Lampiran Sc-12b - TKDN [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN SC-12B FORMULIR PERNYATAAN TKDN JASA



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : - Nama



: Triola Muslil Siregar



- Jabatan



: Direktur



- Bertindak untuk dan atas nama



: PT. Kwalita Inspectindo



- Alamat



: Komp. Ruko Little China



Balikpapan - Kalimantan - Telepon



: (0542) 7204263



- Faksimili



: (0542) 7204332



- Email



: [email protected]



- Status Perusahaan(1)



: Perusahaan Dalam Neg



- Status Kategori Perusahaan di APDN Jasa (2)



: Diutamakan



menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender (3) : - No. Tender



: CW 1405775



- Judul Tender



: Kontrak untuk Jasa-jasa Daerah Operasi SLO



- Jenis Komoditas Jasa



:



(4)



- Target Capaian TKDN Jasa(5)



:



- Batasan Minimal TKDN



:



- Di Kontraktor KKS



: PT. Chevron Pasific Ind



35%



dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dimaksud sebaga - Komitmen TKDN(6)



:



- Komitmen Pelaksana Pekerjaan oleh



:



Perusahaan Dalam Negeri - Komitmen Pelaksanaan Pekerjaan



:



Di Wilayah Indonesia Berikut adalah tabel rincian komponen biaya penawaran kami: KOMPENEN a



b



a. Komponen Biaya Barang dan Jasa



MATA UANG c



(7)



1. Barang



Rp



2. Jasa



Rp



Toal Komponen Biaya Barang dan Jasa



Rp



b. Komponen non-Biaya



Rp



Total Biaya Penawaran Harga



Rp



Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apa bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sank Materai 6000surat pernyataan ini dibuat berlaku pada



Balikpapan,



November 2016



PT. Kwalita Inspectindo Dinamika



Triola Muslil Siregar Direktur



LAMPIRAN SC-12B LIR PERNYATAAN TKDN JASA



Triola Muslil Siregar PT. Kwalita Inspectindo Dinamika Komp. Ruko Little China Blok AB7 No.19 Balikpapan Baru Balikpapan - Kalimantan Timur 76114 (0542) 7204263 (0542) 7204332 [email protected]



Perusahaan Dalam Negeri (PDN) Diutamakan



CW 1405775 Kontrak untuk Jasa-jasa Inspeksi Peralatan Statis untuk Daerah Operasi SLO



PT. Chevron Pasific Indonesia



alam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut :



BIAYA PENAWARAN



TKDN %



d



e



-



arnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PTK007 yang



FORMULIR PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - JAS (DOMESTIC CONTENT CALCULATION - GENERAL SER FORMULIR NO : SC - 12B Nama penyedia Barang / Jasa Alamat No. Pelelangan Nama Jasa Pengguna Barang/Jasa Nilai Penawaran



: PT. Kwalita Inspectindo Dinamika



: Komplek Ruko Little China Blok AB7 No. 19 Balikpapan Ba : CW 1405775



: Kontrak untuk Jasa-jasa Inspeksi Peralatan Statis untuk D : PT. Chevron Pasific Indonesia :



NAMA PENYEDIA BARANG / JASA : KOMPONEN BIAYA A. (COST COMPONENT)



Perincian Nilai Biaya (Cost KDN



KLN Rp / US $



a I.



II.



III.



IV.



V.



VI.



B.



C.



b



Material Terpakai (Material Used) Peralatan & Fasilitas Kerja (Equipment) Tenaga Kerja & Konsultan (Personnel) Manajemen (Management) Jasa Umum, dll (Other Services) JUMLAH BIAYA (Σ I s/d V) (TOTAL COST) (Σ I s/d V) KOMPONEN BUKAN BIAYA (NON COST COMPONENT) JUMLAH NILAI PENAWARAN (TOTAL QUOTED PRICE)



*) Nilai Jasa dapat diambil dari nilai job order, lelang, atau kontrak.



c



Capaian Nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri ( Self Assessment ) oleh Dengan huruf ( …………………………………………………..) tempat,Tanggal Dinyatakan oleh ………………… -



………………… Direktur Utama



FORMULIR AT KOMPONEN DALAM NEGERI - JASA LAINNYA ENT CALCULATION - GENERAL SERVICES)



FORMULIR NO : SC - 12B



Ruko Little China Blok AB7 No. 19 Balikpapan Baru, Balikpapan 76114 Kalimantan Timur



untuk Jasa-jasa Inspeksi Peralatan Statis untuk Daerah Operasi SLO



Perincian Nilai Biaya (Cost Summary) TOTAL



TKDN



Rp / US $ d



%



Rp / US$



e=b/d



f=dxe



-



0.00%



-



-



0.00%



-



-



0.00%



-



-



0.00%



-



-



0.00%



-



-



0.00%



-



-



-



LAMPIRAN SC-12B FORMULIR PERNYATAAN TKDN JASA



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : - Nama - Jabatan - Bertindak untuk dan atas nama - Alamat - Telepon - Faksimili - Email - Status Perusahaan(1) - Status Kategori Perusahaan di APDN Jasa(2)



: : : : : : : :



:



menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender (3) : : - No. Tender : - Judul Tender : - Jenis Komoditas Jasa(4) : - Target Capaian TKDN Jasa(5) : - Batasan Minimal TKDN : - Di Kontraktor KKS



dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dima : - Komitmen TKDN(6) : - Komitmen Pelaksana Pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri : - Komitmen Pelaksanaan Pekerjaan Di Wilayah Indonesia Berikut adalah tabel rincian komponen biaya penawaran kami: KOMPENEN a



b



a. Komponen Biaya Barang dan Jasa(7) 1. Barang 2. Jasa Toal Komponen Biaya Barang dan Jasa b. Komponen non-Biaya Total Biaya Penawaran Harga



MATA UANG



c



Rp Rp Rp Rp Rp



Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami b dengan PTK007 yang berlaku pada surat pernyataan ini dibuat Balikpapan, 29 Mei 2015 PT. Kwalita Inspectindo Dinamika



Triola Muslil Siregar Direktur



LAMPIRAN SC-12B LIR PERNYATAAN TKDN JASA



dalam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut :



BIAYA PENAWARAN



TKDN %



d



e



679,625,750.00 919,495,000.00 1,599,120,750.00 336,229,250.00 1,935,350,000.00



16.77% 100.00% 64.63%



narnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, paikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai aan ini dibuat