20 0 84 KB
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK PADA REMAJA USIA 15-19 TAHUN DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR (INSOMNIA) DI STM PGRI PLUMBON KABUPATEN CIREBON TAHUN 2010 No Responden
:
Petunjuk pengisian : 1. Kuesioner ini diisi hanya bagi anda yang PEROKOK 2. Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan kebiasaan anda sehari-hari 3. Jawaban diberikan dengan cara menceklis (√ ) di depan jawaban anda
Contoh cara memberikan jawaban : Sering mengalami mimpi buruk Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
4. Selamat menjawab dan terimakasih. A. Kebiasaan Merokok 1. Berapa batang rokok yang biasa anda habiskan dalam satu hari ? < 10
10-20
>20
B. Gangguan Pola Tidur (Insomnia) 2. Kesulitan tidur pada saat jam tidur
Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Sering
Selalu
Sering
Selalu
Sering
Selalu
Sering
Selalu
Sering
Selalu
3. Sering terbangun saat tidur Tidak
Kadang-kadang
4. Bangun terlalu pagi Tidak
Kadang-kadang
5. Tidak cukup tidur
Tidak
Kadang-kadang
6. Tidur terjadi pada waktu yang tidak tetap Tidak
Kadang-kadang
7. Sering mengalami mimpi buruk Tidak
Kadang-kadang
8. Adanya sensasi seperti gaduh, panas, dingin atau nyeri saat tidur
Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
9. Merasa tegang di malam hari Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Sering
Selalu
Sering
Selalu
Sering
Selalu
10. Merasa gelisah di tempat tidur Tidak
Kadang-kadang
11. Cemas dan khawatir menjelang tidur Tidak
Kadang-kadang
12. Cemas dan khawatir karena kurang tidur
Tidak
Kadang-kadang
13. Cemas dan khawatir dengan kemungkinan yang terjadi saat tidur Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
14. Tidur kurang baik menyebabkan anda stress Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
15. Stress menyebabkan tidur anda kurang baik Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Sering
Selalu
Sering
Selalu
Sering
Selalu
Sering
Selalu
16. Tidur tidak membuat anda merasa segar Tidak
Kadang-kadang
17. Kesulitan untuk bangun tidur Tidak
Kadang-kadang
18. Kesulitan dalam konsentrasi Tidak
Kadang-kadang
19. Kesulitan mengingat sesuatu Tidak
Kadang-kadang
20. Kesulitan berpikir jernih dan membuat keputusan Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Sering
Selalu
21. Merasa kelelahan dan penat Tidak
Kadang-kadang
22. Mengantuk atau tertidur sejenak di saat yang tidak diinginkan Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Sering
Selalu
23. Tidak yakin dalam mengatasi masalah Tidak
Kadang-kadang
24. Suasana hati buruk karena mengalami gangguan tidur Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
25. Merasa terganggu oleh orang lain meskipun mereka bersikap sopan Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
26. Kesulitan untuk mengontrol emosi Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
27. Kurang tidur mempengaruhi hubungan sosial anda
Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Sering
Selalu
28. Merasa waktu berjalan lambat Tidak
Kadang-kadang
29. Hanya mampu melakukan sesuatu sekedarnya/tidak optimal Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
30. Membutuhkan ketenangan saat berada di antara banyak orang Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Sering
Selalu
Sering
Selalu
Sering
Selalu
C. Stress 31. Saya merasa mulut saya kering Tidak
Kadang-kadang
32. Saya merasa kesulitan bernafas Tidak
Kadang-kadang
33. Saya menggigil atau gemetar di tangan Tidak
Kadang-kadang
34. Khawatir dengan situasi dan membuat kebodohan sendiri Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Sering
Selalu
35. Saya merasa panik
Tidak
Kadang-kadang
36. Saya merasa jantung berdebar tanpa ada aktifitas fisik Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
37. Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas Tidak
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Terimakasih atas kesediaan anda menjadi responden dalam penelitian ini