Kuesioner Perilaku Merokok [PDF]

Citation preview

Kuesioner Perilaku Merokok Berilah tanda check list (√) pada kolom yang sesuai dengan diri Anda. Keterangan :



TP : Tidak Pernah KK : Kadang-Kadang



NO PERTANYAAN 1.



Apakah Anda pernah mengkonsumsi rokok lebih dari 31 batang perhari?



2.



Apakah Anda pernah merokok dengan selang waktu lima menit setelah bangun tidur dipagi hari?



3.



Apakah Anda pernah mengkonsumsi rokok sekitar 21-30 batang dalam sehari?



4.



Apakah Anda pernah merokok dengan selang waktu merokok sekitar 6-30 menit setelah bangun tidur dipagi hari?



5.



Apakah Anda pernah menghabiskan rokok 11-21 batang dengan selang waktu 31-60 menit setelah bangun pagi?



6.



Apakah Anda pernah menghabiskan rokok sekitar 10 batang dengan selang waktu 60 menit dari bangu



TP



KK



SERING



SELALU



pagi? 7.



Apakah Anda pernah merokok di tempat umum?



8.



Apakah Anda pernah merokok di tempat yang bersifat pribadi seperti kamar tidur atau di toilet?



9.



Apakah Anda pernah merokok hanya untuk kesenangan saja?



10.



Apakah Anda pernah merokok untuk meningkatkan kepuasan?



11.



Apakah Anda pernah merokok pada saat marah, cemas atau gelisah?



12.



Apakah Anda sudah pernah kecanduan merokok?



13.



Apakah merokok sudah menjadi kebiasaan anda?



14.



Apakah Anda pernah memperoleh kenikmatan hanya dengan memegang rokok? Apakah Anda pernah



15.



Apakah Anda pernah merokok ditengah orang-orang yang tidak merokok? (Sumber: Kartika 2016)