Kuesioner Que [PDF]

Citation preview

PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP TINGKAT KECEMASAN PASIEN HEMODIALISIS



Kepada Yth, Bapak/Ibu/Saudara/I Responden Di tempat Dengan Hormat, Pengirim Kuesioner ini, saya : Nama : Cia Putri Silaban Mahasiswa, Jurusan Keperawatan S1, Universitas Advent Indonesia



Bermaksud melakukan penelitian dengan judul “PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP TINGKAT KECEMASAN PASIEN HEMODIALISIS”. Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I sebagai pasien hemodialisis di Rumah Sakit Advent Bandar Lampung ini untuk berpartisipasi dengan penelitian ini dengan mengisi kuesioner yang terlampir. Data yang saya perlukan merupakan persepsi Bapak/Ibu/Saudara/I dan bukan merupakan rahasia lembaga. Sesuai dengan etika penelitian, saya akan menjaga kerahasiaan jawaban responden dan besar harapan saya agar Bapak/Ibu/Saudara/I dapat mengembalikan kuesioner ini segera setelah pengisian selesai. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk mengisi kuesioner ini, saya ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya.



Hormat saya,



Cia Silaban NIM : 1751043



INFORMED CONSENT (Lembar Persetujuan Responden)



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Umur



:



Alamat : Menyatakan bersedia menjadi responden, kepada : Nama



: Cia Silaban



NIM



: 1751043



Jurusan : Keperawatan S1 Universitas Advent Indonesia Untuk melakukan penelitian dengan judul “PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP TINGKAT KECEMASAN PASIEN HEMODIALISIS”. Saya akan memberikan jawaban sejujurnya demi kepentingan penelitian ini.



Bandar Lampung,.................. Peneliti



Responden



Cia Silaban



______________________



NIM : 1751043



A. Identitas Responden Nama responden (inisial) : .......................................................... Usia



:



Jenis kelamin



: Laki-laki / Perempuan



Pekerjaan



:



Status pernikahan



: Kawin / tidak kawin / janda / duda



Lama cuci darah



:



B. Kuesioner Dukungan Keluarga (Family Score Scale) Petunjuk pengisian kuesioner I : Mohon diberi tanda checklist (✔) pada kolom jawaban Bapak/Ibu/Saudara/I yang di anggap paling sesuai pendapat anda dinyatakan dalam skala 0 s/d 5 yang memiliki makna : 0 1 2 3 4 5



: : : : : :



Tidak tersedia Tidak bermanfaat sama sekali Terkadang bermanfaat Umumnya bermanfaat Sangat bermanfaat Sangat bermanfaat sekali



No. Daftar Pertanyaan 1. Orang tua anda



0 0



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



2.



Pasangan hidup anda (ayah/ibu dari anak-anak anda)



0



1



2



3



4



5



3.



Kerabat/selain orang tua



0



1



2



3



4



5



4.



Kerabat dari pasangan anda (saudara dari istri/suami) 0



1



2



3



4



5



5.



Pasangan atau partner



0



1



2



3



4



5



6.



Teman anda



0



1



2



3



4



5



7.



Pasangan anda atau teman partner anda



0



1



2



3



4



5



8.



Anak-anak anda



0



1



2



3



4



5



9.



Orang tua lain



0



1



2



3



4



5



10.



Teman kerja



0



1



2



3



4



5



11.



Kelompok orang tua



0



1



2



3



4



5



12.



Kelompok sosial/klub



0



1



2



3



4



5



13.



Angggota gereja/mentri



0



1



2



3



4



5



14.



Dokter keluarga/dokter anak anda



0



1



2



3



4



5



15.



Program intervensi buat anak usia dini



0



1



2



3



4



5



16.



Sekolah/pusat penitipan anak



0



1



2



3



4



5



17.



Pembantu profesional (pekerja sosial, ahli terapi, guru, dll)



0



1



2



3



4



5



18.



Agen profesional (kesehatan masyarakat, pelayanan sosial, kesehatan mental, dll)



0



1



2



3



4



5



C. Kuesioner Skala Cemas Dan Depresi (Hospital Anxiety And Depressionn Scale-HADS) Petunjuk pengisian kuesioner II : Mohon diberi tanda checklist (✔) pada kolom jawaban Bapak/Ibu/Saudara/I yang di anggap paling sesuai pendapat anda dinyatakan dalam skala 0 s/d 3 yang memiliki makna : 0 1 2 3



: : : :



Tidak ada Kadang-kadang Sering Sering sekali



No . 1.



Daftar Pertanyaan



0



1



2



3



Saya merasa tegang atau tidak enak



3



2



1



0



2.



Saya masih dapat menikmati hal-hal yang biasa saya senangi



0



1



2



3



3.



Saya merasa takut kalau-kalau sesuatu yang tidak mengenakkan akan terjadi kepada saya



3



2



1



0



4.



Saya bisa tertawa dan melihat sisi-sisi yang lucu dari hal-hal yang saya lihat



0



1



2



3



5.



Perasaan khawatir menganggu pikiran saya



3



2



1



0



6.



Saya merasa gembira



0



1



2



3



7.



Saya dapat duduk dengan tenang dan merasa nyaman



0



1



2



3



8.



Saya merasa seolah-olah semua pergerakan saya menjadi lambat



3



2



1



0



9.



Saya merasa rasa takut sehingga saya merasa mual dan perut saya mulas



3



2



1



0



10.



Saya merasa penampilan saya tidak menarik lagi



3



2



1



0



11.



Saya merasa sesak seolah-olah saya dikejar-kejar



3



2



1



0



12.



Saya menikmati hal-hal yang menyenangkan



0



1



2



3



13.



Saya dapat tiba-tiba merasa cemas yang berat, dapat menjadi panik dan gellisah



3



2



1



0



14.



Saya dapat menikmati buku yang bagus, radio, dan program TV



0



1



2



3



Referensi : Family Support Scale (FSS) dari https://www.scribd.com/doc/61472216/Family-SupportScale Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) dari https://www.svri.org/sites/default/files/attachments/2016-01-13/HADS.pdf