Kuesioner PSP Merokok [PDF]

Citation preview

Kuesioner mengenai pengetahuan, sikap dan perilaku tentang merokok Untuk mengetahui gambaran mengenai pengetahuan, sikap dan perilaku merokok pada masyarakat yang tinggal di daerah Kedaton, Bandar Lampung. Bapak/Ibu terpilih secara acak untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini. Semua jawaban bersifat rahasia dan hasilnya akan dianalisa sebagai jawaban kelompok dan tidak bersifat perorangan. Mohon bapak/ibu berkenan untuk mengisi dengan teliti dan sebenar-benarnya. Terima kasih. Usia Bapak/Ibu saat ini Jenis Kelamin



: ………… :L/P



Petunjuk: Berikan respon terhadap pernyataan di bawah ini, berilah tanda (X) atau (V) pada kotak yang telah tersedia, sesuai dengan jawaban Bapak/Ibu.



No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



No. 1.



2. 3.



Seberapa yakin Bapak/Ibu terhadap pernyataan-pernyataan dibawah ini?



Sangat tidak yakin



Tidak yakin



Netral/ sedang



Yakin



Sangat yakin



Sangat tidak setuju



Tidak setuju



Netral/ sedang



Setuju



Sangat setuju



Merokok dapat menyebabkan kanker paru. Merokok dapat menyebabkan impotensi. Merokok dapat menyebabkan gangguan kehamilan&janin. Merokok dapat menyebabkan penyakit jantung. Merokok dapat menimbulkan berbagai macam penyakit. Merokok dapat menimbulkan bahaya bagi perokok pasif.



Pernyataan Bagi saya kesehatan lebih penting dibandingkan dengan nikmatnya merokok Bagi saya merokok sama saja dengan membakar uang Budaya perilaku merokok adalah budaya



4. 5. 6.



7.



8. 9.



yang buruk Saya merasa terganggu apabila ada orang yang merokok di dekat saya Saya merasa kesal terhadap orang yang merokok di tempat umum Apabila saya merokok dalam rumah maka anggota keluarga saya akan terkena asap rokok dan menjadi perokok pasif Peraturan dan ketentuan mengenai pembeli dan penjual rokok harus dibuat dan diterapkan untuk menekan konsumsi rokok di Indonesia Merokok dapat memberikan inspirasi dalam bekerja Merokok dapat mempererat pergaulan saat berkumpul



Apakah bapak/ibu merokok? 1. Ya 2. Tidak Apakah bapak/ibu mau merokok, jika ditawari secara gratis? 1. Ya 2. Tidak No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



No. 1. 2. 3. 4.



Alasan saya merokok adalah karena Menambah kenikmatan Menyenangkan perasaan Mengurangi rasa cemas, marah, gelisah Sudah ketagihan Kebiasaan Lain-lain, sebutkan Alasan saya tidak merokok adalah karena Dapat menghemat uang Menghindari bahaya merokok Merokok merupakan hal yang makruh Lain-lain, sebutkan



Ya



Netral



Tidak



Ya



Netral



Tidak



Berapa batang rokok yang anda habiskan dalam sehari? 1. 1-4 batang 2. 4-15 batang 3. > 15 batang No. 1. 2. 3. 4. 5.



Saya merokok di tempat-tempat di bawah ini: Di smoking area Di kendaraan umum Di dalam rumah Di stasiun Di rumah makan



Tidak pernah



Jarang



Kadangkadang



Sering



Selalu