Lampiran TPCB [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN-LAMPIRAN



INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PUSKESMAS KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN PUSKESMAS



I.



A. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI



1



Ketua Tim



Drg. Ida Ayu Ratih



a. DR.dr.Rahmat Sentika b. S u k o w i d o d o



2



Anggota Tim



d.



Nomor HP Ketua Tim



3



4



Tanggal Pemantauan dan Evaluasi



Tanda tangan Ketua Tim



c. Apt. Raiyyan



0818876340



1.



B. IDENTITAS PUSKESMAS



1



Nomor Register Puskesmas



2



Nama Puskesmas



3



Kategori Puskesmas



Alamat Puskesmas



4



Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi



5



Nomor telepon



1033573



UPT Puskesmas Jurangmangu a. Perkotaan



Jl. Kelurahan RT06/RW02



Kel. Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren Tangerang Selatan Banten 021 73881743



Nomor facsimile



6



Alamat e-mail



[email protected]



Alamat website 6



Sebagai Puskesmas Percontohan



7



Status Akreditasi



b. Tidak



b. Madya



II.



DATA UMUM



NO 1



URAIAN



Pendidikan Kepala Puskesmas:



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN



a



FC Ijazah Ka Puskesmas



a



FC Surat Ijin Operasional Puskesmas



a



Aspak



a. Minimal S1 atau D4 bidang Kesehatan bagi Puskesmas Perkotaan dan Pedesaan b. Minimal D3 bidang kesehatan bagi Puskesmas terpencil atau sangat terpencil jika tidak tersedia kualifikasi sesuai dengan huruf a 2



Ijin Operasional a. Masa berlakunya lebih dari 6 bulan b. Masa berlakunya lebih dari 6 bulan dan sudah dalam proses pembaharuan ijin c. Masa berlakunya lebih 6 bulan dan belum diajukan untuk pembaharuan ijin d. Tidak berlaku (*) Catatan: (*).Khusus Pandemi Covid-19, pemberlakukan Surat Ijin Operasional yang habis masa berlakunya mengacu pada dengan SE Menkes Nomor: HK.02.01/MENKES/455/2020 Tentang Perijinan dan AKreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dan Penetapan RS Pendidikan Pada Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).



3



Ketersediaan dokter umum a. Tersedia dokter umum b. Tersedia dokter umum sejak 6 bulan sd 1 tahun terakhir c. Tersedia dokter umum kurang dari 6 bulan d. Dalam 2 tahun terahir, tidak ada dokter



4



Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*)



a



SISDMK



a



Aspak



a



Aspak



b



Aspak



a



Website Keluarga sehat



a. Ya b. Tidak 5



Ketersediaan jumlah dan jenis SDM minimal 75% dari standar yang telah di dalam Permenkes 43 Tahun 2019 (**) a. Ya b. Tidak



6



Mengisi ASPAK (*) a. Ya b. Tidak



7



Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**)



54%



a. Ya b. Tidak



8



Dilakukan kegiatan PIS PK (*) a. Ya b. Tidak



9



Peningkatan IKS (**)



Dokumentasi kegiatan



a



Website Keluarga sehat



a. Terjadi peningkatan b. Tidak terjadi peningkatan



Catatan: (*) Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM dan ASPAK (**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi



III.



PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)



NO 1



2



3



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI



Penyusunan PPS a. Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan b. Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB dan tidak disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan c. Penyusunan PPS tidak didampingi oleh TPCB dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Penyusunan PPS didampingi oleh TPCB dan tidak disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan e. Penyusunan PPS tidak dilakukan



a



Tersedia timeline untuk menindaklanjuti PPS yang sudah disusun a. Ya b. Tidak a. Puskesmas menindaklanjuti PPS Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) yang sudah disusun. 1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan . 3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS yang harus



b



Form PPS



b



Form PPS



Aplikasi capaian kinerja Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan pendampingan



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/staff meeting



KESIMPULAN



ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan b. Puskesmas menindaklanjuti PPS Penyelenggaraan Pelayanan UKM yang sudah disusun 1) Ya, tindaklanjut >80% dan tersedia data dukung pelaksanaan kegiatan 2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan c. Puskesmas menindaklanjuti PPS Penyelenggaraan Pelayanan UKP yang sudah disusun 1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai



2



Form PPS Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/staff meeting



2



Form PPS Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/staff meeting



dengan data kegiatan



dukung



pelaksanaan



d. Puskesmas menindaklanjuti PPS PPN yang sudah disusun 1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan e. Puskesmas menindaklanjuti PPS Program Mutu Puskesmas yang sudah disusun 1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total PPS yang harus ditindaklanjuti dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan



2



Form PPS Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/staff meeting



2



Form PPS Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/staff meeting



4



Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota memberikan umpan balik terhadap progress dari tindaklanjut PPS sesuai dengan timeline yang sudah ditetapkan



d



Bukti umpan balik dari dinkes



c



Form PPS



a. Ada, berkala minimal setiap 1 tahun sekali b. Ada, berkala minimal setiap 6 bulan sekali c. Ada, berkala minimal setiap 3 bulan sekali d. Ada, tidak berkala



5



Puskesmas menindaklanjuti umpan balik PPS dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota a. Ya, tindaklanjut >80% dari total umpan balik yang disampaikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan b. Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari total umpan balik yang disampaikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan c. Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari total umppan balik yang disampaikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan d. Ya, tindaklanjut >20 sd 40% dari total umpan balik yang disampaikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan e. Ya, tindaklanjut ≤20 dari total umpan balik yang disampaikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/staff meeting Bukti umpan balik



IV.



PENCAPAIAN INDIKATOR PPN



NO 1



URAIAN Pencapaian Indikator Program Prioritas Nasional (PPN) sesuai dengan target yang telah ditetapkan. a. Stunting 1) Pencapaian > 80% dari target 2) Pencapaian >60% - 80% dari target 3) Pencapaian >40% - 60% dari target 4) Pencapaian >20% - 40% dari target 5) Pencapaian < 20% dari target b. AKI dan AKB 1) Pencapaian > 80% dari target 2) Pencapaian >60% - 80% dari target 3) Pencapaian >40% - 60% dari target 4) Pencapaian >20% - 40% dari target 5) Pencapaian ≤ 20% dari target c. Imunisasi 1) Pencapaian > 80% dari target 2) Pencapaian >60% - 80% dari target 3) Pencapaian >40% - 60% dari target 4) Pencapaian >20% - 40% dari target 5) Pencapaian ≤20% dari target d. TB 1) Pencapaian > 80% dari target 2) Pencapaian >60% - 80% dari target 3) Pencapaian l>40% - 60% dari target 4) Pencapaian >20% - 40% dari target 5) Pencapaian ≤20% dari target e. PTM 1) Pencapaian > 80% dari target 2) Pencapaian >60% - 80% dari



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI KESIMPULAN



1



Aplikasi capaian kinerja



2



Aplikasi capaian kinerja



2



Aplikasi capaian kinerja



2



Aplikasi capaian kinerja



2



Aplikasi capaian kinerja



target 4) Pencapaian >20% - 40% dari target 5) Pencapaian ≤20% dari target 2



V.



Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pencapaian indikator PPN oleh Puskesmas dengan melibatkan LP dan LS melalui forum pertemuan yang telah ditetapkan di Puskesmas a. Pemantauan secara berkala dengan melibatkan LP/LS dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan b. Pemantauan secara berkala tanpa melibatkan LP/LS dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan c. Pemantauan secara berkala hanya melibatkan LP saja dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan



2



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin triwulan/rakorkel/po syandu



………………..



PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN



NO 1



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



Puskesmas melakukan investigasi insiden sesuai dengan hasil grading risiko. a. Ya, dilakukan investigasi > 80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan b. Ya, dilakukan investigasi > 6080% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan . c. Ya, dilakukan investigasi > 4060% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan . d. Ya, dilakukan investigasi > 2040% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan . e. Ya, dilakukan investigasi  20 % dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan .



c



Register Resiko Dokumentasi, notulensi kegiatan



2



Dilakukan pelaporan insiden keselamatan pasien Internal secara manual dan pelaporan eksternal melalui aplikasi mutu Fasyankes secara berkala



a



Laporan insiden Aplikasi mutu Dokumentasi, notulensi kegiatan



a. Ya, dilakukan pelaporan >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan b. Ya, dilakukan pelaporan >6080% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan c. Ya, dilakukan pelaporan >4060% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan d. Ya, dilakukan pelaporan >2040% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan e. Ya, dilakukan pelaporan  20% dan data dukung pelaksanaan kegiatan 3



Dilakukan pemantauan dan pembinaan terkait pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota. a. Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >60-80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >40-60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan >20-40% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilakukan pemantauan dan pembinaan  20% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



Register Resiko



a



Register Resiko laporan insiden, Analisa, evaluasi,TL Aplikasi mutu Dokumentasi, notulensi kegiatan



VI.



PENERAPAN STANDAR



A.



KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS



NO 1



2



AKREDITASI



URAIAN



a. Puskesmas memiliki dokumen Rencana Lima Tahunan 1) Ya. 2) Tidak. b. Puskesmas memiliki dokumen Rencana Usulan Kegiatan (RUK) sampai tahun n+1 1) Ya. 2) Tidak. c. Puskesmas memiliki dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sampai tahun n 1) Ya. 2) Tidak.



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



1



Renstra



1



RUK



1



RPK



Puskesmas melaksanakan proses perencanaan dengan melibatkan LP, LS dan siklus perencanaan sesuai ketentuan peraturan perundangundangan a. Dilaksanakan dengan melibatkan LP, LS dan sesuai siklus perencanaan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. b. Dilaksanakan dengan melibatkan LP, LS, namun tidak sesuai siklus perencanaan. c. Dilaksanakan tidak melibatkan LP,LS dan tidak sesuai siklus perencanaan.



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin triwulan/rakorkel/po syandu,SMD, MMD, musrembang



..



3



Jika ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah, Puskesmas melakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan a. Dilakukan revisi dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. b. Tidak dilakukan revisi



4



Dokumen perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil evaluasi trend kinerja Puskesmas dan kebutuhan serta ketentuan peraturan perundang–undangan a. Ya. b. Tidak.



5



a



Proses penyusunan rencana Puskesmas telah mendasarkan pada visi, misi, tujuan dan tata nilai yang tercermin pada dokumen perencanaannya a. Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. b. Tidak.



a



SK



PKP (Capaian Kinerja, Audit internal, survey kepuasan,SMD), ASPAK



6



Puskesmas menetapkan, Mensosialisasi kan dan mengevaluasi penyampaian informasi tentang jenis-jenis pelayanan dan kegiatan Puskesmas serta menindak lanjutinya



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan sosialisasi



a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



7



Puskesmas mengelola dan mengevaluasi umpan balik dari masyarakat serta menindak lanjuti nya a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



SK Jenis pelayanan



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan Lokmin bulanan/staff meeting



………………… ..



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan Lokmin bulanan/ staff meeting



e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 8



Puskesmas menetapkan, mensosialisasikan dan mengevaluasi cara penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan masyarakat serta menindaklanjutinya a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



9



b



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan Lokmin bulanan/ staff meeting



Puskesmas memiliki struktur organisasi yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota disertai dengan uraian tugas, wewenang, tanggung jawab dan persyaratan jabatan a. Ya. b. Tidak.



a



SOTK



10



Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang manajerial



a



a. Ya. b. Tidak. 11



Puskesmas menetapkan Pedoman Tata Naskah



SK, SOP pendelegasian tugas



.



a



SK, Pedoman tata naskah



a. Ya. b. Tidak. 12



Puskesmas menetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk KMP a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



a



SK,Pedoman,SOP, KAK KMP



SK Jenis pelayanan Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



13



Puskesmas menetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk penyelenggaraan UKM



a



a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 14



Puskesmas menetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk UKP, Kefarmasian dan Laboratorium a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan sebesar >40%-60%



SK,SOP, KAK, Pedoman,penyelen ggaraan UKM



………………… ..



a



SK,SOP, KAK, Pedoman,penyelen ggaraan UKPP



………………… ..



dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah dokumen internal yang harus ada dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 15



Puskesmas menyusun, melaksanakan dan mengevaluasi program pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas serta menindaklanjutinya a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari jumlah jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari jumlah jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan pembinaan



16



Puskesmas menyelenggarakan pengumpulan, penyimpanan dan analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan a. Dilakukan sebesar >80% dari data yang harus tersedia dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari data yang harus tersedia dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari data yang harus tersedia dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari data yang harus tersedia dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



e. Dilakukan sebesar ≤20% dari data yang harus tersedia dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 17



Puskesmas menetapkan uraian tugas dan melakukan penilaian kinerja setiap pegawainya serta menindaklanjuti hasil penilaian untuk perbaikan kinerja a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah seluruh pegawai dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah seluruh pegawai dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari jumlah seluruh pegawai dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari jumlah seluruh pegawai dan 65



a



SK Uraian tugas staff Dan SKP Staff



………………… ..



disertai dengan data pelaksanaan kegiatan.



dukung



e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah seluruh pegawai dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 18



Puskesmas melakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja serta melakukan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja a. Dilakukan upaya pemenuhan >80% dari kebutuhan tenaga dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan upaya pemenuhan sebesar >60%-80% dari kebutuhan tenaga dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan upaya pemenuhan sebesar >40%-60% dari kebutuhan tenaga dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan upaya pemenuhan sebesar >20%-40% dari kebutuhan tenaga dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan upaya pemenuhan sebesar ≤20% dari kebutuhan tenaga dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



a



Anjab/ABK



19



Puskesmas menyediakan dokumen (file) kepegawaian secara lengkap dan ter-update bagi setiap pegawainya serta melakukan evaluasi terhadap kelengkapan dan update dokumen (file) kepegawaian dan menindaklanjutinya a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah seluruh pegawai dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah seluruh pegawai dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari jumlah seluruh pegawai dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari jumlah seluruh pegawai dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



a



File kepegawaian, register kepegawaian



………………… ..



e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah seluruh pegawai dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 20



Puskesmas melaksanakan kegiatan orientasi bagi pegawai baru dan alih tugas sesuai kerangka acuan serta mengevaluasi dan menindaklanjutinya a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah pegawai baru dan alih tugas dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari jumlah pegawai baru dan alih tugas dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari jumlah pegawai baru dan alih tugas dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan sebesar >20%-40%



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan orientasi



………………… ..



dari jumlah pegawai baru dan alih tugas dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah pegawai baru dan alih tugas dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



21



Puskesmas menyusun program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)



b



a. Ya. b. Tidak. 22



Puskesmas melaksanakan dan mengevaluasi program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) serta menindaklanjutinya a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



Program K3, register K3



..



b



Bukti Monitoring, Analisa, evaluasi, TL Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan sosialisasi



………………… ..



23



24



Puskesmas menetapkan petugas dan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)



a



a. Ya. b. Hanya menetapkan petugas MFK. c. Hanya menetapkan program MFK. d. Tidak. Puskesmas menyelenggarakan semua program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) a. Program manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas 1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. 2) Tidak. b. Program manajemen B3 dan limbah B3 1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. 2) Tidak. c. Program manajemen keadaan darurat dan bencana 1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. 2) Tidak. d. Program manajemen pengamanan kebakaran 1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. 2) Tidak. e. Program manajemen alat kesehatan 1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. 2) Tidak. f. Program system utilitas



69



manajemen



SK PJ MFK



Bukti Monitoring, Analisa, evaluasi, TL



2



1



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



Logbook, manifes limbah medis Dokumentasi, notulensi kegiatan



2



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



2



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



1



Register alkes Bukti Monitoring, Analisa, evaluasi, TL



1



Bukti Monitoring, Analisa, evaluasi, TL



1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. 2) Tidak. g. Edukasi petugas tentang MFK



2



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



a



SK Indikator Kinerja



1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. 2) Tidak. 25 Puskesmas menetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan serta kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah a. Ya. b. Tidak. 26 Puskesmas melakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja Puskesmas (PKP)



a



..



a. Ya. b. Tidak. 27 Puskesmas mengevaluasi hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja Puskesmas (PKP) serta menindaklanjutinya a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan data



Aplikasi PKP



a



Bukti Monitoring, Analisa, evaluasi, TL



..



dukung pelaksanaan kegiatan.



28



Puskesmas melaporkan Laporan PKP dan upaya perbaikan kinerja kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota



a



Bukti Monitoring, Analisa, evaluasi, TL Bukti pelaporan ke dinas (buku ekspedisi) ..



a. Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. b. Tidak. 29



Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten dan periodik a. Dilakukan sebesar >80% dari frekuensi lokakarya mini yang harus dilaksanakan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari frekuensi lokakarya mini yang harus dilaksanakan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari frekuensi lokakarya mini yang harus dilaksanakan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari frekuensi lokakarya mini yang harus dilaksanakan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan sebesar ≤20% dari frekuensi lokakarya mini yang harus dilaksanakan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatani.



71



Aplikasi kinerja



a Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



..



30



Puskesmas menindaklanjuti rekomendasi lokakarya mini bulanan dan tribulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan



a



Dokumetasi, notulensi Bukti Monitoring, Analisa, evaluasi, TL



a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 31



Tim Audit Internal Puskesmas menyusun program audit internal tahunan a. Ya. b. Tidak.



a



Program kegiatan Audit internal



………………… ..



2



Tim Audit Internal Puskesmas melaksanakan program audit internal tahunan sesuai kerangka acuan dan melaporkan temuan hasil audit internal a. Dilakukan sebesar >80% dari program audit internal yang sudah dijadwalkan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari program audit internal yang sudah dijadwalkan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari program audit internal yang sudah dijadwalkan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari program audit internal yang sudah dijadwalkan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan sebesar ≤20% dari program audit internal yang sudah dijadwalkan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



a



KAK Audit internal Laporan Audit



..



33



Auditee dan pihak terkait menindaklanjuti rekomendasi temuan pada audit internal



a



Bukti Monitoring, Analisa, evaluasi, TL



a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatani.



33



Penanggung Jawab Mutu Puskesmas melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



a. Ya. b. Tidak.



34



Penanggung Jawab Mutu Puskesmas menindaklanjuti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen a. Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan



a



Bukti Monitoring, Analisa, evaluasi, TL



………………… ..



kegiatan. d. Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan 35



Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan Puskesmas dalam upaya peningkatan kinerja Puskesmas a. Program kerja pembinaan Puskesmas ditetapkan dan dilaksanakan secara terpadu sesuai program kerja yang ditetapkan 1) Dilakukan sebesar >80% dari program pembinaan yang dijadwalkan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 2) Dilakukan sebesar >60%80% dari program pembinaan yang dijadwalkan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 3) Dilakukan sebesar >40%60% dari program pembinaan yang dijadwalkan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 4) Dilakukan sebesar >20%40% dari program pembinaan yang dijadwalkan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 5) Dilakukan sebesar ≤20% dari program pembinaan yang dijadwalkan dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan.



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



………………… ..



b. Pendampingan penyusunan RUK dan RPK Tahunan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota 1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. 2) Tidak. c. Hasil lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota ditindaklanjuti 1) Dilakukan tindak lanjut sebesar >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 2) Dilakukan tindak lanjut sebesar >60%-80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 3) Dilakukan tindak lanjut sebesar >40%-60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 4) Dilakukan tindak lanjut sebesar >20%-40% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 5) Dilakukan tindak lanjut sebesar ≤20% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota 1) Ya dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatannya. 2) Tidak e. Hasil pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti oleh Puskesmas 1) Dilakukan tindak lanjut hasil pembinaan sebesar >80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan



1



1



2



1



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



Bukti Monitoring, Analisa, evaluasi, TL



Bukti umpan balik dokumentasi, (buku ekspedisi)



Dokumentasi Screen shot umpan balik melalui WA



. 2) Dilakukan tindak lanjut hasil pembinaan sebesar >60%80% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 3) Dilakukan tindak lanjut hasil pembinaan sebesar >40%60% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 4) Dilakukan tindak lanjut hasil pembinaan sebesar >20%40% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan. 5) Dilakukan tindak lanjut hasil pembinaan sebesar ≤20% dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan



B.



PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS



B. 1



PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM



NO



URAIAN



Perencanaan pelayanan UKM disusun dengan melibatkan LP dan LS.



1.



2



a. Ya, LP dan LS terlibat dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan b. Hanya LP saja yang terlibat dan disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan c. Tidak melibatkan LP dan LS Perencanaan pelayanan UKM disusun memperhatikan data PKP, PIS-PK, hasil analisis kebutuhan & harapan masyarakat



JAWABAN



a



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan Lokmin triwulan/rakorkel/po syandu/dll



.



3



a. Ya, perencanaan UKM memperhatikan >80% dari semua data di atas disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan b. Ya, perencanaan UKM memperhatikan >60-80% dari data di atas disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan c. Ya, perencanaan UKM memperhatikan >40-60% dari data di atas disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan d. Ya, perencanaan UKM memperhatikan >20-40% dari data di atas disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan e. Ya, perencanaan UKM memperhatikan  20% dari data di atas disertai dengan data dukung pelaksanaan kegiatan



a



Perencanaan pelayanan UKM memuat fasilitasi kegiatan pemberdayaan masyarakat yang bersumber dari swadaya masyarakat.



a



a. Ya, Perencanaan UKM >80% memuat fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang bersumber dari swadaya masyarakat dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. b. Ya, Perencanaan UKM >60-80% memuat fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang bersumber dari swadaya masyarakat dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan c. Ya, Perencanaan UKM >40-60% memuat fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang bersumber dari swadaya masyarakat dan tersedia data dukung sebagai



Analisa evaluasi TL Aplikasi PKP, Aplikasi Keluarga sehat, hasil survey kepuasan, Hasil SMD



bukti pelaksanaan kegiatan d. Ya, Perencanaan UKM >20-40% memuat fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang bersumber dari swadaya masyarakat dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan e. Ya, Perencanaan UKM  20% memuat fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang bersumber dari swadaya masyarakat dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan 4



Tersedia dokumen perencanaan untuk masing-masing UKM Puskesmas yang terintegrasi dengan Perencanaan Puskesmas. a. Ya, tersedia >80% dokumen perencanaan UKM yang terintegrasi disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan. b. Ya, tersedia >60-80% dokumen perencanaan UKM yang terintegrasi disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan. c. Ya, tersedia >40-60% dokumen perencanaan UKM yang terintegrasi disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan. d. Ya, tersedia >20-40% dokumen perencanaan UKM yang terintegrasi disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan. e. Ya, tersedia  20% dokumen perencanaan UKM yang terintegrasi disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan.



a



Analisa evaluasi TL Aplikasi PKP, Aplikasi Keluarga sehat, hasil survey kepuasan, Hasil SMD RUK



5



Jadwal pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dikomunikasikan dan dikoordinaikan dengan LP dan LS. a. Ya, dilakukan >80% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilakukan >60-80% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilakukan >40-60% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilakukan >20-40% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilakukan  20% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.



a



Undangan Screenshot WA Dokumentasi kegiatan



6 Dilakukan pembinaan (identifikasi masalah/hambatan sampai dengan evaluasi) secara berjenjang a. Ya, dilakukan >80% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilakukan >60-80% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilakukan >40-60% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilakukan >20-40% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan e. Ya, dilakukan  20% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan



c



Analisa evaluasi TL Aplikasi PKP, Aplikasi Keluarga sehat, hasil survey kepuasan, Hasil SMD



7



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan kegiatan UKM.



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan dan pra lokmin UKM



1



SK tim PISPK



1



SOP PISPK, dokumentasi kegiatan



a. Ya, dilakukan >80% evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan kegiatan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilakukan >60-80% evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan kegiatan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilakukan >40-60% evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan kegiatan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilakukan >20-40% evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan kegiatan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilakukan  20% evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan kegiatan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan



8



Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan kegiatan PIS-PK yang dilakukan sesuai dengan ketentuan yang dipandu dengan Kebijakan, Pedoman, SOP yang jelas. a. Tersedia Tim PIS-PK 1) Ya 2) Tidak b. Dilaksanakan kegiatan PIS-PK sesuai dengan tahapan pelaksanaan PIS-PK 1) Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan >80% sesuai dengan tahapan dan disertai



data dukung sebagai bukti pelaksanaan. 2) Ya, pelaksanaan dilakukan >60-80% sesuai tahapan dan disertai data sebagai bukti pelaksanaan. 3) Ya, pelaksanaan dilakukan >40-60% sesuai tahapan dan disertai data sebagai bukti pelaksanaan. 4) Ya, pelaksanaan dilakukan >20-40% sesuai tahapan dan disertai data sebagai bukti pelaksanaan. 5) Ya, pelaksanaan dilakukan  20% sesuai tahapan dan disertai data sebagai bukti pelaksanaan.



PIS-PK dengan dukung PIS-PK dengan dukung PIS-PK dengan dukung PIS-PK dengan dukung



c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan rencana intervensi 1) Ya, dilakukan >80% evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan rencana intervensi disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan. 2) Ya, dilakukan >60-80% evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan rencana intervensi disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan. 3) Ya, dilakukan >40-60% evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan rencana intervensi disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan. 4) Ya, dilakukan >20-40% evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan PISPK sesuai



1



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan dan pra lokmin UKM



dengan rencana intervensi disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan 5) Ya, dilakukan 20% evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan rencana intervensi disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan



9



Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan kegiatan Germas yang dilakukan sesuai dengan ketentuan (kebijakan, Pedoman, SOP yang jelas) a. Ditetapkan sasaran germas 1) Ya 2) Tidak b. Dilaksanakan kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan. 1) Ya, dilaksanakan >80% kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan 2) Ya, dilaksanakan >60-80% kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan 3) Ya, dilaksanakan >40-60% kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan 4) Ya, dilaksanakan >20-40% kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan 5) Ya, dilaksanakan  20%kegiatan Germas sesuai dengan ketentuan dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan c. Dilakukan evaluasi tindak lanjut pelaksanaan Germas.



dan



1



SK,SOP, Pedoman/PMK



1



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



1) Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan Germas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. 2) Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan Germas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. 3) Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan Germas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. 4) Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan Germas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. 5) Ya, Dilakukan  20% evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan Germas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.



1



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan Lokmin bulanan/ pralokmin UKM



10



Terdapat UKM esensial.



indikator



kinerja



SK indikator kinerja,



1



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



a. Ya, tersedia >80% dan disertai dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan b. Ya, tersedia >60-80% dari total indikator kinerja UKM dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan c. Ya, tersedia >40-60% dari total indikator kinerja UKM dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan d. Ya, tersedia >20-40% dari total indikator kinerja UKM dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan e. Ya, tersedia  20% dari total indikator kinerja UKM dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan 11



Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap capaian indikator pelayanan UKM Esensial a. Ya, dilakukan >80% pemantauan dan tindak lanjut terhadap indikator untuk semua UKM esensial dan tersedia data dukung bukti pelaksanaan kegiatan b. Ya, dilakukan >60-80% pemantauan dan tindak lanjut terhadap indikator untuk semua UKM esensial dan tersedia data dukung bukti pelaksanaan kegiatan c. Ya, dilakukan >40-60% pemantauan dan tindak lanjut terhadap indikator untuk semua UKM esensial dan tersedia data dukung bukti pelaksanaan kegiatan d. Ya, dilakukan >20-40% pemantauan dan tindak lanjut



1



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/pra lokmin UKM



terhadap indikator untuk semua UKM esensial dan tersedia data dukung bukti pelaksanaan kegiatan e. Ya, dilakukan  20% pemantauan dan tindak lanjut terhadap indikator untuk semua UKM esensial dan tersedia data dukung bukti pelaksanaan kegiatan



12



Terdapat indikator kinerja UKM Pengembangan dan kegiatan promotif dan preventif untuk mencapainya. a. Ya, Tersedia >80% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan b. Ya, Tersedia >60-80% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan c. Ya, Tersedia >40-60% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan d. Ya, Tersedia >20-40% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan e. Ya, Tersedia  20% indikator kinerja UKM Pengembangan dan upaya-upaya untuk mencapainya disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan



1



SK indikator kinerja, Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



13



Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap capaian indikator pelayanan UKM Pengembangan



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/pra lokmin UKM



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin triwulan, rakorkel, kegiatan luar Gedung



a. Ya, dilakukan >80% pemantauan dan tindak lanjut terhadap indikator untuk semua UKM Pengembangan dan tersedia data dukung bukti pelaksanaan kegiatan b. Ya, dilakukan >60-80% pemantauan dan tindak lanjut terhadap indikator untuk semua UKM Pengembangan dan tersedia data dukung bukti pelaksanaan kegiatan c. Ya, dilakukan >40-60% pemantauan dan tindak lanjut terhadap indikator untuk semua UKM Pengembangan dan tersedia data dukung bukti pelaksanaan kegiatan d. Ya, dilakukan >20-40% pemantauan dan tindak lanjut terhadap indikator untuk semua UKM Pengembangan dan tersedia data dukung bukti pelaksanaan kegiatan e. Ya, dilakukan 20% pemantauan dan tindak lanjut terhadap indikator untuk semua UKM Pengembangan dan tersedia data dukung bukti pelaksanaan kegiatan



14 Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mendapatkan dukungan dari lintas program, lintas sektor, masyarakat/ sasaran Puskesmas. a.



Ya, terdapat dukungan



b.



Tidak



15



Dilakukan pemantauan terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dengan mengacu pada KAK dan jadwal yang telah ditetapkan. a. Ya, dilakukan >80% pemantauan dengan mengacu pada KAK dan jadwal yang telah ditetapkan dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilakukan >60-80% pemantauan dengan mengacu pada KAK dan jadwal yang telah ditetapkan dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilakukan >40-60% pemantauan dengan mengacu pada KAK dan jadwal yang telah ditetapkan dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilakukan >20-40% pemantauan dengan mengacu pada KAK dan jadwal yang telah ditetapkan dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilakukan 20% pemantauan dengan mengacu pada KAK dan jadwal yang telah ditetapkan dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/pra lokmin UKM KAK kegiatan setiap Program



16



Dilakukan evaluasi terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM.



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/pra lokmin UKM



a



Screen shot WA hotline, kotak saran, aplikasi kepuasan pelanggan



a. Ya, Dilakukan evaluasi >80% terhadap penyelenggaraan seluruh UKM Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. b. Ya, Dilakukan evaluasi >60-80% terhadap penyelenggaraan seluruh UKM Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. c. Ya, Dilakukan evaluasi >40-60% terhadap penyelenggaraan seluruh UKM Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. d. Ya, Dilakukan evaluasi >20-40% terhadap penyelenggaraan seluruh UKM Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. e. Ya, Dilakukan evaluasi  20% terhadap penyelenggaraan seluruh UKM Puskesmas dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. 17



18



Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh masukan dari pengguna layanan /sasaran mengenai mutu dan kepuasan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sesuai dengan media komunikasi yang sudah ditetapkan. a. Ya b. Tidak Dilakukan pengawasan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM. a. Ya, Dilakukan Supervisi >80% untuk semua pelayanan UKM



19



secara periodik dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan. b. Ya, Dilakukan Supervisi >6080% untuk semua pelayanan UKM secara periodik dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan. c. Ya, Dilakukan Supervisi >4060% untuk semua pelayanan UKM secara periodik dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan d. Ya, Dilakukan Supervisi >2040% untuk semua pelayanan UKM secara periodik dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan e. Ya, Dilakukan Supervis  20% untuk semua pelayanan UKM secara periodik dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan



b



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/pra lokmin UKM



Dilakukan penilaian kinerja pelayanan UKM secara periodik.



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin bulanan/pra lokmin UKM



a. Ya, dilakukan >80% penilaian kinerja secara periodik untuk semua pelayanan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilakukan >60-80% penilaian kinerja secara periodik untuk semua pelayanan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilakukan >40-60% penilaian kinerja secara periodik untuk semua pelayanan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilakukan >20-40% penilaian kinerja secara periodik untuk semua pelayanan UKM dan tersedia data dukung sebagai



Aplikasi penilaian kinerja puskesmas



bukti pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilakukan  20%penilaian kinerja secara periodik untuk semua pelayanan UKM dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.



B. 2 PELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI NO 1



URAIAN



Proses Pendaftaran dilakukan sesuai kebijakan dengan memperhatikan keselamatan pasien



JAWABAN



a



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada pasien oleh petugas pendaftaran



SOP Keselamatan Pasien Alur Pendaftaran



a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 2



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



Dokumentasi kegiatan pendaftaran



a



Dokumentasi, notulensi kegiatan



a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung



NO



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



3



Pengkajian, rencana asuhan dan pemberian asuhan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan



b



SK, SOP pengkajian rencana asuhan dan pemberian asuhan



b



SOP Pemulangan pasien



a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksaakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 4



Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung 93



NO



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



5



Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan.



c



SOP Pemulangan pasien



a



SK SOP Rujukan



a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



6



Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan. a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung



NO



URAIAN pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan disertai data dukung kegiatan.



7



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



≤20% dan pelaksanaan



Terdapat informasi rujukan dan bukti persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan



b



FC surat rujukan RM, asuhan keperawatan



a



Dokumentasi SOP rujukan



a



Screen shot aplikasi sisrute



a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



8



Dilakukan stabilisasi sebelum melakukan rujukan. a. Ya b. Tidak



9



Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan. a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% 95



NO



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 10



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Pengkajian, rencana asuhan dan pemberian asuhan



a



a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 11



Pengelolaan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan evaluasi Buku register RM



a



SK SOP Rekam medis PMK



NO



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 12



13



Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Tenaga Kesehatan a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengisian kelengkapan rekam medis a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



a



RM



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan evaluasi



NO 14



URAIAN



Dilakukan pelayanan laboratorium oleh Puskesmas



JAWABAN



a



Dilakukan pengelolaan reagen sesuai dengan standar a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



SK SOP pelayanan Laboratorium Dokumentasi kegiatan



a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 15



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



a



SOP pengelolaan reagen dokumentasi



NO 16



17



URAIAN



Dilakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. Dilakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



b



Dokumentasi, notulensi kegiatan



b



Dokumentasi, notulensi kegiatan



NO 18



URAIAN



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan Laboratorium



JAWABAN



b



a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 19



20



Dilakukan pelayanan farmasi di Puskesmas sesuai dengan dengan pedoman/kebijakan yang ada a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan evaluasi Buku register



a



SK,SOP pelayanan farmasi Dokumentasi kegiatan



NO



URAIAN dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan.



21



22



a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. Obat emergensi tersedia pada unitunit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat



JAWA BAN



a



DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI SOP pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP Foto kegiatan



b



SOP pemberian obat/pelayanan farmasi Ceklist/ monitoring



a



Ceklist/ monitoring obat emergensi



KESIMPULAN



NO



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa



23



a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan formularium a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



b



Dokumentasi, notulensi kegiatan evaluasi Buku register/ monitoring



B. 3 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL NO 1



URAIAN



Perencanaan Program Prioritas Nasional (PPN) disusun terintegrasi dengan perencanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tahapan dan ketentuan yang sudah di tetapkan. a. Ya, Tersedia >80% dokumen perencanaan PPN disertai data dukung bukti pelaksanaan kegiatan. b. Ya, tersedia >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Ya, tersedia >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. d. Ya, tersedia >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Ya, tersedia ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



JAWABAN



b



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI KAK program esensial SK indikator mutu UKM esensial Monitoring kegiatan UKM esensial



NO 2



URAIAN



Dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan PPN yang dipandu dengan kebijakan, pedoman/ panduan dan sop yang jelas. a. Ya, dilakukan >80% pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu kebijakan, pedoman/panduan dan SOP disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilakukan >60-80% pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu kebijakan, pedoman/panduan dan SOP disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. c. Ya, dilakukan >40-60% pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu kebijakan, pedoman/panduan dan SOP disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. d. Ya, dilakukan >20-40% pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu kebijakan, pedoman/panduan dan SOP disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan e. Ya, dilakukan ≤20% pelaksanaan kegiatan PPN yang di pandu kebijakan, pedoman/panduan dan SOP disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan



JAWABAN



a



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI SOP Kegiatan program UKM esensial



URAIAN



NO 3



4



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



Dilakukan upaya-upaya khusus untuk memastikan kegiatan PPN berjalan sesuai dengan rencana. a. Ya, Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaannya. b. Ya, Dilakukan pengelolaan vaksin sesuai dengan prosedur dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaannya c. Ya, Tersedia pengelolaan Logistik TB sesuai dengan kebutuhan program dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaannya d. Tidak dilakukan upaya-upaya khusus untuk memastikan kegiatan PPN berjalan sesuai rencana.



a



Pelaksanaan Program Prioritas Nasional (PPN) mendapatkan dukungan dari lintas program, lintas sektor, masyarakat/sasaran Puskesmas.



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan lokmin triwulan, rakorkel, posyandu/posbindu, pertemuan masy



a



KAK dan RPK Kegiatan



a. b. 5



JAWABAN



Aspak Pengajuan Pelatihan Dokumentasi notulensi TOT



Ya, Mendapat dukungan Tidak



Dilakukan pemantauan terhadap penyelenggaraan PPN dengan mengacu pada KAK dan jadwal yang telah ditetapkan. a. Ya, dilakukan >80% dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan b. Ya, dilakukan >60-80% tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan evaluasi dlm lokmin bulanan/pra lokmin UKM



NO



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



c. Ya, dilakukan >40-60% dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan d. Ya, dilakukan >20-40% tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan e. Ya, dilakukan ≤20% dan tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan 6



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan dan capaian PPN a. Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan b. Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan c. Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan d. Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan e. Ya, dilakukan ≤20% evaluasi dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan



a



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan evaluasi dlm lokmin bulanan/pra lokmin UKM



NO 7



C.



URAIAN Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur untuk kegiatan PPN. a. Ya, dilakukan >80% dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. b. Ya, dilakukan >60-80% dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan c. Ya, dilakukan >40-60% dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan d. Ya, dilakukan >20-40% dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan e. Ya, dilakukan ≤20% dan disertai data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan



JAWABAN



a



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi kegiatan



PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS



NO 1



URAIAN



Terdapat kebijakan tentang prioritas perbaikan mutu dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI a. Ya b. Tidak



JAWABAN



a



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI SK prioritas perbaikan mutu



NO 2



URAIAN



Terdapat program kerja Tim Mutu Internal (TMI) Puskesmas



JAWABAN



a



Program mutu SK tim mutu Monitoring program mutu



a. Terdapat program kerja dan SK Tim Mutu, yang dilaksanakan dan dievaluasi. b. Hanya ada program kerja yang dilengkapi dengan bukti pelaksanaan dan evaluasinya c. Ada program kerja mutu namun tidak ada bukti evaluasi d. Hanya ada SK Tim Mutu saja dan tidak ada program kerja mutu. 3



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



Hasil evaluasi, TL Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi lokmin bulanan/rapat mutu



Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) a. Dilakukan tahapan pengukuran INM, IMPP dan indikator SKP yang telah ditetapkan secara sistematis: 1) Dilakukan pengumpulan data sebagai bahan pengukuran untuk semua INM, IMPP dan indikator SKP a) Ya b) Tidak 2) Dilakukan validasi secara keseluruhan terdahap data INM, IMPP dan indikator SKP a) Ya b) Tidak 3) Dilakukan analisa terhadap seluruh hasil capaian INM, IMPP dan indikator SKP a) Ya b) Tidak



a



Monitoring kegiatan program Aplikasi penilaian kiner Monitoring program mutu



a



Hasil evaluasi, TL Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi lokmin bulanan/rapat mutu



a



Hasil evaluasi, TL Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi lokmin bulanan/rapat mutu



NO



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



4) Dilakukan pelaporan terhadap semua hasil pengukuran INM, IMPP dan indikator SKP kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota a) Ya b) Tidak



1



Aplikasi penilaian kinerja



b. Dilakukan pengukuran terhadap IMPP dan indikator SKP yang telah ditetapkan



1



Aplikasi penilaian kinerja



1



PPS program



1) Ya, dilakukan >80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP 2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP 3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari total INM, IMPP dan indikator SKP 4) Ya, dilakukan >20% sd 40% dari total INM, IMPP dan indikator SKP 5) Ya, dilakukan ≤20 dari total INM, IMPP dan indikator SKP c. Terdapat analisa dan rencana tindaklanjut terhadap ketidakcapaian INM, IMPP dan indikator SKP 1) Ya, dilakukan >80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya 2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya 3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya 4) Ya, dilakukan >20% sd 40% dari total INM, IMPP dan



NO



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



indikator SKP yang belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya 5) Ya, dilakukan ≤20% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang belum mencapai target, disertai data dukung pelaksanaannya d. Dilakukan tindaklanjut upaya peningkatan capaian INM, IMPP dan indikator SKP sesuai dengan RTL yang sudah disusun 1) Ya, dilakukan >80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang belum mencapai target, tersedia data dukung sebagai bukti dilakukan tindaklanjut 2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang belum mencapai target, serta tersedia data dukung sebagai bukti dilakukan tindaklanjut 3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang belum mencapai target, serta tersedia data dukung sebagai bukti dilakukan tindaklanjut) 4) Ya, dilakukan >20% sd 40% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang belum mencapai target serta tersedia data dukung sebagai bukti dilakukan tindaklanjut 5) Ya, dilakukan ≤20% dari total INM, IMPP dan indikator SKP yang belum mencapai target serta tersedia data dukung sebagai bukti dilakukan tindaklanjut)



2



PPS program



NO



URAIAN e. Terdapat rencana perbaikan program mutu yang telah diujicobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu sesuai konsep PDC/SA (tersedia data dukung sebagai bukti pelaksanaan uji coba perbaikkan) 1) Ya 2) Tidak



3



f. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil ujicoba perbaikkan (tersedia data dukung sebagai bukti dilakukan evaluasi dan tindaklanjut) 1) Ya 2) Tidak a. Pelaksanaan Program sasaran keselamatan pasien dilakukan sesuai dengan kebijakan. 1) Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. b. Identifikasi pasien dilakukan dengan benar 1) Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 2) Ya, dilaksanakan >60% sd



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



1



PPS program



1



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi lokmin bulanan/rapat mutu



1



SK SOP Program keselamatan pasien



1



Monitoring dokumentasi



NO



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. c. Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien (memperhatikan 5 Benar pemberian obat) 1) Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



1



d. Dilakukan proses verifikasi dan penandaan sebelum dilakukan tindakan untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien. 1) Ya, dilaksanakan >80%



1



SOP pemberian obat Monitoring Dokumentasi



Monitoring dokumentasi



NO



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. e. Puskesmas meminimalkan terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan rawat inap di Puskesmas, melalui penapisan terhadap pasien risiko jatuh sesuai prosedur 1) Ya, dilaksanakan >80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan. 5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai data dukung pelaksanaan kegiatan.



1



Pemberian tanda/gelang pada pasien dengan resiko jatuh dokumentasi



NO 4



URAIAN a. Pelaksanaan Program pencegahan dan pengendalian infeksi (ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam program PPI sesuai persyaratan)



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



2



SK PJ PPI



2



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi sosialisasi/penyuluh an Leaflet,menyediakan sarpras (sabun, handrub, wastafel, petunjuk 5 langkah cuci tangan SOP,Monitoring



1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. 3) Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang ada. b. Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar kebersihan tangan 1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. 3) Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang ada. c. Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar Penggunaan APD 1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. 3) Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang ada.



2



SOP, Monitoring Leaflet,menyediaka n APD



Leaflet etika batuk



d. Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar etika batuk dan bersin 1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 2) Ya, namun masih ada data



114



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi sosialisasi/penyuluh an



2



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi sosialisasi/penyuluh an SOP, monitoring



NO



URAIAN dukung yang perlu dilengkapi. 3) Ya, namun dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang ada.



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



belum



e. Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar penempatan pasien dengan benar



2



1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. 3) Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang ada. f. Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar penyuntikan yang aman



SOP, Monitoring



2



1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. 3) Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang ada g. Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar dekomentasi peralatan perawatan pasien dengan benar



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi sosialisasi/penyuluh an SOP, Monitoring



2



1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. 3) Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang ada h. Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar pengelolaan linen dengan benar



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi sosialisasi/penyuluh an



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi sosialisasi/penyuluh an SOP, Monitoring



2



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi sosialisasi/penyuluh an SOP, Monitoring



NO



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



1) Ya, Dilakukan penerapan kewaspadaan standar 2) Ya, Dilakukan pemantauan 3) Ya, dilakukan tindak Lanjut i. Membangun budaya kepatuhan terhadap kewaspadaan standar pengelolaan limbah dengan benar dan sesuai peraturan perundangan



2



SOP, Monitoring



1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. 3) Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang ada j. Puskesmas melakukan upaya pencegahan penularan penyakit infeksi yang beresiko terjadinya wabah/KLB/Pandemi



2



1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. 3) Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang ada k. Puskesmas melakukan upaya pencegahan infeksi pada prosedur pelayanan kesehatan 1) Ya disertai data dukung lengkap sebagai bukti pelaksanaannya. 2) Ya, namun masih ada data dukung yang perlu dilengkapi. 3) Ya, namun belum dilaksanakan di sesuai dengan kebijakan yang ada



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi sosialisasi/penyuluh an



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi sosialisasi/penyuluh an SOP, Monitoring



2



Dokumentasi, absensi, undangan, notulensi sosialisasi/penyuluh an SOP, Monitoring



D.



NO 1



INOVASI PUSKESMAS



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK TI VERIFIKASI



Puskesmas menyusun program inovasi mutu sesuai dengan masalah yang ditemukan dari program mutu, penyelenggaraan Admen dan penyelenggaraan pelayanan a. Terdapat penetapan strategi, melalui mapping masalah mutu dari penyelenggaraan (Admen, pelayanan UKM, UKP, PPN serta Mutu) dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan inovasi 1) Ya 2) Tidak



1



PPS program



b. Terdapat target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas 1) Ya 2) Tidak



1



PPS Program



c. Terdapat kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation 1) Ya 2) Tidak



2



KAK Inovasi



KESIMPULAN



2



Program Inovasi diselenggarakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan



2



KAK Inovasi



e



Monitoring, hasil evaluasi & TL



a. Terdapat jadwal dan pelaksanaannya yang dilengkapi dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan inovasi. b. Terdapat jadwal namun pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal, dilengkapi dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan kegiatan inovasi. c. Tidak ada jadwal dan bukti pelaksanaan kegiatan 3



Pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan program inovasi dilakukan secara periodik sesuai dengan KAK dan jadwal yang telah ditetapkan. a. Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindaklanjut terhadap >80% program inovasi (dilengkapi dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan) b. Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindaklanjut >60%80% dari total kegiatan inovasi mutu yang telah direncanakan (dilengkapi dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan) c. Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindaklanjut >40%60% dari total kegiatan inovasi mutu yang telah direncanakan (dilengkapi dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan) d. Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindaklanjut >20%40% dari total kegiatan inovasi mutu yang telah direncanakan (dilengkapi dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan) e. Dilakukan pemantauan dan



evaluasi serta tindaklanjut ≤ 20%40% dari total kegiatan inovasi mutu yang telah direncanakan (dilengkapi dengan data dukung sebagai bukti pelaksanaan) 4



Program inovasi berdampak pada perbaikan kinerja dan mutu pelayanan



b



Hasil capaian kinerja/aplikasi Penilaian kinerja



a. Terdapat perbaikkan capaian kinerja terhadap semua program sesuai dengan inovasi yang dijalankan b. Perbaikan capaian hanya pada sebagian kinerja program c. Tidak terjadi perbaikkan capaian kinerja program



II.



ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)



N0



1



2



3



4



URAIAN



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



Puskesmas melaksanakan pendidikan dan pelatihan PPI bagi seluruh tenaga yang memberikan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan a. Ya b. Tidak



1



Dokumentasi, undangan,absensi, notulensi kegiatan pelatihan/TOK



Terdapat tenaga epidemiolog kesehatan atau tenaga kesehatan lain yang memiliki kemampuan untuk melakukan surveilans epidemiologi berbasis fasilitas pelayanan kesehatan a. Ya b. Tidak



1



SK PJ Surveillance



Puskesmas memasang media informasi untuk mengikuti ketentuan protokol kesehatan antara lain memakai masker, mencuci tangan, dan menjaga jarak (3M) a. Ya b. Tidak Standar prosedur operasional skrining dan tata laksana penyakit (panduan praktik klinik) terhadap



1



Dokumentasi media informasi (Medsos, leaflet, poster,spanduk,dll)



1



SOP



N0



5



6



7



8



9



10



11



URAIAN pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) a. Ya b. Tidak Terdapat analisis beban kerja terhadap kebutuhan dan kemampuan pelayanan kesehatan, dengan jumlah dan kualifikasi sumber daya manusia yang dimiliki a. Ya b. Tidak jadwal tenaga kesehatan dan nonkesehatan yang memberikan pelayanan di semua unit pelayanan kesehatan dengan memperhatikan jam kerja maksimal 8 (delapan) jam dalam 1 (satu) hari a. Ya b. Tidak Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala termasuk pemeriksaan laboratorium PCR untuk tenaga kesehatan dan nonkesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien COVID-19 a. Ya b. Tidak Terdapat alur pelayanan pasien Covid-19 a. Ya b. Tidak Terdapat perencanaan dalam upaya penanggulangan lonjakan kasus Covid-19 seperti kebutuhan APD serta peralatan lainnya a. Ya b. Tidak Dilakukan pencatatan dan pelaporan terhadap kegiatan surveilans berbasis fasilitas pelayanan kesehatan termasuk penemuan kasus di fasilitas pelayanan kesehatan a. Ya b. Tidak Dilakukan audit internal terkait mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien COVID-19 sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan a. Ya



JAWABAN



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



1



ABK



1



Jadwal kegiatan/piket



1



Dokumentasi



1



Alur pelayanan



1



Permohonan APD Hasil Audit internal, dll



1



Register kegiatan surveillance



1



Hasil Audit internal



N0



URAIAN



JAWABAN



b. Tidak Dilakukan pengawasan dan peringatan tenaga kesehatan, tenaga nonkesehatan, pasien, dan pengunjung yang tidak mematuhi protokol kesehatan di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan a. Ya b. Tidak



12



1



DATA DUKUNG/BUK KESIMPULAN TI VERIFIKASI



Hasil audit internal Monitoring kepatuhan SOP Evaluasi & TL



VIII. REKOMENDASI



NO



URAIAN



REKOMENDASI



1



PERSYARATAN UMUM



2



PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK



3



PENCAPAIAN PPN



4



PELAPORAN IKP



5



PENERAPAN STANDAR AKREDITASI



INDIKATOR



a) ADMEN b) PENYELENGGARAAN PELAYANAN b.1 UKM b.2 UKP, Lab dan Farmasi c) PPN d) MUTU 121



6



INOVASI PUSKESMAS



7



PENERAPAN ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)