyak RS di regional I, II, dan III dipadati pasien sehingga memiliki peluang lebih besar dalam mengklaim biaya pelayanan kesehatan ke BPJS dibandingkan dengan banyaknya RS di regional IV dan V. Termasuk kelas RS yang A & B, paling banyak di regional I. Inilah yang pada akhirnya menyebabkan perputaran uang di regional I, II, dan III jauh lebih banyak dibandingkan dengan di regional IV dan V. Hal ini berarti bahwa banyak RS di kedua regional tersebut memiliki peluang lebih besar untuk mengklaim dana JKN dan pada akhirnya mampu berkembang lebih baik dibandingkan dengan banyak RS yang hanya mampu mengklaim dana dalam jumlah sedikit. Dalam proses rujukan ini, ada kebijakan yang menjamin portabilitas dalam pelayanan kesehatan, artinya peserta BPJS dari satu daerah dapat dirujuk ke daerah lain dan tetap dapat menggunakan manfaat BPJS. Masalah dalam portabilitas ialah biaya transportasi dan akomodasi peserta menjadi tanggungan keluarga. Hal ini yang menyebabkan portabilitas menjadi sulit dilakukan oleh masyarakat miskin. Secara alamiah jaminan kesehatan yang terbatas pada pemberian pelayanan gratis di RS atau pelayanan primer saja,



91



selalu memberi manfaat terbanyak untuk kelompok sosial ekonomi yang tinggi. Sistem rujukan nasional, provinsi, dan regional Penguatan sistem rujukan dapat mengurangi risiko kematian. Sistem rujukan dapat berfungsi secara efektif apabila memperhatikan perbaikan pada tiga komponen, yaitu desain sistem; kelancaran transfer pasien dan informasi, dan disiplin rujukan dengan meminimalkan penggunaan tingkat pelayanan yang lebih tinggi (dengan melewati tingkat atau self referral) (Nakahara et al., 2010). Dalam konteks rujukan, pemerintah telah menetapkan kebijakan baru yang menetapkan adanya RS rujukan nasional dan regional. Penetapan kebijakan ini disertai dengan dana besar untuk pengembangannya. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.02.02/ MENKES/390/2014 tentang Pedoman Penetapan Rumah Sakit Rujukan Nasional, menyebutkan ada RS rujukan nasional yang mempunyai kriteria sebagai berikut: menjadi rujukan lintas provinsi yang dapat mengampu pasien sekurangnya dari empat provinsi; berada di wilayah provinsi dengan kategori penduduk terpadat; ditetapkan sebagai RS kelas A dan RS pendidikan sesuai standar dan ketentuan yang berlaku; akreditasi RS berstandar nasional (sertifikasi akreditasi paripurna) dan internasional (sertifikasi akreditasi Joint Commission International/JCI); melaksanakan sistem remunerasi; memiliki akses jalur transportasi yang dapat dijangkau melalui udara, darat, dan air ke atau dari sekurangnya empat provinsi; memiliki layanan unggulan subspesialistik sekurangnya dua layanan; menjadi RS rujukan nasional pengampu RS regional di wilayahnya; serta menjalin kerja sama (sister hospital) dengan RS bersertifikasi akreditasi nasional dan/atau internasional di luar negeri. Sementara itu, tugas RS rujukan nasional ialah menjadi RS rujukan nasional sebagai pengampu rujukan medis dari RS regional sesuai ketentuan yang berlaku; melakukan rujuk balik sesuai indikasi dan ketentuan yang berlaku; mengembangkan layanan unggulan subspesialistik sesuai klasifikasi dan jenis RS; menyusun standar prosedur operasional RS dengan sistem rujukan dari RS regional jejaringnya; menyiapkan SDM, sarana, prasarana, alat, bahan, fasilitas, dan sistem informasi yang mendukung pelayanan sebagai RS rujukan nasional sesuai standar; mengembangkan health technology assesment khususnya penapisan teknologi tepat guna secara aktif di wilayah sekitarnya dengan mengutamakan produk dalam negeri, termasuk menggunakan riset berbasis pelayanan; penguatan penerapan hospital by laws/



92



peraturan internal RS yang menjadi landasan transparansi, akuntabilitas, etika, dan hukum kesehatan di rumah sakit. Selain RS rujukan nasional, ada pula RS provinsi, juga RS rujukan regional yang ditetapkan pemerintah provinsi dengan kriteria, antara lain: RS minimal berklasifikasi kelas B dan C; merupakan RS pendidikan atau jaringannya; terakreditasi standar nasional; mengampu sekurangnya empat kabupaten/kota; memiliki jalur transportasi; dan memiliki dua unggulan dokter spesialis. Pada tahun 2016, ada berbagai pertanyaan kritis yang diajukan tentang pelaksanaan kebijakan RS rujukan ini, antara lain apa yang sudah dilakukan oleh rumah-rumah sakit daerah dan pusat, serta Kementerian Kesehatan, untuk menyiapkan perubahan ini? Berbagai kriteria dan peran RS rujukan membutuhkan sistem persiapan yang melibatkan seluruh RS rujukan secara sistematis, terstruktur, dan masif. Situasi di lapangan menunjukkan bahwa belum ada usaha-usaha yang signifikan untuk pengembangan ini. Oleh karena itu, pada tahun ketiga pelaksanaan kebijakan rujukan nasional, Kementerian Kesehatan memulai sistem pembinaan yang berusaha agar sistem rujukan dapat mendukung berjalannya JKN. Kesulitan utama yang dihadapi oleh Kementerian Kesehatan, selain mendanai berbagai pengembangan sistem rujukan, ialah bagaimana kepemimpinan direksi dan spesialis menjalankan fungsi rujukan. Selanjutnya, apakah rumah-rumah sakit yang ditetapkan sebagai RS rujukan sudah memenuhi kriteria dan mampu menangani tugas tersebut? Pertanyaan ini hanya bisa dijawab oleh direksi dan para dokter spesialis yang berada di RS pendidikan yang menjadi lokomotif penggerak untuk menjadi RS rujukan nasional dan regional. Kegagalan pelaksanaan kebijakan RS rujukan nasional ini sangat berat akibatnya karena berdampak pada tidak berfungsinya sistem rujukan dalam era JKN, tidak berkembangnya pelayanan kesehatan di Indonesia, semakin banyak masyarakat yang akan berobat ke luar negeri; tidak efisiennya pembiayaan kesehatan; dan ketidakadilan yang semakin meningkat. Apa kelemahan kepemimpinan? Sebuah survei yang dikerjakan oleh PKMK FK UGM pada tahun 2017 memperlihatkan bahwa fungsi RS rujukan nasional dan provinsi belum banyak diperhatikan. Selama ini dokter spesialis dan direksi RS rujukan nasional belum mengelola sistem rujukan secara maksimal. Hal ini terlihat dari survei tentang kepemimpinan, bahwa kemampuan untuk mengelola sistem rujukan dinilai sendiri masih lemah.



93



Rujukan berbasis kelas RS atau kompetensi? Salah satu isu penting dalam rujukan pada era JKN ialah rujukan berbasis kelas atau kompetensi RS. Dalam rujukan ibu hamil, pertanyaan ini sangat penting untuk dijawab. Sebagaimana diketahui, persepsi berbagai pihak dalam pelaksanaan JKN ialah rujukan berjenjang dari layanan primer ke RS kelas C, B, dan A. BPJS juga mempunyai pedoman rujukan berjenjang (BPJS, 2014). Dalam kasus ini, dalam proses ANC ada kemungkinan seorang ibu ditemukan dalam kondisi mempunyai permasalahan jantung. Oleh karena itu, ibu tersebut harus dirujuk langsung mungkin ke RS kelas A yang mempunyai kompetensi untuk mendiagnosis permasalahan jantung secara akurat. Dengan demikian, yang dibutuhkan ialah rujukan berbasis kompetensi, bukan berbasis kelas. Saat ini sedang dikembangkan sistem rujukan berbasis kompetensi yang tidak hanya terbatas pada pelayanan rujukan ibu hamil. Di DIY sedang dibahas rujukan masalah jantung dan diabetes yang dapat menyebabkan kebutaan. Dengan penggunaan sistem rujukan yang berbasis kompetensi, alur sistem rujukan dapat diketahui per penyakit. Hal ini penting untuk memantau efisiensi pola rujukan. Di samping itu, bagi pemerintah pusat, sangat penting untuk memantau kemampuan per daerah dalam melakukan rujukan. Sistem pembayaran untuk lembaga pelayanan kesehatan Dalam hubungan antara pembayar (pihak asuransi/BPJS), pemerintah, dan pemberi pelayanan (supply), ada satu hal sangat penting, yaitu mekanisme pembayaran. Terdapat dua tahap pembayaran, yakni (1) dari pihak asuransi, pemerintah, atau masyarakat ke lembaga pemberi pelayanan; dan (2) dari lembaga pelayanan kesehatan atau masyarakat ke tenaga kesehatan khususnya dokter. Penelaahan mengenai mekanisme kedua akan dilakukan pada Bab V. Berbagai mekanisme pembayaran ini akan memberikan dampak berbeda dalam pelayanan. Ada berbagai konsep yang mempunyai potensi menyimpang dan harus diperhatikan dalam hal pembayaran kepada lembaga kesehatan, yaitu supplier induced demand, supplier reduced demand, moral hazard, dan perilaku menyimpang (misalnya fraud). Supplier induced demand terjadi ketika lembaga pelayanan kesehatan berusaha meningkatkan demand peserta asuransi kesehatan di luar kebutuhan medis. Pihak pemberi pelayanan kesehatan memahami tidak adanya kebutuhan, tetapi dengan sengaja memberikan pelayanan untuk mendapatkan kebutuhan. Dalam konteks INA-CBGs, para dokter dan tenaga manajemen RS mempunyai kesepakatan untuk meningkatkan demand yang mungkin tidak ada kebutuhan pelayanan medisnya untuk mendapatkan klaim yang lebih tinggi. Hal ini dapat menjadi



94



semacam perilaku menyimpang (fraud) apabila dilakukan dengan kesengajaan untuk mendapatkan keuntungan yang tidak semestinya dengan cara yang tidak berdasarkan kebenaran (Trisnantoro, 2004). Dalam pelayanan primer, ada kemungkinan terjadi supplier reduced demand. Pemberi pelayanan primer memahami bahwa ada kebutuhan untuk melayani pasien. Akan tetapi, untuk mengurangi beban pekerjaan, pasien yang seharusnya dapat ditangani di FKTP, dirujuk ke RS. Pemantauan rujukan dari pelayanan primer ke pelayanan rujukan menjadi penting untuk diperhatikan. Hal ini terkait dengan fungsi gate keeper yang harus dijalankan oleh pelayanan kesehatan primer. Dalam konteks ini ada kemungkinan perilaku menyimpang, seperti pemberian komisi untuk yang merujuk, atau fasilitas kesehatan primer melakukan rujukan ke RS yang mempunyai kepemilikan yang sama. Berbagai mekanisme pembayaran ke rumah sakit dapat digambarkan sebagai berikut: a. Mekanisme pembayaran dari pemerintah Dalam operasionalisasi lembaga pelayanan kesehatan, APBN dan APBD dapat dibayarkan ke pemberi pelayanan milik pemerintah dalam berbagai bentuk dan kepentingan, antara lain gaji untuk SDM, investasi fasilitas fisik dan infrastruktur, sampai biaya operasional dan maintenance. Mekanisme pembayaran pemerintah pusat dilakukan dengan berbagai saluran, seperti Dana Alokasi Umum, Dana Alokasi Khusus, subsidi biaya operasional, dan berbagai mekanisme lain. Penetapan besaran pembayaran dilakukan secara prospektif dengan proses penganggaran pemerintah. Besarnya pembayaran ditentukan bersama dengan parlemen sehingga mempunyai aspek politik. Alokasi anggaran ini berbeda dengan pembayaran dari BPJS ke lembaga pelayanan primer. Salah satu hal penting dalam pembayaran dari pemerintah adalah mengenai komponen biaya yang ditanggung oleh pihak jaminan kesehatan. Ada kemungkinan terjadi double financing, yakni dana yang masuk ke RS berasal dari BPJS, tetapi sebenarnya sudah dibayar oleh dana APBN. b. Mekanisme pembayaran dari BPJS ke lembaga pelayanan primer Mekanisme pembayaran pada lembaga pelayanan primer berdasarkan klasifikasi secara tradisional terdiri atas tiga sistem utama, yaitu gaji, kapitasi, dan fee for service. Mekanisme ini dibedakan atas dasar unit yang dibayar untuk satuan waktu dalam sistem gaji, pasien individu dalam sistem kapitasi, dan unit pelayanan dalam sistem fee for service (Dan et al., 2015). Permenkes No. 17 Tahun 2013 telah menyebutkan bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS harus menyediakan pelayanan yang komprehensif, yang terdiri atas pelayanan kesehatan promotif, preventif, 95



kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan, pelayanan kesehatan darurat medis, termasuk pelayanan penunjang yang meliputi pelayanan laboratorium sederhana dan pelayanan kefarmasian sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jika tidak memiliki sarana penunjang, fasilitas kesehatan tingkat pertama wajib menjalin jejaring dengan sarana penunjang. FKTP dibayar oleh BPJS sebagian besar dengan mekanisme kapitasi, dan sebagian kecil dengan klaim. Tarif kapitasi adalah besarnya pembayaran per bulan yang dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Tarif kapitasi ini merupakan rentang nilai yang besarnya untuk setiap fasilitas kesehatan primer ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tarif ini berlaku untuk pelayanan kesehatan komprehensif di fasilitas kesehatan pratama untuk pelayanan rawat jalan. Tarif kapitasi puskesmas berdasarkan Permenkes No. 69 Tahun 2013 tersebut ditetapkan berkisar antara Rp3.000–Rp6.000,00 per peserta yang terdaftar. Untuk klinik pratama, praktik dokter, atau praktik dokter gigi, tarif ditetapkan sebesar Rp8.000–Rp10.000,00, sedangkan untuk praktik dokter gigi di luar fasilitas kesehatan A1 atau B1 ditetapkan sebesar Rp2.000,00. Pada fasilitas kesehatan tingkat pertama milik pemerintah yang belum menerapkan PPK-BLUD, pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi diatur melalui Perpres No. 32 Tahun 2014. Menurut Perpres ini, BPJS Kesehatan langsung membayarkan dana kapitasi kepada bendahara JKN pada fasilitas kesehatan tersebut sesuai dengan jumlah peserta yang terdaftar di BPJS Kesehatan setempat, melalui rekening khusus dan diakui sebagai pendapatan. Minimal 60% dari dana ini dapat dimanfaatkan untuk jasa pelayanan kesehatan, sedangkan sisanya untuk mendukung kebutuhan operasional fasilitas kesehatan yang bersangkutan. Tarif nonkapitasi ialah pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan yang diberikan. Tarif ini berlaku bagi fasilitas kesehatan tingkat pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan rawat inap tingkat pertama, kebidanan, dan neonatal. Fasilitas kesehatan tingkat pertama meliputi puskesmas, RS kelas D pratama, dan klinik pratama. Tarif rawat inap ditetapkan sebesar Rp100.000,00 per hari rawat. Untuk pelayanan kebidanan dan neonatal, tarif ditetapkan sebagai berikut. 1. Pemeriksaan ANC Rp25.000,00 2. Persalinan per vaginam normal Rp600.000,00 96



3. 4. 5. 6.



Penanganan perdarahan pasca-keguguran, persalinan per vaginam dengan tindakan gawat darurat dasar Rp750.000,00 Pemeriksaan PNC/neonatus Rp125.000,00 Pemasangan IUD Rp100.000,00 pelayanan suntik KB Rp15.000,00 Penanganan komplikasi KB pasca-persalinan Rp125.000,00



c.



Mekanisme pembayaran BPJS ke lembaga pelayanan rujukan BPJS melakukan kerja sama kontrak dengan RS pemerintah dan RS swasta. Untuk RS swasta, kerja sama ini bersifat sukarela. Berbagai persyaratan kerja sama bagi fasilitas kesehatan rujukan untuk dapat bekerja sama dengan BPJS diatur oleh Permenkes No. 17 Tahun 2013. Peraturan Menteri Kesehatan tersebut juga menyebutkan hak dan kewajiban fasilitas kesehatan maupun BPJS, yang salah satu hak fasilitas kesehatan, yaitu menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat lima belas hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. Meskipun secara hukum BPJS merupakan lembaga yang berasal dari PT Askes, hubungan antara BPJS dan RS diatur dalam kontrak yang berbeda antara PT Askes dan RS. BPJS membayar RS dengan tarif pelayanan paket berbasis INA-CBGs. Dalam menyikapi kebijakan JKN, yang pembayaran hasil pelayanan bukan lagi berdasarkan tindakan, melainkan paket pelayanan, maka mau tidak mau RS harus melakukan penyesuaian dalam sistem operasionalnya. Penyesuaian ini dimulai dari perubahan paradigma atau cara pandang terhadap konsep pembayaran hingga perubahan dalam tataran operasional pelaksanaan. Pada sistem sebelumnya, pasien (atau asuransi) membayar sejumlah dana pada fasilitas kesehatan atas dasar pelayanan yang telah diterimanya, yang pembayarannya bisa dirinci berdasarkan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien. Misal seorang pasien apendisitis (usus buntu) bisa jadi menerima tagihan dari RS dengan rincian jasa dokter, biaya operasi, pemeriksaan penunjang, obat-obatan, hingga biaya rawat inap. Dengan sistem ini, RS cenderung lebih mudah memberikan jasa kepada para profesionalnya, karena pada komponen tarif terlihat secara eksplisit siapa saja yang berkontribusi pada pelayanan tersebut dan berapa banyak kontribusi yang diberikan. Tarif tersebut berbeda-beda tiap RS, sesuai dengan kebijakan masing-masing. Dengan sistem paket, rincian tersebut tidak terlihat. Permenkes No. 69 Tahun 2013 yang direvisi dengan Permenkes No. 59 Tahun 2014 hanya menyebutkan tarif paket pelayanan prosedur usus buntu yang besarnya antara Rp1.394.000,00 (RS kelas D) hingga Rp4.736.900,00 (RS rujukan nasional)



97



pada pelayanan rawat jalan, yang disesuaikan dengan kelas dan regionalisasi fasilitas kesehatan. Untuk pembagian lebih lanjut mengenai tenaga kesehatan, fasilitas kesehatan harus menemukan formula sendiri mengenai cara mengatur agar dana yang diterima tersebut dapat diberikan kepada tenaga profesional secara adil. Dengan demikian, BPJS tidak langsung membayar tenaga dokter. Dana yang diterima oleh RS atau fasilitas kesehatan tingkat lanjutan berdasarkan tarif INA-CBGs merupakan pendapatan maksimal, yang masih bisa berkurang karena berbagai kemungkinan, antara lain pasien tidak mengikuti sistem rujukan berjenjang sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Hal lain yang dapat menyebabkan klaim tidak dapat dibayar sesuai dengan jumlah tagihan adalah pada saat verifikasi BPJS ditemukan berkas RM yang tidak ditulis lengkap atau tidak sesuai dengan pedoman yang berlaku dan menurunkan jumlah klaim yang bisa dibayarkan. Untuk mencegah hal tersebut, RS harus menerapkan sistem yang mampu memenuhi standar administrasi klaim BPJS. RS yang bekerja sama dengan BPJS dibagi ke dalam lima regional sesuai dengan Permenkes No. 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Tarif yang berlaku seharusnya merupakan kesepakatan antara BPJS dengan asosiasi fasilitas kesehatan. Tarif INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan atas paket layanan yang didasarkan pada pengelompokan diagnosis penyakit. Tarif ini meliputi tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh RS kelas A, B, C, dan D, dalam regional I, II, III, IV, dan V. Penetapan regional ini dilakukan atas kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, dalam hal ini PERSI. Hampir delapan ratus jenis paket pelayanan rawat inap dan hampir tiga ratus paket pelayanan rawat jalan telah diatur tarifnya. Dalam lampiran terdapat berbagai ketentuan umum klaim. Bagi RSUD, tarif paket merupakan hal yang baru pada tata kelola RS, sehingga semua pihak yang terlibat langsung atau tidak langsung harus memiliki mindset tentang efisiensi dan efektivitas, supaya tidak terjadi kerugian dari paket pelayanan yang diberikan. Pelayanan yang diberikan di RSUD ialah pelayanan rawat jalan lanjutan (RJTL), pelayanan rawat inap tingkat lanjutan (PRITL), pelayanan IGD, pelayanan obat, pelayanan persalinan dan bayi baru lahir, pelayanan rujukan parsial, serta pelayanan ambulans.



98



Kasus di RSUD Badung



Kerja sama dengan BPJS dilakukan atas dasar kerja sama atau MoU dengan PT Askes sebagai cikal bakal BPJS. Dalam hal ini RSUD Badung berperan sebagai fasilitas kesehatan rujukan sekunder dan tersier (pada beberapa subspesialis). Pelayanan yang diberikan sesuai dengan ketentuan, yaitu (1) jenis pelayanan meliputi pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat; dan (2) tarif pelayanan kesehatan bersifat paket sesuai dengan sistem INA-CBGs. Sesuai dengan Permenkes No. 69 Tahun 2013 tarif di RSUD Badung mengikuti kelompok RS kelas B regional II. Alur bagi RSUD Badung untuk melakukan klaim ke BPJS meliputi: 1. Setelah pelayanan dilakukan, billing dicetak berikut dengan SEP (surat eligibilitas peserta) dan rujukan dari fasilitas kesehatan primer. Dalam hal ini, sistem billing RS sudah bridging dengan sistem di BPJS, sehingga status pasien tersebut otomatis muncul dalam cetakan bill pasien. 2. Setelah pasien pulang, bill pasien dicetak sesuai dengan sistem billing yang ada di RS. 3. Dokumen billing ini dikumpulkan oleh bagian kasir penjamin (staf RS), lalu dibawa ke bagian coder untuk dilakukan entry dan coding sesuai INA-CBGs, kemudian dicetak. 4. Bukti-bukti diserahkan ke bagian verifikasi BPJS. 5. Setelah lolos verifikasi, baru mengajukan klaim ke BPJS via website. 6. Maksimal lima belas hari kemudian, klaim tersebut dibayarkan oleh BPJS pada rekening RS secara langsung.



Ketentuan umum klaim Ketentuan umum klaim fasilitas kesehatan pada BPJS, sebagaimana dimuat pada situs resmi INA-CBGs (http://inacbg.blogspot.com) yang diakses pada Desember 2014, ialah sebagai berikut. 1. Fasilitas kesehatan ajukan klaim tiap bulan secara reguler maksimal tanggal 10 bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak perlu diajukan klaim oleh fasilitas kesehatan. 2. BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta maksimal lima belas hari kerja sejak dokumen klaim diterima secara lengkap di kantor cabang/kantor operasional kabupaten/kota BPJS Kesehatan. 3. Kendali mutu dan biaya a. Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri atas unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.



99



4.



5.



100



b. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan: 1) sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2) utilization review dan audit medis; dan/atau 3) pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. c. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan peserta dalam bentuk salinan/ fotokopi rekam medis pada fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan. Kedaluwarsa klaim a. Klaim kolektif Fasilitas kesehatan milik pemerintah maupun swasta, baik tingkat pertama maupun tingkat lanjutan mempunyai batas waktu dua tahun setelah pelayanan diberikan. b. Klaim perorangan Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan adalah dua tahun setelah pelayanan diberikan, kecuali diatur secara khusus. Kelengkapan administrasi klaim umum a. Fasilitas kesehatan tingkat pertama 1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap tiga 2) Softcopy data pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah menggunakan aplikasi P-Care/aplikasi BPJS Kesehatan lain (untuk PMI/UTD) atau rekapitulasi pelayanan secara manual untuk fasilitas kesehatan yang belum menggunakan aplikasi P-Care 3) Kuitansi asli bermeterai cukup 4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga 5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim b. Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan 1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap tiga 2) Softcopy luaran aplikasi 3) Kuitansi asli bermeterai cukup 4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga 5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim



Sistem yang dipergunakan oleh BPJS belum memperhitungkan aspek mutu pelayanan dalam pembayaran klaim. Berdasarkan referensi, mekanisme pembayaran pada RS dapat memberikan dampak terhadap kinerja pelayanan. Penelitian membuktikan bahwa mekanisme pembayaran melalui fee for service mengakibatkan intensitas perawatan secara berlebihan dan length of stay menjadi semakin panjang (Cheng et al., 2012). Sementara itu, mekanisme pembayaran dengan cara klaim untuk RS tanpa ada batas atas, dapat berpengaruh seperti fee for service. Rumahrumah sakit mempunyai insentif untuk memberikan pelayanan yang lebih banyak untuk pelayanan yang disediakan dalam INA-CBGs. RS yang belum mempunyai unit hemodialisis, mencoba mendirikan pada tahun berikutnya karena unit ini dibayar oleh BPJS dan menguntungkan. Dalam konteks ini, situasi akan menjadi bermasalah karena ada keinginan untuk meningkatkan pelayanan sebanyak-banyaknya. Hal ini akan meningkatkan klaim di daerahdaerah yang mempunyai banyak RS dan tenaga kesehatan. Oleh karena itu, untuk meningkatkan kinerja lembaga pelayanan kesehatan, dikembangkan berbagai tindakan yang berdasarkan konsep pay for performance. Dalam hal ini diperlukan indikator kinerja yang ditetapkan sebagai dasar untuk kontrak antara BPJS dengan lembaga pelayanan. Ada banyak cara untuk membayar RS di luar mekanisme klaim. Ada fee for service, dibayar harian, klaim, hingga sistem anggaran (global budget) (Liu dan Mills, 2007). Konsep global budget ini sudah diterapkan di Thailand dan mulai diuji coba di AS. Global budget diperlukan karena saat ini tidak ada batas atas untuk klaim yang dilakukan oleh RS yang mendorong naiknya inflasi pelayanan kesehatan. Di sisi lain, usaha peningkatan pendapatan yang berdasarkan unsur kesengajaan untuk mendapatkan keuntungan yang tidak semestinya, dapat menjadi kasus fraud (secara rinci dibahas dalam Bab IX). Bagaimana kondisi supply side di daerah terpencil? Dalam hubungannya dengan supply side, ada permasalahan terkait dilema antara menjaga mutu dan memperluas cakupan pelayanan. Dilema ini bersifat semakin serius di daerah-daerah yang minim akses. Dalam rangka pengembangan mutu, sebuah lembaga jaminan kesehatan tidak sembarangan melakukan kerja sama dengan penyedia pelayanan kesehatan. Berbagai kriteria ditetapkan dengan jelas dan cenderung ketat. Proses untuk mendapatkan kredensial sebagai mitra BPJS memerlukan berbagai syarat, termasuk akreditasi RS atau layanan primer, dan kompetensi SDM. Hal ini yang tidak menguntungkan daerah terpencil.



101



Kenyataan menunjukkan bahwa akreditasi RS masih sulit dilakukan di daerah Indonesia timur. RSUD Jayapura sebagai RS rujukan nasional belum mampu lulus akreditasi lengkap. Akreditasi puskesmas juga belum banyak dikerjakan di daerah yang sulit. Akibatnya, pelayanan kesehatan di daerah timur yang banyak dikerjakan oleh kelompok swasta atau masyarakat keagamaan menjadi rentan untuk tidak dipergunakan sebagai mitra BPJS. Kasus di Kepulauan Aru Terdapat kasus menarik mengenai sebuah rumah bersalin (RB) di Kota Dobo, Kabupaten Kepulauan Aru. RB Cenderawasih milik Yayasan Kesehatan Yohannes Aerts didirikan pada tahun 1967 di Dobo, Kepulauan Aru. Gedungnya berada di tengah kota, rapi dan bersih seperti fasilitas pelayanan kesehatan Katolik lainnya. Hal yang menarik ialah RB Cenderawasih belum bekerja sama dengan BPJS. Setelah ada jaminan kesehatan dan BPJS, kegiatan di RB ini berkurang. Ada berbagai faktor yang menghalangi kerja sama dengan BPJS, antara lain harus ada dokter dan berbagai hal lain yang ada dalam persyaratan BPJS. Staf di RB ini berjumlah empat orang dan sudah tua. RB ini dipimpin oleh seorang suster yang terlatih sebagai bidan dan perawat. Untuk tenaga dokter, RB Cenderawasih mendapat bantuan pemerintah yang bekerja empat hari di fasilitas pemerintah dan dua hari di RB. Perawat-perawat sudah senior, tetapi sulit untuk mencari pengganti karena berbagai sebab, termasuk kekurangan dana. RB ini memiliki dua cabang yang berada di tempat jauh, yang tidak ada sinyal telepon seluler. Satu pos pelayanan kesehatan sudah diserahkan kepada pemerintah karena yayasan tidak mampu mengelola, juga mengalami kesulitan dalam mencari tenaga pengelola dan tenaga kesehatan yang bersedia ditempatkan di sana. Tempat yang jauh ini berada di pantai timur Pulau Walmar yang menghadap Papua. Direktur RB (suster yang mempunyai kemampuan bidan) berkeinginan menjadi mitra BPJS RB tersebut harus mempunyai dokter dan memenuhi persyaratan untuk mendapatkan kredensial. Mengenai pendanaan RB ini, ada hal yang menarik, yaitu RB ini beroperasi dari penghasilan yang dibayar langsung oleh pasien, yakni sebulan sekitar Rp7 juta. Terdapat pasien peserta BPJS yang datang untuk mencari pelayanan kesehatan di RB Cenderawasih ini. Penduduk setempat ada yang menjadi peserta BPJS, tetapi tetap datang ke RB ini karena ada keyakinan bahwa mereka bisa sembuh. Dalam sebulan, RB ini mendapat sekitar 200–300 kunjungan. 102



Dalam kasus ini, isu terkait BPJS ialah bagaimana RB Cenderawasih bisa mendapatkan tenaga dokter agar bisa kontrak dengan BPJS. Model bekerja Nusantara Sehat hanya bisa berlaku untuk FKTP pemerintah. Untuk pos pelayanan kesehatan di daerah yang jauh, bagaimana dapat kontrak dengan BPJS? Apakah BPJS dapat mengurangi kriteria untuk mendapatkan kredensial? Pos-pos kesehatan yang jauh perlu diberi SDM dan mendapat kapitasi dari BPJS. Kebijakan kompensasi perlu diterapkan untuk mendatangkan sumber daya kesehatan ke daerah yang sangat terpencil ini. Terdapat peluang menggunakan dana BPJS untuk mendatangkan tenaga kesehatan ke Kepulauan Aru, tetapi masih banyak yang belum bisa diserap. Dilema dalam kasus ini menunjukkan adanya situasi supply side yang sangat sulit di berbagai daerah. Adanya sistem jaminan kesehatan seperti BPJS yang menggunakan kriteria untuk mendapatkan kredensial yang berat dapat mengurangi akses. Sistem BPJS yang diberlakukan ke seluruh lembaga penyedia pelayanan kesehatan tanpa ada pengecualian akan menyebabkan tempat-tempat pelayanan kesehatan di daerah minim akses, kesulitan bergabung dengan BPJS. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa supply side pada era sebelum JKN masih belum seimbang antardaerah. Ketika demand pelayanan kesehatan meningkat, sedangkan pembenahan terhadap supply side tidak dilakukan, diprediksi akan terjadi keguncangan. Pengaruh dan hubungan timbal balik antara JKN dan supply side akan dibahas pada Bagian 3.



103



BAB V TENAGA MEDIS DAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL



Tenaga medis (dokter, dokter residen, dan dokter spesialis) merupakan tenaga kesehatan strategis dalam konteks kebijakan JKN. Di tangan tenaga medis ini keputusan klinis yang berdampak pada biaya pelaksanaan kebijakan JKN dilakukan. Baik buruknya indikator mutu dan efisiensi berada di tangan para dokter. Secara konseptual, perubahan sistem pembiayaan yang dipicu oleh JKN mempunyai efek bagi tenaga medis melalui besaran dan cara pembayaran. Selanjutnya, akan berdampak dalam perilaku dokter. Dalam konteks pengembangan supply, khususnya SDM kesehatan (dokter dan dokter spesialis pada era kebijakan JKN), beberapa hal perlu dianalisis. Pertama adalah hubungan pendidikan kedokteran dengan JKN. Secara teoretis, sektor pendidikan mempunyai kontribusi besar terhadap pencapaian UHC, terutama dalam aspek penyediaan SDM (Tarricone, 2013). Kegagalan dan keberhasilan program jaminan kesehatan tidak lepas dari perubahan yang terjadi pada lembaga pendidikan. Hal kedua ialah perbedaan pendapat mengenai dokter layanan primer antara IDI dengan pemerintah. Perbedaan pendapat ini berlangsung berlarut-larut dan terjadi pada masa-masa awal pelaksanaan JKN yang seharusnya membutuhkan konsentrasi tinggi dan kekompakan stakeholders.



104



5.1 PENDIDIKAN KEDOKTERAN, UNDANG-UNDANG PENDIDIKAN KEDOKTERAN, DAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Dalam persiapan untuk menghadapi JKN, keterlibatan lembaga pendidikan kedokteran sangat diperlukan. Salah satu hal penting dalam masa persiapan JKN adalah adanya Undang-Undang Pendidikan Kedokteran yang disahkan pada tahun 2013. Dalam penyusunan Undang-Undang Pendidikan Kedokteran antara tahun 2010–2013, antisipasi pelaksanaan JKN sudah dimulai. Dalam Undang-Undang Pendidikan Kedokteran terdapat berbagai hal yang terkait masalah supply tenaga dokter dan dokter spesialis di Indonesia yang bernilai inovasi tinggi, yaitu pendidikan dokter residen dan dokter layanan primer. Secara keseluruhan, Undang-Undang Pendidikan Kedokteran berusaha melakukan reformasi dalam pendidikan dokter. Undang-Undang Pendidikan Kedokteran mempunyai ciri reformasi karena sistem pendidikan dokter sebelum disahkannya Undang-Undang Pendidikan Kedokteran dapat disebut sebagai masa sulit, yang ditandai berbagai keadaan, antara lain pendidikan dokter berkembang semakin mengarah pada komersialisasi pendidikan; SPP dirasakan mahal dengan pendanaan pemerintah yang tidak jelas; serta program studi Pendidikan Kedokteran terlalu banyak dikembangkan dengan mutu yang tidak jelas. Pada saat itu terlalu mudah membuat proses pendidikan dokter dengan bekal SDM dosen yang minimalis, tidak tersedianya kampus, dan tidak adanya RS pendidikan. Akibatnya, 71 institusi pendidikan kedokteran yang menyelenggarakan pendidikan kedokteran mempunyai mutu bervariasi ekstrem. Ada perguruan tinggi dengan akreditasi A, juga ada banyak yang tidak terakreditasi, serta FK kekurangan tenaga dosen, khususnya para pengajar klinis. Lulusan SMA dari daerah terpencil sulit masuk ke FK perguruan tinggi negeri. Sistem penerimaan mahasiswa berdasarkan afirmasi belum berjalan dengan baik. Hal ini mempengaruhi pemerataan lulusan. RS pendidikan belum diatur dalam hubungannya dengan FK dan aspek dosennya, serta posisi dokter residen dan fellow. Dokter residen masih dianggap sebagai siswa yang tidak mempunyai hak dan kewajiban sebagai pekerja. Pada pendidikan dokter spesialis, terdapat 33 cabang spesialisasi dokter yang dijalankan oleh 211 program studi dari 13 institusi penyelenggara pendidikan dokter spesialis. Sistem pendidikan spesialis yang ada pada saat ini terbatas pada fakultas kedokteran negeri di RS pendidikan pemerintah. Pendidikan spesialis menghasilkan 500 dokter spesialis setiap tahun di seluruh



105



Indonesia. Jumlah ini relatif sedikit dan cenderung berkumpul di kota-kota besar. Selain itu, belum ada sistem yang jelas mengenai pendidikan dokter, dokter subspesialis, dan dokter residen. Pendidikan dokter residen berdasarkan Undang-Undang Pendidikan Nasional dilakukan dengan sistem universitybased, bukan hospital based. Hal ini menyebabkan masalah ketidakcocokan dengan situasi yang diharapkan JKN. Hasil reformasi yang dilakukan Undang-Undang Pendidikan Kedokteran ialah membentuk kembali sistem pendidikan kedokteran dengan berbagai kebijakan yang diharapkan efektif dan sustainable berdasarkan sebuah keyakinan dasar berupa peningkatan peran negara dalam pendidikan dokter dan pemerataan. Undang-Undang Pendidikan Kedokteran berusaha melakukan berbagai perubahan dalam kebijakan nasional, antara lain: 1. Kebijakan pendanaan. Sebagian besar pelayanan kesehatan merupakan public goods. Sebagian pendidikan kedokteran merupakan tugas negara yang tidak dapat diserahkan sepenuhnya pada mekanisme pasar. Dalam Undang-Undang Pendidikan Kedokteran, disadari tidak mungkin pendanaan dilakukan seluruhnya oleh pemerintah, tetapi pihak swasta masih bisa mendanai. 2. Penerimaan mahasiswa harus berdasarkan prinsip afirmatif. Pendidikan kedokteran harus berpihak kepada masyarakat yang marginal, termasuk memenuhi harapan lulusan SMA di daerah minim akses untuk mendapatkan pendidikan di universitas terkemuka. 3. Pengorganisasian pendidikan kedokteran. Pendidikan kedokteran harus ditempuh melalui FK yang lengkap dan/atau mempunyai kerja sama dengan RS pendidikan. 4. Dibukanya penerimaan dosen yang bukan dari perguruan tinggi yang saat ini disebut Dosen dengan NIDK. Dengan adanya dosen klinis yang bukan dari perguruan tinggi, kekurangan jumlah dosen tersebut dapat terpenuhi. 5. Perubahan pola pendidikan bahwa dokter residen bukan lagi dianggap sebagai siswa, melainkan pekerja magang yang mempunyai hak dan kewajiban. 6. Usaha peningkatan mutu pendidikan kedokteran menjadi tanggung jawab negara, bersama dengan asosiasi pendidikan tinggi kedokteran dan kolegium. 7. Dicanangkannya pendidikan dokter layanan primer untuk meningkatkan fungsi gate keeping dan promotif-preventif pada era JKN.



106



Berdasarkan isi Undang-Undang Pendidikan Kedokteran tersebut, terdapat semangat untuk meningkatkan jumlah dan mutu tempat pendidikan, khususnya pendidikan dokter residen. Berbagai program afirmatif dalam proses menjadi mahasiswa Kedokteran dan dokter residen ditekankan dalam undang-undang ini agar terjadi pemerataan yang lebih baik dalam supply tenaga dokter di Indonesia. Dalam Undang-Undang Pendidikan Kedokteran FK perguruan tinggi swasta diperbolehkan menyelenggarakan pendidikan dokter residen asal sudah terakreditasi A. Dalam undang-undang tersebut juga dibuka kesempatan untuk dosendosen asing. Terkait hal ini, diperlukan suatu terobosan untuk bekerja sama dengan FK di perguruan tinggi asing dalam meningkatkan mutu pendidikan kedokteran di Indonesia. Skema kerja sama university to university atau government to government dalam pendidikan tinggi kedokteran menjadi pilihan kebijakan yang perlu dipikirkan. Di berbagai negara sudah banyak dilakukan kerja sama antar-perguruan tinggi kedokteran. Di Indonesia diperlukan kerja sama antar-fakultas kedokteran dengan fakultas kedokteran asing untuk mendatangkan dosen-dosen.



5.2 PENANGANAN DOKTER RESIDEN SESUAI UNDANGUNDANG PENDIDIKAN KEDOKTERAN Secara khusus, Undang-Undang Pendidikan Kedokteran berusaha mengantisipasi kebutuhan kebijakan JKN dengan peningkatan jumlah tenaga medis terlatih. Antisipasi ini dilakukan karena JKN merupakan sebuah kebijakan pembiayaan yang meningkatkan permintaan akan pelayanan kesehatan. Akibat jumlah pasien meningkat. Pelayanan dilakukan dengan sistem rujukan berjenjang melalui sistem rujukan nasional. Di Indonesia, secara kualifikasi dan hukum, selama ini hanya dikenal dua jenis dokter, yaitu dokter spesialis dan dokter umum. Dokter residen tidak dikenal. Data mengenai jumlah dan persebaran dokter residen belum pernah ada di Indonesia. Dalam data RS, jumlah dokter residen tidak disebutkan. Walaupun di RS pendidikan, dokter residen menjadi tulang punggung pelayanan kesehatan. Saat ini Indonesia kekurangan dokter spesialis dan subspesialis. Di berbagai daerah dilaporkan kurangnya dokter subspesialis. Akibatnya, yang memperoleh pelayanan canggih adalah masyarakat yang berada di kota-kota besar. Masalah klasik ketidakadilan pelayanan membesar. Kekurangan jumlah dan jenis dokter spesialis dan subspesialis ini tidak lepas dari proses dan situasi yang terjadi pada lembaga pendidikannya. Dalam konteks perkembangan



107



JKN, terdapat berbagai masalah dalam pendidikan spesialis dan subspesialis, antara lain: 1. FK yang menjadi tempat penyelenggara, praktis tidak banyak berubah. 2. Para dosen yang menjadi pengajar klinis semakin tua, dan penggantinya banyak yang berasal bukan dari pegawai perguruan tinggi. 3. Terjadi kegamangan ketika pendidikan spesialis dan subspesialis masuk pendidikan formal yang terikat banyak aturan dari kemenristekdikti. 4. Penanganan dokter residen yang belum jelas; sebagai siswa, sebagai pekerja, atau keduanya. Isu tentang dokter residen di FK UGM dibahas secara ilmiah sekitar sepuluh tahun yang lalu ketika Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK UGM bersama Magister Manajemen RS UGM melakukan seminar mengenai manajemen Harvard Medical School dan hubungannya dengan jaringan RS pendidikannya. Pembahasan tersebut dilanjutkan dengan pengamatan terhadap tata hubungan antara RS pendidikan dan FK dengan studi kasus perbandingan dengan fakultas kedokteran, kedokteran gigi, dan ilmu-ilmu kesehatan di Melbourne. Seiring dengan kegiatan ini, dilakukan pengiriman dokter residen ke daerah-daerah yang minim akses, seperti Aceh Barat (pasca-tsunami), NTT, dan beberapa provinsi lainnya. Model hubungan baru dokter residen ini oleh FK UGM diuji coba secara massal ketika kerja sama dengan Kabupaten Aceh Barat (Meulaboh) pasca-tsunami (2005–2009, hampir empat tahun), Nias (tiga tahun), dan terakhir dalam program panjang sister hospital di NTT (2009–2015). Dokter residen yang dikirim bukan siswa, tetapi berstatus sebagai pekerja, dengan status kontrak dengan pemerintah daerah sebagai pekerja. Kegiatan ini berlangsung baik dan menjadi dasar penyusunan materi dokter residen dalam Undang-Undang Pendidikan Kedokteran. Dalam era JKN yang menimbulkan pertambahan jumlah pasien, kebutuhan dokter residen (yang sudah kompeten) sebagai pekerja RS semakin tinggi, termasuk untuk BPJS dan pemerataan pelayanan kesehatan. Terdapat berbagai dorongan untuk perubahan dokter residen menjadi tenaga kerja kontrak sementara di RS pendidikan dan jaringan dengan alasan: 1. 2.



108



meningkatnya jumlah pasien yang belum diimbangi dengan pertambahan spesialis; adanya BPJS yang membutuhkan banyak spesialis, sampai ke kabupaten/ kota yang jauh;



3. 4. 5.



praktik-praktik internasional dalam pendidikan kedokteran; hukum (undang-undang rs); serta akreditasi JCI.



Undang-Undang Pendidikan Kedokteran berusaha menyiapkan agar dokter residen dapat diterima sebagai pekerja untuk pelaksanaan JKN. Setelah melewati perdebatan, pada tahun 2013 undang-undang disahkan. Berdasarkan UU No. 20 Tahun 2013 tentang Sistem Pendidikan Kedokteran Indonesia dalam Pasal 31 Paragraf 3 tentang Hak dan Kewajiban Mahasiswa, disebutkan bahwa setiap mahasiswa berhak memperoleh insentif di RS pendidikan dan wahana pendidikan kedokteran bagi mahasiswa program dokter layanan primer, dokter spesialis-subspesialis, dan dokter gigi spesialis-subspesialis. Ketika dokter residen ditempatkan di sebuah RS dalam kompetensi yang sudah tinggi, seharusnya ada kontrak perorangan dengan dasar bekerja, bukan belajar. Kontrak ini menyangkut clinical appointment, kewajibankewajiban dokter residen, dan hak dokter residen, termasuk mendapatkan insentif. Ada sistem baru yang dipicu UU Pendidikan Kedokteran bahwa dokter residen merupakan staf pekerja RS (walaupun sementara). Pada tahun 2015, diterbitkan peraturan pemerintah mengenai RS pendidikan, bahwa RS pendidikan wajib memberi insentif. Peraturan pemerintah ini diikuti dengan berbagai aturan lainnya yang memperbolehkan dokter residen untuk mendapatkan insentif. Dalam hubungannya dengan JKN, bagaimana kemungkinan masa depan pendidikan dokter residen dan dokter subspesialis setelah disahkannya Undang-Undang Pendidikan Kedokteran? Apa skenario yang mungkin terjadi pada masa mendatang? Skenario optimis. Setelah berlakunya Undang-Undang Pendidikan Kedokteran, terjadi perbaikan jumlah dan jenis pendidikan para dokter spesialis dan subspesialis sehingga jumlah dan mutu bertambah. Skenario ini diikuti dengan perubahan dokter residen dari siswa menjadi pekerja. Dalam skenario ini, dokter residen diterima sebagai tenaga kerja oleh sistem jaminan kesehatan. Skenario stagnan dan memburuk. Situasi ini terjadi ketika tetap ada kekurangan dokter spesialis dan subspesialis, sedangkan jumlah pasien semakin banyak, yang tidak diimbangi dengan produksinya. Tempat pendidikan dan rumah-rumah sakit menolak keputusan Undang-Undang Pendidikan Kedokteran mengenai posisi dokter residen dalam sistem jaminan kesehatan.



109



Dalam membahas berbagai skenario tersebut, perlu melihat UndangUndang Sistem Pendidikan Nasional. Pendidikan dokter residen berdasarkan Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional adalah berbasis universitas. Oleh karena itu, dokter residen dapat dilihat dari dua sisi; yaitu universitas (Fakultas Kedokteran) dan RS pendidikan. Selama ini sisi dokter residen sebagai pekerja di RS pendidikan tidak ditangani. Dokter residen tetap menjadi siswa. Di negara maju disebutkan bahwa dokter residen adalah tulang punggung kegiatan jaminan kesehatan, seperti di Inggris, AS, dan di Malaysia, tetapi hal ini belum berlaku di Indonesia. Perbedaan sudut pandang dapat terjadi antara Fakultas Kedokteran dengan RS pendidikan. Dari sudut Fakultas Kedokteran, dokter residen adalah siswa didik. Sementara itu, dipandang dari sudut RS pendidikan atau jaringan, dokter residen yang sudah mempunyai kompetensi tertentu adalah tenaga kerja sementara berbasis kontrak. Sebagai pekerja sementara yang dikontrak, tentunya ada hak dan kewajiban yang melekat. Hak dokter residen sebagai pekerja di RS, antara lain mendapatkan proses pendidikan sesuai dengan bidangnya, dan mendapatkan gelar formal untuk kesuksesan pendidikan yang ditempuhnya. Kewajiban dokter residen di fakultas adalah mematuhi peraturan di RS dan universitas, dan di beberapa tempat pendidikan harus membayar SPP. Dalam perspektif RS pendidikan dan jaringan, hak dokter residen adalah mendapatkan jasa pelayanan sesuai dengan tingkat kompetensi. Sementara itu, kewajiban dokter residen adalah mengikuti proses untuk mendapatkan kredensial, mematuhi peraturan RS, dan melakukan kontrak. Terkait hal ini, terdapat catatan menarik bahwa di sebuah RSD di Jawa Tengah, dalam MoU dokter residen disebut sebagai siswa. Akibatnya, menimbulkan kasus, seperti pihak pengawas pemerintah daerah mengejar-ngejar dokter residen dalam hal sebagai siswa, dan sebagai siswa mengapa tidak membayar. Situasi tahun 2016 pada era JKN, yang kemungkinan terjadi ialah skenario optimis dalam pendidikan dokter residen. Diharapkan terjadi perbaikan jumlah dan jenis pendidikan para dokter spesialis dan subspesialis sehingga jumlah dan mutu bertambah. Skenario ini diikuti oleh perubahan dokter residen dari siswa menjadi pekerja yang dapat dipergunakan oleh JKN untuk menambah supply tenaga dokter spesialis. Dalam konteks BPJS yang akan semakin banyak pasien, dokter residen Indonesia akan mirip dengan dokter residen di berbagai negara maju yang menjadi tulang punggung pelayanan yang didanai sistem jaminan kesehatan.



110



5.3 DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM UNDANGUNDANG PENDIDIKAN KEDOKTERAN Salah satu hal penting terkait JKN ialah adanya kebijakan mengenai dokter layanan primer di Undang-Undang Pendidikan Kedokteran. Secara hukum, seseorang dengan lulusan pendidikan dokter S1 (5,5–6 tahun), ditambah dengan internship, sudah dapat bekerja. Akan tetapi, kompetensi masih dapat ditingkatkan untuk menangani kebutuhan dalam JKN, khususnya untuk rujukan melalui jalur pendidikan setara dokter spesialis sebagai dokter layanan primer. Pelaksanaan JKN yang mempunyai sistem klaim di pelayanan rujukan membutuhkan pelayanan primer yang efektif untuk mengendalikan rujukan dan mengelola rujukan dengan baik. Oleh karena itu, dibutuhkan tenaga dokter layanan primer yang lebih terlatih. Ketentuan tentang jalur pendidikan setara dokter spesialis untuk dokter layanan primer dimasukkan dalam Undang-Undang Pendidikan Kedokteran agar ada dokter spesialis di layanan primer yang bekerja dengan maksimal sampai pensiun. Selama ini sebagian besar dokter umum berada di layanan primer sebelum menjadi dokter spesialis di pelayanan rujukan. Berdasarkan survei terhadap mahasiswa FK UGM setiap tahun, sekitar 90% mahasiswa berkeinginan menjadi dokter spesialis. Mereka ingin menjadi dokter umum di layanan primer bukan untuk berkarya sampai pensiun, tetapi bekerja di pelayanan primer bersifat temporer untuk mencapai dokter spesialis layanan rujukan. Akibatnya, jarang yang mau berkarier sebagai dokter di layanan primer sampai pensiun. Sebagian dokter umum pindah ke jalur administrasi menjadi pimpinan dinas kesehatan dan sebagian ke manajemen RS. Pendidikan dokter layanan primer dilakukan dengan cara residensi seperti calon dokter spesialis di layanan rujukan. Pendidikan dokter layanan primer setara dokter residen ini harus dilakukan setelah menjadi dokter dan internship. Materi pendidikan setara dokter residen harus bersifat “hands-on” untuk meningkatkan keterampilan dan kemampuan praktis sebagai dokter layanan primer. Kompetensi manajemen klinik perlu dipelajari dengan pendekatan residensi. Berbagai negara menerapkan prinsip pilihan ini untuk menjaring kelompok dokter yang ingin bekerja di layanan primer dengan berbagai nama. Status ini akan menjadi dasar pemberian insentif; yaitu dihargai lebih baik untuk kehidupan profesional sampai pensiun, dan dapat aktif mengendalikan mutu rujukan.



111



Maksud kebijakan pendidikan dokter layanan primer dalam UndangUndang Pendidikan Kedokteran ini baik, tetapi masih banyak yang belum paham. Terjadi perbedaan pendapat mengenai perlu tidaknya dokter layanan primer oleh IDI (cq. Perhimpunan Dokter Umum Indonesia/PDUI) yang berlanjut sampai ke proses hukum melalui judicial review (JR) di Mahkamah Konstitusi. Akan tetapi, kasus di Mahkamah Konstitusi dimenangkan oleh pemerintah. Dalam proses penyusunan Undang-Undang Pendidikan Kedokteran, tiga lembaga besar pada sektor kesehatan (KKI, IDI, dan AIPKI) pernah menolak. Namun, dengan negosiasi, AIPKI kemudian mendukung. Sementara itu, IDI tetap menolak selama proses penyusunan Undang-Undang Pendidikan Kedokteran (2011–2013). Dalam fase penyusunan, terdapat dua tahap, yaitu sebelum ada pasal-pasal dokter layanan primer dan sesudahnya. Setelah Undang-Undang Pendidikan Kedokteran ditetapkan pada tahun 2013, IDI tidak menerima kebijakan dokter layanan primer. Dalam hal ini terjadi situasi yang sulit bagi perkembangan JKN. Perhimpunan profesi sebagai organisasi strategis dalam pelaksanaan JKN tidak sepenuh hati mendukung pelaksanaan dokter layanan primer yang disiapkan untuk mendukung JKN. Dipandang dari segi kohesivitas sistem kesehatan, situasi ini memang buruk. Dipandang dari segi profesi, memang ada dilema yang dihadapi IDI. seperti yang dialami oleh ikatan profesi lain atau serikat pekerja di berbagai belahan dunia. Perhimpunan profesi mempunyai dua misi besar yang mungkin saling konflik. IDI sebagai perhimpunan profesi harus: (a) menjalankan misi besar pertama, yakni menjaga dan memenuhi kebutuhan anggota; sekaligus (b) menjalankan misi kedua, yakni memenuhi harapan dan kebutuhan pemerintah dan masyarakat. Dua misi besar ini dapat bertentangan dalam kasus dokter layanan primer. Sejarah perhimpunan profesi di berbagai negara juga mempunyai pengalaman konflik, misalnya antara pemerintah Inggris pada saat Partai Buruh mengembangkan UHC pasca-perang dunia. Menteri Kesehatan Inggris harus melakukan negosiasi panjang dengan British Medical Association. Namun, apa pun konfliknya, ada faktor masyarakat yang selalu diperhitungkan dan menjadi dasar untuk negosiasi. Apakah tidak mungkin ada solusi? Apakah perbedaan pendapat antara IDI dengan pemerintah ini akan terus dipertahankan? Bagaimana ketidaksepakatan IDI terhadap dokter layanan primer? Akan berapa lama terjadi dead-lock ini? Berikut ini ialah perkiraan proses hukum yang secara logika ditempuh IDI pada masa mendatang.



112



MK meninjau gugatan terhadap sebagian pasal Undang-Undang Pendidikan Kedokteran dengan melihat asas-asas hukum yang berlaku. Pada kasus JR Undang-Undang Pendidikan Kedokteran terkait dokter layanan primer, gugatan JR oleh PDUI ditolak oleh MK. Dalam catatan yang ada di MK, MK memutuskan menolak seluruhnya permohonan uji materiil UU No. 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran yang diajukan oleh Pengurus Pusat PDUI. Dalam sidang putusan yang digelar, MK menilai permohonan pemohon tidak beralasan menurut hukum. “Amar putusan, mengadili, menyatakan menolak permohonan Pemohon untuk seluruhnya,” ucap Wakil Ketua MK, Anwar Usman, selaku Pimpinan Sidang membacakan Amar Putusan No. 122/PUU-XII/2014, di Ruang Sidang Pleno, MK. Terkait dengan adanya pengaturan dokter layanan primer dalam UndangUndang Pendidikan Kedokteran, MK berpendapat bahwa program dokter layanan primer ditujukan untuk memenuhi kualifikasi sebagai pelaku awal pada layanan kesehatan tingkat pertama, melakukan penapisan rujukan tingkat pertama ke tingkat kedua, dan melakukan kendali mutu serta kendali biaya sesuai dengan standar kompetensi dokter dalam sistem JKN. Menurut MK, pengaturan tentang dokter layanan primer tersebut justru merupakan bagian dari upaya nyata negara untuk memenuhi hak konstitusional warga negara sebagaimana diatur dalam Pasal 28 H Ayat (1) UUD 1945 yang berbunyi: “Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.” MK juga berpendapat bahwa dokter layanan primer merupakan perwujudan dari pemenuhan kebutuhan masyarakat akan seorang dokter dalam tingkat pelayanan primer. Menurut MK, pelayanan primer merupakan salah satu bentuk sistem pelayanan kesehatan dari program Jaminan Kesehatan Nasional yang diatur dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Layanan strata primer berfungsi sebagai pintu masuk masyarakat ke sistem pelayanan dan menjadi mitra masyarakat dalam menerapkan perilaku hidup sehat, memelihara kesehatan, dan mengatasi sebagian besar masalah kesehatan sehari-hari. Sistem pelayanan kesehatan tersebut dibentuk karena adanya kebutuhan dan permintaan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang membutuhkan dokter pelayanan primer. Dengan ditolaknya JR oleh MK, seharusnya semua pihak (termasuk Presiden, anggota DPR, Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, dan fakultas-fakultas kedokteran di perguruan tinggi) dan pihak-pihak lain yang terkait harus tunduk dan menjalankan ketentuan peraturan tentang dokter 113



layanan primer sebagaimana yang diatur dalam Undang-Undang Pendidikan Kedokteran. Apabila masih ingin mengubah, jalurnya melalui revisi UndangUndang Pendidikan Kedokteran. Untuk mengubah isi Undang-Undang Pendidikan Kedokteran, IDI mau tidak mau masuk ke jalur “revisi undangundang” yang diatur secara jelas dalam UU No. 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan. Perubahan suatu undang-undang atau produk hukum harus ada kajian akademik dalam bentuk naskah akademik yang berisi kajian dari tiga aspek utama alasan perubahan Undang-Undang Pendidikan Kedokteran ini harus dilakukan, yang meliputi: landasan filosofis, landasan sosiologis, landasan yuridis. Landasan sosiologis diharapkan berisi bukti dampak program dokter layanan primer terhadap masyarakat. Usulan revisi Undang-Undang Pendidikan Kedokteran harus dimasukkan sebagai agenda dalam Prolegnas. Badan legislatif wajib memasukkan pembahasan perubahan Undang-Undang Praktik Kedokteran dalam agenda Prolegnas sebagai agenda pembahasan dalam paripurna. Selama proses yang panjang ini tentunya Undang-Undang Pendidikan Kedokteran berlaku. Dengan proses ini, perbedaan pendapat antara IDI yang akan menggunakan jalur review undang-undang dengan pemerintah dalam pendidikan dokter layanan primer diperkirakan akan berlangsung minimal sampai tahun 2019 mendatang. Pada tahun 2018 DPR telah melakukan inisiasi untuk melakukan revisi Undang-Undang Pendidikan Kedokteran yang masuk ke urutan di bawah 20 dalam urutan Prolegnas. Dengan demikian, masih ada kemungkinan dibahas pada tahun 2019. Karena pada tahun 2019 ada Pemilu maka kemungkinan dibahas pada tahun 2020 atau 2021. Dengan demikian, lima tahun lebih pelaksanaan kebijakan JKN diwarnai oleh perbedaan pendapat yang berkepanjangan antara IDI dengan pemerintah dalam hal pendidikan dokter layanan primer. Hal ini tentunya berdampak tidak baik pada pelaksanaan kebijakan JKN. Satu komponen utama dalam sistem kesehatan, yaitu sistem SDM pelayanan primer, mengalami kegagalan fungsi yang dapat menghambat sinergi antarkomponen sistem kesehatan.



5.4 MEKANISME PEMBAYARAN TERHADAP TENAGA KESEHATAN Dalam pelaksanaan kebijakan pembiayaan, salah satu komponen penting yang perlu disiapkan adalah mekanisme pembayaran tenaga dokter sebagai tenaga strategis. Mengapa? Hal ini karena dokter merupakan sebuah profesi yang perilakunya terpengaruh oleh ekonomi. Sistem pembayaran kepada SDM



114



juga memengaruhi perilaku dokter secara nyata dalam memberikan upaya pelayanan kesehatan. Penelitian menunjukkan bahwa dokter yang melayani pasien fee for service lebih baik dibandingkan dengan pasien kapitasi (HennigSchmidt, 2011). Mengapa fee for service lebih disukai para dokter? Setiap profesi mempunyai siklus dalam konteks pendapatan. Saat ini data menunjukkan bahwa usia kerja seorang dokter spesialis dimulai relatif agak lambat, yaitu di atas usia tiga puluh tahun, sehingga terjadi keterlambatan dalam menerima pendapatan karena proses pendidikan dokter relatif lama dibandingkan profesi lain (misalnya seorang akuntan dapat bekerja sejak berumur 23 tahun, dengan diselingi belajar M.B.A. setahun) dan tidak memperoleh pendapatan pada saat menjadi dokter residen. Pada usia tiga puluh tahun ini, seorang dokter spesialis dapat dikatakan memulai hidup baru untuk pekerjaan baru. Sementara itu, pada usia ini kebutuhan hidup sudah tinggi, termasuk kebutuhan keluarga. Dalam hal pendapatan, gaji para dokter spesialis pemerintah relatif kecil. Dengan masa pendidikan yang panjang dan masa mulai bekerja sebagai dokter spesialis dalam usia yang cukup tinggi, maka unsur mencari tambahan pendapatan di luar gaji menjadi penting. Kasus-kasus yang diteliti oleh Trisnantoro (2005) dan Meliala (2015) menunjukkan bahwa para dokter spesialis tidak puas dengan gaji pemerintah dan harus menambah kegiatan secara fee for service. Akan tetapi, di sinilah kesulitannya mulai timbul, yaitu berapakah pendapatan yang diharapkan dari fee for service karena tidak ada informasi mengenai standardisasi pendapatan (Trisnantoro, 2005) (sebagai catatan, pembayaran SDM di fasilitas kesehatan tingkat pertama dilakukan dalam bentuk: gaji, kapitasi, dan fee for service, sedangkan pembayaran SDM di RS berbentuk: gaji; remunerasi, dan fee for service). Sebagai contoh, seorang dokter spesialis bedah yang lulus pada umur 33 tahun, dapat dihitung masa aktifnya sebagai seorang dokter spesialis bedah hingga pensiun pada usia 65 tahun, yakni 32 tahun. Faktor lain yang diperhitungkan adalah gaya hidup. Gaya kehidupan global merambah masuk ke Indonesia, termasuk standar pendidikan anak, kepemilikan rumah, dan jenis mobil. Harga mobil Honda Civic di Indonesia sekitar Rp500.000.000,00 yang identik dengan 50 bulan pendapatan dokter umum. Sementara itu, di AS, harga Honda Civic setara dengan satu bulan pendapatan dokter muda. Di sinilah muncul kesulitan utama menentukan gaya hidup dokter pada saat bekerja dalam waktu yang singkat tersebut. Kegagalan ikatan profesi untuk membuat standar dapat mengakibatkan gaya hidup dokter sangat bervariasi. Hal inilah yang menjadi pemicu kesulitan melakukan standardisasi pendapatan. 115



Dana yang dibayarkan BPJS melalui sistem kapitasi atau klaim mempunyai komponen yang ditujukan untuk pembayaran tenaga kesehatan, termasuk dokter. Namun, pembagiannya diserahkan kepada lembaga masing-masing, walaupun ada petunjuk yang sangat longgar. Hal ini berbeda dengan kondisi di AS, bahwa dokter dibayar langsung oleh sistem jaminan kesehatan pemerintah. Apa makna dari situasi ini? Satu hal penting adalah bahwa perubahan kebijakan pembiayaan tidak langsung terkait dengan aspek pembayaran bagi tenaga dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Dengan kata lain, BPJS tidak mempunyai kendali dalam pembayaran dokter, tetapi hanya mengendalikan pembayaran pada lembaga pelayanan kesehatan. Selanjutnya, lembaga pelayanan kesehatan yang mempunyai wewenang untuk membayar dokter dengan berbagai cara. Pembayaran ke dokter melalui kapitasi Kapitasi ialah pembayaran kepada dokter berdasarkan jumlah peserta jaminan kesehatan yang berada di bawah tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan kesehatan dalam satu kurun waktu. Apabila sebuah puskesmas mempunyai 4.500 peserta di bawah tanggung jawabnya, seorang dokter mungkin dapat dibayar (minimal bersama tenaga kesehatannya, 60% dari kapitasi untuk puskesmas dari BPJS) misalnya sebesar Rp3.000,00 per peserta. Dengan demikian, setiap bulan dokter yang bersangkutan menerima 4.500×Rp3.000,00 = Rp13.500.000,00. Dalam kontrak perjanjian kerja sama, diharapkan tenaga dokter yang bersangkutan mengerjakan berbagai kegiatan klinik, termasuk sebagai gate keeper untuk rujukan dan berbagai tindakan preventif dan promotif. Di Indonesia, pendapatan kapitasi hanya sebagian dari pendapatan seorang dokter di pelayanan primer. Apabila bekerja di puskesmas milik pemerintah, seorang dokter akan memperoleh pendapatan dari berbagai sumber. Sumber pertama ialah gaji sebagai seorang pegawai negeri sipil. Sumber kedua adalah bonus atau insentif dari pemerintah daerah (sebagian dari pemerintah daerah memberikan insentif untuk tenaga dokter di layanan primer). Sumber ketiga ialah kapitasi dari BPJS yang besarnya ditetapkan oleh aturan pemerintah daerah. Sumber keempat ialah praktik swasta mandiri. Keempat sumber ini akan menentukan besar kecilnya pendapatan dokter. Dengan demikian, pembayaran kapitasi bukan satu-satunya sumber pendapatan dokter. Akan tetapi, pendapatan kapitasi merupakan pemicu untuk meningkatkan fungsi gate keeping dan promosi di pelayanan primer.



116



Fee for service untuk tenaga dokter Sebelum era JKN, RS pemerintah (termasuk BLU/BLUD) maupun swasta, dan puskesmas, menerapkan konsep pembayaran dokter berdasarkan pay for service. Dengan konsep ini, unit kerja dan individu di RS dibedakan menjadi revenue centers dan cost centers. Revenue centers ialah unit-unit kerja (dan individu yang bekerja di dalamnya) yang berhubungan langsung dengan pelayanan terhadap pasien, sehingga dianggap menghasilkan kinerja secara langsung. Yang termasuk unit ini, antara lain IGD, instalasi rawat jalan, IRNA, OK, laboratorium, radiologi, farmasi, hingga pemulasaran jenazah. Karena menghasilkan pendapatan, sebagian besar porsi “jasa layanan” dianggap sebagai “hak” dari unit dan individu penghasil. Sementara itu, cost centers ialah unit-unit kerja (dan individu-individu di dalamnya) pendukung, yang tidak berhadapan langsung dengan pasien dan menghasilkan pendapatan. Yang termasuk unit ini, antara lain direksi, bagian keuangan, bagian perencanaan, humas, unit pendaftaran, unit keamanan, dan sebagainya. Dengan model seperti ini, pendapatan dari jasa layanan akan “disisihkan” terlebih dahulu untuk unit-unit dan individu penghasil berdasarkan persentase tertentu yang telah disepakati atau telah diatur dalam kebijakan pemerintah/RS. Pembagian ini diberikan berdasarkan volume kegiatan/pelayanan (misalnya pegawai yang bekerja di OK, pembagian dilakukan berdasarkan jumlah operasi yang dilakukan). Dengan demikian, individu yang memiliki volume kegiatan tinggi akan mendapatkan pembagian jasa yang juga tinggi. Sisa dana dari jasa layanan setelah dikurangi dengan jasa untuk unit dan individu penghasil, dibagikan secara merata kepada seluruh individu, baik pusat penghasil maupun pusat biaya. Pengamatan menunjukkan bahwa cara ini efektif untuk meningkatkan motivasi kerja, khususnya bagi unit-unit dan pusat penghasil. Namun, jika RS tidak mampu menemukan formula pembagian jasa yang tepat, akan terjadi ketimpangan pendapatan antara unit penghasil dengan pusat biaya. Selain itu, tantangan terletak pada kemampuan pimpinan RS dalam mengembangkan budaya kebersamaan, agar setiap orang dan unit bisa menghargai unit lain, khususnya unit pendukung yang juga berkontribusi terhadap luaran pelayanan terhadap pasien. Selain itu, dana yang diberikan kepada individu di dalam RS sebagai jasa pelayanan juga perlu mempertimbangkan adanya sistem reward dan punishment. Hal ini untuk menjaga rasa keadilan dan membedakan antara individu yang bekerja dengan baik, jujur, sesuai prosedur, dan disiplin, dengan yang bekerja kurang baik.



117



Remunerasi Semakin tinggi volume kegiatan suatu RS, semakin tinggi pula kebutuhan tenaga, dan biasanya juga diikuti dengan semakin tingginya pendapatan RS. Untuk menghasilkan pelayanan yang bermutu dan efisien, RS yang telah menjadi BLU atau BLUD dapat mengangkat pegawai non-PNS sesuai dengan kompetensi yang diperlukan dan kemampuan keuangan RS tersebut. Dengan demikian, terdapat dua jenis tenaga yang bekerja di RS dilihat dari statusnya, yaitu PNS dan non-PNS. RS pemerintah menerapkan suatu kebijakan khusus yang akan mengatur perlakuan terhadap PNS dan non-PNS, jika hal tersebut belum diatur dalam peraturan perundang-undangan yang ada. Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 23 Tahun 2005, remunerasi dapat diberikan kepada pejabat pengelola, dewan pengawas, dan pegawai BLU sesuai dengan tingkat tanggung jawab dan tuntutan profesionalisme yang diperlukan. Remunerasi ini ditetapkan berdasarkan Permenkeu sesuai dengan usulan menteri atau direktur RS sesuai dengan kewenangannya. Sementara itu, untuk BLUD (RSUD), Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 61 Tahun 2007 mengatur bahwa remunerasi atau imbalan kerja dapat diberikan kepada pegawai BLUD sesuai dengan tingkat tanggung jawab dan tuntutan profesionalisme yang diperlukan, yang dapat berupa gaji, tunjangan tetap, honorarium, insentif, bonus atas prestasi, pesangon, maupun dana pensiun. Selain itu, terkait hal-hal teknis, perlu diatur lebih lanjut melalui peraturan kepala daerah. Dengan kata lain, RS pemerintah yang dikelola secara BLU atau BLUD mendapatkan keistimewaan untuk memberikan take home pay yang lebih besar daripada gaji PNS pada institusi pemerintah biasa. Take home pay ini besarnya memperhitungkan berbagai indikator yang dikaitkan dengan prestasi kerja atau kinerja individu maupun kelompok. Dengan konsep ini, RS mengukur kinerja individu berdasarkan ukuran-ukuran tertentu yang disepakati, yang hasilnya akan menentukan rupiah yang akan diberikan kepada individu staf yang bersangkutan. Ukuran-ukuran ini dapat menggunakan sistem indeks, misalnya indeks kompetensi/pendidikan, indeks pengalaman, indeks posisi/jabatan, indeks risiko, indeks kegawatdaruratan tugas, dan sebagainya. Semakin tinggi kompetensi dan jabatan, semakin lama masa tugas/pengalaman, dan semakin tinggi risiko kerja, maka semakin besar pula nilai indeksnya, sehingga semakin tinggi pula pendapatan yang bisa diperoleh. Model remunerasi seperti ini akan mendorong individu maupun kelompok untuk mencapai kinerja terbaik yang dapat dihasilkan, yang pada akhirnya akan menghasilkan mutu pelayanan dan daya saing yang tinggi pada organisasi. 118



Dana yang digunakan untuk memberikan remunerasi dapat berasal dari pendapatan RS non-APBN/APBD, khususnya dari jasa layanan. Bagi BLU/BLUD, pendapatan berasal dari berbagai sumber, yaitu APBN/APBD, jasa layanan (pendapatan dari hasil kegiatan melayani pasien, pendapatan dari hasil kerja sama dengan pihak ketiga, pendapatan dari hibah, dan pendapatan lain-lain yang sah). Semakin tinggi pendapatan dari jasa layanan maka semakin tinggi pula kemampuan RS dalam memberikan remunerasi kepada stafnya. Berdasarkan Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan JKN, besarnya jasa pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan milik pemerintah ditentukan pada kisaran 30–50% dari total pendapatan di fasilitas kesehatan tersebut. Pada fasilitas kesehatan pemerintah yang telah menerapkan PPK-BLUD, pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi maupun nonkapitasi sepenuhnya dilakukan berdasarkan ketentuan yang berlaku di fasilitas kesehatan yang bersangkutan. Pada fasilitas kesehatan milik swasta, pengaturannya diserahkan pada kebijakan yang berlaku di fasilitas kesehatan masing-masing. Dapat disimpulkan bahwa terkait kebijakan penutup pembiayaan dengan tenaga medis, terdapat sebuah hal yang penting dan mungkin terlupakan di Indonesia, yaitu dokter berperan dalam perubahan pembiayaan kebijakan. Tanpa ada dukungan dokter, perubahan kebijakan pembiayaan sulit berhasil. Pendidikan kedokteran, jenis tenaga medis, dan kerja sama dengan perhimpunan dokter merupakan hal penting dalam JKN. Sistem pembayaran terhadap tenaga medis juga perlu diperhatikan karena ketidakpuasan dokter dapat menurunkan mutu pelayanan. Dokter di Indonesia dapat tidak puas dengan pendapatan dari BPJS. Walaupun sudah ada kapitasi di puskesmas atau pembayaran remunerasi, dokter di Indonesia masih mendapatkan penghasilan dari fee for service di praktik swasta maupun di lembaga pelayanan swasta. Dalam konteks ini, dokter pemerintah tetap juga berpraktik swasta. Oleh karena itu, situasi ini perlu diperhatikan dalam menjalankan kebijakan JKN. Pembayaran kepada tenaga medis merupakan salah satu komponen kunci dalam sistem kesehatan.



119



BAGIAN 3



PEMANTAUAN JKN Pengantar Di tahun 2017, Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS sebagai perwujudan kebijakan JKN telah berlangsung selama empat tahun. Sebagaimana layaknya sebuah kebijakan besar, kedua undang-undang ini perlu dipantau pelaksanaannya. Mengapa demikian? UUD 1945 mengamanatkan bahwa jaminan kesehatan merupakan hak bagi masyarakat, khususnya yang miskin dan tidak mampu, dan menjadi tanggung jawab pemerintah pusat dan daerah. Jaminan kesehatan menjadi hak dasar setiap orang dan semua warga negara berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. UUD 1945 Perubahan, Pasal 34 ayat 2 juga menyebutkan bahwa negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia dengan dikeluarkannya UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Kedua undang-undang ini perlu dilihat apakah mampu memberikan jaminan sosial menyeluruh bagi setiap orang dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak menuju terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil, dan makmur. Di samping itu, UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Bagian ini tersusun atas dua bab yang membahas pemantauan dampak JKN, yaitu dampak terhadap jumlah SDM dokter dan fasilitas, dan dampak terhadap kelembagaan BPJS dan pembiayaan.



121



BAB VI PEMANTAUAN PERTUMBUHAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN FASILITAS KESEHATAN PADA ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL



6.1 PEMANTAUAN SUMBER DAYA MANUSIA Dalam mengupayakan tercapainya tujuan JKN, terjaminnya ketersediaan SDM kesehatan merupakan salah satu aspek yang menunjang. Apakah ada dampak kebijakan JKN terhadap jumlah dan distribusi tenaga kesehatan? Hal ini perlu diteliti untuk menganalisis kebutuhan. Monitoring SDM kesehatan tidak hanya tercermin pada sisi jumlah, tetapi disertai kualitas potensi SDM kesehatan yang mumpuni. Dalam UU SJSN (2014) Pasal 2 dinyatakan bahwa kebijakan ini bertujuan meningkatkan keadilan sosial bagi rakyat Indonesia. Keadilan ini tidak hanya dari sisi keberadaan fasilitas kesehatan masyarakatnya, tetapi juga dari sisi ketersediaan SDM kesehatan di dalamnya. Pada pemantauan program JKN tahun pertama di 2014, diketahui terdapat ketimpangan infrastruktur, fasilitas, dan SDM antara Indonesia bagian barat dan timur. Di daerah kawasan timur, jumlah fasilitas dan SDM kesehatan terbatas. Akibatnya, masyarakat di wilayah tersebut tidak memiliki banyak pilihan untuk berobat. Sementara itu, di wilayah Indonesia bagian barat, jumlah fasilitas dan SDM kesehatan memadai sehingga masyarakat dapat memanfaatkan layanan yang lebih banyak dan tidak terbatas. Bagaimanakah tren perkembangan SDM kesehatan di Indonesia setelah adanya kebijakan JKN? Berikut akan disajikan perkembangan jumlah SDM kesehatan dari rumpun dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, dan bidan pada tahun 2010–2015.



122



Data yang dipergunakan berasal dari pemerintah (Kementerian Kesehatan), bukan berasal dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI). Data ini perlu hati-hati ditafsirkan karena hanya mencakup dokter yang tercatat di RS pemerintah. Data ini masih belum akurat dalam mencatat jumlah dokter spesialis yang bekerja penuh di RS swasta. Namun, minimal dapat dilihat kecenderungan pertambahan dokter, terutama dokter spesialis pemerintah. Pada Tabel 5, menunjukkan adanya perkembangan jumlah SDM kesehatan pada rumpun dokter spesialis mulai tahun 2010–2015 di Indonesia. Tabel 5 Jumlah SDM kesehatan dokter spesialis yang tercatat di Kementerian Kesehatan No.



Provinsi



2010



2011



2012



2013



2014



2015



1



Aceh



242



340



563



854



892



1.327



2



Sumatera Utara



400



1.279



1.931



2.191



2.759



3.737



3



Sumatera Barat



290



470



497



816



894



984



4



Riau



160



229



733



781



912



1.154



5



Jambi



161



204



387



429



445



435



6



Sumatera Selatan



60



189



908



923



1.549



1.427



7



Bengkulu



49



61



90



121



114



168



8



Lampung



130



263



225



453



442



733



9



Kepulauan Bangka Belitung



16



12



49



103



108



180



10



Kepulauan Riau



61



104



184



255



252



354



11



DKI Jakarta



2.605



4.232



4.339



5.931



6.218



5.726



12



Jawa Barat



13



Jawa Tengah



14



DI Yogyakarta



15



902



1.477



3.503



5.562



5.067



7.234



1.053



2.471



3.529



4.397



5.073



5.729



47



843



1.231



1.237



1.391



1.513



Jawa Timur



693



651



4.258



4.786



5.144



6.173



16



Banten



102



911



1.058



1.603



1.535



2.487



17



Bali



343



848



925



1.146



1.190



1.749



18



Nusa Tenggara Barat



69



133



153



382



359



393



19



Nusa Tenggara Timur



25



42



227



275



289



356



20



Kalimantan Barat



102



162



214



343



315



457



21



Kalimantan Tengah



34



71



95



129



121



233



22



Kalimantan Selatan



134



140



220



491



349



742



23



Kalimantan Timur



206



203



223



613



407



547



24



Sulawesi Utara



44



436



362



447



43



60



25



Sulawesi Tengah



88



57



109



274



545



642



26



Sulawesi Selatan



64



437



902



1.402



281



402



27



Sulawesi Tenggara



57



57



69



130



1.372



2.094



28



Gorontalo



39



38



89



137



129



185



29



Sulawesi Barat



16



17



25



33



128



152



30



Maluku



36



45



47



118



27



86



31



Maluku Utara



37



21



38



84



119



134



32



Papua Barat



61



30



91



108



79



89



33



Papua



77



101



59



202



107



112



Sumber: Kementerian Kesehatan, 2016



123



Rata-rata di setiap provinsi, jumlah dokter spesialis mengalami peningkatan yang cukup signifikan pada tahun 2014–2015. Kenaikan jumlah ini tidak disertai dengan persebaran yang lebih baik. Berdasarkan Tabel 5, diketahui bahwa selama tiga tahun kebijakan JKN, perkembangan jumlah dokter spesialis yang tercatat di Kementerian Kesehatan paling banyak berada di wilayah DKI Jakarta, Jawa, Banten, Bali, dan Yogyakarta, sedangkan untuk wilayah Indonesia bagian timur, pertambahan jumlah dokter spesialis masih lambat. Dengan demikian, terlihat bahwa kebijakan JKN masih belum mampu memberi pengaruh dalam persebaran dokter spesialis. Pertambahan dokter spesialis di fasilitas kesehatan pemerintah di daerah Jawa dan Bali menunjukkan bahwa belum ada perubahan berarti. Bahkan, pada tahun 2016, menunjukkan pertambahan yang sangat tinggi. Terkesan belum ada kejenuhan di provinsi-provinsi di Jawa. Beberapa pengakuan direktur RS di Jawa menunjukkan bahwa masih terjadi kekurangan dokter spesialis. Bahkan, sebuah RS pendidikan yang besar juga kekurangan dokter spesialis, khususnya anestesi. Hal ini dipahami karena jumlah pasien meningkat tinggi akibat adanya BPJS. Di samping itu, pertumbuhan RS banyak terdapat di Pulau Jawa. Sampai tahun 2016, belum ada catatan mengenai jumlah dokter residen pendidikan spesialis dan subspesialis dan peserta fellows di Indonesia. Badan PPSDM sedang mengembangkan pencatatan ini. Di samping itu, jumlah dokter subspesialis dan peserta pendidikan fellow (PPDS2) belum tercatat. Hal ini menunjukkan bahwa pengaruh Undang-Undang Pendidikan Kedokteran masih belum terlihat pada tahun 2015. Dokter residen masih belum tercatat sebagai tenaga kesehatan walaupun kenyataannya dokter residen bekerja penuh waktu dalam masa pendidikannya. Hanya sedikit RS pendidikan yang memberikan insentif untuk dokter residen. Remunerasi untuk dokter sudah dijalankan di RS pemerintah, tetapi belum ada data mengenai kepuasan dokter spesialis di RS akan pembayaran jasa pelayanan JKN. Hal ini terjadi karena BPJS tidak langsung membayar tenaga dokter. Pembayaran tenaga dokter dilakukan oleh RS dengan sistem yang masih berbeda-beda yang sulit diukur oleh pihak BPJS. Dokter umum Tabel 6 menunjukkan perkembangan jumlah dokter umum di Indonesia dalam rentang waktu tahun 2010–2015.



124



Tabel 6 Jumlah SDM kesehatan dokter umum yang tercatat di Kementerian Kesehatan No.



Provinsi



1



Aceh



2 3



2010



2011



2012



2013



2014



2015



841



1.137



1.319



1.446



1.438



1.551



Sumatera Utara



1.791



2.724



2.920



3.161



3.137



3.325



Sumatera Barat



738



1.001



1.037



1.230



1.724



1.015



4



Riau



779



904



1.074



1.182



1.185



1.077



5



Jambi



433



639



655



719



726



639



6



Sumatera Selatan



505



767



972



1.100



1.098



1.199



7



Bengkulu



377



429



442



433



438



379



8



Lampung



596



881



812



1.019



1.014



1.074



9



Kepulauan Bangka Belitung



189



226



254



333



336



335



10



Kepulauan Riau



339



459



550



540



530



528



11



DKI Jakarta



3.302



2.484



2.382



2.728



2.629



2.645



12



Jawa Barat



2.385



2.860



3.804



4.757



4.428



5.116



13



Jawa Tengah



2.716



4.261



4.786



4.821



5.511



4.682



14



DI Yogyakarta



378



1.252



1.289



1.408



1.396



1.039



15



Jawa Timur



2.377



2.822



4.117



4.574



4.495



4.457



16



Banten



537



1.068



1.146



1.382



1.321



1.397



17



Bali



937



943



929



1.069



1.042



1.154



18



Nusa Tenggara Barat



381



579



476



651



631



553



19



Nusa Tenggara Timur



444



575



630



698



687



678



20



Kalimantan Barat



468



526



567



639



619



678



21



Kalimantan Tengah



385



443



462



465



467



515



22



Kalimantan Selatan



539



639



714



779



771



706



23



Kalimantan Timur



729



855



878



1.080



799



859



24



Sulawesi Utara



516



901



923



1.010



226



205



25



Sulawesi Tengah



363



414



470



534



1.010



946



26



Sulawesi Selatan



471



1.165



1.278



1.464



531



520



27



Sulawesi Tenggara



354



388



414



445



1.428



1.441



28



Gorontalo



191



239



249



249



445



385



29



Sulawesi Barat



168



226



235



233



274



250



30



Maluku



271



332



334



390



233



162



31



Maluku Utara



199



219



241



272



393



320



32



Papua Barat



165



177



312



297



271



241



33



Papua



469



637



693



733



294



217



Sumber: Kementerian Kesehatan, 2016



125



Berdasarkan Tabel 6, diketahui bahwa ketersediaan dokter umum cukup merata di seluruh provinsi, tetapi terlihat ada perbedaan jumlah dokter umum yang cukup signifikan, khususnya pada wilayah Indonesia barat dengan Indonesia timur. Berbeda dengan tren kenaikan jumlah dokter spesialis, pada rumpun SDM kesehatan dokter umum ini justru terdapat beberapa daerah yang mengalami penurunan pada tahun 2015, seperti di Provinsi Sumatera Barat, Jambi, Yogyakarta, Jawa Tengah, dan NTB. Beberapa daerah yang pada tahun 2015 tidak mengalami kenaikan atau penurunan jumlah dokter umum yang terlalu signifikan terdapat di Provinsi Aceh, Kepulauan Riau, Kepulauan Bangka Belitung, Banten, DKI Jakarta, NTT, Kalimantan Tengah, Kalimantan Selatan, Sulawesi Tengah, Sulawesi Selatan, dan Papua. Secara keseluruhan kebijakan JKN belum dapat memengaruhi persebaran dokter umum. Apakah jumlahnya cukup? Jumlah SDM kesehatan antara satu provinsi dengan lainnya tidaklah sama. Hal ini disesuaikan dengan jumlah fasilitas kesehatan dan jumlah penduduk yang berbeda di setiap provinsi. Dalam memfasilitasi ketersediaan SDM kesehatan, perencanaan kebutuhan SDM idealnya dapat disesuaikan menggunakan rasio tenaga kesehatan terhadap jumlah penduduk (per provinsi) per 100.000 penduduk. Standar ideal yang dijadikan acuan unit rasio SDM kesehatan ialah: 1. Rasio dokter spesialis = 6 : 100.000 = 1 : 17.000 2. Rasio dokter umum = 40 : 100.000 = 1 : 2.500 Pada SDM kesehatan dokter spesialis, diketahui bahwa setiap tahunnya terdapat peningkatan jumlah dokter spesialis yang mengakibatkan mulai terpenuhinya rasio antara dokter spesialis dengan jumlah penduduk. Namun, data kualitatif menunjukkan hasil berbeda. Pengamatan di berbagai daerah yang minim akses menunjukkan masih ada kekurangan dokter spesialis. Secara keseluruhan bahkan dapat diamati bahwa rumah-rumah sakit di Indonesia merasa kekurangan dokter spesialis, termasuk di provinsi maju seperti Jakarta. Antrean untuk pelayanan kanker sangat panjang sampai tujuh bulan. Dengan menggunakan rasio, untuk dokter umum dan dokter gigi, ternyata hampir di seluruh provinsi di Indonesia masih terdapat keterbatasan jumlah, apalagi ditambah dengan adanya kenaikan tren jumlah penduduk di setiap provinsi pada tahun 2012–2015.



126



6.2 PEMANTAUAN FASILITAS KESEHATAN



a. Pemantauan pertumbuhan fasilitas kesehatan primer Pada era JKN, FKTP pemerintah, yaitu puskesmas dengan jumlah terbanyak masih ada di Pulau Jawa yang menunjukkan kepadatan penduduk. Hal ini menunjukkan bahwa jumlah puskesmas mengikuti jumlah penduduk. Tantangan yang dihadapi adalah pemerataan kebutuhan fasilitas kesehatan di daerah. Data juga menunjukkan bahwa pertumbuhan puskesmas di beberapa kabupaten/kota sudah berjalan. Gambar 16 menjelaskan jumlah puskesmas yang berada di Pulau Jawa dan sebagian Sumatera.



Gambar 16 Pertumbuhan puskesmas pada tahun 2012–2015 Sumber: Kementerian Kesehatan, 2016



Peningkatan jumlah puskesmas dalam jangka waktu tahun 2012–2015 tidak begitu tajam, misalnya di Jawa Barat pada tahun 2012 terdapat 1.040 puskesmas, sedangkan pada tahun 2015 terdapat 1.050 puskesmas. Contoh lain, di Provinsi Papua terdapat 381 puskesmas pada tahun 2012 dan pada tahun 2015 terdapat 394 puskesmas. Pertumbuhan puskesmas tersebut menunjukkan ada upaya pemerintah untuk menutup gap ketersediaan fasilitas kesehatan dasar di daerah. Tindak lanjutnya adalah upaya memetakan pertumbuhan 127



puskesmas dengan pertumbuhan penduduk atau peserta JKN. Pertumbuhan FKTP swasta meningkat, tetapi belum ada pembagian geografisnya. Data dari BPJS pada tahun 2017 yang dibahas di pertemuan Bank Dunia di Washington menunjukkan perkembangan FKTP swasta dan pemerintah yang melakukan kontrak sebagai berikut. Tabel 7 Pertumbuhan fasilitas kesehatan primer Jenis FKTP



10 Desember 2014



10 Desember 2015



10 Desember 2016



Dokter praktik pribadi



3.984



4.441



4.578



Milik militer/polisi



1.324



1.291



1.272



Klinik pratama



2.388



3.280



3.880



Puskesmas



9.788



9.790



9.813



8



10



15



945



1.148



1.150



18.437



19.960



20.708



RS pratama Dokter gigi Total



Sumber: Mundiharno, 2017



Ada beberapa hal yang perlu dilihat dari data ini. Peningkatan jumlah pemberi pelayanan swasta semakin meningkat, lebih tinggi daripada milik pemerintah. Akan tetapi, jumlah keanggotaan sangat berbeda. Rata-rata jumlah peserta per puskesmas adalah 13.546 anggota dengan rata-rata jumlah kapitasi sebesar Rp952.353.332,00 per tahun. Sementara itu, di FKTP swasta, rata-rata adalah 2.189 anggota dengan rata-rata jumlah kapitasi sebesar Rp206.724.073 per tahun. Perbedaan rata-rata ini sangat besar dan menimbulkan perdebatan tentang kelayakan puskesmas mendapat anggota yang sangat banyak. Dikhawatirkan tenaga puskesmas akan tersita untuk pelayanan BPJS sehingga tidak memperhatikan pelayanan kesehatan preventif dan promotif. Di puskesmas pemerintah, jumlah anggota juga bervariasi. Jumlah terbesar adalah di Papua, dan sebagian besar berada di Jawa, khususnya di DKI Jakarta, karena kepadatan penduduk. Jumlah penerimaan kapitasi terbesar ada di Kecamatan Timika, Papua, dengan 370.000 anggota. Pendapatan kapitasi setahun sebesar Rp8.354.106.000,00. Sementara itu, Puskesmas Kecamatan Cengkareng, di DKI Jakarta, menerima Rp10.510.383.000,00 dengan anggota sebanyak 158.683. Di kelompok FKTP swasta, jumlah terbesar ada di Provinsi Bangka Belitung yang dimiliki sebuah perusahaan swasta yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan, yakni Sun Clinic, Pangkal Pinang, dengan anggota 29.986 dan kapitasi sebesar Rp3.542.810.000,00. Perbedaan antara FKTP pemerintah dan swasta, serta di antara kelompok ini, menunjukkan bahwa masalah distribusi anggota per puskesmas menjadi isu yang penting untuk dicari solusinya. 128



Di samping itu, masih ada permasalahan terkait merangkap pekerjaan. Saat ini ada lembaga atau kegiatan FKTP swasta didirikan oleh dokter yang bekerja di pemerintah. Dengan demikian, terjadi kontrak ganda antara BPJS dengan puskesmas (dengan dokternya), dan FKTP swasta yang dimiliki para dokter. Namun, hal ini masih dinilai tidak melanggar aturan karena belum ada aturan yang melarang hal ini. Masalah lain yang timbul adalah proses mendapatkan kredensial untuk menjadi mitra BPJS. Tidak mudah untuk melakukan proses tersebut. Berbagai tempat pelayanan kesehatan milik lembaga keagamaan saat ini sulit bekerja sama dengan BPJS karena tidak mempunyai cukup tenaga. Banyak tempat pelayanan kesehatan yang dibina lembaga keagamaan hanya mempunyai perawat atau bidan, bukan dokter. b. Pemantauan pertumbuhan RS Pada era sebelum JKN, RS sebagai salah satu pemberi jasa layanan kesehatan kepada masyarakat, terkonsentrasi di Jakarta, Surabaya, dan kotakota besar lainnya di Pulau Jawa. Analisis perkembangan jumlah RS dilakukan berbasis pada data di Kementerian Kesehatan yang menggolongkan berbagai RS berdasarkan kepemilikan. Seperti diketahui, UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit membagi RS di Indonesia menjadi: 1. RS publik terdiri atas milik pemerintah pusat (Kementerian Kesehatan, Kemenristekdikti, pemerintah provinsi, pemerintah kabupaten/kota), RS militer (TNI, Polri), dan RS swasta nonprofit. 2. RS privat terdiri atas milik swasta dan BUMN. RS ini merupakan lembaga yang bersifat for profit dan menggunakan undang-undang PT. RS publik dan RS privat di Indonesia berjumlah 2.726 buah. Pertumbuhan RS publik selama lima tahun terakhir tidak sepesat pertumbuhan RS privat. Rata-rata pertumbuhan RS publik sebesar 1%, sedangkan RS privat sebesar 17%. Perbedaan laju yang sangat tinggi ini menunjukkan bahwa manajemen organisasi RS banyak yang bertumpu pada sistem for profit berbentuk PT. Hal ini menarik mengingat sebagian besar RS swasta merupakan mitra BPJS yang merupakan badan hukum nonprofit. Dampak hubungan kerja ini adalah tarif BPJS seharusnya memberikan semacam “margin” keuntungan bagi RS swasta yang sangat cepat berkembang ini.



129



Gambar 17 Perkembangan jumlah RS berdasarkan kepemilikan pada tahun 2012 s/d Agustus 2017 Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Sejak tahun 2012, data menunjukkan bahwa RS milik pemerintah tercatat 1.540 unit. Pada tahun 2013 mengalami peningkatan 1% menjadi 1.562 unit. Selanjutnya, pada tahun 2014 jumlah RS milik pemerintah sebesar 1.601 unit, yang mengalami kenaikan 2% dari tahun 2013. Pada tahun 2016 jumlah RS milik pemerintah ialah 1.612 unit, yakni naik sebesar 1% dari tahun 2013, kemudian sampai Agustus 2017 terjadi kenaikan sebesar 1% (1.634 unit). Angka 1% ini menunjukkan bahwa selama berjalannya JKN, pertumbuhan RS milik pemerintah sangat rendah. Hal ini mencerminkan minimnya anggaran pemerintah untuk mengembangkan RS baru. Sementara itu, pada tahun 2012, RS swasta berjumlah 543 unit, kemudian pada tahun 2013 berjumlah 666 unit. Persentase kenaikan tahun 2012 ke tahun 2013 sebesar 23%. Pada tahun 2014 RS milik swasta berjumlah 807 unit, dan pada tahun 2016 sebesar 989 unit. Kenaikan RS swasta dari tahun 2013 sampai dengan Agustus 2017 sebesar 426 unit (64%). Kenaikan drastis ini kemungkinan terjadi karena proses pencatatan yang menumpuk. Namun, hal ini menunjukkan bahwa terdapat banyak RS swasta baru. Gambar 17 membuktikan bahwa pertumbuhan RS swasta cenderung lebih tinggi daripada RS pemerintah. Perbedaan pertumbuhan ini menjelaskan bahwa setelah berlakunya JKN, pihak swasta berupaya menambah investasi di bidang RS. Penelitian lain di AS juga menemukan fenomena serupa bahwa kebijakan implementasi kebijakan UHC mengakibatkan peningkatan jumlah RS swasta (Villa dan Kane, 2013). Dengan demikian, terlihat bahwa sektor swasta merespons kebijakan JKN sebagai sebuah kesempatan untuk melakukan investasi. Dengan kata lain, dana yang dikelola oleh BPJS dan diberikan melalui sistem klaim tanpa batas atas merupakan sasaran investasi yang menarik untuk diraih.



130



Di samping jumlah, tempat tidur di RS juga meningkat. Peningkatan jumlah tempat tidur terlihat sama dengan jumlah RS. Jumlah tempat tidur RS swasta yang bersifat for profit meningkat tinggi (Gambar 18).



Gambar 18 Perkembangan jumlah tempat tidur RS berdasarkan kepemilikan pada tahun 2012 s/d Agustus 2017 Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Data di atas menunjukkan bahwa jumlah tempat tidur di RS pemerintah, khususnya kabupaten/kota, meningkat pesat. Di samping itu, kenaikan tempat tidur RS swasta for profit juga meningkat pesat. Sebagian besar RS tersebut berada dalam kategori kelas D, C, dan B. Apakah tenaga dokter spesialis cukup untuk memberi pelayanan di rumah-rumah sakit ini secara bermutu? Data ini menunjukkan bahwa ketika kebijakan pembiayaan ditingkatkan secara cepat, ada kemungkinan kebijakan dalam pengadaan SDM tertinggal. Dari Gambar 18 terlihat bahwa kenaikan jumlah RS banyak terdapat di Region 1 BPJS (Jawa dan Bali). Secara lebih detail grafik pada Gambar 19 menunjukkan lokasi pertumbuhan RS. Provinsi-provinsi di Jawa mendominasi pertumbuhan RS yang tinggi secara persentase. Apabila dihitung dalam jumlah, kenaikan sangat banyak. Kenaikan jumlah ini yang dapat menggambarkan mengapa sebagian besar dokter spesialis berada di Jawa.



131



Gambar 19 Tren pertumbuhan RS dan jumlah tempat tidur per provinsi pada tahun 2012 s/d Agustus 2017 Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Hal yang menarik ialah, apabila menggunakan penggolongan regionalisasi dalam BPJS (lima regional), terlihat bahwa penambahan RS publik (RS pemerintah dan RS swasta yang tidak mencari untung), banyak terdapat di regional I, yaitu di Jawa. Hal ini logis karena kegiatan ekonomi banyak berlangsung di Jawa.



Gambar 20 Perkembangan jumlah RS publik di Indonesia berdasarkan regional pada tahun 2012 s/d Agustus 2017 Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Gambar 20 menunjukkan pertumbuhan jumlah RS publik (RS pemerintah dan RS swasta nonprofit) yang berkembang relatif tidak cepat. Di semua regional BPJS, tidak banyak perubahan dalam lima tahun, kecuali di regional I. Sebagian besar RS milik pemerintah pusat (Kementerian Kesehatan dan kementerian lainnya) berada di regional I, II, dan III. Hal ini membuktikan bahwa pembangunan RS oleh Kementerian Kesehatan belum banyak dilakukan pada 3–4 tahun pertama berjalannya JKN. Kabar terbaru beredar



132



bahwa Kementerian Kesehatan sedang merencanakan untuk membangun RS di Kupang, Ambon, dan Wamena dengan dukungan dana dari Bank Dunia. Bagaimana dengan peranan pemerintah daerah dalam membangun RS? Hal ini tentunya terkait dengan kapasitas fiskal pemerintah provinsi atau kabupaten yang memungkinkan untuk mendirikan RS. Kapasitas fiskal pemerintah daerah di regional I, II, dan III lebih baik dibandingkan dengan kemampuan pemerintah daerah di regional IV. Demikian juga dengan RS milik pemerintah provinsi, jumlah yang paling sedikit ada di regional IV. Dengan demikian, terlihat bahwa permasalahan terbesar berada di regional IV. Pembangunan di regional V banyak dilakukan oleh Kalimantan Timur yang mempunyai kemampuan fiskal sangat tinggi. Gambar 21 menunjukkan perbandingan ekstrem pertumbuhan RS for profit. Berdasarkan data pada Gambar 21, terlihat bahwa RS swasta for profit berkembang sangat pesat di regional I. Hal ini menunjukkan bahwa kebijakan JKN merupakan peluang investasi bagi RS swasta for profit.



Gambar 21 Perkembangan jumlah RS privat di Indonesia berdasarkan regional pada tahun 2012 s/d Agustus 2017 Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Hal ini menarik karena BPJS merupakan lembaga nonprofit (nirlaba) yang diperbolehkan melakukan kontrak kerja sama dengan rumah-rumah sakit swasta for profit yang semakin banyak. Dalam konteks ini, memang ada pertanyaan menarik, yaitu apakah kontrak dengan BPJS memberikan keuntungan bagi rumah-rumah sakit for profit. Pertumbuhan rumah-rumah sakit swasta for profit ini banyak ditandai dengan perkembangan RS berbentuk jaringan seperti Siloam, Bunda, AwalBros, dan berbagai jaringan yang terkait dengan akses pada permodalan. Ciri rumah-rumah sakit berbentuk jaringan adalah peningkatan efisiensi karena sistem manajemen yang lebih baik dan tepat. Dengan semakin berkembangnya rumah-rumah sakit jaringan, efisiensi



133



pelayanan akan serasi dengan tuntutan BPJS untuk mencari pelayanan terbaik dengan biaya yang paling minimal. Sebagai catatan, ada sebagian RS swasta for profit yang tidak melakukan kerja sama dengan BPJS. Rumah-rumah sakit ini mempunyai strategi yang mengarah ke diferensiasi pelayanan. Strategi ini mengarah pada segmen masyarakat kelas ekonomi sangat mampu yang tidak menjadi anggota BPJS atau tidak mau menggunakan BPJS. Rumah-rumah sakit swasta ini mengembangkan posisinya untuk langsung bersaing dengan rumah-rumah sakit di luar negeri. Contoh RS tersebut adalah RS Pondok Indah di Jakarta dan RS National di Surabaya. Tren per pulau Apabila dilihat secara rinci, perkembangan jumlah RS per pulau menunjukkan pola yang tidak seragam. Di sebuah pulau, terjadi perbedaan antarprovinsi. Hal ini menunjukkan bahwa di dalam sebuah pulau pun terdapat perbedaan pelayanan kesehatan. Bahkan, di dalam sebuah provinsi, terdapat perbedaan yang cukup besar, seperti Daerah Istimewa Aceh, yang keadaan di sekitar Banda Aceh jauh lebih baik daripada daerah di Bener Meriah, Meulaboh, atau di Aceh Singkil.



Gambar 22 Pertumbuhan RS di Sumatera Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Gambar 22 menunjukkan bahwa pertumbuhan RS banyak terjadi di Provinsi Sumatera Utara, Riau, Sumatera Selatan, dan Lampung. Pertumbuhan ini terkait dengan jumlah penduduk dan kemajuan ekonomi. Provinsi Bengkulu merupakan daerah yang terlihat lambat. Hal ini tidak mengherankan karena Bengkulu termasuk provinsi yang mempunyai kapasitas fiskal rendah di pemerintah dan kemampuan ekonomi masyarakat tidak tinggi, sedangkan Provinsi Kepulauan Riau mempunyai kapasitas fiskal tinggi. 134



Gambar 23 Pertumbuhan RS di Kepulauan Jawa, Bali, dan Nusa Tenggara Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Gambar 23 menunjukkan bahwa sebagian besar pertumbuhan RS terdapat di Provinsi DKI Jakarta, Jawa Barat, dan Jawa Timur. Kondisi stagnan ditemukan di NTT dan NTB, yang mengindikasikan bahwa pertumbuhan RS di luar Pulau Jawa masih sangat rendah walaupun kebutuhannya ada. Perbedaan ini menunjukkan bahwa gap pembangunan RS masih terjadi karena komitmen dan kemampuan pemerintah dalam mengutamakan pembangunan infrastruktur kesehatan masih terbatas. Di samping itu, kemampuan swasta di daerah Nusa Tenggara masih rendah karena faktor geografis dan daya beli masyarakat.



Gambar 24 Pertumbuhan RS di Pulau Kalimantan Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Gambar 24 menunjukkan bahwa pertumbuhan RS di Pulau Kalimantan merata di beberapa provinsi. Walaupun demikian, pertumbuhan RS yang tinggi ada di provinsi Kalimantan Timur, yang notabene memiliki APBD yang tinggi. Jumlah RS di Kalimantan Selatan juga mengalami peningkatan yang tinggi.



135



Gambar 25 Pertumbuhan RS di Pulau Sulawesi Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Gambar 25 menunjukkan bahwa di Provinsi Sulawesi Selatan mengalami pertumbuhan RS tertinggi. Ketidakmerataan pertumbuhan RS sangat terlihat di Pulau Sulawesi. Provinsi Sulawesi Selatan mendominasi laju pertumbuhan RS. Semakin terpencil sebuah provinsi, semakin rendah pertumbuhan jumlah rumah sakitnya, misalnya di Sulawesi Barat dan Gorontalo.



Gambar 26 Pertumbuhan RS di Kepulauan Maluku dan Papua Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Gambar 26 menunjukkan bahwa belum terjadi pemerataan pertumbuhan RS di Kepulauan Maluku dan Papua. Daerah yang bersifat kepulauan dan masih sulit berkembang ini tidak banyak berubah dalam era JKN. Efek kebijakan JKN tidak banyak memengaruhi jumlah RS di Provinsi Maluku dan Papua, tetapi pertumbuhan RS di Provinsi Papua lebih baik daripada di provinsi yang lain. Tren per kelas RS Sistem RS Indonesia dibagi ke dalam kelas-kelas, yaitu kelas A, B, C, D. Pembagian kelas ini sangat penting karena menunjukkan kemampuan dalam



136



melakukan tindakan terkait dengan klaim INA-CBGs. Teknologi pelayanan kedokteran yang tinggi dan mahal biasanya berada di RS kelas A dan kelas B. Dengan demikian, semakin banyak RS kelas A dan B di suatu provinsi, akses penduduk pada pelayanan canggih semakin besar. Perkembangan RS dilihat dari kategori per kelas menunjukkan bahwa RS lebih banyak tumbuh di regional I, yakni di Pulau Jawa. Berikut dijabarkan perkembangan RS berdasarkan kelas per regional.



Gambar 27 Pertumbuhan RS kelas A Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Gambar 27 menunjukkan bahwa RS kelas A yang merupakan RS pendidikan dan rujukan nasional lebih banyak berada di regional I (Pulau Jawa). Selain terpusat di regional I, RS kelas A juga lebih banyak bertambah jumlahnya dibanding regional lain. Di regional III terjadi penurunan jumlah RS kelas A. Di regional V yang meliputi Kepulauan Maluku dan Pulau Papua, tidak tersedia RS kelas A. RSUD Jayapura yang berada di Pulau Papua masih berstatus kelas B meskipun sudah ditetapkan sebagai RS rujukan nasional. Keadaan ini menimbulkan ketimpangan dalam pelayanan dengan teknologi tinggi. Paket manfaat BPJS yang luas membuat ketimpangan semakin nyata. Masyarakat di regional I dengan mudah mendapatkan akses ke RS kelas A dibanding dengan regional lainnya. Memang ada prinsip portabilitas, tetapi prinsip ini hanya dapat dimanfaatkan oleh peserta BPJS yang mampu di daerah yang minim akses, yang tidak mendapat masalah untuk membeli tiket transportasi dan biaya transfer pasien antardaerah serta biaya akomodasi.



137



Gambar 28 Pertumbuhan RS kelas B Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Gambar 28 menunjukkan bahwa RS kelas B juga lebih banyak berada pada kelompok regional I dan tumbuh relatif cepat. Jumlah RS kelas B pada regional tersebut bertambah lebih banyak 1,5 kali lipat dibanding regional lain. Pada regional III, jumlah RS kelas B juga menunjukkan pertumbuhan hampir dua kali lipat. Sebagai RS rujukan regional, pertumbuhan RS kelas B tersebut menunjukkan persebaran yang belum merata di semua regional, terutama di regional IV dan V.



Gambar 29 Pertumbuhan RS kelas C Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Pertumbuhan RS kelas C yang cukup agresif, terutama di regional I, terlihat dalam Gambar 29. Hampir di semua regional, pertumbuhan RS kelas C tersebut meningkat 2–3 kali lipat, kecuali di regional V. Pemenuhan klasifikasi RS kelas C yang tidak membutuhkan pendanaan maupun teknologi sebesar dan secanggih kelas A maupun B membuat para investor lebih banyak tertarik untuk mengembangkan RS kelas C. Demikian pula terkait dengan 138



sistem rujukan yang saat ini berjalan, bahwa RS kelas C menjadi tempat merujuk dan filter bagi kasus-kasus yang tidak membutuhkan penanganan dokter subspesialis.



Gambar 30 Pertumbuhan RS kelas D Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Gambar 30 menunjukkan bahwa RS kelas D juga lebih terkonsentrasi di regional I. Namun, perlu dicermati bahwa jumlah RS kelas D di regional V lebih banyak daripada di regional IV. Hal tersebut kemungkinan terkait dengan kemampuan sumber daya yang belum dapat meningkatkan RS-nya ke kelas yang lebih tinggi.



Gambar 31 Pertumbuhan RS nonkelas Sumber: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/rsonline, diakses pada Agustus 2017



Gambar 31 menunjukkan bahwa RS nonkelas juga lebih banyak berada di regional I. Secara keseluruhan, jumlah RS nonkelas cenderung menurun karena RS tersebut ada yang sudah mendapat penetapan kelas. Namun, di regional V, RS nonkelas tersebut jumlahnya cenderung stagnan, yang menunjukkan bahwa proses penetapan kelas RS di regional tersebut tidaklah



139



secepat di regional lain. Dengan demikian, kembali lagi pada permasalahan sumber daya yang dimiliki di regional V tersebut. Apa akibat pertumbuhan RS terhadap sistem pembiayaan? Jumlah RS yang mengalami pertumbuhan sangat pesat terdapat di pulau Jawa, khususnya di Provinsi Jawa Barat dan Jawa Timur. Hal ini menunjukkan bahwa pertumbuhan RS pada era JKN masih terkonsentrasi di Pulau Jawa. Sementara itu, di luar Pulau Jawa juga terdapat pertambahan RS meskipun tidak sebanyak di Pulau Jawa. Dengan semakin banyaknya pertumbuhan RS swasta di regional I (Jawa), akses bagi penduduk Jawa untuk mendapatkan pelayanan BPJS dengan paket manfaat yang besar, menjadi semakin terbuka. Dengan model klaim yang tidak ada batasnya, pertambahan jumlah RS di Jawa ini akan menjadi tekanan bagi BPJS untuk melakukan kerja sama dan memberikan dana klaim. Di samping itu, banyak RS baru dalam bentuk chain hospitals di berbagai kota yang sedang tumbuh, bahkan di kota yang sudah maju dengan populasi RS yang sudah padat. Hal ini juga akan menimbulkan tekanan pembiayaan pada BPJS, karena rumah-rumah sakit yang tumbuh pasti akan melihat BPJS sebagai sumber dana terbesar. Dengan kondisi ini, pelayanan rujukan hanya dapat berjalan baik pada daerah yang memiliki banyak RS dengan berbagai tingkatan teknologi. Sebaliknya, sistem rujukan sulit dilakukan pada daerah dengan fasilitas kesehatan yang terbatas. Sebagai contoh, di Provinsi DIY, pasien bisa dengan relatif mudah menemukan fasilitas pelayanan jantung dibandingkan dengan pasien yang bermukim di pelosok Riau, NTT, atau Papua. Apakah ada regulasi yang mewajibkan daerah untuk meningkatkan infrastruktur pelayanan kesehatan, termasuk ketersediaan tenaga kesehatan? Jawabannya ialah belum ada. Dalam konteks pembangunan RS baru, sulit bagi pemerintah provinsi dan kabupaten/kota dengan kemampuan fiskal rendah untuk membangun RS yang baru. Selain itu, juga ada pertanyaan mengenai alokasi anggaran pemerintah pusat untuk pembangunan infrastruktur kesehatan. Apakah kemampuan fiskal sudah menjadi kriteria? Dalam hal ini, masih menjadi pekerjaan rumah pemerintah pusat untuk menyeimbangkan infrastruktur pelayanan kesehatan, termasuk RS. Hal ini tidak mudah mengingat keterbatasan dana yang dimiliki pemerintah pusat. Sementara itu, kegiatan pembangunan infrastruktur oleh Presiden Jokowi tidak banyak menyentuh pemerataan pembangunan RS. Secara keseluruhan, kebijakan JKN tidak mampu mengurangi kesenjangan pertumbuhan fasilitas RS. Pada tahun 2014–2017, yang terjadi



140



adalah semakin melebarnya kesenjangan ini dalam konteks paket manfaat BPJS yang lebar. Hal ini yang perlu dibahas secara mendalam untuk perbaikan kebijakan JKN pada masa mendatang.



141



BAB VII PEMANTAUAN DAMPAK KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DALAM KELEMBAGAAN DAN PEMBAYARAN



Pemantauan secara keseluruhan terhadap perkembangan kesehatan dan kinerja sistem kesehatan pasca-implementasi kebijakan UHC dilakukan dengan berbagai indikator yang dapat mengukur faktor determinan kesehatan, yang meliputi (a) input seperti pembiayaan dan SDM kesehatan; (b) output seperti akses dan kualitas pelayanan, cakupan intervensi, dan dampak terhadap kesehatan (Boerma et al., 2014). Komponen utama yang secara pasti mengalami dampak akibat implementasi kebijakan UHC merupakan dimensi yang berkaitan dengan penyediaan pelayanan, infrastruktur dan SDM, dan sumber pembiayaan untuk kesehatan (Leegwater et al., 2015; O’Neill et al., 2013). Di samping itu aspek kelembagaan dan hubungan antar lembaga dalam sistem kesehatan perlu dipantau.



7.1 PEMANTAUAN ASPEK KELEMBAGAAN Lembaga mana yang paling bertanggung jawab terhadap pencapaian JKN? Tentunya ialah BPJS. Sejak 1 Januari 2014, muncul “aktor” baru yang sangat penting, yaitu BPJS, khususnya BPJS Kesehatan (selain BPJS Kesehatan, ada BPJS Ketenagakerjaan). BPJS ini dibentuk berdasarkan UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sesuai amanat Pasal 5 Ayat (1) dan Pasal 52 UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Ketentuan pelaksanaan undang-undang tersebut diatur dalam Perpres No. 24 Tahun 2011 tentang Jaminan Kesehatan yang



142



kemudian diubah dengan Perpres No. 111 Tahun 2013. Berdasarkan ketentuan Pasal 1A Perpres No. 111 Tahun 2013, BPJS Kesehatan merupakan badan hukum publik yang bertanggung jawab kepada Presiden. Dengan demikian BPJS, tidak bertanggung jawab kepada Menteri Kesehatan, dan tidak ada kewajiban untuk melaporkan kegiatan. Dengan ketentuan ini, secara hukum BPJS adalah lembaga yang berada di luar regulasi sistem kesehatan di Indonesia, yang merupakan lembaga keuangan nonbank dengan berbagai hal khusus, termasuk penggajian staf. Besaran dan sistem penggajian dan penerimaan insentif pimpinan dan staf BPJS berbeda dengan model yang diterapkan di pegawai Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, pemerintah daerah, dan berbagai pihak yang bekerja di sektor kesehatan. Walaupun bukan lembaga kesehatan, dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya, BPJS terlibat dan sangat memengaruhi sistem kesehatan di Indonesia. Fungsinya ialah menyelenggarakan program jaminan kesehatan yang merupakan salah satu blok, yaitu komponen pembiayaan dalam sistem kesehatan. Untuk melaksanakan fungsi dalam hal pembiayaan, menurut Pasal 10 UU No. 24 Tahun 2011, BPJS bertugas untuk: a. melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta; b. memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja; c. menerima bantuan iuran dari pemerintah; d. mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta; e. mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial; f. membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial; dan g. memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat. BPJS Kesehatan merupakan “aktor” penting dalam sistem kesehatan karena memiliki kewenangan besar yang diatur dalam Pasal 11 UU No. 24 Tahun 2011, yaitu: 1) Menagih pembayaran iuran. 2) Menempatkan dana jaminan sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai. 3) Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan pemberi kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional.



143



4) Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh pemerintah. 5) Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan; 6) Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi kerja yang tidak memenuhi kewajibannya. 7) Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang berwenang mengenai ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 8) Melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program jaminan sosial. Selain itu, secara operasional, BPJS Kesehatan memiliki kewenangan yang diatur dalam Pasal 43A Perpres No. 111 Tahun 2013, yaitu “mengembangkan teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan”. Setelah tiga tahun, hasil nyata terlihat. Dana yang disalurkan melalui BPJS berhasil memberikan jaminan kesehatan kepada puluhan juta rakyat Indonesia yang sebelumnya tidak mendapatkan pelayanan dengan tidak membayar, atau sedikit membayar. Per 30 Juni 2017, jumlah peserta JKN yang terdaftar di BPJS adalah 178.384.288 juta (Idris, 2017). Dari angka ini terlihat ratusan juta masyarakat telah menikmati pelayanan kesehatan melalui pendanaan BPJS. Banyak peserta BPJS yang terhindar dari pemiskinan akibat sakit. Dukungan dana dari BPJS merupakan sebuah penyelamat bagi jutaan masyarakat yang mengalami sakit. Sebuah prestasi yang baik. Kebijakan JKN yang berupa kebijakan financing melalui kelembagaan BPJS berhasil menyusun suatu mekanisme baru dalam sistem kesehatan. Tabel 8 Pemanfaatan pelayanan kesehatan 2014



2015



2016



Kunjungan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Peorangan/Klinik Pratama)



66,8 juta



100,6 juta



120,9 juta



Kunjungan di Poliklinik/Rawat Jalan RS



21,3 juta



39,8 juta



49,3 juta



4,2 juta



6,3 juta



7,6 juta



92,3 juta



146,7 juta



177,8 juta



Kasus Rawat Inap di RS Total Pemanfaatan



Sumber: Idris, 2017



144



Angka-angka dalam tabel di atas sangatlah impresif. Kebijakan JKN memberi banyak dampak pada sistem kesehatan. Pertanyaan kritisnya adalah: Apakah sudah mencapai tujuan seperti yang ditetapkan oleh Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS? Tujuan ini khususnya dalam perspektif pemerataan akan pelayanan kesehatan yang bermutu. Juga, bagaimana kelangsungan program yang mulia ini? Apakah dapat berkembang dalam jangka panjang? Pengamatan mengenai dampak kebijakan JKN untuk kelembagaan di sektor kesehatan selama tiga tahun ini menunjukkan bahwa BPJS adalah lembaga keuangan yang mempunyai sifat sentralisasi. Sistem korporasi dalam BPJS yang diwarisi dari PT Askes Indonesia, memang mempunyai konsep sentralisasi, atau tidak ada pembagian kewenangan ke pimpinan cabang atau divisi regional sesuai asas desentralisasi. Tarif yang ditetapkan oleh pemerintah secara nasional berlaku untuk seluruh wilayah Indonesia. Tarif PBI yang dibayar pemerintah daerah, apakah di daerah yang aksesnya sangat mudah untuk pelayanan kesehatan tersier dengan yang jauh aksesnya, mempunyai tarif yang sama, Rp23.000,00 per bulan per orang. Laporan keuangan BPJS mengenai pendapatan dan pengeluaran dilakukan secara agregrat di level nasional. Tidak ada laporan keuangan yang dipublikasikan mengenai situasi pembiayaan di kantor divisi regional atau di kantor cabang. Dinas Kesehatan kabupaten tidak mendapatkan data mengenai pembiayaan BPJS di daerahnya; yaitu jumlah rupiah yang diterima BPJS setempat dari PBI, iuran PPU, dan PBPU, serta jumlah rupiah yang dibelanjakan. Sementara itu, kesehatan merupakan sektor yang didesentralisasi berdasarkan Undang-Undang Pemerintahan Daerah. Dalam hal ini gubernur dan bupati/wali kota mempunyai kewenangan untuk berbagai hal, termasuk penyusunan pendapatan dan belanja daerah. Gambar 32 menunjukkan bahwa sistem BPJS yang tersentralisasi belum cocok dengan sistem kesehatan yang terdesentralisasi. Hal ini merupakan pemicu adanya fragmentasi di sekitar kesehatan. Dipandang dari jumlah kantor, tidak ada hubungan antara yang satu dengan lainnya. Sebuah kantor divisi regional dapat mengampu lebih dari satu provinsi, demikian pula kantor cabang BPJS. Sampai tahun 2016, belum ada laporan di level provinsi atau kabupaten/kota mengenai jumlah pendapatan BPJS dari berbagai sumber, dan jumlah pengeluaran untuk pelayanan primer dan rujukan. Data berada di level nasional dengan defisit yang relatif besar, tetapi tidak ada rincian mengenai daerah yang mengalami defisit, dan daerah yang tidak mengalami defisit. 145



Presiden



BPJS: Lembaga Pembiayaan



Pemerintah Pusat



Kantor Pusat



Kementerian Kesehatan



Kantor Regional (13)



Pemerintah Provinsi/Dinkes (34)



Kantor Cabang (124)



Pemerintah Kabupaten/Kota (>500)



Gambar 32 Hierarki dua sistem yang belum terhubung erat



Dalam konteks hubungan ini, selama tiga tahun terakhir tercatat bahwa data pelayanan kesehatan dan keuangan yang ada di BPJS cabang belum pernah dipergunakan oleh Dinas Kesehatan dan pemerintah daerah. Berdasarkan penelitian di lima kabupaten dalam rangka riset pelaksanaan JKN di pelayanan primer (PKMK FK UGM, 2016), data BPJS sulit diakses oleh pemerintah daerah. Data ini sebenarnya sangat berguna untuk perencanaan pembangunan kesehatan di daerah, pemantauan mutu pelayanan kesehatan yang dibeli oleh BPJS, program pencegahan penyakit, sampai koordinasi antara pemerintah daerah dengan BPJS. Juga yang belum dilakukan adalah negosiasi tarif antara pemerintah daerah, pelaku pelayanan kesehatan di daerah, dan BPJS. Dengan struktur BPJS terpusat karena mewarisi sistem di PT Askes Indonesia dan berdasar Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS, terjadi tembok pemisah antara sistem JKN dengan sistem kesehatan di daerah. Pemerintah daerah tidak mempunyai banyak peran lagi, selain memberikan iuran PBI daerah ke BPJS. Mengapa hal ini dapat terjadi? Apakah ini sebuah tatanan yang mengurangi efisiensi sistem kesehatan? Dengan adanya BPJS Kesehatan, terjadi pembagian peran baru, bahwa upaya preventif dan promotif dilakukan oleh Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan provinsi dan kabupaten/kota, sedangkan upaya kuratif



Gambar 32 Hierarki



146



di pelayanan primer dan sekunder dibiayai oleh BPJS Kesehatan. Praktik hubungan ini di lapangan tidak mudah karena terjadi beberapa tumpang tindih. Dari aspek regulasi, muncul dua peran regulator di daerah, yaitu antara Dinas Kesehatan (regulasi umum di sektor kesehatan) dan BPJS yang juga diberi peran sebagai regulator penyelenggaraan JKN sesuai kewenangan yang diberikan UU No. 24 Tahun 2011 Pasal 11. Hal yang menarik, dalam peraturan perundang-undangan terkait dengan SJSN dan BPJS, yaitu UU No. 40 Tahun 2004; UU No. 24 Tahun 2011; Perpres No. 12 Tahun 2013; dan Perpres No. 111 Tahun 2013, kewenangan Dinas Kesehatan tidak jelas atau bahkan tidak ada. Dalam konteks adanya BPJS, terlihat Dinas Kesehatan tidak berperan banyak dalam pelaksanaan JKN. Hasil pemantauan oleh Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK UGM perjalanan awal pelaksanaan JKN pada tahun 2014–2015 memberikan gambaran bahwa skenario pencapaian JKN di berbagai daerah tidak sama, bahkan terjadi ketimpangan di berbagai daerah. Sebagian besar hasil skenario menunjukkan pesimistis pada tahun 2019 tidak akan mencapai UHC dari berbagai indikator, seperti akses pelayanan kesehatan dan pemerataan pelayanan kesehatan. Dengan demikian, selama tiga tahun ini, keterpisahan sistem JKN dengan sistem kesehatan di daerah terjadi karena faktor regulasi (undang-undang dan peraturan di bawahnya) yang tidak mendorong hubungan kerja sama yang semestinya terjadi antara pemerintah daerah dengan BPJS regional atau cabang. Dalam konteks teori purchasing, BPJS selama empat tahun ini membeli pelayanan kesehatan tanpa melibatkan pemerintah daerah untuk sistem penjaminan mutu. Hal ini berbeda dengan pengalaman-pengalaman yang terjadi di negara maju. Sistem penjaminan mutu dikoordinasi oleh pemerintah.



7.2 PEMANTAUAN PERKEMBANGAN KEPESERTAAN, REGULASI, DAN PEMBAYARAN Dipandang dari jumlah peserta, pelaksanaan JKN dari tahun 2014 menunjukkan perkembangan yang dinamis. Dinamika pertama, kepesertaan BPJS meningkat dalam tren yang mantap. BPJS menjadi single payer terbesar di dunia dari aspek jumlah pesertanya. Gambar 33 menjelaskan perkembangan kepesertaan JKN di Indonesia. Awal tahun pelaksanaan JKN, jumlah kepesertaan 133,4 juta jiwa. Pada tahun 2105 kepesertaan JKN menjadi 152 juta jiwa, naik sebesar 13,9%. Sementara itu, sampai dengan Juni 2016, peserta JKN berjumlah 166,8 juta



147



jiwa, atau naik sebesar 25% dari awal pelaksanaan JKN tahun 2014. Apabila ditelusuri jumlah total kepesertaan JKN dari tahun 2015 hingga Juni 2016, terjadi kenaikan sebesar 9,7%. Perkembangan kepesertaan JKN ini belum bisa mengindikasikan perkembangan yang cepat atau lambat.



Gambar 33 Jumlah kepesertaan JKN di Indonesia Sumber: BPJS Kesehatan, 2014–2016



Pada tahun 2019, sesuai dengan Perpres No. 59 tahun 2017 tentang SDG, diharapkan hampir semua penduduk (95%) telah memiliki jaminan kesehatan. Dalam hal ini, sebagian besar akan masuk skema JKN di bawah BPJS (sisanya mengikuti skema lain seperti asuransi swasta). Dari aspek keuangan, BPJS Kesehatan mengelola anggaran yang sangat besar, bahkan melebihi anggaran yang dimiliki Kementerian Kesehatan. Apakah jumlah peserta menjadi indikator kesuksesan sistem JKN atau ada indikator-indikator lain yang perlu dikembangkan? Dalam hal ini ada beberapa indikator yang dapat dipergunakan berdasarkan kubus WHO yang terkenal, yaitu penduduk yang tercakup, pelayanan yang dicakup, dan proporsi biaya pelayanan kesehatan yang ditanggung. Jumlah penduduk yang ditanggung tercakup memang meningkat tajam (sumbu x). Akan tetapi, pelayanan kesehatan yang ditanggung mungkin berbeda-beda. Di daerah maju, tentunya banyak jenis pelayanan yang ditanggung. Secara di atas kertas, pelayanan sama. Namun secara faktual, akibat perbedaan supply, pelayanan yang dicakup berbeda-beda. Sementara itu, biaya yang ditanggung pemerintah, tentunya hanya sebagian. Di daerah maju, tentunya banyak jenis pelayanan yang ditanggung (sumbu z). Tidak semua biaya pengobatan dapat ditanggung oleh pemerintah. Dalam hal ini,



148



tarif premi dan kontribusi untuk PBI oleh pemerintah pusat dan masyarakat sama untuk seluruh Indonesia, walaupun manfaat yang diperoleh jauh berbeda. Belum ada regionalisasi tarif dan besaran kontribusi. Hal ini merupakan akar masalah pemerataan yang akan dibahas pada bab berikutnya di buku ini.



Proporsi biaya yang ditanggung



Current pooled funds



Pelayanan yang dicakup Penduduk yang tercakup



Gambar 34 Indikator kesuksesan JKN



Dalam kubus WHO (sumbu y) proporsi biaya yang ditanggung juga berbeda-beda antar daerah. Hal ini disebabkan karena perbedaan akses yang mempengaruhi berbagai biaya yang ditanggung masyarakat. Dinamika kedua Gambar 34Kesehatan. Indikator ialah adanya kenaikan iuran BPJS Pemerintah menerbitkan Perpres Kesuksesan No. 19 Tahun 2016 yang merupakanJKN perubahan kedua Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. Iuran PBI yang semula Rp19.925,00 berubah menjadi Rp23.000,00; sedangkan peserta mandiri iuran JKN kelas 1 yang semula Rp59.500,00 berubah menjadi Rp80.000,00; kelas 2 yang semula Rp42.500,00 menjadi Rp51.000,00; dan iuran JKN kelas 3 tetap (tidak naik), yaitu Rp25.500,00. Dengan demikian, iuran JKN kelas 3 tidak mengalami kenaikan. Kenaikan iuran JKN tertulis lengkap dalam Perpres No. 19 Tahun 2016 dan berlaku bagi peserta mandiri atau PBPU. Tidak hanya itu, ada perubahan lainnya, yaitu sebelumnya dalam peraturan BPJS Kesehatan, peserta kelas 3 tidak bisa pindah kelas perawatannya ke kelas 1, tetapi saat ini peserta kelas 3 dapat pindah kelas perawatannya ke kelas 1. Dinamika ketiga ialah perubahan yang signifikan terkait perkembangan regulasi atau peraturan. Sebelum pelaksanaan JKN, terdapat kurang lebih 24 peraturan tentang pelaksanaan JKN yang dipublikasikan pada tahun



149



2013. Pada tahun 2016 sampai sekarang, tercatat lebih dari 70 peraturan yang mendukung JKN, yang sudah atau belum mengalami perubahan. Data peraturan masih bisa berubah sesuai dengan kebutuhan yang ada. Pelayanan primer Peraturan BPJS Kesehatan No. 2 Tahun 2015 tentang Norma Kapitasi dan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada FKTP menetapkan bahwa besarnya dana kapitasi (per orang per bulan) bervariasi antara Rp3.000,00–Rp6.000,00 untuk puskesmas dan Rp8.000,00–Rp10.000,00 untuk klinik pratama dan praktik dokter, serta Rp2.000,00 untuk praktik dokter gigi mandiri. Lebih lanjut, Permenkes No. 21 Tahun 2016 mengatur bahwa dana kapitasi yang diterima oleh FKTP dari BPJS Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan, dengan alokasi sekurang-kurangnya 60% untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan. Berikut adalah grafik total dana kapitasi yang dialokasikan pemerintah tiap provinsi di Indonesia pada tahun 2015.



Gambar 35 Total dana kapitasi per provinsi pada tahun 2015 Sumber: BPJS Kesehatan, Januari 2014–Maret 2015



150



Gambar 35 menunjukkan bahwa total dana kapitasi yang dikeluarkan pemerintah pada tahun 2015 sekitar Rp9 triliun dengan nilai median 119.500.967.000 atau sekitar Rp119,5 miliar. Dana kapitasi terbesar dialokasikan di Provinsi Jawa Barat dengan total sekitar Rp1,6 triliun, sedangkan yang terkecil dialokasikan di Provinsi Kalimantan Utara dengan total sekitar Rp23,3 miliar. Provinsi Jawa Barat menyerap sekitar 17,69% total anggaran pemerintah untuk kapitasi. Hal ini berbanding lurus dengan estimasi jumlah penduduk Provinsi Jawa Barat pada tahun 2015 yang mencapai 46.709.600 jiwa dengan laju pertumbuhan penduduk 1,58% per tahun (Badan Pusat Statistik, 2015) dan merupakan jumlah penduduk terbanyak di Indonesia. Gambar 35 juga memberikan informasi bahwa semua provinsi di Pulau Jawa menyerap dana kapitasi di atas median nasional. Besaran kapitasi tertinggi masih didominasi oleh Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, DKI Jakarta, dan Banten. Sementara itu, beberapa provinsi di luar Pulau Jawa mengalokasikan dana kapitasi di bawah nilai median nasional, seperti Papua Barat, Maluku, Maluku Utara, Gorontalo, dan Kalimantan Utara. Kondisi ini berbanding lurus dengan jumlah penduduk yang dimiliki, mengingat beberapa provinsi tersebut memiliki jumlah penduduk yang lebih sedikit dibandingkan provinsi yang lain. Sebagai catatan, penduduk Indonesia sebagian besar tinggal di Pulau Jawa, yaitu sebesar 56,9%. Secara berturut-turut diikuti Pulau Sumatera (21,6%), Sulawesi (7,3%), Kalimantan (6,0%), Bali dan Nusa Tenggara (5,5%), serta Maluku dan Papua (2,7%). Menurut proporsinya, Jawa Barat, Jawa Timur, dan Jawa Tengah merupakan tiga provinsi dengan proporsi penduduk terbesar, yaitu masing-masing 18,3%, 15,3%, dan 13,3% dari total penduduk Indonesia, sedangkan provinsi dengan proporsi penduduk terendah adalah Papua Barat, Gorontalo, dan Maluku Utara, yaitu masing-masing 0,3%; 0,4%; dan 0,5% (Badan Pusat Statistik, 2016). Berdasarkan Gambar 35, terjadi ketimpangan jumlah kepesertaan BPJS Kesehatan akibat distribusi penduduk yang tidak merata di setiap provinsi. Penduduk Indonesia sebagian besar terkonsentrasi di Pulau Jawa. Pulau Jawa dengan 129.438,28 km2 atau 6,77% luas Indonesia (Badan Pusat Statistik, 2010) ditempati sekitar 56,9% dari keseluruhan penduduk Indonesia (Badan Pusat Statistik, 2016). Sementara itu, Pulau Kalimantan yang memiliki luas sekitar 28,48 km2 (Badan Pusat Statistik, 2010) hanya ditempati sekitar 6% penduduk Indonesia (Badan Pusat Statistik, 2016). Ketimpangan ini selain berdampak pada jumlah kepesertaan dan besaran kapitasi per provinsi, juga bermuara pada masalah pemerataan fasilitas 151



kesehatan untuk melayani peserta JKN. Daerah yang memiliki penduduk yang sedikit, secara tidak langsung memiliki jumlah fasilitas kesehatan yang sedikit pula, sehingga berakibat pada terbatasnya akses pelayanan kesehatan. Hal yang menarik ialah faktor kepadatan penduduk tidak menjadi penentu untuk besaran kapitasi. Oleh karena itu, ada kecenderungan pendapatan FKTP di kota lebih besar dibanding pedesaan karena faktor kepadatan penduduk dan juga kelengkapan/ketersediaan dokter. Pelayanan rujukan Laporan pengelolaan program tahun 2014 dan laporan keuangan tahun 2014 BPJS Kesehatan menunjukkan bahwa biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan mencapai Rp42.658.702 (dalam juta) yang sekitar Rp28.711.190 (dalam juta) di antaranya merupakan klaim INA-CBGs (Indonesia Case Based Groups). Data BPJS Kesehatan bulan Januari–Juli 2015 menunjukkan bahwa klaim INA-CBGs telah mencapai Rp22.604.945 (dalam juta), sehingga total klaim INA-CBGs pada akhir tahun 2015 diprediksi jauh melebihi total klaim INA-CBGs pada tahun 2014. Mengapa meningkat tinggi? Selain adanya adverse selection, tingginya persentase INA-CBGs katastropik, juga memiliki andil pada semakin tingginya total klaim INACBGs. Ketersediaan data pada tahun 2014 dan pertengahan tahun 2015 menunjukkan bahwa persentase total klaim CBGs katastropik naik dari 31% atau Rp8.893.975 (dalam juta) pada tahun 2014 menjadi 36% atau Rp8.096.685 (dalam juta) pada pertengahan tahun 2015. Adapun data prosedur CBGs berbiaya terbesar disajikan sebagai berikut. Tabel 9 Prosedur CBGs rawat jalan berbiaya terbesar (2014, dan 2015) No.



Group CBGs



Tahun 2014 Kasus



1



Penyakit kronis kecil lain-lain



2



Biaya (Rp)



Unit Cost



12.454.024



2.405.342.648.053



193.138



Prosedur dialisis



1.505.531



1.504.747.365.586



999.479



3



Penyakit akut kecil lain-lain



1.402.849



211.124.822.974



150.497



4



Prosedur rehabilitasi



647.020



197.782.289.103



305.682



5



Prosedur radioterapi



131.856



150.439.072.500



1.140.935



6



Perawatan luka



718.026



149.460.910.578



208.155



7



Prosedur terapi fisik dan prosedur kecil muskuloskeletal



809.040



146.698.188.351



181.324



8



Penyakit kronis besar lain-lain



613.239



145.270.110.297



236.890



9



Prosedur operasi katarak



31.281



137.810.350.974



4.405.561



10



Prosedur ultrasound ginekologik



478.608



114.117.557.142



238.436



152



Prosedur CBGs rawat jalan berbiaya terbesar (2015) No.



Group CBG’s



Tahun 2015 Kasus



1



Penyakit kronis kecil lain-lain



2



Prosedur dialisis



3



Penyakit operasi katarak



4



Prosedur rehabilitasi



5



Prosedur terapi fisik dan prosedur kecil muskuloskeletal



6



Perawatan ultrasound ginekologik



7



Penyakit akut kecil lain-lain



8 9 10



Biaya (Rp)



Unit Cost



12.148.505



2.308.758.482.573



190.045



1.307.544



1.294.285.689.329



989.860



59.480



351.039.006.462



5.901.799



717.987



205.966.879.568



286.867



1.009.987



176.197.850.305



174.542



532.420



174.653.456.459



328.037



1.009.546



163.031.843.098



148.272



Prosedur radioterapi



134.659



157.254.259.900



1.167.796



Perawatan luka



715.171



145.584.447.577



203.566



Prosedur ultrasound lain-lain



300.167



127.257.701.156



423.956



Sumber: BPJS Kesehatan, Januari 2014 s/d Juli 2015



Total klaim CBGs untuk penyakit kronis dan prosedur hemodialisis tetap menjadi prosedur CBGs rawat jalan berbiaya tertinggi dari tahun 2014 sampai dengan pertengahan tahun 2015. Hal ini menjadikan kendali mutu berbasis bukti klinis patut untuk lebih diperhatikan. Pada tahun 2017, masalah besarnya biaya pengobatan untuk penyakit kronis yang katastropik menjadi isu nasional. Ada delapan penyakit katastropik yang diperhatikan, yaitu jantung, gagal ginjal, kanker, stroke, sirosis hepatis, thalasemia, leukemia, dan hemofilia. Total biaya katastropik pada tahun 2014 adalah Rp10,7 triliun, naik menjadi Rp13,9 triliun pada tahun 2015, kemudian pada tahun 2016 menjadi Rp12,8 triliun (Idris, 2017). Penurunan ini tidak diketahui secara jelas alasannya; yaitu benar-benar turun atau masih ada kasus pada tahun 2016 yang baru dibayarkan pada tahun 2017. Sebagai catatan, biaya katastropik yang mahal adalah obat. Jumlah kasus yang mendapatkan obat kemoterapi ialah 3,17% dari total kasus yang mendapatkan obat luar paket. Akan tetapi, total biaya obat kemoterapi adalah 40% dari total biaya obat luar paket. Data ini menunjukkan bahwa pembayaran BPJS untuk pelayanan kesehatan didominasi oleh berbagai paket yang besar. Hal ini merupakan implikasi dari pilihan politik bahwa paket manfaat BPJS bersifat lebar, mencakup berbagai penyakit katastropik. Selain penyakit katastropik yang besar biayanya, ada beban BPJS yang berat untuk membayar berbagai tindakan yang biaya unitnya tidak besar, tetapi kasusnya banyak. Data prosedur CBGs rawat inap berbiaya terbesar disajikan sebagai berikut. 153



Tabel 10 Prosedur CBGs rawat inap berbiaya terbesar No.



Group CBG’s



Tahun 2014 Kasus



Biaya (Rp)



Unit Cost



1



Operasi pembedahan caesar



297.781



1.422.116.110.798



4.775.711



2



Diagnosis sistem pencernaan lain-lain



212.165



821.138.586.134



3.870.283



3



Kegagalan jantung



115.331



819.865.777.967



7.108.807



4



Penyakit infeksi bakteri dan parasit lain-lain



207.815



746.053.922.119



3.589.991



5



Persalinan vaginal



283.083



686.964.858.020



2.426.726



6



Nyeri abdomen dan gastroenteritis lain-lain



209.773



660.059.867.293



3.146. 543



7



Hipertensi



121.831



561.498.562.917



4.608.832



8



Simple pneumonia dan whooping couch



91.669



515.333.849.353



5.621.681



9



Peradangan dan infeksi pernapasan



89.549



491.740.271.432



5.491.298



10



Infeksi nonbakteri



155.830



429.496.259.600



2.756.185



No.



Group CBG’s



1



Operasi pembedahan caesar



241.995



1.157.057.364.478



4.761.651



2



Penyakit infeksi bakteri dan parasit lain-lain



186.098



663.378.113.113



3.564.671



3



Diagnosis sistem pencernaan lain-lain



166.101



628.524.818.218



6.298.607



4



Kegagalan jantung



88.709



558.743.133.343



2.503.719



5



Infeksi nonbakteri



172.860



432.882.929.690



2.503.719



6



Nyeri abdomen dan gastroenteritis lain-lain



147.860



402.793.639.854



2.724.156



7



Persalinan vaginal



167.340



397.872.854.222



2.377.431



8



Prosedur kardiovaskular perkutan



7.222



396.805.290.642



54.943.962



9



Simple pneumonia dan whooping couch



73.173



393.715.942.501



5.380.618



10



Hipertensi



81.866



357.870.635.334



4.371.420



Tahun 2015 Kasus



Biaya (Rp)



Unit Cost



Sumber: BPJS Kesehatan, Januari 2014 s/d Juli 2015



Total klaim CBGs untuk operasi bedah caesar, sistem pencernaan dan infeksi, serta gagal jantung tetap, menjadi prosedur CBGs rawat inap berbiaya tertinggi dari tahun 2014 s/d pertengahan tahun 2015. Hal ini menjadi indikasi bahwa ada kemungkinan fungsi FKTP dan jejaringnya belum optimal sehingga perlu ada peningkatan implementasi sistem rujukan berjenjang yang diikuti kendali mutu dan kendali biaya. Di samping itu, ada kemungkinan terjadi



154



supplier-induced demand dalam proses medis ini. Bedah caesar merupakan intervensi tunggal yang menarik untuk dianalisis. Angka caesar di berbagai daerah berada jauh di atas standar yang ada (15–20%). Tingginya angka ini menunjukkan adanya kemungkinan supplied-induced demand yang dilakukan oleh RS sebagai agen BPJS. Sistem pembayaran klaim dapat menjadi sebuah pembayaran fee for service bagi RS apabila tidak ada kendali dan batas atas. Selain itu, ada kemungkinan terjadi cream-skimming. Rumah-rumah sakit kelas rendah cenderung memilih kasus yang menguntungkan. Apabila tidak menguntungkan, pasien lebih baik dirujuk ke RS yang kelasnya lebih tinggi. Rujukan ini cenderung berdasarkan pada pertimbangan untung dan rugi, bukan mutu pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, perlu dipikirkan metode pembayaran, yakni tetap menggunakan klaim atau berpindah dengan global budget untuk RS, atau kombinasi keduanya. Bagaimana pemerataan penyerapan klaim? Penyerapan klaim INACBG’s oleh RS mitra BPJS Kesehatan di 34 provinsi paling tinggi cenderung dilakukan oleh provinsi di Pulau Jawa, yaitu di divisi regional IV (DKI Jakarta), divisi regional V (Jawa Barat), divisi regional VI (Jawa Tengah dan DIY), dan divisi regional VII (Jawa Timur). Di samping jumlah penduduk, akses yang mudah untuk pelayanan ke RS kelas A dan B yang banyak di Pulau Jawa menjadi hal penting yang memengaruhi jumlah klaim. Sebagai catatan, rumah-rumah sakit kelas A dan kelas B sebagian besar berada di Pulau Jawa. Kesenjangan persebaran jumlah RS mitra BPJS Kesehatan merupakan salah satu faktor ketimpangan penyerapan klaim INA-CBGs antardaerah. Berikut disajikan gambar yang menghubungkan antara distribusi RS terhadap penyerapan klaim INA-CBGs secara relatif terhadap perbedaan besaran klaim antardaerah.



155



Gambar 36 Distribusi total klaim INA-CBGs di setiap provinsi Sumber: BPJS Kesehatan, Januari 2014 s/d Maret 2015



156



Gambar 37 Perbandingan penyerapan klaim INA-CBGs terhadap distribusi RS mitra BPJS Kesehatan



Banyaknya jumlah RS mitra BPJS Kesehatan di divisi regional V, VI, dan VII Jawa diikuti dengan tingginya penyerapan klaim INA-CBGs di divisi regional tersebut, berbeda dengan kondisi di divisi regional XII (Papua dan Papua Barat) yang menunjukkan bahwa klaim yang dibayarkan terlihat sedikit. Perbandingan relatif ini menunjukkan bahwa klaim yang dibayarkan ke rumah-rumah sakit di Jawa lebih besar dibandingkan dengan klaim untuk RS di Papua. Keadaan ini disebabkan oleh jumlah RS A, B, dan lain-lain sangat berbeda, seperti yang tampak pada Gambar 37. Hal ini menarik karena logikanya rata-rata besaran klaim untuk daerah Jawa dengan luar Jawa akan berbeda karena perbedaan jenis pelayanan yang diberikan. RS kelas A identik dengan pelayanan yang mempunyai teknologi tinggi dan mempunyai klaim yang tinggi.



157



Tabel 11 Perbandingan RS berdasarkan region subsidi salah sasaran No.



Region



A



B



C



D



Nonkelas



Per Desember 2015



1



Region 1



39



208



442



240



2



Region 2



8



32



140



70



355 81



3



Region 3



8



78



213



86



189



4



Region 4



2



6



25



11



11



5



Region 5



2



16



67



67



65



Terdapat satu fenomena menarik, yakni subsidi salah sasaran, bahwa dana PBI mungkin dipergunakan oleh kelompok PBPU. Hal ini dapat dianalisis melalui penggunaan data rasio klaim. Rasio klaim adalah pengeluaran BPJS untuk pelayanan kesehatan dibandingkan pendapatan tiap kelompok anggota. Ada tiga kelompok peserta BPJS, yaitu PBI, mandiri-PPU, mandiri-PBPU. Pada Oktober 2015, rasio klaim kelompok PBI adalah 80%, kelompok mandiri PPU 86%, dan mandiri-PBPU sebesar 284%. Persentase ini berarti kelompok PBI dan kelompok PPU merupakan kelompok yang tidak menyebabkan BPJS menjadi defisit. Sementara itu, kelompok mandiri-PBPU merupakan kelompok yang menjadi penyebab defisit. Mengapa terjadi hal seperti ini? Intiasari (2017) menganalisis faktor-faktor yang memengaruhi pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan peserta JKN di FKTP dan FKTL. Data ditarik secara acak dari data nasional dengan basis pool kepesertaan. Tabel 12 Data kepesertaan nasional Kategori Kepesertaan PBI PPU PBPU



Jumlah



Persentase (%)



680 680 680



33,33 33,33 33,33



Sumber: Intisari (2017)



Responden pada pool kepesertaan non-PBPU merupakan kelompok yang paling banyak memanfaatkan jaminan pelayanan kesehatan RJTL, RJTL, dan RITL. Data tersebut memberikan informasi adanya adverse selection dan moral hazard yang terjadi pada skema JKN. Responden dengan pool kepesertaan PBPU adalah pool yang paling banyak memanfaatkan pelayanan RITL dibandingkan pool yang lain. Tabel 13 Pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan berdasarkan pooling kepesertaan JKN (sampling Indonesia) Pool Kepesertaan



Pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan (%) RJTP



RJTL



PBI



24,26



8,53



6,62



PPU



28,54



20,15



11,47



PBPU



28,78



26,91



17,79



158



Sumber: Intisari (2017)



RITL



Data menunjukkan bahwa jumlah responden pada pool peserta PBPU yang memanfaatkan jaminan pelayanan kesehatan pada FKTP dengan pelayanan RJTP adalah sebesar 28,78%. Data juga memberikan informasi bahwa persentase pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan paling tinggi berada di FKTL, yaitu responden pool peserta PBPU sebesar 26,91% pada pelayanan RJTL dan 17,79% pada pelayanan RITL (Tabel 13). Tabel 14 Pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan berdasarkan pooling kepesertaan JKN (sampling Pulau Jawa) Pool Kepesertaan



Pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan (%) RJTP



RJTL



RITL



PBI



28,8



11,20



10,40



PPU



31,09



16,81



12,61



PBPU



42,59



33,33



23,15



Sumber: Intisari (2017)



Di Pulau Jawa, data menunjukkan lebih banyak pemakaian. Data ini tidak hanya menunjukkan kecenderungan adverse selection, tetapi juga menunjukkan fenomena moral hazard dalam pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan. Analisis data pada pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan di Pulau Jawa juga menunjukkan hasil yang semakin mengerucut pada pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan oleh peserta PBPU. Data pada Tabel 15 menunjukkan bahwa responden pada pool kepesertaan PBPU adalah pool yang mempunyai persentase pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan tertinggi. Data sekunder pemanfaatan jaminan pelayanan yang diperoleh pada penelitian Intisari (2017) menunjukkan bahwa pool kepesertaan merupakan variabel yang memengaruhi pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan, baik di pelayanan kesehatan FKTP maupun FKTL. Analisis pada variabel pooling kepesertaan juga menunjukkan bahwa pool kepesertaan PBPU adalah pool yang paling banyak memanfaatkan jaminan pelayanan kesehatan. Mengapa bisa terjadi? Masyarakat mampu, terutama di Pulau Jawa, cenderung menggunakan pelayanan kesehatan lebih banyak karena aksesnya lebih baik dibanding luar Pulau Jawa. Kajian yang dilakukan TNP2K terhadap eks peserta Askes PNS, eks peserta Jamkesmas, eks peserta Jamsostek, dan eks peserta Jamkesda mengungkapkan adanya kesenjangan tingkat utilisasi rawat jalan di RS antarsegmen populasi, dengan tingkat utilisasi eks peserta Askes 6–10 kali lebih tinggi daripada tingkat utilisasi peserta Jamkesmas. Hal ini disebabkan peserta Askes dan Jamsostek merupakan golongan masyarakat mampu yang tinggal di daerah perkotaan, sedangkan peserta Jamkesmas



159



adalah masyarakat miskin yang kebanyakan tinggal di pedesaan dan daerah terpencil. Peserta Askes dan Jamsostek memiliki akses yang jauh lebih baik ke fasilitas kesehatan dibanding peserta Jamkesmas karena ditunjang sarana transportasi yang memadai. Hal ini berbeda dengan peserta Jamkesmas, yang jauhnya fasilitas kesehatan dan mahalnya biaya transportasi menjadi kendala tersendiri (TNP2PK, 2015). Penerapan UHC, melalui asuransi kesehatan sosial maupun pelayanan NHS akan meningkatkan permintaan pelayanan kesehatan sehingga biaya kesehatan dapat meningkat lebih cepat daripada pertumbuhan ekonomi di berbagai negara (Panpiemras et al., 2011). Permintaannya siapa? Jawabannya ialah permintaan peserta asuransi kesehatan yang mempunyai akses baik ke pelayanan kesehatan. Kelompok inilah yang akan mendominasi penggunaan. Oleh karena itu, pengendalian eskalasi biaya kesehatan selalu menjadi tantangan besar dalam meningkatkan pelaksanaan UHC di negara-negara tersebut (Tang et al., 2012). Pemantauan UHC berfokus pada informasi tentang cakupan terhadap intervensi kesehatan dan perlindungan finansial (Boerma et al., 2014). Di sinilah terdapat tantangan besar untuk melakukan pemantauan, siapa yang mendapat banyak dari sistem jaminan dan siapa yang mendapat sedikit. Mengapa terjadi subsidi salah sasaran? Dengan adanya kebijakan single pool di BPJS, “sisa dana” dari kelompok PBI dan PPU akan dipakai untuk menutup kekurangan kelompok mandiriPBPU. Dalam hal ini, ada kemungkinan bahwa dana PBI dipergunakan oleh kelompok mandiri-PBPU yang relatif merupakan masyarakat yang lebih mampu, sehingga terjadi sebuah subsidi yang salah sasaran. Dana PBI seharusnya dipergunakan oleh masyarakat Indonesia yang tergolong tidak mampu. Sebagai contoh, kabupaten di daerah terpencil tidak dapat menggunakan semua dana PBI karena kekurangan fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan. Saat ini rasio klaim PBI pemerintah pusat masih jauh di bawah 100%. Utilisasi PBI masih rendah karena berbagai faktor, termasuk akses pelayanan kesehatan. Dalam konteks klaim INA-CBGs, tidak ada proses alokasi anggaran di BPJS untuk daerah-daerah tertentu. Dana yang tidak terpakai ini mungkin terpakai untuk daerah lain yang kekurangan dana. Daerah yang kekurangan dana ini cenderung berada di Jawa atau kota-kota besar yang dekat dengan fasilitas pelayanan kesehatan dengan teknologi tinggi. Dengan demikian, subsidi pemerintah dalam bentuk PBI kemungkinan tidak terpakai di tempat yang minim akses, dan justru dipakai di tempat yang lebih maju. 160



Sementara itu, kelompok PBPU yang relatif tidak miskin dengan tiga pilihan premi kelas 1, 2, dan 3 mempunyai penggunaan yang tinggi. Dibanding dengan PBI, jumlah kelompok ini kecil, tetapi, rasio klaimnya jauh lebih tinggi. Pada bulan November 2014 pernah sampai 1.300% dan pada akhir tahun 2015 menjadi 284%. Diagram pada Gambar 38 menunjukkan kemungkinan masuknya dana PBI kepada para peserta BPJS yang tidak miskin.



Dana subsidi dari APBN dan APBD



Penerima Bantuan Iuran



Dari perusahaan + pekerja



Pekerja (eks PT Askes, PT Jamsostek, dll) Pekerja Bukan Penerima Upah



Banyak di daerah yang akses sulit ke pelayanan



Premi: - Kelas 1: - Kelas 2: - Kelas 3:



Banyak di daerah perkotaan dan yang akses mudah



Gambar 38 Diagram subsidi salah sasaran (dana PBI dapat masuk ke non-PBI, khususnya PBPU)



Dalam konteks mengurangi subsidi salah sasaran, keputusan pemerintah melalui Perpres No. 19 Tahun 2016 sudah benar dalam menaikkan iuran premi kelompok PBPU, terutama premi kelas 1. Jika PBI saja yang dinaikkan tanpa perbaikan akses pelayanan kesehatan, berarti akan terjadi subsidi salah sasaran yang semakin besar. Mengapa premi kelas 1 hanya naik sampai Rp80 ribu? Mengapa tidak Rp300 ribu? Apakah dengan kenaikan ini, subsidi salah sasaran sudah dapat dicegah?



Gambar 38 Diagram Subsidi Salah Sasaran



KASUS DI KABUPATEN MALAKA NTT



Perkembangan tiga tahun pelaksanaan JKN sedikit banyak menggambarkan tantangan yang dihadapi dalam mencapai UHC tahun 2019. Berikut ini kasus di Kabupaten Malaka dari hasil kunjungan lapangan peneliti. Kabupaten Malaka merupakan salah satu kabupaten di Provinsi Nusa



161



Tenggara Timur (NTT), sebuah kabupaten pemekaran di perbatasan dengan Timor Leste. Sesuai UU No. 3 Tahun 2013, Kabupaten Malaka memiliki 12 kecamatan, 127 desa dengan luas wilayah 1.160,63 km2. Proyeksi jumlah penduduk Kabupaten Malaka adalah 183.387 jiwa (BPS Provinsi NTT, 2016). Data fasilitas kesehatan menyebutkan bahwa terdapat satu RS kelas D dengan satu spesialis anak dan kurang lebih tujuh dokter umum. Jumlah peserta PBI kurang lebih 101 ribu jiwa, jumlah peserta non-PBI sekitar 12.500 jiwa, sedangkan yang belum terjamin dalam jaminan kesehatan masih banyak. Dana yang diberikan oleh BPJS Kesehatan (pengeluaran BPJS) di Kabupaten Malaka tahun 2015 untuk dana kapitasi kurang lebih Rp7,5 miliar. Dana klaim INA-CBGs kurang lebih Rp5,5 miliar di RSUD Kabupaten Malaka (masih harus diverifikasi). Dalam hal pelayanan kesehatan, penduduk Kabupaten Malaka yang melakukan pengobatan ke RS Atambua (Kabupaten Belu) masih bisa dihitung. RS Atambua mempunyai klaim kurang lebih Rp20 miliar di BPJS. Dengan asumsi bahwa 1/5 pengguna RSUD Atambua adalah penduduk Kabupaten Malaka, maka klaim RSUD menjadi sekitar Rp9,5 miliar (Rp5,5 miliar ditambah Rp4 miliar). Dengan demikian, total dana yang diterima oleh penduduk Kabupaten Malaka dari BPJS Kesehatan adalah sekitar Rp17 miliar setahun. Dengan perhitungan tersebut, berapa yang seharusnya diterima oleh masyarakat kabupaten Malaka setahun berdasarkan premi/iuran peserta yang diterima BPJS Kesehatan? Berikut ini perhitungannya: 1. Dari iuran PBI = 101.000 × Rp19.500,00 × 12 bulan = sekitar Rp24 miliar. Dana ini berasal dari APBN untuk masyarakat miskin. 2. Dari non-PBI = 12.500 × Rp45.000,00 (rata-rata, asumsi) × 12 bulan = Rp6 miliar. Dana ini berasal dari eks PT Askes, Jamsostek, dan lainlain, serta dari PBPU. Total dana yang diterima BPJS adalah sekitar Rp30 miliar. Dengan demikian, diperkirakan masih ada dana sekitar Rp13 miliar (Rp30 miliar dikurangi Rp17 miliar) yang berada di BPJS. Apabila perhitungan ini benar, muncul pertanyaan: (a) apakah dana ini boleh dipakai oleh BPJS untuk menutup kekurangan di daerah lain; dan (b) apakah dana ini sebaiknya dipergunakan untuk membiayai kebijakan kompensasi, misalnya BPJS seharusnya dapat mendanai pengiriman tenaga kesehatan ke Kabupaten Malaka; dan sebagainya. Dana Rp13 miliar sangat berarti untuk menambah



162



SDM kesehatan, khususnya spesialis, ke Kabupaten Malaka dan memperbaiki mutu pelayanan. Sampai dengan tahun 2017, Kabupaten Malaka tidak membayarkan iuran PBI daerah ke BPJS. Dana yang tersedia di APBD dipergunakan untuk mendatangkan dokter-dokter dan tenaga kesehatan lainnya ke Kabupaten Malaka dengan pembayaran yang cukup tinggi. Semua warga apabila sakit, tidak membayar biaya pelayanan. Dengan adanya tenaga kesehatan yang dibayar oleh anggaran daerah, jaringan pelayanan kesehatan pemerintah di Kabupaten Malaka dapat menarik dana BPJS lebih banyak. Masalah kolektabilitas dan PBPU yang menunggak Dalam perjalanan selama empat tahun ini, sebuah tugas berat bagi BPJS adalah mengumpulkan klaim premi. Sesuai dengan Pasal 10 UU No. 24 Tahun 2011, BPJS bertugas untuk melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta; serta memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja. Pekerjaan ini terutama untuk peserta PBPU yang terdiri atas tiga kelas; yaitu kelas 1, kelas 2, dan kelas 3. Kolektabilitas premi ini mengalami berbagai tantangan. Dalam pertemuan evaluasi pelaksanaan JKN/KIS pada 4 Desember 2015, telah dirasakan gejala baru yang menarik, yaitu penunggakan iuran oleh peserta PBPU. Mengapa mereka menunggak? Berbagai alasan responden tidak membayar adalah: penghasilan tidak menentu, ATM sering offline, lama proses bayar, hingga kecewa dengan pelayanan badan asuransi atau fasilitas kesehatan. Selain itu, ada penyebab yang sepele, seperti lupa, sibuk, atau malas mengantre, bahkan ada alasan yang menarik, yaitu tidak sering sakit atau cukup membeli obat di warung saat sakit. Dalam laporan BPJS ini disebutkan profil penunggak, yaitu: (a) Berpendidikan menengah usia produktif, menikah, dan pembayar utama wanita; sekitar 2/3 penunggak mendaftar saat sakit; (b) Lebih dari 1/2 penunggak adalah peserta perawatan kelas 3; (c) Lebih dari 3/3 penunggak membayar iuran sendiri dan sisanya adalah yang membayar melalui ATM; serta (d) Lebih dari setengah peserta PBPU percaya pada beberapa saluran lainnya dengan catatan si pengumpul uang terdaftar pada BPJS dan memberikan bukti bayar yang sah. BPJS telah merespons masalah ini dan mengembangkan berbagai tempat pembayaran, termasuk bekerja sama dengan Indomaret dan Alfamart. Namun, mengumpulkan premi merupakan masalah yang sulit diprediksi dalam sektor



163



asuransi. Mengapa BPJS harus melayani masyarakat yang sulit melakukan pembayaran dengan baik? Pertanyaan lain terkait pemantauan kelembagaan ini; yaitu apakah BPJS cukup mampu menangani berbagai tugas mulai dari melakukan pembayaran; menjamin mutu pelayanan kesehatan; mencegah berbagai kemungkinan penyalahgunaan dan fraud; hingga mengumpulkan premi dari PBPU yang mirip dengan mekanisme asuransi kesehatan komersial? Pengamatan selama empat tahun ini menunjukkan bahwa BPJS Kesehatan sulit melakukan berbagai kegiatan yang menjadi tugasnya. Beban BPJS terlihat sangat berat. Ada beberapa staf BPJS di daerah yang secara anonim menyatakan bahwa sangat berat mengurusi semuanya, terutama pengumpulan premi dari masyarakat kelas menengah atas yang masuk dalam kelompok PBPU. Fenomena menunggak menjadi masalah yang cukup serius dan sulit diatasi. Berdasarkan uraian ini, telah dirasakan berbagai perubahan yang dinamis dalam kepesertaan dan regulasi tersebut menggambarkan bahwa pelaksanaan JKN berhasil memberikan akses pada ratusan juta masyarakat Indonesia. Hambatan untuk mendapatkan pelayanan sudah berkurang jauh dengan adanya BPJS untuk berbagai segmen di masyarakat. Hal ini merupakan hasil positif dari BPJS selama empat tahun ini. Namun, masih ditemukan banyak tantangan, khususnya dalam hal pembayaran klaim INA-CBGs yang cenderung menjadi tidak terkendali dan tidak dapat dianggarkan. Masalah kelembagaan yang ditemui adalah kemampuan BPJS untuk menjalankan fungsi yang sangat banyak. Oleh karena itu, pemantauan dan evaluasi perlu terus dilakukan untuk melihat implementasi kebijakan pusat dan daerah dalam pemenuhan fasilitas dan tenaga kesehatan di semua daerah, termasuk daerah terpencil, perbatasan, dan kepulauan.



164



BAGIAN 4



TANTANGAN-TANTANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Pengantar SJSN Kesehatan telah memberi dampak signifikan bagi jutaan orang. Setelah pelaksanaan JKN dalam waktu empat tahun ini, terdapat berbagai tantangan yang perlu diperhatikan untuk perbaikan kebijakan pada masa mendatang. Bagian ini membahas tantangan pemerataan dan governance sistem kesehatan pada era JKN. Mengapa pemerataan menjadi isu kunci dalam tantangan? Secara nyata, kebijakan JKN telah menyelamatkan jutaan masyarakat dari jurang kemiskinan akibat sakit. Namun, siapa yang diselamatkan? Apakah sebagian dari mereka mampu untuk menyelamatkan diri atau membutuhkan uluran bantuan dari pemerintah? Apakah terjadi penurunan kesenjangan antara daerah yang belum maju dengan daerah yang maju? Hal inilah yang sebenarnya menjadi tujuan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS yang mengacu pada UUD 1945 dan sila ke-5 Pancasila, keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Bab VIII mencoba menganalisis tantangan dalam pemerataan. Selanjutnya, tantangan pemerataan ini tidak mungkin dapat diselesaikan apabila tidak ada good governance dalam penyusunan dan pelaksanaan kebijakan JKN. Oleh karena itu, Bab IX membahas governance di JKN yang dipicu oleh Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS. Dalam pendekatan sistem, governance merupakan salah satu blok yang paling sulit dirancang dan dilaksanakan. Governance terkait erat dengan masalah transparansi pengambilan keputusan yang masih menjadi tantangan di Indonesia. Bab ini akan membahas analisis hubungan antar-stakeholders yang kompleks pada sistem JKN, serta adanya kasus fraud yang menjadi ancaman keberlangsungan sistem JKN. 165



BAB VIII TANTANGAN PEMERATAAN DAN PENINGKATAN SUMBER DANA KESEHATAN



Pemerataan merupakan tujuan penting dalam sistem kesehatan. UndangUndang SJSN menetapkan asuransi sosial dan pemerataan sebagai prinsip penyelenggaraan JKN. Selain itu, Undang-Undang SJSN menyatakan bahwa subsidi iuran JKN harus digunakan untuk orang miskin dan orang tidak mampu. Di arena global, reformasi kesehatan bertujuan mendesain ulang sistem kesehatan sehingga dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan pemerataan dalam sektor kesehatan (Frenz et al., 2013). Sistem kesehatan yang baik adalah yang mampu memberikan perlindungan kepada masyarakatnya agar tidak terbebani oleh biaya kesehatan. Bagaimanapun juga, untuk memenuhi atau mendapatkan pelayanan kesehatan tersebut, dapat menimbulkan pengeluaran yang besar sehingga masyarakat menjadi miskin. Lebih lanjut, pasien tidak dapat berobat akibat biaya mahal, mereka akan terus menderita akibat sakitnya. Beban katastropik kesehatan ialah ketika suatu rumah tangga mempunyai beban biaya kesehatan (berobat) yang mengakibatkan jatuh miskin atau mendekati miskin. Beban masyarakat akan menurunkan secara riil pendapatan rumah tangga. Apabila beban kesehatan cukup besar, akan menyebabkan suatu rumah tangga jatuh miskin atau mendekati miskin. Berikut ini merupakan gambaran bahwa kesehatan dapat menjadi beban ekonomi dan menyebabkan kemiskinan.



166



1200 1000 Pengeluaran Kesehatan



800 600 400 200 0 Rumah Tangga Kaya



Rumah Tangga Umum



Rumah Tangga Miskin



GARIS KEMISKINAN



Gambar 39 Pengeluaran kesehatan di tingkat rumah tangga Sumber: Bank Dunia, 2012



Dengan konsep ini, diharapkan pelaku kebijakan kesehatan memperhatikan secara khusus tentang perlindungan bagi masyarakat terhadap kemungkinan terganggunya kesehatan yang dapat menyebabkan beban negatif ekonomi masyarakat akibat harus membayar untuk berobat. Risiko jatuh miskin akan lebih banyak dialami para rumah tangga miskin. Apakah JKN sudah memihak masyarakat miskin dan masyarakat yang berada di daerah minim akses? Program JKN merupakan terobosan besar dalam bidang kesehatan karena mampu memberikan akses kesehatan kepada masyarakat Indonesia. Hingga Juni 2017, program JKN telah berhasil melindungi 178 juta penduduk Indonesia atau lebih dari 60% penduduk Indonesia. Jumlah ini menunjukkan kenaikan yang signifikan mengingat tahun 2014 baru 133 juta peserta. Pendanaan utama BPJS Kesehatan berasal dari iuran peserta. Berdasarkan data BPJS Kesehatan, pendapatan iuran tahun 2014 mencapai Rp40,7 triliun, yang meningkat 30% menjadi Rp52,8 triliun pada tahun 2015. Pada tahun 2016 penerimaan iuran meningkat 28% menjadi Rp67,4 triliun dibandingkan dengan pendapatan tahun 2015. Data BPJS Kesehatan juga menunjukkan bahwa sampai dengan Juni 2017, telah ada 177,8 juta kunjungan peserta JKNKIS untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan. Jumlah ini meningkat dari 92,3 juta pada tahun 2011. Dengan banyaknya peserta yang memanfaatkan layanan kesehatan tersebut, implikasinya adalah mismatch (defisit) dana jaminan sosial (DJS) kesehatan karena pendapatan yang masuk dari iuran peserta tidak sebanding dengan besarnya dana yang dikeluarkan untuk membayar kapitasi dan klaim pembayaran RS.



167



Kebijakan JKN diharapkan dapat memperkuat pemanfaatan dana pemerintah untuk pelayanan kesehatan yang lebih tepat sasaran (pro poor policy). Bila melihat masa lalu, selama kurun waktu 2007–2014, anggaran untuk masyarakat miskin meningkat. Hal ini terlihat pada besarnya anggaran kesehatan yang digunakan untuk pelayanan orang miskin (Askeskin dan Jamkesmas) yang meningkat, dan diimbangi dengan pemanfataan sarana pelayanan kelas 3 yang juga meningkat. Pemanfaatan ini secara signifikan mengurangi kesenjangan dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan. Kondisi ini diharapkan menjadi lebih baik, ketika pemerintah meningkatkan anggaran kesehatan untuk orang miskin dan mendekati miskin, melalui skema JKN. Kenyataan menunjukkan bahwa pelaksanaan kebijakan JKN memperbaiki penggunaan oleh seluruh masyarakat, yang mampu dan tidak mampu, dengan derajat yang berbeda. Isu selanjutnya yang penting diperhatikan ialah terkait dengan konsep pemerataan secara kewilayahan. Isu ini sering disebut sebagai pemerataan geografis, yang terkait dengan usaha pemerintah secara adil dalam menyediakan pelayanan kesehatan yang terstandar secara merata antarwilayah. Pengembangan pelayanan yang baik tentunya lebih diarahkan pada kebijakan distribusi institusi dan SDM yang adil dan merata dengan mutu yang terstandar. Pada tiga tahun awal kebijakan JKN (sesuai penjabaran pada bab sebelumnya), telah terjadi penurunan derajat pemerataan pelayanan kesehatan berdasarkan aspek kewilayahan, yakni posisi daerah dengan ekonomi yang lebih baik (Indonesia Barat) dapat memanfaatkan pelayanan lebih besar dibandingkan dengan wilayah timur. Wilayah dengan ekonomi yang lebih baik, dan mempunyai fasilitas supply yang lengkap seperti Jawa, sebagian Sumatera, dan Bali, cenderung mendapatkan pelayanan yang didanai BPJS dengan lebih baik. Apakah hal ini menunjukkan bahwa prinsip pemerataan tidak dipergunakan?



8.1 TINJAUAN KONSEP PEMERATAAN DALAM PEMBIAYAAN KESEHATAN Equity dan universal health coverage pada saat ini mendominasi perdebatan kebijakan di seluruh dunia (Somkotra, 2011). Pendekatan pembiayaan kesehatan menjadi pusat universal health coverage (Chuma dan Okungu, 2011). Sistem universal health coverage berusaha menerapkan konsep pemerataan dalam aspek pemberian pelayanan kesehatan dan pembiayaan (McIntyre, 2007; WHO, 2005). Pemerataan merupakan konsep



168



yang didasarkan pada prinsip keadilan distribusi. Pemerataan dalam sektor kesehatan mencerminkan perhatian pemerintah (pusat dan daerah) untuk mengurangi kesempatan yang tidak sama dalam hak mendapatkan pelayanan kesehatan pada kelompok yang kurang beruntung (miskin), kelompok pedesaan, kelompok ras, etnis, sampai agama tertentu. Oleh karena itu, banyak dimensi mengenai pemerataan, yang tidak terbatas pada masalah ekonomi. Kerangka kerja pemerataan adalah menghilangkan kesenjangan status kesehatan atau layanan kesehatan secara sistematis, yang terkait dengan marginalisasi atau kerugian sosial. Kerangka kerja sistem ini tidak hanya diperuntukkan bagi kelompok kurang beruntung, kelompok miskin, atau mendekati miskin di suatu negara (Whiteahead, 1991) CIT. WHO Buletin (2003), tetapi juga kelompok yang terpinggirkan. Dalam hal ini, termasuk masyarakat yang mempunyai kecacatan, penderita penyakit yang jarang, hingga penderita penyakit jiwa. Bagaimana cara lembaga atau institusi kesehatan memaksimalkan dampak kesehatan untuk mengelola kemiskinan, pemerataan, dan hak asasi manusia? Dalam hal ini, terdapat lima hal yang perlu pelaksanaan dengan fokus yang baik (WHO Buletin, 2003): a. Lembaga-lembaga secara sistematis dan rutin mengaplikasikan perspektif pemerataan dan hak asasi manusia untuk aktivitas seluruh sektor kesehatan. b. Menguatkan dan memperluas fungsi kesehatan sektor publik lebih dari sekadar pelayanan kesehatan dengan menciptakan kondisi dasar yang dibutuhkan untuk mencapai derajat kesehatan dan mengurangi kemiskinan. c. Melaksanakan pemerataan pembiayaan pada pelayanan kesehatan. d. Memastikan adanya pelayanan kesehatan yang efektif dan fokus pada pencegahan penyakit dan kemiskinan bagi kelompok miskin dan kurang beruntung. e. Memantau, melakukan advokasi, dan melakukan aksi untuk mencapai pemerataan dalam bidang kesehatan dan pencapaian hak asasi manusia dengan mengembangkan kebijakan pada sektor kesehatan yang memberikan dampak terhadap status kesehatan. Pemerataan adalah saat semua orang mendapatkan hal-hal yang dibutuhkannya sesuai dengan tingkat kebutuhan individu masing-masing. Pemerataan dalam bidang kesehatan menjadi sangat penting karena pelayanan jasa dalam kesehatan juga harus didistribusikan secara adil dan merata. Isu



169



pemerataan perlu menjadi agenda penting dalam menetapkan kebijakan. Kebijakan menentukan bagaimana uang, kekuasaan, dan sumber daya mengalir ke masyarakat sehingga menjadi salah satu faktor determinan kesehatan. Kebijakan dapat disebut sebagai pro pemerataan, atau sebaliknya. Advokasi kebijakan kesehatan publik semakin menjadi strategi penting yang dapat digunakan sebagai panduan dalam penentuan status kesehatan. Meskipun agenda kebijakan merupakan bagian dari strategi politik dengan kepentingan yang berbeda-beda, sistem pembiayaan dan legislasi pelayanan kesehatan yang tersedia bagi orang miskin adalah strategi pendekatan utama untuk mencapai pemerataan kesehatan (Rosen, 2002). Advokasi kebijakan juga mempunyai derajat pro pemerataan, atau sebaliknya. Apa yang terjadi dalam pemerataan setelah JKN? Salah satu tujuan UHC ialah kemudahan akses pelayanan bagi masyarakat, yang juga sejalan dengan tujuan JKN di Indonesia, yakni menyangkut konsep pemerataan. Namun, dengan basis data yang telah diuraikan dalam Bab IV, terlihat pertumbuhan fasilitas kesehatan primer dan rujukan yang menjadi salah satu sasaran utama dalam upaya pencapaian pemerataan pelayanan kesehatan belum menggembirakan dalam waktu empat tahun terakhir ini. Hal ini terjadi terutama untuk fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan di luar Jawa, yaitu daerah terpencil, perbatasan, kepulauan. Keberadaan puskesmas sampai dengan data ini diambil mengisyaratkan bahwa persebaran puskesmas selaras dengan persebaran populasi penduduk. Jumlah puskesmas di Pulau Jawa dan Sumatera cukup banyak karena populasi penduduknya besar dibandingkan di pulau-pulau Indonesia bagian timur yang jumlahnya tidak begitu banyak, karena populasi penduduknya juga tidak besar. Hal yang menarik untuk dipelajari adalah apakah persebaran puskesmas tersebut merata dan dapat diakses oleh masyarakat. Juga, apakah sarana dan prasarananya dapat dimanfaatkan oleh masyarakat? Keberadaan puskesmas sangat penting di daerah-daerah terpencil. Hal ini karena fasilitas kesehatan swasta setara puskesmas di daerah-daerah terpencil disinyalir keberadaannya tidak banyak. Kondisi ini tentunya tidak menguntungkan bagi masyarakat setempat. Sering kali masyarakat yang kurang beruntung tidak bisa membayar transportasi agar dapat mengakses fasilitas kesehatan meskipun jumlahnya sangat kecil (Cotlear et al., 2015). Hal tersebut sama terjadi ketika mereka akan mengakses obat-obatan dan akses kesehatan lainnya.



170



bar 40 Paket Manfaat



Berbagai hal terkait pemerataan masih menjadi perdebatan karena ada perbedaan pendapat mengenai definisi kebutuhan hidup dasar dan siapa yang dibantu pemerintah. Apakah penanganan transplantasi organ (sebagai contoh) termasuk paket manfaat BPJS untuk menjamin kebutuhan hidup dasar untuk semua orang, termasuk yang mampu?



Paket manfaat



Paket manfaat untuk menjamin kebutuhan dasar



Daerah yang maju



Daerah yang belum maju



Gambar 40 Paket manfaat



Pola pikir ini menunjukkan bahwa paket manfaat untuk menjamin kebutuhan dasar merupakan titik tolak untuk menentukan strategi pelaksanaan kebijakan. Paket manfaat dapat ditetapkan sempit atau luas. Apabila ditetapkan terlalu luas, akibat akses terbatas maka yang dapat menikmati paket manfaat ini hanya orang-orang di daerah maju, sedangkan di daerah yang belum maju tidak dapat memanfaatkan. Pada Gambar 40, masyarakat di daerah maju dapat menikmati paket manfaat yang lebih besar dibanding paket manfaat untuk kebutuhan dasar. Sementara itu, akibat keterbatasan fasilitas kesehatan dan SDM, masyarakat di daerah belum maju kesulitan mendapat pelayanan paket manfaat untuk kebutuhan dasar. Bahkan mungkin untuk kebutuhan dasar. Sebagai gambaran, tindakan hemodialisis yang masuk ke paket manfaat, penggunaannya berbeda-beda. Masyarakat di daerah yang sudah maju, dengan mudah mendapatkannya, misalnya di Provinsi DIY. Akan tetapi, di daerah yang belum maju, akan sulit mendapatkannya. Di Provinsi Maluku, sampai dengan tahun 2017, pelayanan hemodialisis baru ada di Kota Ambon. Para penderita gagal ginjal yang berada di Kepulauan Aru, Seram, Buru, dan lainlain harus menggunakan transportasi laut atau udara untuk mendapatkannya. Biaya transportasi dan akomodasi pasien ini memberatkan masyarakat biasa



171



(sebagai contoh, harga tiket pesawat dari Dobi di Kepulauan Aru ke Kota Ambon pulang pergi sekitar Rp3 juta). Semakin besar dan luas paket manfaat, semakin sulit bagi pemerintah pusat atau daerah untuk melaksanakan program jaminan yang berkeadilan. Ketika sebuah proses medis dimasukkan ke dalam paket manfaat BPJS, akses penanganan medis akan semakin terbuka. Sebagai contoh, teknologi baru pemasangan ring untuk penderita jantung telah menjadi paket manfaat BPJS. Implikasinya ialah pertumbuhan pelayanan jantung ini bermula di kota-kota besar terlebih dahulu. Semakin banyak teknologi baru masuk ke dalam paket manfaat BPJS, semakin besar pendanaannya, dan akan semakin sulit bagi pemerintah untuk mendanainya. Hal ini menjadi inti permasalahan karena pemaknaan mengenai paket manfaat ini bervariasi. Fakta dalam JKN adalah paket manfaat sangat luas, dengan kondisi supply side yang sangat tajam perbedaannya. Akibatnya, masyarakat di daerah maju lebih mudah menggunakan paket ini dan menggunakan dana BPJS. Ironisnya, daerah maju biasanya mempunyai status kesehatan yang sudah lebih baik. Fakta-fakta tersebut mengingatkan penggunaan konsep pemerataan dari Whitehead (1992). Konsep ini dapat menjelaskan dengan detail dasardasar pemerataan dalam kesehatan pasca-JKN. Tiga dimensi pemerataan dalam kesehatan dapat dibagi menjadi: pemerataan dalam status kesehatan; pemerataan dalam penyediaan dan penggunaan layanan kesehatan; dan pemerataan dalam pembiayaan kesehatan yang berkeadilan. 1. Pemerataan dalam status kesehatan Contoh pemerataan ini ialah perbedaan tingkat kematian maternal antarpopulasi. Di Provinsi Yogyakarta, angka kematian ibu (AKI) adalah 125 kematian per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan di Provinsi Papua, AKI mencapai angka 362 per 100.000 kelahiran hidup. Dalam kerangka JKN, andil BPJS tidak banyak karena ada banyak faktor yang berperan dalam kematian ibu. Untuk itu, peran pemerintah pusat dan daerah harus meningkat dalam hal ini. Selanjutnya, apakah sistem pelayanan yang ditetapkan BPJS tidak memperburuk situasi ini? Di samping itu, faktor yang memengaruhi status kesehatan tidaklah sedikit. Berbagai teori pengaruh sosial (social determinant) menyebutkan bahwa status kesehatan dipengaruhi banyak penyebab. Pembiayaan pelayanan kesehatan hanyalah satu faktor yang dapat memengaruhi. Diperlukan



172



penelitian dengan metode yang tepat untuk melihat dampak perubahan pembiayaan terhadap status kesehatan. 2. Pemerataan dalam penyediaan dan penggunaan layanan kesehatan Akses dan penggunaan pelayanan kesehatan merupakan hal penting dalam peningkatan derajat kesehatan. Penggunaan layanan kesehatan sering dijadikan perbandingan dalam melihat ketimpangan antarpopulasi. Masyarakat yang tinggal di DKI Jakarta dapat dengan mudah mengakses layanan kesehatan dengan paket manfaat yang luas, dibandingkan dengan masyarakat yang hidup di Provinsi NTT, misalnya. Tersebarnya penduduk di Indonesia, serta keberanekaragaman sosial ekonomi budaya masyarakat, menyebabkan diperlukannya pemerataan akses pelayanan kesehatan, tersedianya sarana dan prasarana kesehatan, serta jumlah tenaga kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan setempat/lokal. Sebagai contoh, persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih di DKI Jakarta mencapai cakupan 98%, sedangkan ibu-ibu melahirkan di Provinsi Maluku Utara hanya mendapat cakupan persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan sebanyak 23% (SDKI, 2007). Masyarakat di Yogyakarta dengan mudah mendapatkan layanan hemodialisis, sedangkan masyarakat Pulau Flores harus terbang ke Kupang untuk mendapatkannya. Apakah hal ini adil? Mengapa bisa terjadi ketimpangan yang tinggi ini? Apakah distribusi dokter dan fasilitas kesehatan juga merupakan suatu ketidakmerataan tersendiri? Usaha pemerataan dalam status kesehatan menjawab perbedaan semacam ini, yang seharusnya dapat diatasi melalui pemerataan layanan kesehatan di daerah yang lebih membutuhkan perhatian khusus. Dalam hal ini, tidak berkaitan dengan BPJS. Pembangunan fasilitas kesehatan merupakan tanggung jawab Kementerian Kesehatan dan pemerintah daerah. Melihat hal itu, pooling pembiayaan kesehatan di Kementerian Kesehatan dan pemerintah daerah sangat dibutuhkan untuk mengatasi ketimpangan dalam akses. Pooling dana di pemerintah masih memungkinkan adanya perencanaan berdasarkan prinsip pemerataan. Pooling dana di BPJS sudah terbukti tidak mampu mendukung prinsip pemerataan. Instrumen kebijakan kompensasi untuk menjamin adanya pemerataan dalam kebijakan JKN tidak dijalankan dengan baik oleh BPJS selama empat tahun pertama. Dalam jangka pendek, BPJS harus bertanggung jawab dengan menjalankan kebijakan kompensasi. Apa yang dimaksud dengan kebijakan kompensasi? Dalam Undang-Undang SJSN tahun 2014, terdapat pasal yang



173



mengatur kompensasi, yang diatur kemudian dengan Perpres No. 12 Tahun 2013, dan diatur lebih lanjut dengan Permenkes No. 71 Tahun 2013 Pasal 30, yang menyebutkan: a) Dalam hal di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi. b) Penentuan daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta ditetapkan oleh Dinas Kesehatan setempat atas pertimbangan BPJS Kesehatan dan asosiasi fasilitas kesehatan. c) Kompensasi sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) diberikan dalam bentuk: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan, dan penyediaan fasilitas kesehatan tertentu. d) Kompensasi dalam bentuk penggantian uang tunai sebagaimana dimaksud pada Ayat (3) Huruf a berupa penggantian atas biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. e) Besaran penggantian atas biaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada Ayat (4) disetarakan dengan tarif fasilitas kesehatan di wilayah terdekat dengan memperhatikan tenaga kesehatan dan jenis pelayanan yang diberikan. f) Kompensasi dalam bentuk pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan fasilitas kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud pada Ayat (3) Huruf b dan Huruf c dapat bekerja sama dengan Dinas Kesehatan, organisasi profesi kesehatan, dan/atau asosiasi fasilitas kesehatan. g) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria kompensasi ditetapkan dengan peraturan BPJS Kesehatan. Sampai dengan akhir tahun 2017, kebijakan kompensasi sebagai instrumen pemerataan antarwilayah ini belum diberlakukan secara meluas. BPJS baru fokus pada uji coba kompensasi FKTP. Sementara itu, kompensasi pada FKTL belum dilakukan karena BPJS mempunyai defisit yang sangat besar, sehingga tidak memperhatikan perintah undang-undang ini. Akibatnya, dalam jangka pendek pemerataan, akses ini masih terus memburuk, dan pembangunan infrastruktur belum berjalan maksimal. 3. Pemerataan dalam pembiayaan kesehatan yang berkeadilan Pada era pra-JKN, kebijakan pembiayaan kesehatan telah berhasil memperbaiki pemerataan sosial ekonomi secara nasional. Sebelum krisis 174



moneter pada tahun 1999, RS pemerintah maupun swasta cenderung digunakan oleh kalangan masyarakat “mampu”. Sebagian besar masyarakat miskin belum atau bahkan tidak memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan karena keterbatasan sumber daya. Setelah krisis moneter di akhir dekade 1940an, dapat disimpulkan bahwa berbagai kebijakan jaminan, seperti jaring pengaman sosial bidang kesehatan dan Askeskin, telah berhasil mengurangi hambatan bagi masyarakat miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan RS maupun fasilitas kesehatan lainnya. Adanya program perlindungan kesehatan bagi masyarakat mempunyai arah positif menuju semakin terlindunginya kaum miskin dan kaum rentan-miskin terhadap katastropik akibat pengeluaran kesehatan. Analisis sebaran utilisasi pelayanan kesehatan di Indonesia antara tahun 2000–2007 memberikan gambaran komparasi antarwilayah. Kebijakan pembiayaan kesehatan pada tahun 2000–2007 telah berhasil memperbaiki kemerataan sosial ekonomi secara umum/nasional, tetapi belum bisa memperbaiki kesenjangan antarwilayah. Sebagian besar masyarakat miskin belum dapat atau bahkan tidak memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan karena keterbatasan akses (faktor geografis antarwilayah). Hal yang menarik, justru setelah adanya JKN, dikhawatirkan terjadi ketidakadilan dalam pembiayaan kesehatan. Penggunaan PBI oleh non-PBI menjadi masalah besar. Tidak berfungsinya kebijakan kompensasi dapat memperburuk situasi saat ini. Pembiayaan kesehatan dari pemerintah (pusat) yang ditampung di BPJS akan semakin banyak terpakai oleh kelompok yang tidak berhak menggunakan dana PBI. Rancangan kebijakan inilah yang menjadi titik lemah sistem BPJS yang menggunakan pembayaran klaim tanpa batas atas, dengan paket manfaat luas dan terbuka untuk masyarakat yang relatif kaya yang membayar premi sangat kecil.



8.2 ISU-ISU YANG PERLU DIPIKIRKAN PADA MASA MENDATANG a. Faktor subsidi Secara konseptual, subsidi pemerintah yang terutama berasal dari pemasukan pajak, merupakan alat untuk memastikan terjadinya pemerataan dalam pelayanan publik. Ketimpangan dalam pelayanan publik terjadi akibat adanya ketidakmerataan dalam redistribusi pendapatan. Subsidi pemerintah untuk layanan kesehatan publik digunakan sebagai mekanisme



175



untuk memperbaiki distribusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang membutuhkan (Besley dan Coate, 1991). Berbagai hasil kajian pemerataan kesehatan menunjukkan bahwa pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin (melalui skema JPKM pada tahun 2004 dan Jamkesmas pada tahun 2007–2014 melalui skema JKN) menunjukkan hasil yang menggembirakan. Dana pajak dapat dipakai untuk menyubsidi masyarakat miskin. Secara umum, program ini telah berhasil menuju ke arah pemanfaatan yang tepat, yaitu pembiayaan kesehatan yang melindungi masyarakat miskin dari beban ekonomi akibat penyakit dan kesakitan (reducing risk). Namun, pada era BPJS, subsidi pemerintah melalui PBI ternyata tidak diserap secara penuh oleh masyarakat yang memerlukan akibat keterbatasan fasilitas dan SDM kesehatan. Dana yang tidak terserap ini dapat dipergunakan oleh kelompok peserta lain (bukan masyarakat miskin) karena efek single pool. Hal ini dapat disebut sebagai subsidi salah sasaran. Pada masa mendatang, perlu ada kebijakan publik yang tegas agar dana PBI tidak menyimpang dari tujuan pendanaan, yaitu untuk masyarakat miskin. b. Faktor peran pemerintah daerah yang terbatas dalam pemerataan Keberhasilan fungsi pemerintah daerah di bidang kesehatan tergantung pada situasi ekonomi masyarakat dan kapasitas fiskal pemerintah daerah yang bersangkutan. Secara teoretis, jika pemerintah daerah terbatas kemampuan fiskalnya, sedangkan masyarakat memiliki tingkat ekonomi yang tinggi, biaya pelayanan kesehatan masyarakat akan ditanggung oleh masyarakat. Akan tetapi, apabila pemerintah daerah mempunyai kapasitas fiskal yang kuat, tanggung jawab pembangunan kesehatan seharusnya ada di tangannya, bukan di pemerintah pusat atau masyarakat. Dalam situasi ini, harus ada sistem manajemen pembangunan yang efisien di daerah. Dalam masyarakat dengan tingkat kesejahteraan tinggi, sistem layanan kesehatan publik dapat bergeser ke mekanisme pasar. Hal ini terjadi seperti di negara-negara maju. Di daerah yang mempunyai mekanisme pasar tinggi dengan dukungan daya beli masyarakat, pemerintah daerah memiliki beberapa tugas, seperti (a) mengawasi dan memantau; (b) mendorong sektor swasta untuk meningkatkan kerja sama dengan pemerintah; serta (c) meningkatkan peran pemerintah sebagai regulator dan pembuat kebijakan. Dengan demikian, pemerintah akan mengurangi perannya sebagai sumber dana.



176



Sementara itu, di daerah dan masyarakat miskin, peran pemerintah daerah juga relatif kecil. Dalam situasi ini, pemerintah pusat berperan kuat. Masalah berikutnya ialah apakah ada dana dari pemerintah pusat dan apakah ada data penunjang untuk rencana dan anggaran yang baik. Dua masalah tersebut sangat terkait satu sama lain. Tanpa data (evidence), akan sulit untuk menentukan kebutuhan pendanaan. Dengan pemahaman mengenai kemampuan fiskal pemerintah daerah, diharapkan sistem kesehatan di daerah mampu mengidentifikasi permasalahan yang ada di wilayahnya sesuai dengan dimensi pemerataan tersebut. Pemerintah daerah dapat menyusun sistem kesehatan dengan perencanaan yang baik berdasarkan data kesehatan (profil kesehatan dan profil Dinas Kesehatan), data sosial ekonomi (data BPS), dan data BPJS setempat yang terkait dengan: 1) Apakah status kesehatan yang ada sudah merata atau tidak ada ketimpangan status antarwilayah? 2) Apakah pelayanan kesehatan sudah tersedia untuk seluruh wilayah sesuai dengan standar yang ada, yang meliputi jumlah tenaga yang memadai, kompetensi staf, kesediaan alat dan obat, serta sarana dan prasarana penunjang lainnya. 3) Dalam hal pembiayaan, apakah sudah memberikan hasil kegiatan sesuai dengan perencanaan dan memberikan dampak tinggi bagi pencapaian status kesehatan yang lebih baik? 4) Apakah dana yang diterima BPJS untuk pelayanan masyarakat setempat sudah disandingkan dengan pengeluarannya? Apakah dana yang ada sudah dibahas dengan manfaat yang diterima masyarakat? 5) Apakah pemerintah daerah perlu ikut membayar apabila terjadi pengeluaran di atas batas? Sayangnya, sampai tahun 2016, data penyakit dan keuangan yang ada di BPJS belum dipergunakan oleh pemerintah daerah untuk perencanaan. c. Faktor geografis: apakah dapat diperbaiki? Analisis mengenai sebaran utilisasi pelayanan kesehatan di Indonesia antara tahun 2000–2007 memberikan gambaran situasi menarik, khususnya komparasi antarwilayah. Kebijakan pembiayaan kesehatan pada tahun 2000– 2007 telah berhasil memperbaiki kemerataan sosial ekonomi secara umum/ nasional, tetapi belum bisa memperbaiki kesenjangan antarwilayah. RS di wilayah yang jauh dari pusat pemerintahan (Indonesia bagian timur) cenderung digunakan oleh kalangan masyarakat kaya. Sebagian besar masyarakat miskin 177



belum dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan karena keterbatasan akses geografis menuju ke tempat pelayanan kesehatan. Kondisi pembiayaan sosial yang pernah dilakukan melalui berbagai skema jaminan kesehatan sosial, seperti JPS-BK, JPKM, ASKESKIN, JAMKESMAS, dan sekarang JKN, belum berhasil atau mengurangi hambatan akses bagi masyarakat miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan RS maupun fasilitas kesehatan lainnya di wilayah terpencil, perbatasan, dan kepulauan (DTPK). JKN mengizinkan RS pemerintah dan swasta untuk melayani pasien dari kalangan masyarakat miskin atau hampir miskin. Gambaran ketimpangan pelayanan kesehatan (RS) antarprovinsi di Indonesia, komparasi tahun 2001 dan 2007, dapat dilihat pada Gambar 41. Di beberapa provinsi kaya, pemanfaatan RS oleh orang miskin makin meningkat di tahun 2007 (biru) dibanding tahun 2001



Di provinsi kurang mampu, pemanfaatan RS untuk orang miskin justru menurun



Nusa Tenggara Gorontalo Maluku Maluku Utara Bengkulu Nusa Tenggara Barat Sulawesi Tenggara Sulawesi Selatan Lampung Sulawesi Tengah Jawa Tengah Jawa Barat D.I. Yogyakarta Kalimantan Barat Sulawesi Utara Jambi Jawa Timur Banten Bali Sumatera Barat Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah Sumatera Utara Sumatera Selatan Bangka Belitung Papua Riau DKI Jakarta Kalimantan Timur



Pemanfaatan tidak merata untuk seluruh provinsi



Gambar 41 Ketimpangan pelayanan kesehatan di RS antarprovinsi di Indonesia pada tahun 2001 dan 2007 Sumber: PMPK, Equitap project, 2012



Adanya pembiayaan kesehatan tersebut meningkatkan akses bagi masyarakat miskin atau hampir miskin di perkotaan dan di Pulau Jawa untuk mendapat perawatan RS pemerintah. Akan tetapi, salah satu kelemahan askes sosial adalah belum adanya biaya untuk akses ke pelayanan bagi kaum miskin. Sebagai contoh, di Kepulauan Maluku Utara, biaya berobatnya gratis, tetapi biaya transportasi dari pulau ke pulau yang menyediakan layanan kesehatan, mungkin sampai jutaan rupiah. Hal ini menyebabkan biaya berobat menjadi semakin mahal sehingga terjadi ketidakadilan secara geografis.



178



Hal ini terkait erat dengan kompetensi staf Dinas Kesehatan dan puskesmas untuk mampu membuat analisis teknis dengan menyediakan perencanaan sesuai dengan data kewilayahan yang ada sehingga mampu mengidentifikasi wilayah-wilayah yang tidak/belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan. Pada masa mendatang, masalah ketimpangan geografis pada era JKN ini akan terus membayangi keberhasilan BPJS dalam melindungi masyarakat dari bencana akibat sakit. d. Tantangan meningkatkan sumber dana untuk kesehatan secara berkeadilan Pelajaran yang dapat ditarik dari empat tahun perjalanan JKN dengan BPJS sebagai lembaga pengelola jaminan ialah mengenai guncangan pembiayaan. Ada perubahan radikal dari sebuah sistem kesehatan yang mengacu pada mekanisme pasar, menjadi sebuah sistem yang terkelola. Sistem yang terkelola ini bertumpu pada BPJS dengan segala regulasinya. Regulasiregulasi yang ada ini terkait dengan sumber anggaran utama BPJS, yaitu dana PBI. Jika dana PBI tidak tersisa, BPJS akan kolaps. Peningkatan dan pengumpulan dana memberikan dasar untuk cakupan populasi. Mekanisme tersebut merupakan cara yang paling efektif ketika pembayaran prepayment diimplementasikan terhadap banyak orang, menciptakan lingkungan yang kondusif, yaitu orang yang sehat menyubsidi orang yang sakit, orang yang kaya menyubsidi orang yang miskin, orang dengan usia kerja menyubsidi orang di luar itu, dan pembayaran pelayanan kesehatan dilaksanakan dengan strategis untuk mempromosikan penggunaan sumber daya secara efisien (Duran et al., 2014). Dalam pembiayaan kesehatan, berbagai aturan dan kebijakan justru menyulitkan masuknya dana ke sektor kesehatan. Kelemahan utama yang ada di BPJS bertumpu pada sumber anggaran PBI dengan peserta PBI yang bauran risikonya ada yang sakit dan sehat, serta mempunyai akses budaya, ekonomi, dan geografis yang terbatas. Sementara itu, terdapat kelompok anggota yang dalam kondisi risiko buruk untuk sakit, yaitu mandiri-PBPU. Apakah tidak bisa menggali dana lain di luar mekanisme BPJS? Apakah untuk UHC tidak harus melalui BPJS? Pertanyaan-pertanyaan tersebut semakin relevan dengan situasi saat ini. Masyarakat kelas atas mempunyai dana, sedangkan pengumpulan pajak sangat kecil. Dalam konteks ini, sebaiknya dipikirkan sumber-sumber dana lain, antara lain out of pocket untuk masyarakat menengah atas, premi asuransi kesehatan komersial, sampai kenaikan premi yang masih memungkinkan



179



untuk peserta mandiri-PBPU kelas 1. Semua hal ini mengacu kembali pada inti dasar fungsi pembiayaan di revenue collection, pooling, dan purchasing. Namun, apakah masyarakat masih mempunyai dana untuk kesehatan? Gambar di bawah ini menunjukkan situasi ekonomi Indonesia delapan tahun terakhir. Terlihat bahwa GDP meningkat sangat tinggi, tetapi penerimaan pajak tidak meningkat.



Gambar 42 Perkembangan ekonomi Indonesia delapan tahun terakhir



Apa arti gambar tersebut? BPJS yang bertumpu pada iuran PBI dari pemerintah pusat mempunyai keterbatasan, seperti kesulitan fiskal dan politik-anggaran untuk menaikkan PBI. Ada harapan menggunakan cukai rokok, tetapi pemerintah juga mempunyai kebutuhan lain. Selain itu, cukai rokok bersifat represif. Masyarakat miskin banyak membeli rokok yang bercukai. Apabila cukai rokok dipergunakan, yang terjadi adalah sumbangan masyarakat miskin untuk pengguna BPJS yang relatif kaya. Mengingat GDP yang meningkat tinggi, banyak aktivitas ekonomi yang tidak masuk dalam sistem perpajakan. Keadaan ini menjadi peluang bagi sektor kesehatan untuk mendapatkan dana yang bukan melalui mekanisme pajak (APBN). Oleh karena itu, ada tantangan besar pada masa mendatang, yaitu kemungkinan mencari dana lain di luar yang ada saat ini di BPJS, seperti menarik dana dari sumber-sumber di luar pajak, untuk mendukung pembiayaan sektor kesehatan. Tantangan ini menarik karena berdasarkan perhitungan GDP, persentase yang dipergunakan untuk sektor kesehatan adalah sekitar 3,1%. Jumlah GDP Indonesia saat ini sekitar Rp12 ribu triliun. Di berbagai negara Asia 180



Tenggara, kisaran persentase dari GDP ada yang 4,5% (Ernst dan Young, 2015). Berdasarkan asumsi penggunaan persentase GDP dari Thailand, masih memungkinkan mendorong masyarakat Indonesia untuk membelanjakan dana sekitar 1% untuk kesehatan (sekitar Rp120 triliun per tahun). Dana ini yang menantang pihak kesehatan untuk menggunakannya, termasuk untuk mendukung sistem jaminan kesehatan. Tanpa usaha menarik dana ini ke sektor kesehatan, masyarakat akan membelanjakan untuk keperluan hidup sekunder, misalnya wisata, hiburan, kuliner, dan lainnya. Akibatnya, sektor kesehatan hanya bertumpu pada dana yang berasal dari sistem pajak yang kecil. Berikut ini beberapa tantangan pada masa mendatang terkait dengan sumber pembiayaan bagi sektor kesehatan tanpa melalui mekanisme pajak. Apakah mungkin menaikkan premi mandiri-PBPU berdasarkan perhitungan aktuarial? Perdebatan mengenai cara mencari sumber anggaran baru untuk BPJS terjadi ketika Presiden menetapkan Perpres No. 19 Tahun 2016 mengenai Jaminan Kesehatan Masyarakat. Salah satu hal kontroversial di dalamnya adalah kenaikan iuran. Terdapat kritikan dari berbagai pihak yang menyatakan bahwa masyarakat terbebani oleh kenaikan iuran ini. Pemerintah menegaskan bahwa penyesuaian iuran tidak berlaku untuk semua peserta, tetapi hanya untuk peserta yang mampu. Iuran masyarakat miskin dan tidak mampu ditanggung pemerintah sesuai dengan Undang-Undang BPJS. Tabel 15 Kenaikan premi pada PBPU Perpres No. 111 Tahun 2013



Perpres Tahun 2013



Besar Kenaikan



Kelas 1



Rp59.500,00



Rp80.000,00



Rp20.500,00 (±34%)



Kelas 2



Rp42.500,00



Rp51.000,00



Rp8.500,00 (±20%)



Kelas 3



Rp25.500,00



Rp30.000,00



Rp4.500,00 (±16%)



Sumber: Perpres No. 19 Tahun 2016



Dalam konteks kenaikan iuran ini, pandangan politik yang dianut pemerintah dalam JKN perlu dianalisis. Catatan pertama ialah pemerintah menempatkan kenaikan ini pada kelompok PBPU dengan persentase terbesar pada PBPU kelas 1, yakni dari Rp59.500,00 ke Rp80.000,00. Catatan kedua ialah pemerintah tidak terlalu tinggi menaikkan PBI. Berbagai ahli tidak setuju jika diusulkan naik menjadi Rp36.000,00. Pandangan dari PKMK UGM dalam hal ini adalah justru kebalikannya. PBI tidak boleh naik banyak karena rasio klaimnya masih di bawah 100%. Jika PBI dinaikkan, akan ada lebih banyak dana PBI yang dipergunakan oleh peserta BPJS yang lebih mampu.



181



Dari sudut pandang keadilan, tindakan pemerintah ini benar karena rasio klaim PBI masih di bawah 100%. Utilisasi PBI masih rendah karena berbagai faktor, termasuk akses ke pelayanan kesehatan. Dalam hal ini pemerintah mulai melihat perlu adanya pagar-pagar yang membentuk kompartemen dalam sistem BPJS yang single pool. Pagar-pagar ini berfungsi mengelompokkan pendapatan dan pengeluaran bagi tiga kelompok besar anggota, yaitu PBI, mandiri-PPU, dan mandiri-PBPU. Dalam konteks mengurangi subsidi salah sasaran, keputusan pemerintah melalui Perpres No. 19 Tahun 2016 sudah benar dalam menaikkan iuran premi kelompok PBPU, terutama premi kelas 1. Jika PBI saja yang dinaikkan tanpa perbaikan akses pelayanan kesehatan, berarti akan terjadi subsidi salah sasaran yang semakin besar. Selanjutnya, apakah Permenkes No. 19 Tahun 2016 sudah benar untuk peserta mandiri-PBPU? Mengapa premi kelompok mandiri-PBPU kelas 1 mengalami kenaikan, tetapi masih terlalu kecil, yaitu Rp80.000,00 per orang per bulan? Dari data rasio klaim terlihat jelas bahwa tingkat penggunaan dana BPJS kelompok mandiri-PBPU yang relatif tidak miskin dengan tiga pilihan premi (kelas 1, 2, dan 3) cukup tinggi. Dibanding dengan PBI, kelompok ini berjumlah kecil, tetapi rasio klaimnya sangat tinggi. Pada bulan November 2014, pernah mencapai 1.300%, dan saat ini diperkirakan sekitar 300%. Oleh karena itu, mengapa naik hanya ke Rp80.000,00? Mengapa tidak Rp300.000,00? Apakah dengan kenaikan ini subsidi salah sasaran sudah dapat dicegah? Pertanyaan ini dapat dijawab, apabila pasca-kenaikan tarif premi masih terjadi defisit. Pertanyaan kritis lainnya: Apakah mungkin mandiri-PBPU kelas 1 tidak perlu dimasukkan ke BPJS, tetapi dipersilakan untuk mencari skema asuransi kesehatan komersial? Di sinilah tantangan pembiayaan yang bersifat ideologi dalam kebijakan JKN perlu dipergunakan. Apakah JKN pro masyarakat miskin dan yang di tempat jauh atau pro masyarakat menengah ke atas di kota-kota besar? Apakah layak dana PBI (yang tidak terpakai) diberikan kepada masyarakat tidak miskin? Apakah layak masyarakat pembeli premi BPJS PBPU kelas 1 (masyarakat kaya) menerima dana APBN? Patut dicatat bahwa pajak perorangan yang dibayar di Indonesia tidak progresif dan rendah jumlahnya. Banyak wajib pajak yang tidak patuh membayar atau tidak mendaftar. Dengan mengarahkan masyarakat mampu ke luar BPJS, berarti ada dana tambahan masuk dari GDP (yang bukan melalui mekanisme pajak) ke sektor kesehatan.



182



Apakah mungkin menetapkan batas atas untuk klaim peserta? Paket manfaat yang dapat diperoleh peserta BPJS sangat besar, bahkan dapat dikatakan tidak terbatas. Banyak peserta BPJS yang menggunakan klaim dalam kategori penyakit-penyakit katastropik. Di berbagai RS dilaporkan bahwa pengguna klaim dengan jumlah besar adalah peserta BPJS mandiri, bukan PBI. Secara konseptual, masyarakat miskin masih kesulitan menggunakan manfaat asuransi kesehatan untuk penyakit-penyakit katastropik karena biasanya tidak mempunyai cadangan keuangan dalam bentuk tabungan untuk membayar berbagai biaya, seperti ongkos transportasi penunggu, ongkos akomodasi, hingga ongkos waktu. Dengan demikian, mungkinkah penetapan batas atas dengan jumlah tertentu (misalnya Rp100 juta setahun) menjadi solusi yang tepat. Sebagai contoh, peserta PBPU dengan kuota Rp100 juta setahun, jika sampai bulan September pada tahun tersebut sudah mencapai Rp101 juta, dalam rentang waktu September sampai Desember, yang bersangkutan tidak dapat menerima manfaat, tetapi harus membayar sendiri atau melalui asuransi kesehatan yang katastropik



Rp Batas atas klaim dalam setahun



Peserta BPJS Gambar 43 Model pemindahan risiko biaya



Dengan model ini, ada pemindahan risiko biaya katastropik dari BPJS ke peserta mandiri-PBPU kelas 1. Pemindahan risiko ini akan mendorong sumber dana baru bagi BPJS dari masyarakat atas untuk pelayanan kesehatan. Diharapkan penggunaan batas atas dapat mengurangi dana PBI yang terpakai oleh kelompok kaya. Sementara itu, masyarakat anggota BPJS yang mampu (PBPU kelas 1 dan 2) diharapkan mendapatkan dana tambahan dari asuransi kesehatan komersial yang hanya berlaku untuk situasi yang katastropik ini,



183



atau kerja sama manfaat dengan BPJS. Pola ini juga memanfaatkan dana yang berasal dari GDP yang belum dimanfaatkan oleh sektor kesehatan. Selain ada batas atas, mekanisme iuran biaya lain dapat diterapkan, misalnya penggunaan biaya tambahan untuk dokter, obat-obatan tertentu, dan sebagainya. Mekanisme coordination of benefit (CoB) sebaiknya dilakukan secara hati-hati agar tidak semakin memperbesar belanja BPJS untuk masyarakat mampu. Apakah mungkin menetapkan batas atas untuk daerah? Prinsip menggunakan batas atas yang serupa dapat dipergunakan untuk pemerintah daerah provinsi dan kabupaten. Sebagai contoh, dilakukan batas atas secara geografis administratif. Jika jumlahnya di atas anggaran klaim yang ditetapkan, pihak pemerintah daerah harus bertanggung jawab untuk membayarnya. Misalnya batas atas untuk Provinsi Jawa Tengah ialah Rp8 triliun. Apabila jumlah klaim berada di atas batas atas tersebut, misalnya Rp9 triliun, maka pemerintah Provinsi Jawa Tengah dan pemerintah kabupaten/kota di Jawa Tengah harus secara proporsial menanggung beban kekurangannya. Kelebihan Rp1 triliun tersebut akan dibagikan kepada BPJS dan pemerintah daerah. Dalam hal ini, perlu ada studi mengenai besaran batas atas di setiap provinsi, dan ada kemungkinan berbeda-beda besaran per kapita, tergantung pada formulanya. Faktor penting lainnya adalah kemampuan fiskal pemerintah daerah. Dengan model ini, ada dana kesehatan yang masuk dari pemerintah daerah. Diharapkan pemerintah daerah aktif mengendalikan pengeluaran BPJS dan aktif melakukan kegiatan preventif dan promotif. Model ini membutuhkan keterbukaan BPJS mengenai data penggunaan dana untuk klaim di RS. Apakah mungkin menetapkan batas atas untuk RS? Selama tiga tahun ini terbukti bahwa pembayaran model klaim DRG, yaitu INA-CBGs, telah menjadi bersifat fee for service untuk RS. Klaim juga mendorong rujukan yang tidak perlu ke RS, selain potensial untuk terjadinya fraud. Dalam konteks pembayaran pada sebuah RS, ada kemungkinan untuk menerapkan batas atas. Apabila klaim berada di atas batas atas tersebut, RS tidak dibayar kembali. Hal ini mirip dengan global budget yang saat ini sedang dikembangkan di AS. Beberapa negara juga mencoba untuk menggunakan model global budget. Taiwan mengalami krisis keuangan pada beberapa tahun pelaksanaan program asuransi kesehatan sehingga untuk mengatasi masalah tersebut, diterapkan metode pembayaran dengan global budget pada tahun 1998 yang diawali dengan pelayanan gigi, kemudian diperluas ke RS pada tahun 2002 (Cheng, Chen, & Chang, 2009). Sistem pembayaran global budget 184



juga telah diterapkan Thailand dengan cara mixed payment. Pada universal coverage scheme diberlakukan dengan DRG dan global budget untuk pasien rawat inap dalam membatasi pengeluaran total rawat inap (Jongudomsuk et al., 2015). Menurut ahli (Dredge, 2004), global budget dapat mendorong pengembangan dan perubahan pemberi layanan dan memasukkan insentif untuk menghargai kualitas layanan, praktik klinis, dan efisiensi yang tepat. Salah satu daya tarik utama global budget adalah secara administratif penyedia layanan dapat melakukan perubahan dan pengembangan layanan dengan mudah serta dapat mendorong keputusan yang lebih rasional dalam penggunaan sumber daya perawatan kesehatan dan hemat biaya (Dredge, 2004). Global budget merupakan salah satu sistem pembayaran yang diberikan kepada penyedia layanan kesehatan untuk membiayai pelayanan kesehatan dalam jangka waktu tertentu serta berdasarkan angka utilisasi pelayanan sebelumnya. Hal yang paling mendasar dari global budget adalah penentuan jumlah penduduk yang menggunakan layanan, jenis layanan yang diberikan, dan alokasi anggaran tahunan sebagai pembayaran awal. Setelah alokasi anggaran ditentukan, dilakukan peninjauan berkala (tahunan jika memungkinkan). Faktor-faktor penentu untuk melakukan tinjauan berkala meliputi perubahan jumlah penduduk, harga yang dinamis, kemajuan teknologi, kebutuhan penduduk yang relatif, dan sistem efisiensi (Jongudomsuk et al., 2015). Tujuan utama global budget menurut Drege (2004) adalah membatasi jumlah anggaran yang dikeluarkan untuk perawatan kesehatan. Selain tujuan fiskal ini, pembeli akan memastikan bahwa kuantitas dan kualitas layanan yang disampaikan dalam global budget memenuhi seperangkat volume dan standar yang telah ditentukan sebelumnya. Hal ini sangat berbeda dengan model klaim INA-CBGs yang tidak dapat direncanakan dengan alokasi yang jelas setiap tahunnya. Secara umum manfaat global budget dalam konteks JKN mempunyai kemampuan untuk mengendalikan pengeluaran anggaran; memastikan adanya pendanaan sehingga tidak terjadi krisis-krisis pada akhir tahun yang pada tahun 2017 sangat terlihat dan merugikan RS; secara administrasi lebih mudah dan murah dengan memindahkan tanggung jawab kepada pemberi pelayanan; kemampuan peningkatan koordinasi dan perencanaan layanan; serta penghapusan layanan yang tidak perlu. Dengan demikian, global budget dapat memasukkan kriteria pemerataan dalam alokasi anggaran pada JKN yang terbukti gagal diperoleh dari model klaim INA-CBGs. Global budget memberikan batasan sumber 185



daya yang jelas tentang pengeluaran RS. Dalam keadaan seperti ini, global budget dapat dilihat sebagai cara yang lebih adil dalam membatasi dan mengalokasikan penggunaan layanan kesehatan (Dredge, 2004). Apakah mungkin menggunakan pendanaan dari filantropisme untuk BPJS? Meningkatnya GDP yang tidak diikuti dengan kenaikan pendapatan pajak pemerintah menunjukkan bahwa ada ekonomi di luar pajak yang sangat besar. Ekonomi di luar pajak ini juga memberikan dampak berupa meningkatnya kesenjangan antara yang kaya dan yang miskin, serta meningkatnya kelas menengah. Indonesia saat ini juga mengalami kesenjangan yang semakin besar antara masyarakat kaya dan miskin. Salah satu mekanisme untuk mengurangi kesenjangan ini tanpa melalui mekanisme pajak adalah filantropisme. Kata filantropi berasal dari bahasa Yunani yang berarti ‘mencintai sesama manusia’. Merriam-Webster Dictionary mendefinisikan filantropi sebagai sebuah kegiatan berupa pemberian dana dan waktu dalam membantu kehidupan orang lain untuk menjadi lebih baik. Definisi filantropi secara mendalam merupakan ide, kegiatan, atau aksi yang dilakukan atas dasar kemanusiaan dan melibatkan pengorbanan-pengorbanan, baik pengorbanan waktu, biaya, pengalaman, keterampilan, dan jaringan, untuk membuat dunia menjadi lebih baik (Tahir, 2016). Dalam usaha memanfaatkan dana dari masyarakat mampu, apakah mungkin menggunakan pendekatan filantropisme? Ada berbagai model filantropisme dalam BPJS, antara lain membelikan premi PBI untuk masyarakat miskin yang tidak ditanggung pemerintah; mengembangkan investasi bagi lembaga-lembaga pelayanan kesehatan di daerah yang minim akses; dan membantu rumah-rumah sakit swasta yang melayani BPJS. Contoh kegiatan yang potensial bagi daerah terpencil adalah bekerja sama dengan LSM atau organisasi keagamaan. Di pelosok Kepulauan Nias dan di pelosok Kepulauan Aru terdapat ordo-ordo Katolik yang beroperasi. Dana operasional untuk kelompok ini berasal dari sumbangan filantropisme masyarakat, tetapi jarang yang bekerja sama dengan BPJS. Masalah yang sangat penting adalah tidak ada komunikasi dan proses untuk mendapatkan kredensial BPJS yang berat. Tidak mudah bagi klinik-klinik keagamaan untuk memenuhi syarat pihak yang dapat bekerja dengan BPJS. Dalam hal ini, jika filantropisme berjalan di daerah terpencil, ada kemungkinan berbagai fasilitas kesehatan milik organisasi keagamaan dapat berfungsi dengan dana operasional dari BPJS. Potensi sumber dana lain adalah zakat yang berasal dari masyarakat Islam. Saat ini potensi pengumpulan zakat juga meningkat.



186



Namun, sebaiknya filantropisme tidak dipakai untuk menutup kerugian BPJS karena pengguna BPJS banyak yang mampu. BPJS juga sudah membuka sistem donasi. Program donasi JKN KIS terdiri atas beberapa jenis, yaitu donasi perorangan, donasi badan usaha, dan donasi lembaga atau badan lainnya. Program donasi JKN KIS ini juga telah menarik perhatian penyedia layanan kesehatan BPJS Kesehatan di Kabupaten Purwakarta. Terdapat beberapa penyedia layanan yang mengikuti program donasi JKN KIS, yaitu Klinik Puja Ananda, Klinik Bhakti Sentosa, Sadang Optikal, Buana Optikal, Optik Internasional, dan Klinik As-Shofa, serta Klinik Waluya, seperti yang dilaporkan media online. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Karawang, Mohamad Solih, menyatakan, “Program donasi ini mengajak peran masyarakat atau swasta dalam menyalurkan kepeduliannya memberikan jaminan kesehatan melalui Program JKN KIS, tentunya dengan harapan akan ada masyarakat dan sektor swasta lainnya yang bergabung, dalam rangka mewujudkan cakupan semesta Kabupaten Purwakarta Tahun 2018.” Potensi peningkatan dana dari industri rokok Salah satu pilihan yang sangat menarik dan potensial, walaupun kontroversial, ialah dana dari peredaran uang pada industri rokok. Sebagaimana diketahui dana yang berputar dan sampai di kas negara berbentuk cukai rokok yang jumlahnya sangat besar. Pada tahun 2017, cukai rokok ditargetkan menjadi sekitar Rp150 miliar. Jumlah ini sangat besar dibandingkan dengan defisit BPJS yang diproyeksikan sebesar Rp9 triliun. Dalam konteks industri rokok, terdapat berbagai kemungkinan yang dapat diambil, antara lain dari sebagian pajak rokok yang kembali ke daerah, dari dana bagi hasil cukai hasil tembakau (DBHCHT), hingga usulan baru dari Abdillah mengenai PRUK atau pungutan (tambahan) atas rokok untuk DJS kesehatan. Dalam hal pajak rokok, BPJS sangat berkeinginan untuk mendapatkan dana ini. Dalam dokumen yang diedarkan oleh BPJS pada tahun 2017, ada beberapa pilihan kebijakan yang perlu dipertimbangkan, yaitu kebijakan baru melalui perubahan undang-undang pajak dan kebijakan baru melalui perubahan di bawah undang-undang. Direksi BPJS melihat peluang pendanaan defisit JKN dari cukai hasil tembakau melalui revisi UU No. 39 Tahun 2007 tentang Cukai dengan menambahkan secara khusus dan eksplisit bahwa persentase tertentu dari penerimaan cukai rokok digunakan untuk mendanai DJS kesehatan. Diusulkan agar 20% dari penerimaan cukai hasil tembakau (rokok) digunakan untuk mendanai DJS. Target penerimaan negara dari cukai 187



rokok pada 2017 sebesar Rp149,9 triliun, maka potensi tambahan pendanaan DJS
kesehatan dari cukai rokok sebesar Rp30 triliun per tahun.
Namun, tantangan proses amandemen suatu undang-undang membutuhkan waktu yang lama untuk pembahasan yang mungkin disertai dengan gejolak politik. Potensi lain untuk tambahan dana JKN adalah dana cukai. Dalam UU No. 39 Tahun 2007 tentang Perubahan UU No. 11 tahun 1995 tentang Cukai, dan Putusan MK No. 54/ PUU-VI/2008, telah ditentukan bahwa penerima cukai hasil tembakau adalah provinsi penghasil cukai hasil tembakau dan provinsi penghasil tembakau. Selanjutnya, ada kebijakan penggunaan DBHCHT yang diatur dengan Permenkeu No. 20/ PMK.7/2009 dan setiap tahun diatur jumlahnya. Dana tersebut digunakan untuk meningkatkan kualitas bahan baku, membina industri, membina lingkungan sosial, sosialisasi ketentuan di bidang cukai, dan/atau memberantas barang kena cukai ilegal. Kegiatan pembinaan lingkungan
sosial pada dasarnya mengatur dua hal, yaitu pembinaan terhadap petani tembakau dan perlindungan terhadap dampak buruk dari rokok dalam bidang kesehatan. Pada pedoman ini dijelaskan tentang penggunaan DBHCHT terhadap dampak buruk rokok terhadap kesehatan. Dalam hal ini, penggunaan dana dapat diperuntukkan bagi (a) kegiatan dalam rangka penetapan kawasan tanpa rokok (KTR) dan pengadaan tempat khusus untuk merokok di tempat umum; serta (b) penyediaan fasilitas perawatan kesehatan bagi penderita akibat dampak asap rokok. Dalam penggunaan dana ini, masing-masing kegiatan dijelaskan tujuan, indikator keberhasilan, strategi, dan langkah-langkahnya. Potensi ketiga adalah PRUK. Potensi ini masih merupakan wacana baru yang diajukan dengan dasar bahwa BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang diberi wewenang untuk membuat kebijakan. Berdasarkan UU No. 24 Tahun 2011, disebutkan bahwa BPJS Kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh dana operasional penyelenggaraan program yang bersumber dari DJS dan/atau sumber lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
BPJS berargumen berdasarkan Pasal 43 Ayat (1) Huruf d UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS, yakni ada kebebasan mencari sumber dana lain, asalkan memenuhi syarat sah dan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Potensi dana dari industri rokok sangat menjanjikan dan dapat memberikan dana segera untuk mengatasi masalah keuangan BPJS. Namun, ada pendapat yang menentang penggunaan dana rokok. Pendapat pertama ialah mengenai sumber dana pajak rokok yang berasal dari penjualan rokok, yang pembelinya sebagian besar merupakan masyarakat tidak mampu sehingga ada sifat regresif dalam cukai rokok. Sementara itu, pengguna BPJS, 188



terutama yang “merugikan”, adalah kelompok PBPU dan PBI daerah, sehingga dikhawatirkan terjadi aliran dana dari masyarakat tidak mampu ke masyarakat mampu. Pendapat lain ialah akan ada ketergantungan sistem JKN terhadap dana dari kebiasaan merokok. Ketergantungan ini mempunyai potensi untuk dieksploitasi oleh industri rokok. Sebagaimana telah diketahui, industri rokok telah mengembangkan pencitraan bahwa rokok membantu pendidikan dengan memberikan beasiswa atau membantu lingkungan hidup dengan penanaman pohon. Citra membantu sektor kesehatan dapat berkembang setelah adanya penggunaan dana dari pajak rokok. Pendapat ketiga ialah potensi dana masih rendah, yang tidak sebanding dengan pencitraan oleh industri rokok. Walaupun demikian, secara keseluruhan, pemerintah pada akhir tahun 2017 cenderung menggunakan instrumen pajak rokok untuk menutup kekurangan dana BPJS. Dana desa Potensi lain untuk meningkatkan pemerataan adalah dana desa. Dana desa dapat dipergunakan untuk membantu mobilisasi pasien ke tempat perawatan yang jauh. Namun, dana desa tidak mungkin dipergunakan untuk mendatangkan tenaga kesehatan ke daerah terpencil. Berdasarkan uraian di atas, tantangan pemerataan banyak dihadapi pada era JKN ini. Isu pemerataan belum diperhatikan dalam pelaksanaan kebijakan JKN walaupun tujuan utama JKN adalah untuk memeratakan. Tantangan ini harus diperhatikan dalam kebijakan-kebijakan pada masa mendatang. Diharapkan paradigma pro pemerataan dapat mewarnai kebijakan pembiayaan kesehatan pada masa mendatang.



189



BAB IX ADAKAH GOOD GOVERNANCE DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?



Selama tiga tahun terakhir ini, berbagai berita dan isi seminar melaporkan ketidakjelasan pembagian tugas antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS, terutama terkait dengan peran regulator dan operator dalam sistem pembiayaan. Hal ini merupakan masalah governance yang perlu diatasi pada masa mendatang. Governance dalam sistem kesehatan memegang peran kunci dalam mendukung kesuksesan pelaksanaan kebijakan UHC, terutama dalam hal pengambilan keputusan strategis (Greer dan Mendez, 2015). Nilai-nilai yang mendasari kebijakan UHC adalah bagaimana sistem kesehatan diatur dan bagaimana manajemen organisasi dikelola dengan baik (Fattore dan Tediosi, 2013). Sebenarnya apa yang disebut sebagai governance? Apa pula yang disebut sebagai governance dalam JKN? Berikut diuraikan definisi governance. Good governance is about the processes for making and implementing decisions. It’s not about making ‘correct’ decisions, but about the best possible process for making those decisions. All have a positive effect on various aspects of government including consultation policies and practices, meeting procedures, service quality protocols, councillor and officer conduct, role clarification and good working relationships. Governance dalam JKN berarti bagaimana proses keputusan tentang berbagai hal dalam jaminan kesehatan di Indonesia dijalankan dan bagian keputusan dilaksanakan atau tidak dilaksanakan. Oleh karena itu, diperlukan sebuah analisis tentang governance dalam JKN yang berfokus pada aktor-



190



aktor formal dan informal yang berperan sebagai pengambil keputusan dan pelaksana keputusan. Selain itu, governance dalam JKN terkait dengan struktur hubungan antarlembaga/aktor. Siapa saja aktor-aktor dalam JKN? Dalam konteks ini, peran pemerintah dalam JKN adalah stewardship, yang berarti sebagai pihak yang dipercaya oleh berbagai aktor untuk mengelola secara hati-hati. Definisi stewardship yang paling terkenal dalam sektor kesehatan adalah yang berasal dari WHO di World Health Report 2000, yaitu the effective trusteeship of national health. Stewardship merupakan satu aspek governance yang berhubungan dengan teori agensi dan peran pemerintah yang bertindak sebagai agen masyarakat. Konsep stewardship berasal dari teori principal-agent relationships (Waterman dan Meier, 1998 dan Honda et al. 2016). Secara sederhana, teori ini berasumsi bahwa dalam kehidupan sosial terdapat kontrak-kontrak yang dilakukan. Pembeli dalam hubungan kontraktual ini disebut sebagai principal. Sementara itu, pihak yang menyediakan jasa pelayanan disebut sebagai agent. Oleh karena itu, teori ini disebut sebagai teori agensi. Hubungan antara principal dan agent diatur oleh kontrak yang berisi hal-hal yang harus dilakukan oleh agent dan hal-hal yang harus dilakukan oleh principal sebagai imbalannya. Dalam teori hubungan principal-agent, BPJS berperan sebagai purchaser yang berfungsi sebagai principal untuk lembaga pelayanan kesehatan. Sebagai principal, BPJS dalam pembelian menggunakan berbagai perangkat seperti sistem kontrak, keuangan, regulasi, dan menjalankan mekanisme pemantauan untuk memastikan lembaga pelayanan kesehatan yang berfungsi sebagai agent, memberikan pelayanan yang bermutu dengan tarif yang disepakati. Di sisi hubungan antara BPJS sebagai purchaser dengan pemerintah, BPJS bertindak sebagai agen yang ditunjuk pemerintah berdasarkan UndangUndang SJSN tahun 2004 dan Undang-Undang BPJS tahun 2011. Pemerintah dalam hal ini berperan sebagai stewardship untuk menjamin keadilan dan mutu pelayanan yang ditetapkan dalam kontrak pembelian. Peranan ini membutuhkan kepercayaan masyarakat. Terkait hal ini, siapa unit pemerintah yang menjadi principal BPJS? Apakah kantor kepresidenan, Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, atau yang lainnya? Dalam konteks, ini ada hal menarik mengenai posisi BPJS, sebagaimana disebutkan oleh Situmorang (2017), mantan Ketua Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN),



191



“Undang-Undang SJSN dan BPJS dalam ketentuan umum tidak ada mengamanatkan kepada satu kementerianpun yang diberi tanggung jawab menyelenggarakan Jaminan Sosial, kecuali kepada BPJS dengan pengawasan oleh DJSN. Bahkan dalam Undang-Undang BPJS disebutkan BPJS merupakan badan hukum publik, dan bertanggung jawab pada Presiden.” Dalam struktur sektor jaminan kesehatan di Indonesia, posisi BPJS meningkat tinggi sebagai hasil transformasi dari PT Askes Indonesia dan PT Jamsostek seperti yang dinyatakan oleh Situmorang. Struktur lama kedua lembaga jaminan ini berada di bawah wewenang kementerian teknis masing-masing. Setelah transformasi, BPJS berada langsung di bawah Presiden. Apa yang menarik dari transformasi ini? Hasil yang diperoleh dari empat tahun pelaksanaan menunjukkan adanya kesulitan dalam hubungan antara Kementerian Kesehatan sebagai kementerian teknis yang mengurusi kesehatan dengan BPJS. Keputusan yang transparan dan akuntabel terkait JKN, dan penggunaan data BPJS sulit dilakukan oleh Kementerian Kesehatan. Sampai dengan tahun 2017, data BPJS masih sulit diakses oleh unit-unit di Kementerian Kesehatan. Sementara itu, tanggung jawab langsung ke Presiden juga mempunyai kerumitan karena kepadatan jadwal Presiden. DJSN yang seharusnya menentukan kebijakan jaminan kesehatan juga kesulitan mendapatkan dana untuk dianalisis. Berbagai media melaporkan kesulitan akses ke data BPJS. Bagaimana keputusan dapat dilakukan? Apakah sudah terjadi good governance di sektor jaminan kesehatan di Indonesia? Peran pemerintah pusat Pemerintah pusat terdiri atas berbagai unit yang terkait dengan JKN, seperti Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, kantor Presiden, DJSN, kantor Wakil Presiden, hingga Menteri Koordinator Sumber Daya Manusia. Peran pemerintah pusat dalam mendanai, peran dalam menyusun kebijakan JKN, peran sebagai penjaga mutu pelayanan kesehatan, dan peran sebagai pelaksana dalam sistem pelayanan kesehatan tidak terlihat jelas. Peran pemerintah dalam pembiayaan kesehatan terutama adalah penyediaan kecukupan anggaran untuk kebijakan JKN. Melalui Undang-U-ndang APBN yang setiap tahun diubah, pemerintah dan DPR menentukan alokasi anggaran untuk sektor kesehatan. Pemerintah pusat bekerja sama dengan pemerintah daerah untuk berinvestasi dan pembiayaan jaminan kesehatan.



192



Sebagaimana diketahui, walaupun ada prinsip portabilitas, masyarakat miskin tetap sulit mengakses pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung BPJS. Masalahnya adalah dana transportasi dan akomodasi tidak ditanggung oleh BPJS. Untuk mengurangi biaya yang ditanggung masyarakat, perlu dilakukan kebijakan investasi pemerintah pusat dan daerah untuk menambah fasilitas pelayanan kesehatan, terutama di daerah terpencil. Namun, hasil pemantauan pada tahun 2014 dan 2015, menunjukkan sedikitnya investasi yang dilakukan oleh pemerintah pusat untuk daerah-daerah. Dengan demikian, dapat ditegaskan bahwa pada tahun 2014, investasi untuk penambahan fasilitas kesehatan, infrastruktur, dan SDM kesehatan dalam usaha mendukung JKN belum dilakukan secara maksimal karena keterbatasan kemampuan fiskal pemerintah pusat. Bagaimana situasi fiskal Indonesia? Dalam beberapa tahun terakhir perekonomian dunia mengalami perlambatan pascakrisis finansial tahun 2008 serta fenomena di Yunani dan UK. Indonesia tetap melaju dengan rerata pertumbuhan ekonomi 4–5% per tahun. Data dari Bank Dunia menunjukkan peningkatan yang relatif konsisten terkait PDB, misalnya rata-rata pertumbuhan ekonomi Indonesia sebesar 5%. Pada tahun 2016, PDB Indonesia berjumlah lebih dari Rp10 ribu triliun. Meskipun demikian, pertumbuhan ini tidak diiringi oleh besarnya ruang fiskal pemerintah. Hal ini dapat dilihat dari tax revenue to GDP ratio (dalam persen) yang menurun sejak tahun 2013 sebesar 11% menjadi 10,3% pada tahun 2015. Situasi ini menyebabkan kesulitan dalam ruang fiskal untuk mendanai program-program publik. Oleh karena itu, perluasan ruang fiskal ini penting dalam konteks mendanai program publik, dari pendidikan hingga pertahanan, termasuk kesehatan. Komitmen untuk memberikan 5% dari APBN untuk pendanaan kesehatan telah dicapai pada tahun 2016 setelah sebelumnya berkutat di seputar 3,5–4% dari APBN, dan pada tahun yang sama proporsi belanja negara untuk kesehatan mencapai 7% dari total belanja negara. Bagaimana dengan peran Kementerian Kesehatan sebagai bagian dari pemerintah pusat dalam layanan JKN? Dalam hubungan dengan BPJS, terdapat masalah di Kementerian Kesehatan. Sistem governance yang ada menunjukkan bahwa Direktur BPJS bertanggung jawab secara langsung kepada Presiden. Dengan demikian, tidak ada hubungan hierarki antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS. Selama empat tahun ini terlihat adanya kesulitan peran Kementerian Kesehatan dalam menjamin pelayanan kesehatan, salah satunya kesulitan dalam mengakses data BPJS.



193



Peran pemerintah daerah Hubungan pemerintah daerah dengan BPJS seharusnya dapat lebih mudah diatur. Gubernur dan wali kota adalah pejabat yang mempunyai unsur mewakili Presiden dalam berbagai hal, khususnya untuk urusan yang didesentralisasikan. BPJS bertanggung jawab kepada Presiden sehingga dapat dianalogikan bahwa BPJS regional dan cabang bertanggung jawab kepada gubernur dan bupati/wali kota. Selama tahun ini, hubungan BPJS dengan Dinas Kesehatan belum berjalan dengan baik. Struktur BPJS yang berbeda dengan level pusat, provinsi, dan kabupaten/kota, menyulitkan hubungan. Data BPJS berupa data kesehatan dan data keuangan belum pernah dianalisis di tingkat kabupaten/kota dan provinsi. Pengalaman tahun 2014–2017 menunjukkan bahwa sistem BPJS dan sistem pemerintahan daerah merupakan dua hal yang berbeda yang diatur oleh undang-undang yang berbeda dan tidak saling berkaitan. Kegiatan preventif dan promotif Di dalam undang-undang kesehatan dan berbagai regulasi lainnya (termasuk yang terkait dengan desentralisasi, kegiatan preventif, dan promotif) merupakan tugas Dinas Kesehatan dan pemerintah daerah. Dinas Kesehatan kabupaten/kota diharapkan bukan hanya berfokus pada pelayanan medis kepesertaan BPJS, melainkan mengakomodasi fungsi promotif preventif dalam penyelenggaraan JKN bersama fasilitas kesehatan secara keseluruhan. Aspek pelayanan medis JKN di pelayanan primer lebih ditekankan pada gate keeper. Dinas Kesehatan berperan pada tatanan proses dan prasyarat disertai negosiasi dan kerja sama, yaitu sebagai “pemilik” puskesmas (UPT) dan RS yang notabene juga bagian kesatuan dari Dinas Kesehatan. Dalam hal ini terdapat dua isu penting sebagai berikut. 1. Pengorganisasian pelaksanaan urusan kesehatan dalam undang-undang kesehatan dan regulasi desentralisasi menempatkan Dinas Kesehatan sebagai regulator dan pengawas, termasuk kegiatan pelayanan kesehatan yang didanai BPJS. 2. Pengorganisasian pelaksanaan urusan kesehatan harus memberikan kewenangan kepada Dinas Kesehatan untuk menggunakan data JKN dan BPJS di masing-masing wilayahnya. Hal yang terjadi pada tahun 2014–2017 menunjukkan adanya perubahan fungsi puskesmas pemerintah. Regulasi sistem kesehatan menyatakan bahwa puskesmas pemerintah merupakan UPT Dinas Kesehatan yang mempunyai tugas kewilayahan yang mencakup pelayanan kesehatan pemerintah dan 194



swasta. Data kesehatan pada tingkat kecamatan seharusnya dianalisis untuk menjadi keputusan pada tingkat kecamatan atau kabupaten. Namun, yang terjadi adalah perkembangan yang menjauh dari fungsi ini. Puskesmas berubah menjadi semacam “kontraktor” BPJS yang tidak dapat mengoordinasi FKTP swasta. Masalah kepesertaan BPJS yang menjadi dasar penentuan jumlah dana yang diterima dari sistem kapitasi menjadi objek persaingan antara FKTP pemerintah dan swasta. Fungsi pembinaan wilayah oleh puskesmas terdesak oleh kegiatan kuratif. Hal yang sangat menonjol ialah data kesehatan di sebuah wilayah kecamatan tidak dapat dikelola oleh puskesmas. Lebih lanjut lagi, data penggunaan pelayanan medis dan dana yang ada di BPJS belum pernah dianalisis oleh Dinas Kesehatan setempat. Fungsi perencanaan wilayah menjadi tidak maksimal. Dana layanan medis oleh BPJS tidak dijadikan dasar untuk merespons dan merencanakan penentuan tahun anggaran berikutnya. Dalam hal ini, terjadi fragmentasi sistem kesehatan di daerah. Tindakan preventif dan promotif belum direncanakan berdasarkan data BPJS. Apa pengaruh hal ini dalam pendanaan kesehatan di daerah? Rancangan regulasi BPJS menempatkan pemerintah daerah sebagai penerima dana PBI pusat, sekaligus dana daerah (APBD) dapat dipergunakan untuk membayar PBI daerah. Di samping itu, ada dana dari swasta yang masuk ke BPJS melalui iuran premi PPU dan PBPU. Dana yang masuk ke puskesmas pemerintah dan dana klaim (INA-CBGs) yang masuk ke RS menjadi PAD. Hal ini menarik karena sistem BPJS mendorong adanya insentif daerah untuk mendapatkan dana BPJS sebanyak-banyaknya. Oleh karena itu, ada kesulitan ketika BPJS mengeluarkan aturan mengenai kepesertaan yang jumlahnya diharapkan 5.000 orang. Pemerintah daerah enggan membagi jumlah kepesertaan ke FKTP swasta karena pendapatan BPJS dari sistem pembayaran klaim akan menjadi PAD. Demikian pula RS daerah mempunyai insentif untuk melakukan klaim INA-CBGs sebanyak-banyaknya. Hal ini tentu akan berdampak buruk bagi BPJS. Pemerintah daerah tidak dipicu untuk meningkatkan kegiatan preventif dan promotif, tetapi cenderung dibiarkan secara perlahan menganggap bahwa dana BPJS yang masuk ke puskesmas dan RSUD menjadi PAD. Bagaimana dengan peran pemerintah daerah untuk membangun infrastruktur kesehatan? Investasi sarana dan prasarana seharusnya berada di daerah yang mempunyai kapasitas fiskal tinggi, seperti di Kalimantan Timur dengan didirikannya RS daerah di Balikpapan pada tahun 2014 yang bertujuan memperkuat jaringan pelayanan kesehatan. DKI Jakarta juga banyak membangun RS kecil di daerah. 195



Sementara itu, di daerah yang kapasitas fiskalnya rendah seperti Provinsi NTT, hanya ada satu pembangunan fasilitas kesehatan oleh Grup Siloam yang berorientasi profit. Kemampuan pembangunan infrastruktur ini menjadi terbatas karena APBD-nya rendah. Oleh karena itu, pada tahun 2017 Kementerian Kesehatan berencana membangun beberapa RS kelas A di provinsi-provinsi timur Indonesia (Kompas, 1 November 2017). Dana pembangunan kemungkinan berasal dari Bank Dunia. Dana APBD untuk penambahan tempat tidur dan RS juga harus mengikuti pembangunan infrastruktur lainnya dan pengembangan SDM. SDM kesehatan masih terpusat di daerah Jawa, Bali, dan Sumatera. Provinsi-provinsi di wilayah Indonesia timur masih sangat membutuhkan SDM kesehatan. Persebaran SDM atau tenaga kesehatan di seluruh wilayah menjadi cerminan investasi pemerintah pusat dan daerah yang telah dilakukan. Bagaimana peran Dinas Kesehatan dalam konteks penjaminan mutu dan pemberian izin? Dinas Kesehatan berfungsi sebagai fasilitator pihak-pihak yang terkait dan memberikan rekomendasi terhadap pengembangan fasilitas kesehatan. Tantangan peran Dinas Kesehatan, di antaranya ialah mengatur regulasi dan persepsi dalam pembayaran kapitasi, pengawasan potensi fraud dalam klaim INA-CBGs, pembiayaan kesehatan untuk public goods, dan keterlibatan dalam kontrak kerja sama dengan BPJS. Hal ini sudah mulai dipergunakan dalam Permenkes No. 36 Tahun 2015 mengenai fraud yang menetapkan fungsi Dinas Kesehatan sebagai regulator sistem jaminan. BPJS dan perusahaan asuransi kesehatan swasta sebagai purchaser Lembaga penyedia asuransi kesehatan pemerintah, yang dalam hal ini adalah BPJS Kesehatan, berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Jaminan kesehatan menurut Undang-Undang SJSN diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip pemerataan, yang menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Lembaga penyedia asuransi kesehatan swasta mempunyai peran, yaitu menyediakan paket manfaat yang tidak disediakan oleh JKN. Hal inilah yang menjadi peluang bagi penyedia asuransi swasta. Istilah yang lebih dikenal adalah asuransi tambahan/suplemen. Peranan lainnya adalah dalam Coordination of Benefit dengan BPJS.



196



Lembaga pemberi layanan kesehatan Lembaga pemberi pelayanan kesehatan berperan strategis menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan, seperti sarana dan prasarana, dan tenaga kesehatannya. Selain kecukupan jumlah tempat tidur, juga dibutuhkan peralatan dan tenaga kesehatan yang memadai. Selain itu, pemberi layanan kesehatan juga berperan mengawasi mutu pelayanan yang dihasilkan, kecukupan tarif, dan upaya pengendalian biaya obat. FKTP berperan terhadap koordinasi dengan pelayanan rujukan dan komprehensivitas pelayanan kesehatan bagi peserta. Kinerja FKTP akan berdampak besar bagi peningkatan status kesehatan masyarakat, khususnya bagi peserta BPJS Kesehatan. Fasilitas rujukan juga memiliki peran strategis dalam pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Masalah dalam tata hubungan adalah hubungan kontraktual antara BPJS dengan RS dan FKTP yang berada dalam satu kepemilikan. Rujukan dari FKTP ke RS seharusnya berdasarkan kebutuhan pelayanan, peningkatan kualitas pelayanan, dan kesinambungan pelayanan, bukan rujukan dengan indikasi mencari untung. Selama pelaksanaan JKN, ada RS swasta yang tidak bekerja sama dengan BPJS. Rumah-rumah sakit swasta ini melihat bahwa ada potensi di sebagian masyarakat untuk menyediakan pelayanan. Jika dilihat dari pertumbuhan GDP Indonesia, terdapat potensi pembayaran oleh masyarakat Indonesia tanpa melalui BPJS. Contohnya ialah RS Pondok Indah di Jakarta, RS Nasional di Surabaya, dan RS Bali Royal Medika di Denpasar. Masyarakat Masyarakat merupakan principal utama dalam sistem ini. Peran masyarakat dalam JKN sangat penting, salah satunya adalah aktif memberikan informasi tentang pelaksanaan JKN di lapangan. Kesadaran masyarakat yang sehat untuk ikut dalam JKN juga menjadi bagian peran serta masyarakat. Akan tetapi, kenyataan di masyarakat masih buruk dalam perilaku sehat. Masalah merokok, gizi buruk, dan kecelakaan lalu lintas merupakan contoh perilaku buruk. Perilaku merokok merupakan hal yang ironis karena pemerintah bersusah payah untuk memberikan subsidi untuk jaminan kesehatan, tetapi pengeluaran merokok oleh masyarakat yang diberi subsidi ternyata jauh lebih tinggi. Aktor-aktor nonpemerintah lainnya Ada berbagai aktor yang bergerak di sektor kesehatan, antara lain perhimpunan profesi seperti IDI, PDGI, PPNI, dan lain-lainnya. Ada berbagai asosiasi RS seperti PERSI, ARSADA, dan ARSSI. Ada Gabungan Perusahaan 197



Farmasi Indonesia yang bersifat nasional maupun internasional, juga ada BPJS Watch dan berbagai lembaga konsumen yang bergerak di bidang kesehatan. Di samping itu, ada media massa cetak maupun elektronik yang sering meliput JKN. Pada intinya, semua pihak sangat mendukung adanya JKN, tetapi banyak keluhan mengenai transparansi data di BPJS dan proses pengambilan keputusan. Pada akhir tahun 2017, terjadi negosiasi aktif yang dilakukan oleh PERSI untuk mengatasi defisit yang mengakibatkan kesulitan cash-flow pada rumah-rumah sakit di Indonesia. Sebagai catatan, pihak perguruan tinggi juga aktif melakukan penelitian dan pengamatan terhadap pelaksanaan kebijakan JKN seperti yang dilakukan oleh Jaringan Kebijakan Kesehatan Indonesia dari Universitas Gadjah Mada.



9.1 ADAKAH GOOD GOVERNANCE DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL? Terdapat delapan sifat good governance, yaitu partisipatif, berorientasi pada konsensus, memenuhi aturan hukum, transparan, responsif, efektif dan efisien, memenuhi pemerataan dan tidak eksklusif, serta akuntabilitas. Diharapkan dengan sifat-sifat ini, penyalahgunaan dalam konteks dana dan manajemen jaminan kesehatan dapat dikurangi. Selain itu, diharapkan masyarakat Indonesia yang terpinggirkan secara sosial seperti penderita HIV-AIDS, kebutaan, kesehatan jiwa, dan yang secara geografis di pinggiran mendapatkan perhatian dalam kebijakan JKN. Apakah sifat-sifat governance yang baik ada dalam kebijakan JKN dan pelaksanaannya? Partisipatif. Keputusan penting dalam JKN diharapkan ada partisipasi dari berbagai pihak, tidak hanya aktor pemerintah. Terkait hal ini, ada hal yang menarik, siapa yang harus berpartisipasi dan memengaruhi kegiatan. Berdasarkan pengamatan, partisipasi organisasi donor dalam menyusun Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS cukup menonjol. Pada penyusunan kebijakan dan Undang-Undang BPJS (2011), peran GIZ Jerman sangat kuat. Sementara itu, partisipasi kelompok nonpemerintah seperti PERSI dan IDI dalam proses penyusunan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS, tidak terlihat menonjol. Setelah dilakukan kegiatan pada tahun 2014– 2017, peran berbagai kelompok nonpemerintah mulai menggeliat. Berbagai seminar dan negosiasi dilakukan oleh PERSI, IDI, dan ARSSI. Akan tetapi, kemampuan negosiasi dan mekanisme partisipasi dalam keputusan belum baik. Pada akhir tahun 2017, asosiasi RS seperti PERSI mulai secara aktif mencoba berpartisipasi dalam penyusunan kebijakan. Usaha ini direspons positif oleh



198



pemerintah dengan selalu mengundang PERSI untuk mengikuti berbagai pertemuan/rapat dalam persiapan perubahan Peraturan Presiden. Penelitianpenelitian yang dilakukan oleh perguruan tinggi juga sudah dilakukan secara independen ataupun yang didanai oleh BPJS. Partisipasi untuk membuat kebijakan pada era JKN, sudah semakin baik. Mematuhi hukum. Good governance membutuhkan kerangka hukum yang baik, terutama untuk melindungi kelompok yang minoritas dan pinggiran. Perjalanan BPJS sudah mencoba untuk mengikuti hukum. Akan tetapi, dalam pelaksanaannya terdapat berbagai hambatan, termasuk yang berasal dari masalah keuangan. Sampai tahun 2017, kebijakan kompensasi yang diatur oleh Undang-Undang SJSN, peraturan pemerintah, peraturan Menteri Kesehatan, dan BPJS belum dijalankan secara meluas. Kata wajib dalam kebijakan kompensasi ini belum dijalankan dengan berbagai pertimbangan. Selain itu, dalam Undang-Undang SJSN juga terdapat pernyataan yang tegas bahwa dana bantuan pemerintah dalam bentuk PBI harus diterima oleh masyarakat yang tidak mampu. Akan tetapi, belum ada usaha untuk menjamin hal ini sehingga berpotensi melanggar hukum. Ketidakpatuhan pada hukum ini perlu dicermati dan diperbaiki pada masa mendatang. Transparan. Good governance mempunyai ciri transparansi. Hal ini berarti keputusan dilakukan berdasarkan aturan dan regulasi yang ada. Informasi untuk keputusan diharapkan tersedia dengan bebas dan dapat diakses oleh pihak-pihak yang akan terkena dampak keputusan, termasuk media. Pengalaman pelaksanaan kebijakan JKN selama empat tahun ini menunjukkan bahwa pengambilan keputusan belum dilakukan secara transparan. Data penggunaan yang ada di BPJS belum tersedia untuk penelitian-penelitian secara mudah sehingga belum dipergunakan dalam pengambilan keputusan di daerah untuk respons pemerintah lokal, misalnya untuk mengatasi meningkatnya penyakit kanker atau jantung. Hal yang cukup mengherankan adalah sampai pada tahun 2017, pemerintah pusat (dalam hal ini Kementerian Kesehatan) dan berbagai lembaga penting seperti DJSN kesulitan untuk mendapatkan akses ke data yang ada di BPJS. Secara terbuka, Kepala DJSN menyatakan bahwa ada kesulitan dalam penggunaan data BPJS (Kompas, 24 Novermber 2017). Kasus lain adalah dasar penetapan tarif premi untuk kelompok PBI, PPU, dan PBPU. Masalah transparansi data ini menjadi hal kunci dan direspons oleh DJSN dan BPJS pada akhir tahun 2017 dengan membentuk tim yang melibatkan akademisi untuk menggunakan data BPJS. Namun, hasil belum dapat terlihat sampai Desember 2017.



199



Responsif. Good governance membutuhkan proses kegiatan yang bertujuan melayani semua pihak terkait. Dalam konteks JKN, tujuan utama pemberian pelayanan kesehatan adalah menyediakan akses terhadap pelayanan yang bermutu. Proses untuk menyediakan pelayanan bermutu ini harus disediakan oleh penyedia layanan yang senang untuk melayani. Akan tetapi, kesulitan keuangan di BPJS selama empat tahun ini menunjukkan masalah dengan besaran tarif yang dibayar BPJS untuk FKTP dan FKTL. Berbagai keluhan sering dikemukakan sehingga terjadi sebuah situasi yang tidak menyenangkan dalam hubungan antara penyedia layanan kesehatan dengan BPJS. Dalam masalah defisit yang berdampak pada kesulitan cash-flow RS pada akhir tahun 2017, terjadi berbagai hal yang kurang responsif dalam hubungan antara pemerintah, BPJS, dan penyedia layanan kesehatan. Berorientasi pada konsensus. Dalam sebuah sektor, terdapat berbagai aktor yang perlu bekerja sama dan menggunakan pendekatan konsensus untuk mencapai tujuan. Good governance membutuhkan mediasi dengan berbagai pihak terkait untuk menghasilkan tujuan yang baik bagi masyarakat secara keseluruhan. Sifat ini yang belum terlihat di sektor jaminan kesehatan. Belum terjadi komunikasi yang baik di antara berbagai aktor, termasuk antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS. Rumah-rumah sakit (khususnya RS swasta) dan BPJS masih mempunyai perbedaan dalam pengelolaan dana. Masalah-masalah yang dihadapi era JKN bersifat jangka panjang, termasuk kemungkinan adanya konsensus untuk mengubah Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS. DJSN yang seharusnya berfungsi untuk mediasi juga belum dapat melakukan fungsi secara maksimal. Salah satu penyebabnya adalah penggunaan data di BPJS yang tidak transparan. Konsensus hanya dapat terjadi kalau memahami konteks historis, budaya, dan sosial dalam perumusan kebijakan jaminan kesehatan selama 25 tahun terakhir ini. Pemerataan dan tidak eksklusif. Salah satu sifat yang sangat penting dalam governance adalah sektor yang ada tidak meminggirkan sekelompok orang dari arus utama kegiatan. Terkait hal ini, dibutuhkan pencermatan terhadap kesempatan yang dimiliki oleh kelompok-kelompok minoritas atau terpinggirkan. Dalam konteks pelaksanaan Undang-Undang SJSN dan Undang-Undang BPJS dalam empat tahun ini, proyeksi pencapaian tujuan 2019 dalam hal pemerataan tidak akan tercapai. Masalah utama adalah bagaimana supaya laju pencapaian kelompok-kelompok yang berada di daerah terpencil dan sosial dapat terus didukung. Sistem JKN saat ini dengan credentialing pelayanan kesehatan oleh BPJS, supply side yang tidak merata, dan sistem pembayaran klaim, meminggirkan prinsip pemerataan. Oleh karena 200



itu, pemerintah harus memastikan bahwa dana PBI harus sampai kepada masyarakat yang tidak mampu. Efektivitas dan efisiensi. Good governance mempunyai tujuan bahwa lembaga dan proses yang menerapkan prinsip ini menghasilkan produk yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat secara efisien. Efisiensi berarti mempunyai kelangsungan hidup yang baik. Dalam konteks pelaksanaan kebijakan JKN, selama empat tahun ini telah banyak dampak yang dihasilkan oleh BPJS untuk melindungi ratusan juta warga Indonesia dari masalah kesehatan yang berat. Tidak dapat dibayangkan betapa beratnya warga negara jika tidak mempunyai sistem jaminan kesehatan. Efek jaminan kesehatan sudah dirasakan oleh banyak pihak. Namun, apakah proses pelayanan sudah dilakukan secara efisien dan mempunyai keberlanjutan? Pertanyaan ini tidak mudah dijawab karena saat ini BPJS mengalami defisit yang cukup besar dan belum ada suatu jaminan mengenai efisiensi pelayanan. Ditengarai ada potensi fraud yang cukup besar, namun belum ada pembuktian dan tindakan hukum lebih lanjut. Akuntabilitas. Akuntabilitas merupakan ciri kunci dalam good governance. Secara keseluruhan, sebuah lembaga atau sektor harus akuntabel. Dalam pelaksanaan JKN, akuntabilitas lembaga-lembaga yang terkait untuk memenuhi tujuan kebijakan yang dinyatakan dalam undang-undang belum terlihat jelas. Apakah BPJS sudah dapat mengelola sistem jaminan yang menyediakan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan merata untuk seluruh masyarakat? Apa tanggung jawab pemerintah pusat, misalnya Kementerian Kesehatan? Apa tanggung jawab pemerintah daerah? Apa tanggung jawab penyedia layanan kesehatan swasta? Semuanya perlu diatur agar prinsip akuntabilitas dalam JKN dapat terjamin. Sebagai contoh, salah satu hal yang perlu dicatat adalah merebaknya berbagai kasus, termasuk peningkatan kasus tuberkulosis dan wabah difteri dalam taraf yang sudah masuk kejadian luar biasa (KLB). Dengan meningkatnya pembiayaan pelayanan kesehatan melalui kebijakan JKN, masih banyak titik lemah yang ada, termasuk pencegahan KLB. Akuntabilitas JKN ini masih belum maksimal dan perlu diperbaiki. Secara keseluruhan, penerapan governance dalam JKN belum ideal. Masih banyak hal yang perlu dilakukan untuk meningkatkan good governance dalam jaminan kesehatan. Usaha-usaha peningkatan tersebut tidak mudah karena menyangkut berbagai hal yang saling terkait secara kompleks.



201



9.2 KASUS GOVERNANCE: FRAUD DALAM JAMINAN KESEHATAN Dalam JKN terdapat sebuah fenomena kontroversial yang terkait dengan governance, yaitu fraud. Fraud merupakan masalah serius yang mengancam efisiensi sistem kesehatan dan dapat merusak moral SDM kesehatan. Apabila dibiarkan, akan terjadi sistem kesehatan yang boros, menghamburkan berbagai sumber daya yang langka, dan yang sangat penting dapat merusak kinerja SDM kesehatan. Bagaimana tantangan fraud ini pada era JKN? Sistem JKN dengan BPJS dan mekanisme klaim di RS merupakan konsep yang diimpor dari luar negeri, khususnya dari AS, terutama komponen konsep sistem pembayaran untuk RS yang menggunakan sistem klain berdasarkan pola DRG. Di berbagai negara, sistem ini mengundang perilaku yang menyimpang, yaitu penipuan berupa fraud dalam sistem jaminan kesehatan. Masalah yang terjadi pada kebijakan JKN adalah belum ada peraturan kuat yang membahas fraud. Sistem kesehatan Indonesia yang diubah melalui peningkatan pembiayaan mempunyai permasalahan serius, yaitu belum ada sistem untuk mencegah, mendeteksi, dan menindak fraud secara signifikan. Sistem yang seharusnya diimpor bersama dengan pembayaran klaim belum dijalankan oleh Indonesia. Dalam hal ini, pada tahun 2015, Kementerian Kesehatan telah bergerak cepat dengan menyusun PMK mengenai fraud, yang diperkuat dengan Peraturan Presiden. Namun, sampai saat ini belum ada undang-undang yang mengatur mengenai fraud dalam bidang kesehatan, sedangkan undang-undang yang dipakai untuk mengancam pelaku fraud di RS hanya ada di dalam KUHP dan undang-undang tipikor yang bersifat umum. Apa definisi fraud? Fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster Online Dicionary). Dalam hukum pidana Indonesia secara khusus belum ada definisi fraud untuk layanan kesehatan. Namun, terdapat definisi fraud secara umum menurut Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) Republik Indonesia tahun 2007, yaitu pemerolehan keuntungan dengan cara penipuan/fraud, definisi ini meliputi, antara lain (1) pencurian; (2) memperoleh properti, keuntungan atau lainnya dengan fraud; (3) menghindari atau melaksanakan kewajiban dengan fraud; (4) membuat kesalahan atau menyebarkan informasi yang salah kepada publik, atau tidak menyebarkan informasi ketika hal tersebut diharuskan; (5) membuat, menggunakan, atau memiliki dokumen yang palsu; (6) penyuapan, 202



korupsi, atau penyalahgunaan jabatan; (7) tindakan melawan hukum dalam penggunaan komputer milik publik, kendaraan, telepon dan properti atau jasa lainnya; (8) tindakan pelanggaran yang mengakibatkan kebangkrutan; (9) dan segala tindakan pelanggaran lainnya. Di samping itu, ada pasal KUHP yang dapat dipergunakan untuk fraud. Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA, 1996). Apa yang terjadi di Indonesia? Dalam empat bulan pelaksanaan JKN, dari berbagai pemberitaan di media, banyak keluhan yang datang dari berbagai pihak, seperti manajer RS maupun dokter. Mereka mengeluhkan rendahnya tarif INA-CBGs yang diterapkan. Rendahnya tarif ini dikhawatirkan dapat menurunkan pendapatan RS dan para dokter. Penelitian mengenai klaim oleh Djan menunjukkan potensi fraud yang besar. Penelitian di DIY oleh Yulita dkk. menunjukkan hal serupa. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Mardani dan Shahriari (2013), fraud dalam layanan kesehatan terjadi karena (1) tenaga medis bergaji rendah, (2) adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan, (3) penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai, (4) kekurangan pasokan peralatan medis, (5) inefisiensi dalam sistem, (6) kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan, dan (7) faktor budaya. Risiko kerusakan sistemik akibat tidak terkendalinya pelakupelaku fraud layanan kesehatan Banyak aktor yang terlibat dalam terjadinya fraud layanan kesehatan. Dalam laporan Transparancy International Bulgaria (2005) dan menurut Busch (2012), aktor-aktor yang dapat terlibat dalam terjadinya fraud ialah: (a) Pemerintah (Kementerian Kesehatan, parlemen, maupun komisi pengawas); (b) Pihak pembayar (organisasi jaminan sosial dan asuransi kesehatan, yang dalam hal ini BPJS Kesehatan); (c) Penyedia layanan kesehatan, yang terdiri atas fasilitas kesehatan, termasuk dokter, perawat, bidan, psikolog, psikiatri, hingga farmasi, serta bidang spesialisasi medis lainnya; (d) Pasien, yakni semua orang yang menerima beberapa jenis perawatan medis terutama dari dokter maupun profesi medis lainnya; (e) Vendor dan supplier (perawat, dokter, termasuk juga pelayanan pendukung profesi seperti perusahaan billing termasuk dalam kategori



203



vendor, sedangkan supplier ialah perusahaan-perusahaan laboratorium diagnostik, farmasi, dan alat-alat kesehatan); (f) Perusahaan/pemberi kerja; biasanya bekerja sama dengan lembaga asuransi untuk menjamin biaya kesehatan bagi pegawainya. Penyedia layanan kesehatan di Indonesia berpeluang untuk melakukan fraud karena mereka memiliki pengaruh yang kuat dalam membuat keputusan medis. Contohnya ialah peresepan obat, menentukan lama waktu perawatan, serta merujuk pasien untuk perawatan lain atau pemeriksaan laboratorium. Sebuah asosiasi lembaga-lembaga anti-fraud di AS, yaitu National Health Care Anti Fraud Association, menerbitkan lima belas jenis-jenis fraud layanan kesehatan yang terjadi di AS dengan definisi yang tertulis di Tabel 16. Tabel 16 Bentuk-bentuk dan definisi operasional fraud dalam layanan kesehatan Nama Tindakan



Batasan Operasional



Upcoding



Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosis atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi daripada yang seharusnya



Cloning



Membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan menyalin profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap



Phantom billing



Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan



Inflated bills



Menaikkan tagihan total untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implan dan obat-obatan



Service unbundling or fragmentation



Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien



Self-referral



Penyedia layanan kesehatan yang merujuk pada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi



Repeat billing



Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan, dan alat kesehatan yang sama, padahal hanya diberikan satu kali



Length of stay



Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di RS atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim



Type of room charge



Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien



Time in operating room



Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya, khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya



204



Tabel 16 Bentuk-bentuk dan definisi operasional fraud dalam layanan kesehatan (lanjutan) Nama Tindakan



Batasan Operasional



Keystroke mistake



Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosis dan/atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil daripada seharusnya



Cancelled services



Penagihan terhadap obat, prosedur, atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan, namun kemudian dibatalkan



No medical value



Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien, khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.



Standard of care



Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku



Unnecessary treatment



Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak berdasarkan indikasi medis pasien



Mengapa ada fraud? Ada banyak penyebab fraud. Dalam konteks dana klaim yang rendah, dokter maupun RS dapat melakukan coping strategy sebagai langkah untuk menutupi kekurangan mereka, atau setidaknya bertujuan mencari keuntungan meskipun dari sesuatu yang ilegal (Ferriho et al., 2004). Mekanisme coping ini hadir ketika sistem pengawasan lemah dan tidak mampu menutupi peluang oknum untuk melakukan fraud. Oknum tertentu akan terus-menerus melakukan fraud ini sepanjang mereka masih bisa menikmati keuntungan dengan kesempatan yang selalu terbuka untuk melakukan fraud (Ferrinho et al., 2004). Secara konseptual dan praktis, terlihat bahwa sistem kesehatan menjadi rentan. Berbagai anekdot data menunjukkan adanya situasi yang buruk, misalnya angka SC yang semakin tinggi, sampai frekuensi apendiks dengan perforasi yang semakin meningkat. Dapat diproyeksikan apabila fraud gagal dikendalikan, akan terjadi suatu fenomena “kampung pencuri” dalam sistem kesehatan dengan proses sebagai berikut. a) Ada peluang untuk melakukan fraud dalam sistem. b) Sebagian memanfaatkan peluang untuk melakukan tindakan kriminal. c) Tidak ada penindakan untuk kelakuan kriminal ini. d) Lama-lama kegiatan fraud ini dianggap baik karena dapat menyejahterakan banyak pihak. e) Hasil akhirnya ialah seluruh sistem akan rusak.



205



9.3 TANTANGAN PADA MASA DEPAN: SOLUSI MENGATASI FRAUD SECARA SISTEMIK Konsep sistem kesehatan tidak hanya meliputi fungsi pembiayaan, tetapi juga menyangkut kebijakan-kebijakan, antara lain pengembangan good governance dalam sistem jaminan kesehatan serta pengembangan pelayanan kesehatan yang bersih, yang di dalamnya terdapat pengembangan SDM kesehatan yang kompeten dan jujur. Untuk memberantas fraud yang berpotensi timbul pada sistem kesehatan, perlu dibangun sebuah program anti-fraud yang berjalan baik. Hal ini yang menarik ketika melihat apa saja komponen dan aktor yang harus aktif dalam pencegahan dan penindakan fraud. Pada prinsipnya, sistem pencegahan dan penindakan fraud dapat digambarkan sebagai berikut. a. Membangun kesadaran Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya di RS merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud. Membangun kesadaran dapat dilakukan melalui program-program edukasi dan sosialisasi mengenai potensi dan bahaya fraud di RS. b. Pelaporan tindakan fraud Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud di RS hendaknya dapat membuat pelaporan. RS perlu menyediakan sarana dan alur pelaporan yang baik. c. Deteksi Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi fraud yang ada di RS. Deteksi potensi fraud dapat dilakukan melalui analisis data klaim dan data hasil pelaporan. d. Investigasi Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi fraud yang ditemukan. Pembuktian ini bertujuan untuk memastikan apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau bukan. e. Pemberian sanksi atau penindakan Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud.



206



f. Pelaporan tindakan fraud Setelah sebuah kasus fraud ditindaklanjuti, alur berikutnya adalah kembali ke pelaporan tindakan fraud lain yang ditemukan hingga pemberian sanksi untuk kasus yang ditemukan ini.



Gambar 44 Siklus anti-fraud Sumber: European Comission, 2013



Sebagai catatan akhir, dalam konteks sistem kesehatan yang bersifat terbuka, tindakan investigasi dan penindakan, di negara lain dilakukan tidak hanya oleh organisasi dan SDM kesehatan. Di AS, mengingat potensi korupsi serius yang terkait dengan dana federal, maka Federal Bureau of Investigation diberi wewenang untuk melakukan investigasi, sedangkan kejaksaan melakukan penuntutan. Hal ini memperlihatkan bahwa aktor dalam governance jaminan kesehatan menjadi lebih kompleks. Keadaan ini menunjukkan bahwa perubahan sistem kesehatan yang dimulai dari pembiayaan ini “mengundang” pihak di luar kesehatan untuk masuk secara aktif dalam membangun sistem kesehatan. Hal ini tidak berbeda dengan model pencegahan dan penindakan korupsi dalam pembelian teknologi kesehatan. Adanya aktor baru berupa penindak hukum seperti polisi, jaksa, dan KPK dalam sistem kesehatan menunjukkan keinginan untuk meningkatkan transparansi, akuntabilitas, dan berbagai ciri dalam good governance. Perkembangan ini menunjukkan semakin kompleksnya sistem kesehatan di Indonesia dipandang dari aspek governance.



207



208



BAGIAN 5



MELIHAT KEBIJAKAN MASA LALU DAN MENATAP MASA DEPAN Pengantar Bagian ini terdiri atas dua bab, yaitu Bab X mengenai masa lalu kebijakan JKN, dan Bab XI mengenai masa depan kebijakan JKN. Mengapa perlu melihat masa lalu kebijakan JKN saat ini? Di dalam sebuah sistem yang dinamis, hal-hal yang terjadi pada saat ini selalu menjadi dampak dari hal-hal yang terjadi pada masa lalu. JKN tidak muncul secara tiba-tiba, demikian juga BPJS, yang merupakan transformasi dari PT Askes Indonesia dengan semua sifat kekuatan dan kelemahannya. Proses pada masa lalu inilah yang perlu diketahui dan ditafsirkan untuk melihat kemungkinan perbaikan-perbaikan kebijakan pada masa mendatang. Para pembaca dipersilakan untuk melihat kembali proses pembentukan kebijakan JKN. Dengan menggunakan analisis kebijakan, Bab XI mencoba untuk memproyeksikan harapan terkait kebijakan mendatang. Harapan ini perlu dicermati dalam konteks teknis dan politis. Secara teknis, kebijakan JKN mengandung berbagai prinsip yang dapat dipahami melalui pendekatan berbagai ilmu, termasuk ilmu kedokteran, manajemen, ilmu kebijakan, dan lainnya. Akan tetapi, realitas tidak seperti yang tertera dalam buku-buku atau referensi dalam bentuk yang lain. Penyimpangan-penyimpangan dari logika teknis rasional dapat terjadi karena tekanan politik. Hal ini yang perlu diperhatikan pada masa mendatang. Pada penutup buku ini, para pembaca diharapkan mengingat kembali perlunya konsep sistem dalam perbaikan kebijakan JKN pada masa mendatang. Berdasarkan pengalaman selama empat tahun ini, ditafsirkan terdapat



209



fenomena fragmentasi yang tidak sengaja terjadi dalam sistem kesehatan. Kebijakan JKN banyak membahas kebijakan komponen pembiayaan, namun terpisah dari berbagai kebijakan lainnya dalam sistem kesehatan. Hal-hal inilah yang berusaha untuk dibahas sebagai penutup akhir buku ini.



210



BAB X MELIHAT MASA LALU: RIWAYAT KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN



Kebijakan JKN merupakan sebuah perubahan besar dalam sistem kesehatan. Apabila dilihat dari kerangka sistem kesehatan, perubahan besar ini dipicu oleh perubahan dalam komponen pembiayaan kesehatan. Perubahan pembiayaan ini bercirikan adanya pemusatan pembiayaan kesehatan untuk pelayanan kuratif melalui BPJS. Pemusatan ini mempunyai dampak positif dan negatif yang sudah dibahas pada bab-bab sebelumnya. Setelah empat tahun perjalanan kebijakan JKN, terdapat banyak hal yang perlu dibahas kembali, diteliti, dan yang paling penting harus diperbaiki untuk menetapkan kebijakan pada masa depan agar lebih baik. Salah satu kajian penting adalah pemusatan pembiayaan ke BPJS. Bagian ini berusaha melihat kebijakan JKN dalam sebuah proses kebijakan yang dinamis dan mempunyai akar sejarah yang panjang. Oleh karena itu, analisis kembali ke belakang diperlukan untuk melihat sebenarnya apa yang terjadi pada masa sekarang, kemudian melakukan analisis sebagai proyeksi untuk masa depan. Pendekatan kajian masa lalu ini penting untuk memahami komponen kebijakan dan berbagai komponen lain di luar komponen pembiayaan yang harus berubah. Mengapa pada tahun keempat masih terjadi perbedaan fasilitas kesehatan? Mengapa ada kesulitan dalam melakukan penarikan dana premi PBPU oleh BPJS? Mengapa masyarakat yang membayar premi asuransi kesehatan banyak yang mangkir dan tidak membayar kembali? Juga bagaimana reaksi perhimpunan profesi dalam perubahan besar ini? Sejarah masa lalu dapat menerangkan alasannya. Pelayanan kesehatan saat ini mewarisi sistem pada zaman kolonial Belanda abad ke-19. Pada zaman kolonial, pembiayaan kesehatan ditujukan 211



untuk menjaga para serdadu dan para pegawai pemerintah serta perusahaan supaya tetap sehat. Pada masa lalu belum ada pemikiran tentang pemerataan biaya kesehatan untuk seluruh rakyat Indonesia. Konsep pembiayaan kesehatan bukan berdasarkan keadilan. Pada saat itu terdapat berbagai RS untuk penyebaran agama, namun jumlahnya relatif sedikit. Hingga akhir abad XIX, pada dasarnya RS di Indonesia merupakan RS militer yang secara eksklusif ditujukan kepada anggota kesatuan militer dan pegawai VOC. Sementara itu, orang sipil yang berhak mendapat pelayanan RS hanya orang Eropa atau penduduk non-Eropa yang secara yuridis formal disamakan dengan orang Eropa. Hal ini berhubungan dengan kebijakan kesehatan penguasa pada waktu itu yang tidak mengindahkan penduduk pribumi. Jaminan kesehatan sangat terbatas dan terjadi diskriminasi pelayanan. Akan tetapi, pendekatan mekanisme pasar (demand dan supply) dalam pelayanan kesehatan sudah ada sejak dahulu. Sejak zaman kolonial, para dokter diperbolehkan melakukan praktik swasta1. Praktik swasta ini dapat menambah pendapatan dokter. Dengan gaji pemerintah dan tambahan pendapatan dari praktik swasta, para dokter pada zaman kolonial adalah profesional yang relatif kaya, dan mempunyai gaya hidup kelas atas. Dengan kata lain, dapat dikatakan bahwa sejak zaman Belanda, pengaruh mekanisme pasar sudah tertanam pada dokter. Seiring dengan hal ini, rumah-rumah sakit keagamaan mendapat banyak subsidi dari pemerintah kolonial dan gereja di Eropa. Hal penting dalam usaha pemerataan pelayanan kesehatan adalah kebijakan politik etis serta penyebaran usaha keagamaan Kristiani melalui pelayanan kesehatan (zending). Konsep-konsep pembiayaan untuk masyarakat yang miskin dan terpinggirkan menjadi kata kunci. Namun, rumah-rumah sakit pada zaman Belanda, termasuk RS keagamaan, memberlakukan sistem dua lapis pelayanan; yaitu untuk rakyat yang mempunyai status sosial tinggi dan untuk rakyat biasa. Hal ini berbeda dengan rumah-rumah sakit di Inggris pasca-pembentukan NHS pada tahun 1948 yang hanya memberlakukan satu kelas untuk pendanaan dari pemerintah. Perbedaan kelas di Indonesia ini mencerminkan tradisi bangsa yang sejak masa kerajaan-kerajaan lama sudah mempunyai lapisan bangsawan dan rakyat biasa. Sampai sekarang, di semua sektor jasa, seperti penerbangan, hotel, juga RS, terjadi kelas-kelas pelayanan. Bagaimana sistem jaminan kesehatan berkembang dalam suasana mekanisme pasar yang kuat? Pada tahun 1934 Pemerintah Hindia Belanda 1 Data mengenai praktik pribadi ini dapat dilihat dari berbagai biografi para dokter di masa kolonial Belanda. Di samping itu, berbagai bukti menunjukkan bahwa dokter di masa kolonial Belanda merupakan kelompok elite di masyarakat dalam hal ilmu dan kekayaan.



212



mengatur mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan dalam gaji pegawai pemerintah Hindia Belanda. Sistem yang dianut adalah restitusi (reimbursement). Landasan hukumnya ialah sebagai berikut. 1) Staaats Regeling No. 1 Tahun 1934 yang menyatakan bahwa peserta hanya pegawai negeri sipil dengan status Eropa/disamakan. Pemberi pelayanan kesehatan adalah RS pemerintah. Paket santunan yang diberikan adalah pelayanan komprehensif ditanggung/gratis. 2) Staats Regeling No. 110 Tahun 1938. Peserta adalah semua pegawai negeri sipil (PNS) dan anggota keluarganya. Pemberi pelayanan kesehatan adalah RS pemerintah. Paket santunan berupa pelayanan komprehensif yang ditanggung/gratis. 3) Staatblad No. 104 Tahun 1948 (Restitusi Regeling 1948) yang merupakan periode revolusi pasca-kemerdekaan yang pesertanya adalah golongan berhak (derech hebbenden), yaitu pegawai yang berhak dengan gaji kurang dari f.420/bulan. Pemberi pelayanan adalah RS pemerintah. Paket santunan berupa pelayanan dasar merupakan pelayanan gratis. Rawat inap membutuhkan co-payment 3% dari pokok. Golongan tidak berhak (de niet rech hebbeden), yaitu pegawai yang mempunyai gaji >f.420/ bulan. Pemberi pelayanan kesehatan adalah RS pemerintah dengan pelayanan dasar gratis. RS swasta harus melakukan reimbursement. Rawat inap membutuhkan co-payment 3% dari gaji pokok. Pada masa pasca-revolusi, belum ada pembangunan sistem kesehatan yang menganggap pelayanan kesehatan sebagai public goods. Setelah kemerdekaan dan pengakuan pemerintah Belanda atas kemerdekaan Indonesia, kepemilikan RS banyak berubah. Berbagai RS militer, keagamaan, dan pemerintah kolonial Belanda berubah menjadi RS militer milik TNI, pemerintah daerah, atau pemerintah pusat. Sebagai contoh, di Jawa Tengah terdapat sembilan RS zending yang berubah menjadi RS daerah, yaitu di Blora, Purwodadi, Surakarta (Jebres), Magelang (Tidar), Purworejo, Kebumen, Purwokerto, Purbalingga (Trenggiling), dan Wonosobo. Periode perpindahan kepemilikan dari lembaga keagamaan Kristen menjadi milik pemerintah merupakan masa penurunan subsidi yang berasal dari luar negeri. Sementara itu, subsidi dalam negeri sangat rendah dan tidak berkesinambungan. Era RS yang bertumpu pada subsidi telah berakhir. Walaupun terdapat UU No. 18 Tahun 1953 tentang Merawat Orang-Keluarga Miskin dan Orang-Orang yang Kurang Mampu serta UU No. 48 Tahun 1953 yang menjadi dasar hukum tentang penunjukan rumah-rumah sakit swasta



213



yang merawat keluarga miskin dan orang-orang kurang mampu, kedua undang-undang ini tidak jelas pelaksanaannya. Sistem pelayanan kesehatan semakin kuat dipengaruhi mekanisme pasar sehingga masyarakat miskin semakin kesulitan mendapat pelayanan. Setelah Indonesia merdeka, aturan pada zaman pemerintah Hindia Belanda terus berlaku bagi PNS, yang anggaran biaya pelayanan kesehatannya dibebankan pada anggaran pemerintah (dalam hal ini masuk pada anggaran Departemen Kesehatan). Sistem yang dianut adalah restitusi, dengan dasar hukum Restitusi Regeling Tahun 1948. Pesertanya adalah golongan berhak, yaitu pegawai yang gajinya