26 0 62 KB
1 2 3 TFU (cm)
LILA (cm)
STATUS GIZI (M/N) REFLEKS OATELA (+/-) DJJ (X/MENIT
KEPALA THD PAP (M/BM) TBJ (T/G) JUMLAH JANIN (T/G) PRESENTASI
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
FE
21
CATAT DI BUKU KIA
20
TT
IBU STATUS IMUNISASI
TD (mmHg)
REGISTER
KONSELING
TB (CM)
5
ANAMNESIS BB (KG)
4
TRIMESTER KE
USIA KEHAMILAN
NO. IBU
NAMA IBU JAMKESMAS
TANGGAL
KOHORT ANTENATAL PUSKESMAS ALAMAT TEL./FAX PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN
PEMERIKSAAN BAYI PELAYANAN
22 23 24
1 2 3 TFU (cm)
LILA (cm) STATUS GIZI (M/N) REFLEKS OATELA (+/-) DJJ (X/MENIT KEPALA THD PAP (M/BM) TBJ (T/G) JUMLAH JANIN (T/G) PRESENTASI
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
CATAT DI BUKU KIA
PEMERIKSAAN
TT
IBU STATUS IMUNISASI
TD (mmHg)
REGISTER
KONSELING
TB (CM)
5
ANAMNESIS BB (KG)
4
TRIMESTER KE
USIA KEHAMILAN
NO. IBU NAMA IBU JAMKESMAS
TANGGAL
PUSKESMAS ALAMAT TEL./FAX PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN
PELAYANAN
BAYI
22 23
FE
AYANAN
24
PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN
PUSKESMAS ALAMAT TEL./FAX
4
5
TB (CM)
3
ANAMNESIS
BB (KG)
2
TRIMESTER KE
1
USIA KEHAMILAN
NO. IBU
NAMA IBU
IBU
JAMKESMAS
TANGGAL
REGISTER
6
7
8
9
TD (mmHg)
TFU (cm)
LILA (cm)
STATUS GIZI (M/N)
REFLEKS OATELA (+/-)
DJJ (X/MENIT
KEPALA THD PAP (M/BM)
TBJ (T/G)
JUMLAH JANIN (T/G)
PRESENTASI
PEMERIKSAAN
IBU BAYI
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
FE
21 CATAT DI BUKU KIA
STATUS IMUNISASI
20 TT
KONSELING
PELAYANAN
22 23 24
KOHORT IBU NIFAS PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX
PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN
KF: 1 : 6 JAM - 3 JAM 2 : 8 HARI - 14 HARI 3 : 36 HARI - 42 HARI
3
HR KE
KF1
6
7
8
9
10
11
12
13
ALAMAT DUSUN/ DESA
4
2). 1. MAL 2. KONDOM 3. PIL
TGL PERSALINAN
VIT. A
NAMA IBU
FE (TAB/BOTOL
2
NO IBU
CATAT DI BUKU KIA
1
TANGGAL PERIKSA
SUHU ©
NO
5
*: 6. IUD 7. MOW 8. MOP
PELAYANAN
TANDA VITAL TD (mmHg)
REGISTER
** : TULIS √ JIKA YA DILAKUKAN TULIS X BILA TIDAK
TULIS √ PADA SALAH SATU KOLOM
TULIS √ PADA SALAH SATU KOLOM 4. SUNTIK
9. CARA LAIN
DESA : BIDAN : BULAN :
TAHUN :
DIRUJUK KE **
FOTO THORAX *
METODE
WAKTU PELAKSANAA N
KOMPLIKASI/ EFEK SAMPING
PPP
INFEKSI
HDK
LAIN-LAIN
PUSKESMAS
R. BERSALIN
RSIA/RSB
RS
LAIN-LAIN
TIBA (H/M)
PULANG (H/M)
KEADAAN
OBAT ANTI TB **
KOMPLIKASI **
OBAT ANTI MALARIA **
PELAYANAN KB
PEMERIKSAA N CD4 (KOPI/ML)
INTEGRASI PROGRAM
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*** : TULIS NAMA OBAT YANG DIBERIKAN
OBAT TB : R : RIFAMSIPIN H : INH Z : PYRAZYNAMID
KET 32
E : ETHAMBUTOL
NO URUT
1
NIK
2
DESA/KELUURAHAN :
NAMA BAYI
3
TGL LAHIR L/P NAMA ORTU ALAMAT RT/RW/ NO. TELP
4
5
6
7
KECAMATAN :
PUNYA BUKU KIA
DUSUN/RW :
8
MASA NEONATAL BERAT KUNJUNGAN NEONATUS LAHIR SAAT (GRAM) LAHIR S/D PANJANG 5 JAM (PERTAMA) (KEDUA) (KETIGA) LAHIR 6 S/D 48 HARI KE 3 HARI KE 8 (CM) JAM S/D 7 S/D 28
9
10
11
12
13
KUNJUNGAN BAYI
KUNJU
TAHUN..........................
TAHUN
JAN FEB MAR APR
MEI
JUN
JUL
14
18
19
20
15
16
17
AGS SEPT OKT NOV DES MAR APR 21
22
23
24
27
28
29
KUNJUNGAN BAYI
MEI
JUN
JUL
AGS
SEP
30
31
32
33
34
OKT NOV DES 35
36
37
DPT HBHIB 1
DPT HBHIB 1
DPT HB- HIB 1
HIB 1 POLIO 1
38
DPT HB-
39
POLIO 2
40
POLIO POLIO 32
41
POLIO 3
42
POLIO 3
HIV 43
IDL
VIT A 6 BULAN
BCG
CAMPAK
IMUNISASI
TAHUN.................................
44
45
KEMATIAN POST NEONATAL
KET
46
47