11 0 55 KB
KUESIONER dan HASIL PEMERIKSAAN TES SCHIRMER Pada Penelitian HUBUNGAN LAMA MENDERITA DIABETES MELLITUS DENGAN TERJADINYA SINDROMA MATA KERING DI SEMARANG EYE CENTER RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
Hari/Tanggal
:
IDENTITAS RESPONDEN Nama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Usia
:
No HP/Telp
:
1.
Apakah bapak menderita diabetes mellitus? a. Ya b. Tidak
2.
Sudah berapa lama bapak menderita diabetes melltius?
.......................................................... 3.
Apakah bapak mempunyai riwayat penyakit kronis? Jika ya, sebutkan.
a. Ada, ...................................................... b. Tidak
4.
Apakah bapak mengkonsumsi obat-obatan? Jika ya, sebutkan. a. Ya, ........................................................ b. Tidak
5.
Apakah bapak saat ini memakai lensa kontak atau pernah memakai
lensa kontak? Jika ya, sudah berapa lama? a. Ya, ........................................................ b. Tidak 6.
Apakah bapak sebelumnya pernah operasi LASIK? Jika ya, kapan? a. Ya, ........................................................
b. Tidak 7.
Apakah bapak sering terpapar asap rokok? Jika ya, berapa lama? a. Ya, ........................................................
b. Tidak 8.
Apakah bapak sering berada di ruangan ber-AC? Jika ya, sehari berapa
lama? a. Ya, ........................................................
b. Tidak 9.
Apakah bapak sering bekerja di depan komputer? Jika ya, berapa lama? a. Ya, ........................................................
b. Tidak
HASIL PEMERIKSAAN TES SCHIRMER = ……............................