![Lampiran II Petunjuk Teknis P3-TGAI 2020 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lampiran-ii-petunjuk-teknis-p3-tgai-2020.jpg)
5 0 506 KB
- 58 -
LAMPIRAN II SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA AIR NOMOR
/SE/D/2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI
Format 1. : Contoh Format Surat Usulan Perbaikan Jaringan Irigasi, Rehabilitasi Jaringan Irigasi atau Peningkatan Jaringan Irigasi P3-TGAI SURAT USULAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI DAERAH IRIGASI ............................ TAHUN .......... Nomor : ........................................ Tanggal: .........................................
Kepada Yth. Ketua Tim Pelaksana Balai BBWS/BWS ............. Bersama ini kami yang mengusulkan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI pada: 1. - Daerah Irigasi - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten
: : : :
…………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………..
2. - Daerah Irigasi - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten
: : : :
…………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………..
3. Dst... dengan data dukung sebagaimana terlampir (bila ada). Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.
........(nama tempat), ..........(tanggal) Kepala Desa.................
(………………………………..) Nama Lengkap
- 59 -
Format 2. : Contoh Format Berita Acara Sosialisasi P3-TGAI di Tingkat Penerima P3-TGAI
BERITA ACARA SOSIALISASI P3-TGAI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ..............., Kecamatan ..............., Kabupaten ..............., Provinsi ..............., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal : Waktu : Tempat :
…………………………………………………… pukul …………… s.d. …….……………............. …………………………………………………....
telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur pemimpin rapat dan narasumber adalah: A.
Materi atau Topik 1. Penjelasan maksud, tujuan, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI 2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap penyelesaian P3-TGAI 3. Penjelasan kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi 4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana 5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI 6. Penjelasan tentang Pakta Integritas
B.
Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : …………………… jabatan Notulis : …………………… jabatan Narasumber : 1. ………………… jabatan 2. ………………… jabatan 3. ………………… jabatan 4. ………………… jabatan
……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….
Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu : 1. ............................................................................................................................. 2. ............................................................................................................................. 3. ............................................................................................................................. 4. ............................................................................................................................. 5. ............................................................................................................................. 6. ............................................................................................................................. 7. Dst.
- 60 -
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
........(nama tempat), ..........(tanggal) Notulis (TPM)
Pemimpin Rapat
(………………………………………..) Nama Lengkap
(………………………………………..) Nama Lengkap Menyetujui :
Kepala Desa ........
(………………………………………..) Nama Lengkap Wakil Peserta Sosialisasi Nama 1.
Tanda Tangan 1.
2. 3.
2. 3.
4. 5. Dst.
4. 5.
- 61 -
DAFTAR HADIR Nama D.I.
: ………………………………………………………………………
Nama Desa
: ………………………………………………………………………
Nama Kegiatan
: ………………………………………………………………………
Tanggal
: ………… Bulan ………………………………,
No
Nama
Alamat
Organisasi/ Jabatan
............... Tanda Tangan
Kepala Desa
Tenaga Pendamping Masyarakat
…………………………………....
…………………………………....
( ………………………………… )
( ………………………………… )
- 62 -
Format 3. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa I
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA I Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ..............., Kecamatan ..............., Kabupaten ..............., Provinsi ..............., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal : Waktu : Tempat :
…………………………………………………… pukul …………… s.d. …….……………............. …………………………………………………....
telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku unsur pemimpin rapat dan narasumber adalah: A. Materi atau Topik Memilih dan menetapkan P3A/GP3A/IP3A sebagai penanggungjawab kegiatan P3-TGAI; Membentuk Tim Swakelola yang terdiri atas Tim Perencana, Tim Pembelian Bahan, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas; Menetapkan lokasi sekretariat P3A/GP3A/IP3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI; dan Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II. B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : ……………………
jabatan …………………………….
Notulis
: ……………………
jabatan …………………………….
Narasumber
: 1. …………………
jabatan …………………………….
2. …………………
jabatan …………………………….
3. …………………
jabatan …………………………….
4. …………………
jabatan …………………………….
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu : 1. Memilih dan menetapkan P3A/GP3A/IP3A sebagai penanggungjawab kegiatan P3TGAI adalah P3A/GP3A/IP3A ………………………………….. 2. Membentuk Tim Swakelola sebagai berikut: a. Tim Perencana : - …......................................................................................................................... - …......................................................................................................................... b. Tim Pembelian Bahan : - …......................................................................................................................... - ….........................................................................................................................
- 63 -
c. Tim Pelaksana : - …......................................................................................................................... - …......................................................................................................................... d. Tim Pengawas : - …......................................................................................................................... - …......................................................................................................................... 3. Menetapkan lokasi sekretariat pelaksana P3-TGAI di ............... dan lokasi pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di ............... 4. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal ............... 5. P3A/GP3A/IP3A terpilih melalui Ketua P3A/GP3A/IP3A akan mengusulkan hasil Musyawarah Desa I kepada PPK Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *) Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
........(nama tempat), ..........(tanggal) Pemimpin Musyawarah
Notulis (TPM)
(………………………………………..) Nama Lengkap
(………………………………………..) Nama Lengkap Menyetujui :
Kepala Desa .........
(………………………………………..) Nama Lengkap
Wakil Peserta Musyawarah Desa I Nama 1.
Tanda Tangan 1.
2. 3. Dst. Keterangan : *) Pilih salah satu
2. 3.
- 64 -
DAFTAR HADIR Nama D.I.
: ………………………………………………………………………
Nama Desa
: ………………………………………………………………………
Nama Kegiatan
: ………………………………………………………………………
Tanggal
: ………… Bulan ………………………………,
No
Nama
Alamat
Organisasi/ Jabatan
..........
Tanda Tangan
Kepala Desa ……………………
Tenaga Pendamping Masyarakat
( ………………………………… )
( ………………………………… )
- 65 -
Format 4. : Format Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI DAERAH IRIGASI ............................ TAHUN .......... Nomor : ........................................ Tanggal: ......................................... Kepada Yth. PPK ............ Satuan Kerja ............. Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A/GP3A/IP3A calon penerima P3-TGAI dan pembentukan Tim Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal ........, bersama ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A/GP3A/IP3A .............. (nama P3A/GP3A/IP3A) pada Lokasi Daerah irigasi (D.I.) ........, Desa ........, Kecamatan ........, Kabupaten/Kota ........ Provinsi........ Susunan pengurus P3A/GP3A/IP3A ........ (nama P3A/GP3A/IP3A) ........ sebagai berikut : a. Ketua : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP) b. Sekretaris : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP) c. Bendahara : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP) Susunan Tim Swakelola P3A/GP3A/IP3A ............. sebagai berikut: Tim Perencana : ........................................................................................... Tim Pembelian Bahan : ........................................................................................... Tim Pelaksana : ........................................................................................... Tim Pengawas : ........................................................................................... Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain: 1. Kelengkapan administrasi identitas P3A/GP3A/IP3A yakni: - Badan Hukum pendirian P3A/GP3A/IP3A; atau - Surat Keputusan Kepala Daerah pendirian P3A/GP3A/IP3A; atau - Akta Notaris pendirian P3A/GP3A/IP3A; atau - Surat Keputusan Kepala Desa pendirian P3A. 2. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A/GP3A/IP3A (bukan Bank Perkreditan Rakyat dan tidak atas nama perorangan); 3. Data pengalaman dan kompetensi P3A/GP3A/IP3A dalam melaksanakan pekerjaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi; 4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A/GP3A/IP3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang ditandatangani oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A; 5. Kelengkapan data pengurus P3A/GP3A/IP3A yang dilengkapi salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-masing pengurus dan anggota P3A/GP3A/IP3A; 6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan 7. Daftar hadir Musyawarah Desa I. Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ........(nama tempat), ..........(tanggal) Ketua P3A/GP3A/IP3A ................ (………………………………………..) Nama Lengkap Kepala Desa .........
(………………………………………..) Nama Lengkap
Menyetujui : Tenaga Pendamping Masyarakat
(………………………………………..) Nama Lengkap
- 66 -
Format 5. : Contoh Format Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Kegiatan P3-TGAI Secara Swakelola
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Ketua Nama P3A/GP3A/IP3A Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi
: : : : : :
…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja…….. BBWS/BWS ............................, kami bersedia untuk melaksanakan pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. ......(nama tempat), ........(tanggal) Mengetahui, Kepala Desa ....................
Ketua P3A/GP3A/IP3A .......................
(.......................................) Nama Lengkap
(.......................................) Nama Lengkap
- 67 -
Format 6. : Contoh Format Surat Keputusan Penetapan P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI
KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ....... SATUAN KERJA ...... NOMOR : ........................................ TENTANG PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR PENERIMA PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI ..... TAHUN ANGGARAN ..... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ..... SATUAN KERJA ...... Menimbang
:
a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ....., perlu menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....; b. bahwa untuk menindaklanjuti penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan untuk melaksanakan salah satu tugas Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan ketentuan dalam Pedoman Umum Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang tercantum dalam Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 24/PRT/M/2017 tentang Pedoman Umum Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi, perlu menetapkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja ..... tentang Penetapan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi di Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ..... Tahun Anggaran .....;
Mengingat
: Berita Acara Hasil Verifikasi Nomor ....., tanggal .....; MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ..... SATUAN KERJA ..... TENTANG PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR PENERIMA PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI/ BALAI WILAYAH SUNGAI ..... TAHUN ANGGARAN .....
- 68 -
KESATU
KEDUA
: A.
Menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/ Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang selanjutnya disebut P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI di Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ..... Tahun Anggaran ...... yang nama dan ketua P3A/GP3A/IP3A, lokasi P3A/GP3A/IP3A, besaran dana yang diterima dari P3-TGAI, nama bank, nomor rekening serta nama pemilik rekening sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
B.
P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada huruf A, diberikan dana P3-TGAI untuk pelaksanaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi, atau peningkatan jaringan irigasi pada Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....
: A.
Besaran dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU huruf B, diberikan sesuai dengan Rencana Kerja Perkumpulan Petani Pemakai Air, Gabungan Petani Pemakai Air atau Induk Petani Pemakai Air yang selanjutnya disebut RKP3A/GP3A/IP3A yang telah mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembuat Komitmen.
B.
Dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada huruf A, harus digunakan sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam RKP3A/GP3A/IP3A.
KETIGA
: Penyediaan dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KEDUA dibebankan pada DIPA Satuan Kerja ..... Tahun Anggaran .....
KEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi ..... (atau dengan nama lain); 2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota ..... (atau dengan nama lain); 3. Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....; 4. Kepala Desa .....; 5. P3A/GP3A/IP3A yang bersangkutan; 6. Pertinggal. Ditetapkan di : ..................................... Pada tanggal : ..................................... Pejabat Pembuat Komitmen ................
Disahkan di : .................................... Pada tanggal : .................................. Kepala Satker ….......
(………………………………………..) Nip. : ........................
(………………………………………..) Nip. : ........................
- 69 -
Lampiran I : Nomor : ............................. Tanggal : ............................. Nama dan Ketua P3A/GP3A/IP3A
No
I
II
III
Nilai Uang Bantuan P3-TGAI
Lokasi P3A/GP3A/IP3A
Rp ...............................
Nama Bank, Nama Cabang/Capem/KK, Nomor Rekening, atas nama
Nama P3A/GP3A/IP3A
Daerah Irigasi
: ............
.......................................
Desa
: ............
Cabang/Capem/KK* : ......................................
Nama Ketua
Kecamatan
: ............
Nomor Rekening
: ......................................
.......................................
Kabupaten
: ............
Atas Nama
: ......................................
Nama P3A/GP3A/IP3A
Daerah Irigasi
: ............
Nama Bank
: ......................................
.......................................
Desa
: ............
Cabang/Capem/KK* : ......................................
Nama Ketua
Kecamatan
: ............
Nomor Rekening
: ......................................
.......................................
Kabupaten
: ............
Atas Nama
......................................
Rp ...............................
Nama Bank
: ......................................
:
Dst.
Ditetapkan di : ........................... Pada tanggal : ........................... Pejabat Pembuat Komitmen
Disahkan di Pada tanggal Kepala Satker
( ...................................................... ) Nip. : ............................................
( ...................................................... ) Nip. : ............................................
Keterangan: *) Pilih salah satu
: ........................... : ........................... : ...........................
- 70 -
Format 7. : Contoh Format Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Desa II
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA II Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun .......... , di Daerah Irigasi (D.I) …………………. Desa …………………, Kecamatan ………………, Kabupaten ………………, Provinsi …………..........., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal : Waktu : Tempat :
…………………………………………………… ………………………… s.d. …….……………... ……………….…………………………………...
telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh P3A/GP3A/IP3A dan tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang bertindak selaku unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah: A. Materi atau Topik Perumusan prioritas permasalahan terkait jaringan irigasi; Pemilihan jenis infrastruktur yang akan diperbaiki; dan Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A. B. Unsur Pemimpin Pemimpin Rapat Notulis Narasumber
Rapat dan Narasumber : …………………… jabatan : …………………… jabatan : 1. ………………… jabatan 2. ………………… jabatan 3. ………………… jabatan 4. ………………… jabatan
……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu : ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *)
- 71 -
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ........(nama tempat), ..........(tanggal) Ketua P3A/GP3A/IP3A
Notulis (TPM)
(………………………………………..) Nama Lengkap
(………………………………………..) Nama Lengkap
Menyetujui : Kepala Desa ..........
(………………………………………..) Nama Lengkap Wakil Peserta Musyawarah Desa II Nama 1.
Tanda Tangan 1.
2. 3. Dst.
Keterangan : *) Pilih salah satu
2. 3.
- 72 -
DAFTAR HADIR P3A/GP3A/IP3A
: ……………………………………………………………………
Nama D.I.
: ……………………………………………………………………
Nama Desa
: ……………………………………………………………………
Kegiatan
: ……………………………………………………………………
Tanggal
: ………………… Bulan ………………..……………,
No
Nama
Alamat
Organisasi/ Jabatan
...........
Tanda Tangan
Kepala Desa ……......………………
Tenaga Pendamping Masyarakat
( ………………………………… ) Nama Lengkap
( ………………………………… ) Nama Lengkap
- 73 -
Format 8. : Contoh Format Penyusunan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A
Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A (RKP3A/RKGP3A/RKIP3A) Kepada Yth. PPK ..... Satuan Kerja ....... Dengan Hormat, Kami, yang bertandatangan di bawah ini selaku penerima dana kegiatan P3-TGAI, dengan ini menyatakan bahwa kami mampu melaksanakan pekerjaan secara teknis dan mengusulkan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A sebagai berikut: A. Deskripsi P3A/GP3A/IP3A (yang akan melaksanakan pekerjaan) 1. Nama P3A/GP3A/IP3A
: ...............................
2. Legalitas P3A/GP3A/IP3A : berbadan hukum, atau SK Kepala Daerah, Akta Notaris, SK Kepala Desa * (*pilih salah satu) 3. No./Tgl. Legalitas
: …………….; Tanggal:……….
4. Struktur Organisasi (sesuai dengan struktur organisasi pada jenis P3A/GP3A/IP3A): a. Ketua
: ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
b. Sekretaris
: ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
c. Bendahara
: ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
d. Tim Perencana
: ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
e. Tim Pembelian Bahan : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP) f. Tim Pelaksana
: ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
g. Tim Pengawas
: ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
5. No. Rek.P3A/GP3A/IP3A : ................. Bank ................... Cabang .................... 6. Tahun Pembentukan P3A/GP3A/IP3A : ................; Jumlah anggota:…… 7. Pengalaman Kerja P3A/GP3A/IP3A : ................ B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A/GP3A/IP3A 1. Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja P3A/GP3A/IP3A 2. Kebutuhan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi berdasarkan hasil survei lapangan meliputi: a. …………… b. …………… c. …………… d. Dst 3. Berdasarkan Musyawarah Desa II dengan mempertimbangkan skala prioritas, maka ditetapkan kegiatan yang akan dilaksanakan adalah: a. .………… b. …………. c. Dst
- 74 -
C. Tahapan persiapan P3-TGAI Tahapan persiapan P3-TGAI yang telah dilaksanakan P3A/GP3A/IP3A meliputi: a. Sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima P3-TGAI telah dilaksanakan pada tanggal : … yang dihadiri … orang (laki-laki ... orang dan perempuan ... orang) b. Musyawarah Desa I telah dilaksanakan pada tanggal : ...… yang dihadiri ….. orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang) c. Survei lapangan telah dilaksanakan pada tanggal : ....... d. Musyawarah Desa II telah dilaksanakan pada tanggal :...… yang dihadiri ….. orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang) D. Jenis dan Kuantitas Pekerjaan Jenis pekerjaan adalah perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/ peningkatan jaringan irigasi (pilih salah satu). Contoh : - Peningkatan saluran tersier sepanjang 100 meter; - perbaikan box tersier sebanyak 2 buah; - dst E. Lokasi Kegiatan Perbaikan Jaringan Irigasi /Rehabilitasi Jaringan Irigasi /Peningkatan Jaringan Irigasi Kegiatan perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih salah satu) ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi ... (nama D.I.) dengan luas ... ha (luasan D.I. pada desa tersebut yang menerima manfaat/outcome) pada desa …... kecamatan ....... kabupaten …... provinsi ….... (disertai dengan sketsa lokasi). F. Tujuan Kegiatan Perbaikan jaringan irigasi /Rehabilitasi jaringan irigasi /Peningkatan Jaringan Irigasi Tujuan dari kegiatan perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi /peningkatan jaringan irigasi (pilih salah satu) adalah untuk: ............. (misalnya mempertahankan kondisi dan fungsi jaringan irigasi; dst) G. Manfaat dari Kegiatan 1. Manfaat terhadap petani : ..... KK 2. Pengembalian fungsi layanan semula ....... ha, menjadi .......... ha 3. Penyerapan tenaga kerja …...... HOK (hari orang kerja) 4. Meningkatkan keterampilan dalam perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi. H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan .................. (menjelaskan rencana waktu yang diperlukan dan jadwal untuk menyelesaikan kegiatan P3-TGAI) I. Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan (diuraikan bila ada dampak negatif dan positif terhadap lingkungan)
- 75 -
Disusun oleh P3A/GP3A/IP3A ............... (nama P3A/GP3A/IP3A) berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Desa II di Desa ..............., Kecamatan ..............., Kabupaten ..............., Provinsi ...............
........(nama tempat), ..........(tanggal) Ketua P3A/GP3A/IP3A ................
( ……………………………….. ) Nama Lengkap
Disusun Oleh : Tenaga Pendamping Masyarakat
Tim Perencana
( ............................. )
( ............................. )
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Menyetujui : Kepala Desa..................
( ............................. ) Nama Lengkap
- 76 -
Format 9. : Contoh Format Sket Lokasi
- 77 -
Format 10. : Contoh Format Perhitungan Volume P3A/GP3A/IP3A
: .........................................................................................
Nama Daerah Irigasi
: .........................................................................................
Desa/Kabupaten
: .........................................................................................
SKETSA
PERHITUNGAN PENINGKATAN SALURAN PASANGAN = 10 M'
a. Pasangan batu kali
0.30
0.75
0.30
Lining kiri 0,30 + 0,50
x
(0,75 + 0,30 + 0,20)
=
0,5
=
0,225
2 Lantai 0,30 x 0,75
0.75
0,725
1.25 0.30 0.20
Jumlah 10 =
(10 * 0,725)
Jumlah 10 =
(10 * 1,8)
b. Plesteran =
0,75 + 0,75 + 0,3
0.50
0.75
0.50
Galian Tanah (pondasi / koperan) =
0,20 x 0,5
1.75
0,5
Jumlah 10 =
0,5 1,3 0,5 1,00
1,8
0,10
(10 * 0,10)
NORMALISASI SALURAN = 500 M' a. Pekerjaan Striping / konrekan - talud kiri = 0,5 x 500 = - talud kanan = 0,5 x 500 = jumlah 500 M' = a. Galian tanah / lumpur 1,3 + 1,0 x 0,5 = 2 jumlah 500 M' =
......(tempat), .........(tgl.) Dibantu, Tenaga Pendamping Masyarakat
Dibuat, Tim Perencana
( .............................. ) Nama Lengkap
( .............................. ) Nama Lengkap Diusulkan, Ketua P3A/GP3A/IP3A ................... ( .............................. ) Nama Lengkap
- 78 -
Format 11. : Contoh Format Rencana Anggaran Biaya
RENCANA ANGGARAN BIAYA P3A/GP3A/IP3A Nama Pekerjaan Desa Kabupaten/Kota Provinsi Tahun Anggaran No.
: : : : : :
................................................................................................................... Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi ……...... DI .............. ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................
Uraian Pekerjaan
Sat.
Volume
Harga Satuan (Rp.)
Jumlah Biaya (Rp.)
Bobot (%)
JUMLAH Terbilang : …………………………………………………………….................................................. ......(tempat), .......(tgl.) Dibantu, Tenaga Pendamping Masyarakat
Dibuat, Tim Perencana
( ............................ ) Nama Lengkap
( ............................ ) Nama Lengkap
Diverifikasi, Konsultan Manajemen Balai
Diusulkan, Ketua P3A/GP3A/IP3A
( ............................ ) Nama Lengkap
( ............................ ) Nama Lengkap
- 79 -
Format 12. : Contoh Format Harga Satuan Bahan, Material, Alat Bantu, Tenaga Kerja
HARGA SATUAN BAHAN/MATERIAL - ALAT BANTU KERJA - TENAGA P3A/GP3A/IP3A Nama Pekerjaan Daerah Irigasi Desa Kabupaten/Kota Provinsi Tahun
: : : : : : :
..................... (nama P3A/GP3A/IP3A) Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi ………… ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ...............................................................................................
1. Daftar Harga Satuan Bahan Material dan Alat Bantu Kerja
No
Jenis Bahan / Material/ Alat Satuan Bantu kerja
Harga Satuan Bahan Hasil Survei Sumber Langsiran Suplier / Suplier / Lainnya Toko A Toko B
Realisasi
Keterangan
2. Daftar Harga Satuan Tenaga No
Tenaga Kerja
Satuan
1
Mandor
OH
2
Tukang
OH
3
Pekerja
OH
Dibantu, Tenaga Pendamping Masyarakat ( .............................. ) Nama Lengkap
Harga (Rp)
Sumber Data
Keterangan
......(tempat), .........(tgl.) Dibuat, Tim Pembelian Bahan ( .............................. ) Nama Lengkap Diusulkan, Ketua P3A/GP3A/IP3A ................... ( .............................. ) Nama Lengkap
- 80 -
Format 13. : Contoh Format Analisa Harga Satuan
ANALISA HARGA SATUAN P3A/GP3A/IP3A
: .................................... (nama P3A/GP3A/IP3A)
Nama Pekerjaan
: Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi ...… D.I. ...............
Jenis Pekerjaan
: .........................................................................................
Desa/Kabupaten/Kota : ......................................................................................... Provinsi
: .........................................................................................
Tahun
: .........................................................................................
No.
Uraian
A
TENAGA 1. .................................. 2. ..................................
B
BAHAN ...............
C
PERALATAN ...............
Satuan
Koefisien*)
Harga Satuan Jumlah (Rp) Harga (Rp)
............... ...............
............... ...............
............... ...............
...............
...............
...............
JUMLAH HARGA SATUAN PEKERJAAN
...............
JUMLAH HARGA SATUAN DIBULATKAN
...............
Ket : *) AHSP-SDA, Permen. PU-PR 28/PRT/M/2016 ......(tempat), .........(tgl.) Dibantu, Tenaga Pendamping Masyarakat
Dibuat, Tim Perencana
( .............................. ) Nama Lengkap
( .............................. ) Nama Lengkap Diusulkan, Ketua P3A/GP3A/IP3A ................... ( .............................. ) Nama Lengkap
- 81 -
Format 14. : Contoh Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI
JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI P3A/GP3A/IP3A Pekerjaan Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Tahun Anggaran No I
Uraian Kegiatan
: : : : : : :
.................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Sat. Volume
1
Bulan I 2 3
4
1
Bulan II 2 3
4
1
Bulan III 2 3 4
1
Bulan IV 2 3
4
Pekerjaan Persiapan a. .................. b. .................. c. ..................
II Pekerjaan Fisik 1 Saluran .............. a. .................. b. .................. c. .................. 2 Bangunan .......... a. .................. b. .................. c. .................. III Pelaporan
......(tempat), .........(tgl.) Dibantu, Tenaga Pendamping Masyarakat ( .............................. ) Nama Lengkap
Dibuat, Tim Perencana ( .............................. ) Nama Lengkap Diusulkan, Ketua P3A/GP3A/IP3A ................... ( .............................. ) Nama Lengkap
- 82 -
Format 15. : Contoh Format Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS Nomor : ……………………………………………….
Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Nomor KTP. Jabatan Bertindak untuk dan atas nama
: : : :
..... [nama ketua P3A/GP3A/IP3A] ..... ..... ..... [nama P3A/GP3A/IP3A]
dalam rangka pelaksanaan P3-TGAI perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ....., Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., Provinsi ..... dengan ini menyatakan bahwa: 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan bertanggungjawab atas pencapaian target kinerja pelaksanaan P3-TGAI sesuai dengan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A yang telah disusun; 3. Akan bertanggungjawab atas pelaksanaan P3-TGAI agar sesuai dengan peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada Petunjuk Teknis P3TGAI; 4. Akan melakukan pengadaan barang dan/atau jasa secara bersih dan transparan untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangundangan; dan 5. Akan menyimpan setiap tanda bukti transaksi/pengeluaran dana pelaksanaan P3-TGAI. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan secara pidana. ........(nama tempat), ..........(tanggal) Yang menyatakan, Ketua P3A/GP3A/IP3A ................ “meterei 6.000,-“ ( ………………………….) Nama Lengkap Menyetujui, Kepala Desa ...............
Mengetahui, Pejabat Pembuat Komitmen ..........
( ………………………….) Nama Lengkap
( ………………………….) NIP. : ……………
- 83 -
Format 16. : Contoh Format Perjanjian Kerja Sama
KOP SURAT BBWS/BWS PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ..... SATUAN KERJA ..... DAN P3A/GP3A/IP3A ..... Nomor: ..... TENTANG PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI Pada hari ini ....., tanggal ....., bulan ....., tahun ....., (dalam angka, Contoh : 25-62018) yang bertandatangan di bawah ini: 1. Nama Jabatan
: ..... : Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan Kerja ....., yang bertindak untuk dan atas nama ..... berdasarkan Keputusan ..... Nomor ....., Alamat : ..... selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama Jabatan
: ..... : Ketua P3A/GP3A/IP3A ..... (nama P3A/GP3A/IP3A), yang bertindak untuk dan atas nama (nama P3A/GP3A/IP3A) berdasarkan (Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris/SK Kepala Desa No. : .....) Alamat : ..... selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK. Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut : 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 24/PRT/M/2017 tentang Pedoman Umum Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi; 2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ... tentang Penetapan Daerah Irigasi Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi Tahun Anggaran .....; dan 3. Surat Edaran Direktur Jenderal Sumber Daya Air Nomor ... tentang Petunjuk Teknis Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi. Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Ikatan Perjanjian Kerja Sama penyaluran dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) dari PIHAK KESATU kepada Pihak Kedua, untuk melaksanakan pekerjaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) secara swakelola, pada Daerah Irigasi ....., Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., di titik koordinat ........................ dengan ketentuan sebagai berikut:
- 84 -
PASAL 1 LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KESATU memberikan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas pekerjaan dari PIHAK KESATU yaitu untuk menyelenggarakan pekerjaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi (pilih salah satu) sesuai dengan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A yang telah disetujui Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan Kerja..... PASAL 2 DOKUMEN PERJANJIAN Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini: a. Pakta Integritas; b. Pokok Perjanjian; c. Adendum Surat Perjanjian (apabila ada); d. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK); dan e. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A beserta kelengkapannya. Semua Dokumen tersebut merupakan satu-kesatuan dan setiap Pasal harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang. PASAL 3 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU 1. PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) apabila PIHAK KEDUA belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam petunjuk teknis. 2. Dalam rangka pencairan dana, PIHAK KESATU berhak melaksanakan pemantauan dan evaluasi penggunaan dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI). 3. PIHAK KESATU berkewajiban mencairkan dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dan Petunjuk Teknis. PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program yang didanai dari Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan dokumen Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A, petunjuk teknis dan Pakta Integritas. 2. PIHAK KEDUA akan menanggung semua resiko yang terjadi dalam proses pelaksanaan pekerjaan. 3. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. 4. PIHAK KEDUA menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM). 5. Apabila sampai berakhirnya jangka waktu perjanjian masih tersisa dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK KEDUA wajib menyetor kembali sisa dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) ke rekening Kas Negara.
- 85 -
6. Dalam hal sebelum jangka waktu perjanjian berakhir pelaksanaan pekerjaan telah selesai dan masih terdapat sisa dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK KEDUA dapat melanjutkan pelaksanaan pekerjaan sampai dengan jangka waktu perjanjian berakhir. PASAL 5 NILAI PERJANJIAN KERJA SAMA Nilai Perjanjian Kerja Sama adalah sebesar Rp ..... (..... rupiah) termasuk pajak. Nilai ini sudah termasuk paling banyak 5% (lima persen) untuk persiapan, koordinasi, perencanaan, rapat pelaksanaan, pelaporan, dan dokumentasi. PASAL 6 JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA 1. Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama selama ..... (hari kalender) sejak dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) tanggal ....., bulan ....., tahun .....sampai dengan tanggal ....., bulan ....., tahun ..... 2. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut harus sudah dimulai sesuai Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) tanggal ..... PASAL 7 PENYALURAN DANA/PEMBAYARAN 1. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA secara bertahap melalui nomor rekening ..... pada Bank ..... Cabang ..... atas nama ..... 2. Pengajuan Dana untuk Pekerjaan dilakukan dalam 2 (dua) Tahap sebagai berikut: a.
Tahap I sebesar 70% dapat dicairkan setelah penandatanganan Pakta Integritas dan penandatanganan Perjanjian Kerja Sama dengan melampirkan surat permohonan pencairan dana tahap I yang dilengkapi dengan: 1) salinan Perjanjian Kerja Sama dan buku rekening bank P3A/GP3A/IP3A; 2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% (tujuh puluh persen) dari nilai Perjanjian Kerja Sama; 3) surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola; 4) kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A/GP3A/IP3A; 5) salinan legalitas P3A paling sedikit dibuktikan dengan Akta Notaris; dan 6) surat pernyataan tanggung jawab mutlak ditandatangani oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A.
b. Tahap Kedua sebesar 30% dibayarkan pada saat progres pelaksanaan kegiatan fisik sudah mencapai minimal 50% dengan melampirkan surat permohonan pencairan dana tahap II yang dilengkapi dengan: 1) laporan kemajuan fisik telah mencapai 50% (lima puluh persen); 2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30% (tiga puluh persen) dari nilai Perjanjian Kerja Sama; 3) laporan pendukung pencairan dana berupa: a) dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
- 86 -
b)
4) 5) 6)
salinan buku kas yang dilampirkan salinan bukti pembelian (nota)/kuitansi; dan c) salinan absensi tenaga kerja; catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan; kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A; dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A.
3. Apabila terjadi Penyimpangan di lapangan, maka PIHAK KESATU berhak untuk melakukan penangguhan pembayaran tahap berikutnya sampai dengan adanya penyelesaian permasalahan di lapangan. PASAL 8 PERTANGGUNGJAWABAN PENYELESAIAN PEKERJAAN Apabila PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya dan setelah hasil pekerjaan diterima dalam Musyawarah Desa III sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Musyawarah Desa III, PIHAK KEDUA membuat Laporan Penyelesaian Kegiatan P3-TGAI kepada PPK, Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI kepada PPK dan Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A/GP3A/IP3A kepada PPK yang disetujui Kepala Desa dan dinyatakan dalam Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan P3-TGAI. PASAL 9 PERSELISIHAN Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KESATU, sedapat mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat
PIHAK KEDUA Ketua P3A/GP3A/IP3A ................
PIHAK KESATU Pejabat Pembuat Komitmen ..........
tanda tangan dan bermeterei
tanda tangan dan bermeterei
( …………………………… ) Nama Lengkap
( …………………………… ) NIP. .................
- 87 -
Format 17. : Contoh Format Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Kegiatan P3-TGAI Secara Swakelola
SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Ketua Nama P3A/GP3A/IP3A Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi
: : : : : :
…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja…….. BBWS/BWS ............................, kami siap untuk melaksanakan pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. ......(nama tempat), ........(tanggal) Mengetahui, Kepala Desa ....................
Ketua P3A/GP3A/IP3A .......................
(.......................................) Nama Lengkap
(.......................................) Nama Lengkap
- 88 -
Format 18. : Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Dana
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA TAHAP PERTAMA KEGIATAN P3-TGAI Nomor : ........................................ Lampiran : .........................................
Kepada Yth. PPK ............ Satuan Kerja ............. Perihal :
Permohonan Pencairan Dana Tahap Pertama Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran .........
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : ................. tanggal ................. pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi ................., dengan ini kami P3A/GP3A/IP3A ................ mengajukan permohonan pencairan dana tahap pertama sebesar Rp. ................. (Terbilang : ..................) Pencairan dana tahap pertama mohon dapat ditransfer ke Rekening : ...................... Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap pertama bersama ini kami sampaikan : 1. Salinan Perjanjian Kerja Sama dan buku rekening bank milik P3A/GP3A/IP3A; 2. Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% dari nilai Perjanjian Kerja Sama; 3. Surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola; 4. Kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A/GP3A/IP3A; 5. Salinan legalitas P3A (minimal dengan Akta Notaris); dan 6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua P3A/GP3A/ IP3A. Demikian permohonan pencairan dana tahap pertama kami ajukan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. ........(nama tempat), ..........(tanggal) Ketua P3A/GP3A/IP3A ................ “meterei 6.000,-“ ( ……………………….. ) Nama Lengkap
- 89 -
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA TAHAP KE DUA KEGIATAN P3-TGAI Nomor : ........................................ Tanggal : ......................................... Lampiran : .........................................
Kepada Yth. PPK ............ Satuan Kerja ............. Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap ke Dua Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran ......... Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : ................. tanggal ................. pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi ................., sehubungan pelaksanaan kegiatan fisik pekerjaan telah mencapai ........ (minimum 50 %) dengan ini kami P3A/GP3A/IP3A ................ mengajukan permohonan pencairan dana tahap ke dua sebesar Rp. ................. (Terbilang : ..................) Pencairan dana tahap ke dua mohon dapat ditransfer ke Rekening : ...................... Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap ke dua bersama ini kami sampaikan : 1. Laporan kemajuan fisik sebesar ........ % (minimum 50%); 2. Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30% dari nilai Perjanjian Kerja Sama; 3. Laporan pendukung pencairan dana berupa: a. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan; b. Salinan buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi; dan c. Salinan absensi tenaga kerja. 4. Catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan; 5. Kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani Ketua P3A/GP3A/IP3A; dan 6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua P3A/GP3A/ IP3A. Demikian permohonan pencairan dana tahap ke dua kami ajukan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. ........(nama tempat), ..........(tanggal) Ketua P3A/GP3A/IP3A ................ “meterei 6.000,-“ ( ……………………….. ) Nama Lengkap
- 90 -
Format 19. : Contoh Format Rencana Penggunaan Dana
RENCANA PENGGUNAAN DANA P3A/GP3A/IP3A
:
.....................................................................................................
Daerah Irigasi
:
.....................................................................................................
Desa
:
.....................................................................................................
Kabupaten/Kota
:
.....................................................................................................
Provinsi
:
.....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap :
No.
I atau II
Uraian
Sat.
*)
Volume
Harga Satuan (Rp.)
Jumlah Harga (Rp.)
Keterangan
Total (Rp.) Terbilang : ……………………………………………………………………………………………………….......
......(tempat), .......(tgl.) Dibantu, Tenaga Pendamping Masyarakat
Dibuat, Tim Pelaksana,
( ............................ ) Nama Lengkap
( ............................ ) Nama Lengkap
Menyetujui, Kepala Desa
Diusulkan, Ketua P3A/GP3A/IP3A
( ............................ ) Nama Lengkap
( ............................ ) Nama Lengkap
Keterangan : *) Pilih Salah Satu Sesuai Tahap Pencairan Dana
- 91 -
Format 20. : Contoh Format Kuitansi Tanda Terima (Disesuaikan dengan BBWS/BWS) Tahun Anggaran : .................... Nomor Bukti : .................... MAK : ....................
KUITANSI TANDA TERIMA NPWP: ................................. Sudah terima dari
: .................................................. (disesuaikan BBWS/BWS)
Banyaknya uang
: ............................................................................................
Terbilang
: ............................................................................................
Untuk Pembayaran : Pembayaran Tahap Pertama kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran ................. pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi ................. Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : ................. tanggal ................., sesuai dengan Berita Acara Pembayaran Nomor : ................., Tanggal ................. ......(nama tempat), .......(tgl.) Yang menerima, Ketua P3A/GP3A/IP3A .................
( ............................ )
Setuju Dibayar : Kuasa Pengguna Anggaran / Kepala Satuan Kerja .......... BBWS/BWS ...............,
Pejabat Pembuat Komitmen ............. BBWS/BWS ..........................
( ................................ ) NIP: .........................
( ................................ ) NIP: .........................
- 92 -
Format 21. : Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama
: ................................................................................
2. Jabatan
: Ketua P3A/GP3A/IP3A ........................................
3. Alamat
: ................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ..............., Kecamatan ..............., Kabupaten ..............., Provinsi ............... Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
........(nama tempat), ..........(tanggal) Ketua P3A/GP3A/IP3A ................ “meterei 6.000,-“ ( ……………………….. ) Nama Lengkap
- 93 -
Format 22. : Contoh Format Catatan Harian Penggunaan Bahan
CATATAN HARIAN PENGGUNAAN BAHAN P3A/GP3A/IP3A
: .......................................................................................
Periode
: ........................................ s/d. .......................................
Jenis Bahan
: .......................................................................................
Tanggal
Pembelian Jumlah Satuan
Penggunaan Jumlah Satuan
Sisa Jumlah Satuan
Paraf. TPM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Dibantu, Tenaga Pendamping Masyarakat
......(tempat), .......(tgl.) Dibuat, Tim Pengawas
( ............................ ) Nama Lengkap
( ............................ ) Nama Lengkap Dilaporkan, Ketua P3A/GP3A/IP3A
( ............................ ) Nama Lengkap
- 94 -
Format 23. : Contoh Format Catatan Harian Kondisi Cuaca
CATATAN HARIAN KONDISI CUACA P3A/GP3A/IP3A
: ....................................................................................
Periode
: ........................................ s/d. ....................................
Tanggal
Hari
1
Jumad
2
Jumad
3
Jumad
4
Jumad
5
Jumad
6
Jumad
7
Jumad
8
Jumad
9
Jumad
10
Jumad
11
Jumad
12
Jumad
13
Jumad
14
Jumad
15
Jumad
Waktu
Kondisi Cuaca
Paraf TPM
Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore
Keterangan : Cerah, Mendung/Berawan, Hujan Ringan dan Hujan Deras
......(tempat), .......(tgl.) Dibantu, Tenaga Pendamping Masyarakat
Dibuat, Tim Pengawas
( ............................ ) Nama Lengkap
( ............................ ) Nama Lengkap Dilaporkan, Ketua P3A/GP3A/IP3A
( ............................ ) Nama Lengkap
- 95 -
Format 24. : Contoh Format Absensi Harian Tenaga Kerja
ABSENSI HARIAN TENAGA KERJA P3A/GP3A/IP3A : ...................................... Desa : ......................................
No.
Nama
M/TK /P
Bulan
: ........................................
Periode
: Tgl ......... s/d tgl ...........
HARI : Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Mandor (M) Total OH per Hari
Tukang (TK) Pekerja (P) Tim Pengawas
Paraf TPM
Keterangan : Paraf atau Cap Jempol Dibantu, Tenaga Pendamping Masyarakat
......(tempat), .......(tgl.) Dibuat, Tim Pelaksana
( ............................ ) Nama Lengkap
( ............................ ) Nama Lengkap Dilaporkan, Ketua P3A/GP3A/IP3A
( ............................ ) Nama Lengkap
Jumlah (OH)
- 96 -
Format 25. : Contoh Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI (Periode : ............. s/d. ............. ) Nomor : ........................................ Tanggal : ......................................... Lampiran : .........................................
Kepada Yth. PPK ............ Satuan Kerja ............. Dalam rangka pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi ................. dengan ini menyampaikan laporan sebagai berikut : I.
Progres Penyerapan Dana Sampai dengan periode ................. penyerapan dana P3-TGAI yang telah diterima P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut : a. Pencairan Tahap I (70 %) : Rp. ..................................... b. Pencairan Tahap II (30 %) : Rp. ..................................... Total s/d. ................................ : Rp. .....................................
II. Progres Fisik Pekerjaan Lapangan Sampai dengan periode ................. progres fisik pelaksanaan kegiatan P3TGAI yang telah dilaksanakan P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut : a. Progres Yang Lalu : ..................... % b. Progres Saat Ini : ..................... % c. Pencapaian Progres Sampai Saat Ini : ..................... % Demikianlah laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ......(tempat), .........(tgl.) Dibantu, Tenaga Pendamping Masyarakat ( .............................. ) Nama Lengkap
Dibuat, Tim Pelaksana ( .............................. ) Nama Lengkap Dilaporkan, Ketua P3A/GP3A/IP3A ................... ( .............................. ) Nama Lengkap
Keterangan : Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Untuk 2 Mingguan dan Bulanan Dilampiri Laporan Kemajuan Pelaksanaan yang dibuat TPM
- 97 -
LAMPIRAN : LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN P3A/GP3A/IGP3A
: ....................................................................................
Nama TPM
: ....................................................................................
Tanggal Laporan
: ………………………………………………………………
Periode
: …………………
s/d.
……………………………
Kemajuan Pekerjaan
NO
URAIAN
Volume
Satuan
Bobot (%)
Yang Lalu Volume
Bobot (%)
Saat Ini Volume
Bobot (%)
Sampai dg Saat Ini Volume
Bobot (%)
…………………………………. JUMLAH REALISASI Dibuat oleh : Tenaga Pendamping Masyarakat
( ………………………………. ) Nama Lengkap
- 98 -
Format 26. : Contoh Format Laporan Keuangan/Buku Kas P3A/GP3A/IP3A LAPORAN KEUANGAN/BUKU KAS P3-TGAI P3A/GP3A/IP3A Daerah Irigasi Desa Kabupaten/Kota Provinsi Pencairan Dana Tahap
No.
Hari
: : : :
..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
: ..................................................................................................... : I atau II *)
Uraian
Tanggal
Pemasukan Pengeluaran (RP)
Diperiksa oleh : Ketua P3A/GP3A/IP3A ……..
( .....................................)
(RP)
Saldo (RP)
Dibuat Oleh : Bendahara P3A/GP3A/IP3A ……………
( ..................................................)
- 99 -
Format 27. : Contoh Format Prasasti Kegiatan P3-TGAI Pembuatan Prasasti paling tidak harus memuat informasi: 1. Lambang PU 2. Nama BBWS/BWS 3. Nama Program: Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3TGAI) 4. Tahun Anggaran 5. Pelaksana Kegiatan (Nama P3A/GP3A/IP3A) 6. Lokasi kegiatan, memuat informasi: Kabupaten dan Titik Koordinat.
Daerah
irigasi,
Desa,
Kecamatan,
Ukuran = 30 cm x 40 cm 40 cm
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT BALAI/BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI ........................ SATUAN KERJA ..................................................
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI) TAHUN ANGGARAN ......... 30 cm PELAKSANA KEGIATAN : P3A/GP3A/IP3A/ ......................................... LOKASI KEGIATAN
: DAERAH IRIGASI ............, DESA ............, KECAMATAN ............, KABUPATEN ............,
TITIK KOORDINAT
: ...............
- 100 -
Format 28. : Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P3-TGAI
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI Pada hari ini ……......., tanggal ……......., bulan ……......., tahun ……......., bertempat di Daerah Irigasi (D.I) ……......., Desa ……......., Kecamatan ……......., Kabupaten ……......., Provinsi ……........ Kami yang bertandatangan di bawah ini: 1. Nama Alamat Jabatan
: ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : Ketua P3A/GP3A/IP3A ……………… [nama P3A/GP3A/IP3A]
2. Nama Alamat Jabatan
: ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak Kerja No. ...............................................................................................
menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik ……....... %, dimana Penyerapan Dana mencapai ……....... % atau Rp. ……....... (……....... rupiah). Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani BAPHP sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Laporan Kemajuan Pelaksanaan dan gambar dokumentasi hasil pelaksanaan pekerjaan. Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).
........(nama tempat), ..........(tanggal) Dibuat oleh: Tenaga Pendamping Masyarakat
Ketua P3A/GP3A/IP3A ................
( ……………………….. ) Nama Lengkap
( ……………………….. ) Nama Lengkap (*)
Mengetahui,
Menyetujui,
Kepala Desa .......
Konsultan Manajemen Balai
( ……………………….. ) Nama Lengkap
( ……………………….. ) Nama Lengkap
*)Nb. Dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola
- 101 -
Format 29. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa III
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA III Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran ................., di Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi ................., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal : Jam : Tempat :
……………………………………………………………… pukul …………………….……… s.d. pukul ……….. ………………………………………………………………
telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Kepala Desa ..... beserta masyarakat sejumlah ................. orang, sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir. Musyawarah desa ini didahului dengan survei ke lokasi untuk verifikasi data yang akan disampaikan. Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini, serta yang bertindak selaku unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah : Materi atau Topik : a. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat perihal kondisi pada saat seluruh jenis kegiatan dinyatakan telah selesai dilaksanakan; b. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat tentang rangkuman penggunaan dana dan pelaksanaan kegiatan (volume, jumlah Hari Orang Kerja, gambar-gambar/as built drawing) yang berdasar kepada RKP3A/GP3A/IP3A; c. Diskusi dan tanya jawab. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber : Pemimpin Rapat
: ………………………………
Notulis
: ………………………………
Narasumber
: 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. .……………………………..
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan dari Musyawarah Desa III, yaitu: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
- 102 -
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua P3A/GP3A/IP3A
Notulis (TPM)
(………………………………………..) Nama Lengkap
(………………………………………..) Nama Lengkap
Mengetahui, Kepala Desa ..........
(………………………………………..) Nama Lengkap Wakil Peserta Musyawarah Desa III Nama 1.
Tanda Tangan 1.
2. 3. Dst.
2. 3.
- 103 -
NOTULEN Kegiatan
: ………………………………………………………………………....
Tanggal
: ………………… Bulan …………………………, .....................
Tempat
: ………………………………………………………………………….
Daerah Irigasi
: …………………………… Desa …………........…………………..
Pemimpin Rapat : …………………………………… Narasumber
: 1. ……………………………………, 2. ……………………………………, 3. ……………………………………,
Materi atau Topik Pembahasan : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ………………………………………… Penjelasan materi acara meliputi : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Acara selanjutnya adalah sesi Tanya Jawab dari peserta sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Kesimpulan/ Kesepakatan : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Acara ditutup pada pukul ……………………………………………………..……………. Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Ketua P3A/GP3A/IP3A
Notulis (TPM)
( ……………………… ) Nama Lengkap
( ……………………… ) Nama Lengkap
- 104 -
DAFTAR HADIR P3A/GP3A/IP3A : ……………………………………………………………………… Nama Desa
: ………………………………………………………………………
Kegiatan
: ………………………………………………………………………
Tanggal
: ………………… Bulan ………………………………,
No
Nama
Alamat
Organisasi/ Jabatan
............. Tanda Tangan
Kepala Desa …………..……….
Tenaga Pendamping Masyarakat
( ………………………………… ) Nama Lengkap
( ………………………………… ) Nama Lengkap
- 105 -
Format 30. : Contoh Format Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI TAHUN ..........
Kepada Yth. PPK ............................................. Satuan Kerja .....................................
Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI yang dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A ................. pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi ................., dengan lampiran sebagai berikut: 1. 2. 3. 4.
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P3-TGAI Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan; Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan Data pendukung posisi progres 50% - 100% berupa : a. b. c. d.
buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi; salinan absensi tenaga kerja; catatan harian; laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.
Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
........(nama tempat), ..........(tanggal) Menyetujui, Tenaga Pendamping Masyarakat
Ketua P3A/GP3A/IP3A .................
( ……………………….. ) Nama Lengkap
( ……………………….. ) Nama Lengkap
- 106 -
Format 31. : Contoh Format Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) P3-TGAI DAERAH IRIGASI .............................. DESA............................ TAHUN .......... Nomor : ........................................ Pada hari ini ................. tanggal ................., Bulan................., Tahun ................., yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: …………………………...................................
Jabatan
: Ketua P3A/GP3A/IP3A ..............................
Alamat
: ..................................................................
yang bertindak untuk dan atas nama P3A/GP3A/IP3A ................. berdasarkan ................. (surat keputusan) ................. nomor ................. tanggal ................. dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan perbaikan jaringan irigasi /rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan jenis kegiatan) pada D.I. ................., Desa ................., secara swakelola sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor ................. tanggal ................. dan Berita Acara Musyawarah Desa III nomor ................. tanggal ................. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
........(nama tempat), ..........(tanggal) Menyetujui, Tenaga Pendamping Masyarakat
Ketua P3A/GP3A/IP3A .................
( ……………………….. ) Nama Lengkap
( ……………………….. ) Nama Lengkap
- 107 -
Format 32. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Oleh P3A/GP3A/IP3A BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI/REHABILITASI JARINGAN IRIGASI/ PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …….............….. P3-TGAI TAHUN .......... Nomor : ........................................
Pada hari ini .............., tanggal .............., Bulan .............., Tahun .............., yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Jabatan
: ........................................................................................................ : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas nama ..................... berdasarkan surat keputusan ........ nomor ....... selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama Jabatan
: ........................................................................................................ : Ketua P3A/GP3A/IP3A [nama P3A/GP3A/IP3A], yang bertindak untuk dan atas nama [nama P3A/GP3A/IP3A] berdasarkan (Akta Notaris nomor ................. /Bupati nomor .................)* selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor ............, tanggal ................. I. PIHAK KEDUA menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama pada tanggal ................. dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai bila dikemudian hari ditemukan. II. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK KESATU. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA Ketua P3A/GP3A/IP3A ................
PIHAK KESATU Pejabat Pembuat Komitmen .........
( ……………………….. ) Nama Lengkap
( ……………………….. ) NIP. Menyetujui, Kepala Desa ................
( ……………………….. ) Nama Lengkap
Keterangan : *) Pilih salah satu Format 33. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI Oleh PPK Kepada Kepala Satker
- 108 -
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI ....................... DAERAH IRIGASI ……….... P3-TGAI TAHUN .......... Nomor : ............................................................. Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun ................., bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama NIP Jabatan
: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : Kepala Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas nama ................., yang berkedudukan di ................. (alamat), berdasarkan surat keputusan ................. nomor ................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama Jabatan
: ........................................................................................................ : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas nama ..................... berdasarkan surat keputusan ........ nomor ....... selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Sehubungan dengan telah selesai dan telah diserahterimakan pelaksanaan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran ....... oleh P3A/GP3A/IP3A Kepada PPK, maka dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran ....... kepada PIHAK KESATU. 2. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran ....... dari PIHAK KEDUA, dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini. 3. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap dengan ketentuan: a. b.
lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi meterai Rp. 6000; lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi meterai Rp. 6000.
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK KEDUA Pejabat Pembuat Komitmen ......
PIHAK KESATU Kepala Satuan Kerja .........
( ……………………….. )
( ……………………….. )
NIP………………….
NIP………………….
- 109 -
LAMPIRAN I : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN ...................... NOMOR : ……………………….. TANGGAL : ……………………….. Lokasi Kegiatan P3-TGAI
Perjanjian Kerja Sama
Waktu Pelaksanaan
No.
Nama Pekerjaan P3-TGAI
Pelaksana P3-TGAI
Daerah Irigasi
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Nomor
Tanggal
Hari
Mulai
Selesai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
- 110 -
LAMPIRAN II : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN ...................... NOMOR : ……………………….. TANGGAL : ………………………..
Prasarana Yang Diserahkan
Lokasi Nilai Jaringan Luas No SPKS Irigasi (Ha) (Rp.)
1
2
Jumlah
3
4
Desa 5
Jumlah Bangunan (buah)
Bangunan Bangunan Kecamatan Kabupaten Bendung Pengambilan Bagi/ Bagi Sadap Sadap 6
7
8
9
10
11
Panjang Saluran (meter) Induk Box
LainLain
Pasangan Kiri Kanan
12
13
14
15
Sekunder Tanah 16
Pasangan Kiri Kanan 17
18
Tersier
Tanah 19
Pasangan Kiri Kanan 20
21
Pembuang Tanah 22
Pasangan Kiri Kanan 23
24
Ket.
LainTanah lain 25
26
27
- 111 -
Format 34. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI Oleh Kepala Satker BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI ....................... DAERAH IRIGASI ……….... P3-TGAI TAHUN .......... Nomor : ............................................................. Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun ................., bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama NIP Jabatan
: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : Kepala Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas nama ................., yang berkedudukan di ................. (alamat), berdasarkan surat keputusan ................. nomor ................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama No. KTP Jabatan
: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : Kepala Desa ................., yang bertindak untuk dan atas nama ................., yang berkedudukan di ................. (alamat), berdasarkan surat keputusan ................. nomor ................., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan: Nama Pekerjaan
: isi nama pekerjaan
Nomor Perjanjian Kerja Sama
: isi nomor Perjanjian Kerja Sama
Tanggal Perjanjian Kerja Sama
: isi tanggal Perjanjian Kerja Sama
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
: isikan lama (hari.bulan) dan tanggal mulai sampai dengan tanggal berakhir
Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A/GP3A/IP3A Kepada PPK Nomor ................. Tanggal ................., maka dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1.
PIHAK KESATU melakukan penyerahan hasil pekerjaan berupa ................. yang berada pada D.I. ................., Desa ................., Kabupaten ................., Provinsi ................., kepada PIHAK KEDUA.
2.
PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KESATU berupa ................. yang berada pada D.I. ................., Desa ................., Kabupaten ................., Provinsi ................., yang berasal dari dana P3-TGAI Tahun Anggaran ................. dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
3.
Dengan diserahkannya hasil pekerjaan berupa ................. oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, tanggung jawab pengurusan dan pengelolaan hasil pekerjaan berupa ................. beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
4.
Pemeliharaan hasil pekerjaan P3-TGAI menjadi tanggung jawab P3A/GP3A/IP3A.
5.
Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap dengan ketentuan: a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi meterai Rp. 6000; b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi meterai Rp. 6000.
- 112 -
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU
Kepala Desa ……….
Kepala Satuan Kerja .........
( ……………………….. )
( ……………………….. ) NIP………………….
Mengetahui, Kepala BBWS/BWS ...................
( ……………………….. ) NIP…………………
- 113 -
LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN ...................... NOMOR : ……………………….. TANGGAL : ………………………..
Prasarana Yang Diserahkan
Lokasi Nilai Jaringan Luas No SPKS Irigasi (Ha) (Rp.)
1
2
3
4
Desa 5
Jumlah Bangunan (buah)
Bangunan Bangunan Kecamatan Kabupaten Bendung Pengambilan Bagi/ Bagi Sadap Sadap 6
7
8
9
10
11
Panjang Saluran (meter) Induk Box
LainLain
Pasangan Kiri Kanan
12
13
14
15
Sekunder Tanah 16
Pasangan Kiri Kanan 17
18
Tersier
Tanah 19
Pasangan Kiri Kanan 20
21
Pembuang Tanah 22
Pasangan Kiri Kanan 23
24
Jumlah
DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA AIR,
Dr. Ir. Hari Suprayogi, M.Eng NIP. 19591107 198503 1 002
Ket.
LainTanah lain 25
26
27
