Kop PKM [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ANAJATAN Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256 Hotline : SMS 081284347460/0812709418 E-mail : [email protected]



SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Anjatan menerangkan bahwa : Nama



: ………………………………………………………………



Umur



: ………………………………………………………………



Jenis Kelamin



: ………………………………………………………………



Pekerjaan



: ………………………………………………………………



Alamat



: ………………………………………………………………



Karena sakit perlu istirahat selama …………………….( …………………..) hari dan tanggal ……………………… s/d ………………………………. Demikian surat keterangan ini, yang berkepentingan agar menjadi maklum.



Anjatan, ……………… Dokter Puskesmas Anjatan



dr. Retno Isriyani Tanjung NRPTT. 873.32.12.14.1.035



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ANAJATAN Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256 Hotline : SMS 081284347460 E-mail : [email protected]



SURAT KETERANGAN KESEHATAN NOMOR : Yang



bertanda



tangan



di



bawah



ini



dokter



Puskesmas



Anjatan



menerangkan bahwa :



Nama



: ………………………………………………………………………



Umur



: ………………………………………………………………………



Jenis Kelamin



: ………………………………………………………………………



Pekerjaan



: ………………………………………………………………………



Alamat



: ………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………………………..



Pada waktu diperiksa badannya dalam keadaan



:………………………………



Surat keterangan kesehatan ini untuk diperlukan



: ………………………………



……………………………………………………………………………………………….



Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini untuk dapat digunakan seperlunya. Anjatan, ……………… Keterangan



Dokter Puskesmas Anjatan



BB



: …………………Kg



TB



: …………………Cm



TD



: ………………… mmHg



Gol.Darah



: A / B / AB / O



dr. Retno Isriyani Tanjung NRPTT. 873.32.12.14.1.035



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ANAJATAN Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256 Hotline : SMS 081284347460/08127094181 E-mail : [email protected]



SURAT KETERANGAN NOMOR ………………………



Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama



: …………………………………………………………......



b. Jabatan



: ………………………………………………………………



Dengan ini menerangkan bahwa :



a.



Nama / NIP



: ………………………………./ NIP………………………..



b.



Pangkat/Gol



: ………………………………/ NIP…………………………



c.



Jabatan



……………………………………………………………….



d.



Maksud



: ………………………………………………………………



Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Anjatan, ………………. Kepala Puskesmas,



H. Aco Sudiarto, SKM NIP. 19740502 199503 1 003



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ANAJATAN Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256 Hotline : SMS 081284347460 E-mail : [email protected]



NOTULEN



Sidang / Rapat



:………………………………………………………….



Hari / Tanggal



: …………………………………………………………



Waktu PAnggilan



: ………………………………………………………...



Waktu Sidang / Rapat



: …………………………………………………………



Acara



: 1. ………………………………………………………. 2.............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. 3.............................................................................. 4.............................................................................



Jumlah datang



: …………………………………………………………



Jumlah yang hadir



: …………………………………………………………



Pimpinan Sidang/ Rapat Ketua



: …………………………………………………………



Sekretaris



: …………………………………………………………



Pencatat



: …………………………………………………………



Peserta sidang / rapat



: 1. ……………………………………………………….. 2. ............................................................................. 3.



Kegiatan sidang / rapat



: 1………………………………………………………… 2. Dan seterusnya



1. Kata Pembukaan



: …………………………………………………………



2. Pembahasan



: ………………………………………………………….



3. Peraturan



: …………………………………………………………. ………………………………………………………………………….



PIMPINAN RAPAT



NOTULIS



NAma JABATAN



NAMA JABatan



NAMA JELAS



NAMA JELAS



Pangkat



Pangkat



NIP



NIP PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ANAJATAN Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256 Hotline : SMS 081284347460/08127094181 E-mail : [email protected]



DAFTAR HADIR PERTEMUAN ………….



No



NAMA



JABATAN /



TANDA



PANGKAT



TANGAN



KET



1. 2. 3. Dst



Anjatan,………………….. KEPALA PUSKESMAS,



NAMA JELAS Pangkat NIP



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ANAJATAN Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256 Hotline : SMS 081284347460/08127094181 E-mail : [email protected]



Anjatan, ………………………. Kepada



Nomor



;…………………………………



Yth. …………………………



Sifat



:…………………………………



…………………………



Lampiran



:…………………………………



Hal



: Undangan



di ……………………



……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. Hari



: ……………………………………………………………………………



Tanggal



:…………………………………………………………………………….



Pukul



:…………………………………………………………………………….



Tempat



:……………………………………………………………………………



Acara



:…………………………………………………………………………… Kepala Puskesmas,



NAMA JELAS



Catatan : 1 …………………… 2 ……………………



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ANAJATAN Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256 Hotline : SMS 081284347460/08127094181 E-mail : [email protected]



LEMBAR DISPOSISI



Surat dari



:



No. Surat



:



Tgl. Surat



:



Hal :



Isi Disposisi :



Diterima tanggal : No. Agenda



:



Sifat



:



Sangat segera



Segera



Rahasia



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ANAJATAN Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256 Hotline : SMS 081284347460/08127094181 E-mail : [email protected]



SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: …………………………………



NIP



: ………………………………..



Jabatan



: …………………………………



Dengan ini memberikan wewenang kepada : Nama



: ………………………………..



NIP



: ……………………………….



Jabatan



: ……………………………….



Untuk melaksanakan ………………………………………………………………… Anjatan, ………………….. Yang menerima wewenang



Yang memberi wewenang



NAMA NIP.



NAMA NIP.



Mengetahui, Kepala Puskesmas



NAMA NIP.



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ANAJATAN Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256 Hotline : SMS 081284347460/08127094181 E-mail : [email protected]



BERITA ACARA NOMOR : ............... Pada hari ini tanggal ...................................................................................... ............................................................... kami masing- masing :



1. ...................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KESATU ( memuat nama, NIP, Pangkat/golongan, jabatan dan alamat). 2. ..................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.



......................................................................................................................... ................................................................................................................................... Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ............... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Dibuat di ............... Pihak Kedua



Pihak Kesatu Kepala Puskesmas



NAMA JELAS Pangkat NIP



NAMA JELAS Pangkat NIP



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ANAJATAN Jln. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256 Hotline : SMS 081284347460/08127094181 E-mail : [email protected]



PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA …………………………… DENGAN …………………………… TENTANG ………………………………………..



NOMOR : NOMOR ; Pada hari ini , … tangal … tahun … ( ………), kami yang bertandatangan di bawah ini : I …………………………… : ………………………. (jabatan), berkedudukan di ……… (alamat), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……., selanjutnya disebut PIHAK KESATU. II …………………………… : ………………………. (jabatan), berkedudukan di ……… (alamat), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Pihak KESATU dan Pihak KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK , terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut : 1. Bahwa PIHAK KESATU adalah ………………….. ( penjelasan kewenangan atau fungsi terkait nota kesepahaman). 2. PIHAK KEDUA adalah …………….. (penjelasan kewemnangan atau fungsi terkait nota kesepahaman). Dengan Memperhatikan : 1. ……………………… 2. ……………………… 3. …………………….. 4. ( dasar hukum ) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan kewenangan jabatannya masing-masing sepakat



untuk mengikatkan diri dalam tentang Kerjasama di BIdang ………………, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :



Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN ……………………………



PASAL 2 OBJEK …………………………..



PASAL 3 RUANG LINGKUP ………………………….



PASAL 4 PELAKSANAAN ……………………….. PASAL 5 JANGKA WAKTU ………………………...



PASAL 6 PEMBIYAAN ………………………



PASAL 7 LAIN-LAIN ………………………



PASAL 8 PENUTUP ……………………….



Demikian kesepahamn ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang sama.



PIHAK KEDUA



PIHAK KESATU



……………………….



…………………………



NAMA JELAS



NAMA JELAS



Mengetahui KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU



NAMA JELAS



Keterangan : JIka harus diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu