Keterangan Beda Nama [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI KECAMATAN KANDANGAN



KANTOR DESA KASREMAN Alamat : Jalan Balai Desa No.10 Pengkol Kasreman



SURAT KETERANGAN BEDA NAMA Nomor : 470/ 190 /418.78.04/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kasreman Kecamatan kandangan Kabupaten Kediri, menerangkan bahwa : 1. Pada Data Yang Tertera Di KTP Nama lengkap



: SOPIJAH



NIK



: 3506194301420002



Tempat Tanggal Lahir



: Kediri, 03-01-1942



2. Pada Data Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) Nama lengkap



: SOFIYAH



NIK



: 3506194107400187



Tempat Tanggal Lahir



: Kediri, 01-07-1940



Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk : Dusun Pengkol RT.02 RW.01 Desa Kasreman, Kecamatan Kandangan. Kedua nama yang beda adalah orangnya sama (satu orang) . Dan Data yang benar adalah dari : KTP. Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kasreman, 14 Juli 2017 Kepala Desa Kasreman



SUWANDI



PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI KECAMATAN KANDANGAN



KANTOR DESA KASREMAN Alamat : Jalan Balai Desa No. 10 Pengkol Kodepos (64294)



SURAT KETERANGAN BEDA NAMA Nomor : 470/ 111



/418.78.04/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini,menyatakan bahwa : I.



II.



DATA YANG TERTERA DI KTP Nama NIK Tempat / Tgl. Lahir Alamat



: : : :



SITI SAODAH 3506195204380002 Kediri. 12-04-1938 Dusun Pengkol Desa Kasreman RT.02 RW.01 Kec. Kandangan Kab. Kediri DATA YANG TERTERA DI AKTA NIKAH



Nama Nomor Kartu KK Tempat / Tgl. Lahir Alamat



: : : :



SITI SAUDAH 3506195204380002 Kediri. 12-04-1938 Dusun Pengkol Desa Kasreman RT.02 RW.01 Kec. Kandangan Kab. Kediri



Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk : Dusun Pengkol RT.02 RW.01 Desa Kasreman, Kecamatan Kandangan. Kedua nama yang beda, sebenarnya orangnya sama (satu orang). Dan Data yang benar adalah dari : AKTA NIKAH Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kasreman, 08 Mei 2017 Kepala Desa Kasreman



SUWANDI



PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI KECAMATAN KANDANGAN



KANTOR DESA KASREMAN Alamat : Jalan Balai Desa No. 10 Pengkol Kasreman



SURAT KETERANGAN BEDA NAMA Nomor : 470/



67



/418.98.04/2016



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kasreman, Kecamatan Kandangan, Kabupaten Kediri,menerangkan dengean sebenarnya bahwa : I.



DATA YANG TERTERA DI KTP Nama NIK Tempat / Tgl. Lahir Kebangsaan Agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat



: : : : : : : :



SANDIMAN 3506190107420001 Kediri. 01-07-1942 Indonesia Islam Kawin Petani Dusun Pengkol Desa Kasreman RT.01 RW.02 Kec. Kandangan Kab. Kediri



Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk : Dusun Pengkol RT.01 RW.02 Desa Kasreman, Kecamatan Kandangan. Kedua nama yang beda, sebenarnya orangnya sama (satu orang). Dan Data yang benar adalah dari : E-KTP Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kasreman, 21 Oktober 2016 Kepala Desa Kasreman



SUWANDI



PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI KECAMATAN KANDANGAN



KANTOR DESA KASREMAN Alamat : Jalan Balai Desa No. 10 Pengkol Kodepos (64294)



SURAT KETERANGAN BEDA NAMA Nomor : 470/ 136 /418.78.04/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini,menyatakan bahwa : I.



II.



DATA YANG TERTERA DI E-KTP Nama NIK Tempat / Tgl. Lahir Alamat



: : : :



NANA DEVIANI 3506194205790006 Kediri. 02-05-1977 Dusun SumberNglebeng RT.01 RW.01 Desa Kasreman Kec. Kandangan Kab. Kediri DATA YANG TERTERA DI SERTIFIKAT HAK MILIK



Nama Tempat / Tgl. Lahir Alamat



: : :



NANA DEVIANA Kediri. 02-05-1979 Dusun SumberNglebeng RT.01 RW.01 Desa Kasreman Kec. Kandangan Kab. Kediri



Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk : Dusun Sumbernglebeng RT.01 RW.01 Desa Kasreman, Kecamatan Kandangan. Kedua nama yang beda, sebenarnya orangnya sama (satu orang). Dan Data yang benar adalah dari : E-KTP Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kasreman, 23 Mei 2017 Kepala Desa Kasreman



SUWANDI