15 0 113 KB
NO. …………………………….. Telah diterima dari …………………………………………………………………………………………………………..
Sebesar
No
Untuk Sewa Mobil ……………………………………………… No Selama ………………………………………………………………..
No. Polisi ………………………………………….
Bima, ………………………………….20………
Terilang : ……………………………………………………………
(……………………………………………..)