Lapkas-General Anestesi Pada Batu Staghorn [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



GENERAL ANESTESI PADA STAGHORN STONE DEXTRA DiajukanSebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Pada Departemen Ilmu Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh Rumah Sakit Umum Cut Meutia Aceh Utara



Oleh :



Ayu Permata Sari Br. Tarigan, S.Ked 2006112021 Preseptor :



dr.Dicky Noviar, Sp.An



BAGIAN ILMU ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH RSUD CUT MEUTIA ACEH UTARA 2021



KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena hanya dengan nikmat, karunia serta izin-Nya Laporan kasus berjudul “General Anestesi pada Nefrolithiasis Dextra” ini dapat diselesaikan sebagai salah satu pemenuhan syarat untuk menyelesaikan kepanitraan klinik senior di bagian Anestesi Rumah Sakit Umum Cut Meutia. Shalawat dan salam Penulis sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga dan para sahabatnya karena melalui perantaranya Penulis dapatmenikmati hidup di dalam Islam yang penuh dengan Ilmu Pengetahuan ini. Penulis mengucapkan terima kasih kepada preseptor penulis dr. Dicky Noviar, Sp.An dan semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan Laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa Laporan kasus ini masih memiliki banyak kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran yang membangun untuk perbaikan dimasa yang akan datang. Semoga Laporan kasus ini bermanfaat bagi siapapun yang membacanya.



Lhokseumawe, April 2021



Penulis



i



DAFTAR ISI



DAFTAR ISI...................................................................................................................... ii DAFTAR TABEL .............................................................................................................iv DAFTAR GAMBAR ......................................................................................................... v BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................................. 1 BAB 2 LAPORAN KASUS .............................................................................................. 3 I.



IDENTITAS PASIEN ......................................................................................... 3



II.



ANAMNESA ...................................................................................................... 3



III.



PEMERIKSAAN FISIK ...................................................................................... 5



IV.



PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................................................ 7



V.



DIAGNOSA KERJA ........................................................................................... 9



VI.



PENGGOLONGAN STATUS FISIK MENURUT ASA ................................. 10



VII.



RENCANA PEMBEDAHAN ........................................................................... 10



VIII. RENCANA ANESTESI .................................................................................... 10 IX.



KESIMPULAN ................................................................................................. 10



X.



LAPORAN ANESTESI .................................................................................... 10 A. Persiapan Pra Anestesi ...................................................................................... 10 B. Intra-operatif ..................................................................................................... 14 C. Post Operatif ..................................................................................................... 16 D. Instruksi Post Operatif ...................................................................................... 16



BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................................... 17 3.1



Batu Saluran Kemih .......................................................................................... 17



3.2



Batu pada ginjal (Nefrolithiasis) ....................................................................... 17



3.2.1



Definisi ...................................................................................................... 17



3.2.2



Epidemiologi ............................................................................................. 18



3.2.3



Anatomi..................................................................................................... 18



3.2.4



Etiologi dan faktor risiko .......................................................................... 19 ii



3.2.5



Patofisiologi .............................................................................................. 21



3.2.6



Diagnosa ................................................................................................... 21



3.2.7



Penatalaksanaan spesifik batu ginjal ......................................................... 23



3.2.8



Komplikasi ................................................................................................ 31



3.3



General anesthesia ............................................................................................ 31



3.3.1



Definisi ...................................................................................................... 31



3.3.2



Tujuan ....................................................................................................... 31



3.3.3



Indikasi ...................................................................................................... 32



3.3.4



Kontra Indikasi .......................................................................................... 33



3.3.5



Teknik general anestesi ............................................................................. 33



3.3.6



Obat-obatan general anestesi .................................................................... 37



3.3.7



Tahap-tahap general anestesi .................................................................... 39



3.3.8



Efek general anestesi................................................................................. 40



3.3.9



Penatalaksanaan post operasi dengan general anestesi ............................. 42



3.3.10



Gangguan pasca anestesi ........................................................................... 42



BAB 4 PEMBAHASAN .................................................................................................. 45 BAB 5 KESIMPULAN ................................................................................................... 48 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 49



iii



DAFTAR TABEL Tabel 1. Hasil Laboratorium 22-04-2021 ........................................................................... 7 Tabel 2. Hasil Laboratorium 26-04-2021 ........................................................................... 8



iv



DAFTAR GAMBAR Gambar 1. USG Lower Abdomen 26-04-2021 ................................................................... 9 Gambar 2. Faktor penghambat keberhasilan SWL ........................................................... 26 Gambar 3. Algoritma tatalaksana batu ginjal.................................................................... 30



v



BAB 1 PENDAHULUAN Anestesi berasal dari bahasa Yunani, an- yang berarti “tanpa” dan aisthēsi, yang berarti sensasi. Anestesi adalah pemberian obat untuk menghilangkan kesadaran secara sementara dan biasanya ada kaitannya dengan pembedahan. Sekitar 10-20% prosedur urologi memerlukan tindakan anestesi. Pasien yang menjalani prosedur urologi kebanyakan berasal dari usia tua, meskipun kenyataannya semua umur dapat mengalaminya. Pada endourologi anestesi regional (spinal dan epidural) maupun anestesi umum (General anesthesia) dapat dipergunakan tergantung tipe dan durasi operasi, usia pasien, riwayat penyakit sekarang, dan keinginan pasien. Anestesi umum adalah keadaan tidak sadar tanpa nyeri yang bersifat sementara akibat pemberian obat-obatan serta menghilangkan rasa sakit seluruh tubuh secara sentral. Sedangkan anestesi regional adalah anestesi pada sebagian tubuh, keadaan bebas nyeri sebagian tubuh tanpa kehilangan kesadaran (1)(2). Batu saluran kemih merupakan salah satu masalah utama di bidang urologi. Insiden batu saluran kemih diperkirakan 10 - 15% pada populasi global. Risiko terbentuknya batu saluran kemih pada populasi di Amerika Utara diperkirakan sebanyak 7-13%, Eropa 5%-9% dan di Asia 1%-5%. Prevalensi di Indonesia penyakit batu saluran kemih memperlihatkan peningkatan yaitu dari 6,9% di tahun tahun 2013 menjadi 8,5% di tahun 2018. Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi.



1



2



Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal/nefrolithiasis) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih/vesikolithiasis) (3)(4). Pada tindakan pembedahan seperti open ginjal general anesteshia lebih direkomendasikan daripada anestesi regional karena posisi pasien yang dapat menyebabkan pasien merasa tidak nyaman dan nyeri pun timbul dari stimulasi diafragmatik (5). General anesthesia terdiri atas Intubasi Endotracheal Tube (IET), Face Mask (FM), Laringeal Mask Airway (LMA) dan Total Intravena Anestesia (TIVA). Indikasi dilakukannya general anestesi yaitu pada bayi dan anak-anak, dewasa yang memilih GA, pembedahan yang luas dan lama, pasien dengan kelainan mental dan pasien riwayat alergi dengan obat anestesi lokal. Pada anestesi umum dilakukan induksi dengan induksi standar seperti propofol 1.5-2.5 mg/kg IV secara bertahap. Intubasi endotrakeal tidak diperbolehkan untuk prosedur operasi yang durasinya pendek (5).



BAB 2 LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. J



Umur



: 64 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Suku



: Aceh



Pekerjaan



: Pedagang



Alamat



: Banda sakti, simpang iv



Kesadaran



: Kompos mentis



Tanggal Masuk



: 25 April 2021



Tanggal Operasi



: 26 April 2021



Ruangan



: ICU



No. RM



: 16.48.13



II. ANAMNESA A. Keluhan Utama Nyeri pinggang sebelah kanan B. Keluhan Tambahan



Urin berwarna kegelapan



3



4



C. Riwayat Penyakit Sekarang Tn. J, usia 64 tahun datang ke poliklinik urologi RSUD Cut Meutia Aceh Utara dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan bagian belakang. Keluhan sudah dirasakan selama 4 tahun belakangan dan memberat 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan pada pinggang bagian belakang terasa tumpul. Nyeri, keluar pasir dan darah pada saat BAK disangkal oleh pasien. Urin berwarna kegelapan. Nyeri pada pinggang dengan skala nyeri 7 pada pasien. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat gejala serupa



: ada (4 tahun lalu)



Operasi sebelumnya



: disangkal



Infeksi pada saluran kemih



: disangkal



Hipertensi



: Hipertensi Grd. I



Hiperurisemia



: disangkal



Diabetes Mellitus



: disangkal



Keganasan



: disangkal



Trauma



: disangkal



E. Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien disangkal. F. Riwayat Pemakaian Obat Mengkonsumsi obat antihipertensi (Amlodipin 5 mg 1x1) G. Riwayat Pekerjaan, Sosial dan Ekonomi Pasien bekerja sebagai pedagang yang berlokasi dirumah, sebelumnya pasien bekerja sebagai supir ± selama 5 tahun. Pasien diketahui



5



memiliki kebiasaan merokok 6-8 batang/hari. Kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol dan



minuman soda disangkal. Pasien sehari-hari



mengkonsumsi air mineral >3 Liter/hari. Pola makan pasien 2-3x/hari dengan kebiasaan nasi, ikan dan sayuran yang direbus. Pasien berobat dengan biaya oleh Kartu Indonesia Sehat (KIS). III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS UMUM Keadaan umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos mentis (E4V5M6)



Keadaan gizi



: Obesitas Grd. I



Kulit



: Dbn



B. VITAL SIGN TD



: 140 / 80 mmHg



Nadi



: 55 x/menit,



Suhu



: 36,5 C



Pernapasan



: 20 x/menit



C. STATUS GENERALIS KEPALA - Bentuk



: Normocephali



- Rambut



: Hitam, Lurus, Tidak Mudah Dicabut



- Mata



: Oedem palpebra -/-, Conj. ikterik -/-, Conj. Anemia -/-, RCL dan RCTL +/+



- Hidung



: Bentuk normal, sekret (-), deviasi septum (-)



6



- Telinga



: Normoauricula, deformitas (-), serumen (-/-), sekret (- /-)



- Mulut



: Sianosis (-), ulcer oral (-), mukosa pucat (-), lidah kotor (-), karies gigi (-)



- Tenggorokan



: Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)



LEHER & AKSILLA Kelenjar getah bening



: Pembesaran (-)



Kelenjar thyroid



: pembesaran (-)



JVP



: peningkatan (-)



THORAKS Paru I: simetris, tidak ada retraksi P: stem fremitus ka=ki P: sonor kedua lapang paru A: suara nafas mengeras (+/+), ronkhi kering (+/+), wheezing (-/-) Jantung I: Ictus cordis tidak terlihat P: Ictus codis teraba di ICS IV linea Midclavicula sin. P: Batas jantung kanan ICS IV line Parasternal dex, batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sin. A: BJ I&II normal, gallop (-), murmur (-) ABDOMEN I: bagian sentral meninggi, dinding perut (Dbn), pergerakan dinding



7



perut (Dbn), Lingkar perut (86 cm), Drain a/q inguinal dex. (+) Post nephrotomy ren dex. POD 0 P: hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan P: Timpani, asites (-) A: Bising usus (Dbn) EKSTREMITAS o Superior dan inferior : akral hangat (+), Oedem (-/-), Sianosis (/-) GENITALIA EKSTERNA o Dalam batas normal, DC (+) RECTUM Tidak dilakukan RT IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Tabel 1. Hasil Laboratorium 22-04-2021 NAMA TEST HASIL SATUAN Hematology Darah Lengkap Hemoglobin (HGB) Eritrosit (RBC) Hematokrit (HCT) MCV MCH MCHC Leukosit (WBC) Thrombosit (PLT) RDW-CV Bleeding Time Clotting Time Kimia Darah Fungsi Ginjal



10.99 3.72 32.26 86.84 29.59 34.07 11.31 264 11.49 2’45 8’45



g/dl Juta/Ul % fL Pg g/dl Ribu/uL Ribu/uL % Menit Menit



NILAI RUJUKAN



13.0-18.0 4.5-6.5 37.0-47.0 79-99 27.0-31.2 33.0-37.0 4.0-11.0 150-450 11.5-14.5 1-3 9-15



8



Ureum Kreatinin Asam urat Glukosa darah Glukosa sewaktu Albumin Urin Test Makroskopis Warna Kejernihan Berat Jenis Nitrit Ph Reduksi Protein Urobilinogen Bilirubin Blood Leukosit Keton Mikroskopis Lekosit Eritrosit Epitel Silinder Kristal Bakteri



55 1.52 9.5



mg/dl mg/dl mg/dl



< 50 0.6-1.1 3.4



99.0 4.5



mg/dl g/dl



< 180 3.4-4.8



Kuning Jernih 1.025 Negatif 5.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Positif 3 Positif 1 Negatif



-



Kuning Jernih 1.005 – 1.030 Negatif 5.00 – 8.50 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif



5-10 10-25 2-5 Negatif Negatif Negatif



/LPB /LPB -



2-5 0-2 Positif Negatif Negatif Negatif



Tabel 2. Hasil Laboratorium 26-04-2021 NAMA TEST HASIL SATUAN Hematology Darah Lengkap Hemoglobin (HGB) Eritrosit (RBC) Hematokrit (HCT) MCV MCH MCHC Leukosit (WBC) Thrombosit (PLT) RDW-CV



11.66 3.91 34.09 87.17 29.82 34.20 25.05 184 13.18



g/dl Juta/Ul % fL Pg g/dl Ribu/uL Ribu/uL %



NILAI RUJUKAN



13.0-18.0 4.5-6.5 37.0-47.0 79-99 27.0-31.2 33.0-37.0 4.0-11.0 150-450 11.5-14.5



9



2. USG Lower Abdomen



Gambar 1. USG Lower Abdomen 26-04-2021 Kesimpulan USG: nefrolitihiasis dextra 3. BOF (Buick Oversic Foto) 4. EKG Kesimpulan : Sinus bradikardia (57x/i) V. DIAGNOSA KERJA Nefrolitihiasis dextra (staghorn stone) + bronchitis + hipertensi std. I



10



VI. PENGGOLONGAN STATUS FISIK MENURUT ASA Status fisik ASA II VII. RENCANA PEMBEDAHAN Nefrotomy dextra VIII. RENCANA ANESTESI General Anestesi dengan teknik Intubasi Endotracheal Tube (IET) + Total Intravena Anestesia (TIVA) IX. KESIMPULAN Pasien laki-laki usia 64 tahun status fisik ASA II dengan diagnosis nefrolitihiasis dextra (staghorn stone) + bronchitis + hipertensi std. I, rencana pembedahan berupa Nefrotomy dextra dengan rencana general anestesi dengan IET dan TIVA. X. LAPORAN ANESTESI -



Ahli Anestesiologi



: dr. Anna M, Sp.An



-



Ahli Bedah



: dr. Fadhli Hasan, Sp.U



-



Diagnosis prabedah



: Staghorn stone dextra



-



Jenis Operasi



: Nefrotomy



-



Jenis Anestesi



: General Anestesi (IET + TIVA)



-



Lama Operasi



: Pukul 11:15 s/d 13:45



-



Lama anestesi



: Pukul 11:05 s/d 13:45



A. Persiapan Pra Anestesi Di ruang perawatan Pasien di konsultasikan ke dr. Fachrurrazi, Sp.An pada tanggal 22 April 2021 untuk persetujuan dilakukan tindakan operasi. Setelah mendapatkan



11



persetujuan, kemudian pasien disiapkan untuk rencana Nefrotomy dextra. Diberikan juga informasi kepada keluarga pasien, antara lain: 



Informed consent: bertujuan untuk memberitahukan kepada keluarga pasien tindakan medis akan apa yang akan dilakukan kepada pasien, bagaimana pelaksanaanya, kemungkinan hasilnya, risiko tindakan yang akan dilakukan.







Surat persetujuan operasi: merupakan bukti tertulis dari pasien atau keluarga pasien yang menunjukkan persetujuan akan tindakan medis yang akan dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan keluarga pasien tidak akan mengajukan tuntutan. Persiapan operasi yang dianjurkan kepada pasien adalah:







Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi, tujuannya untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum pembedahan untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang akan membahayakan pasien.







Rencana post-op pasien adalah ICU.



Di Ruang Persiapan 



Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan dan sudah terpasang infus RL.







Persiapan alat anestesi umum



1. Scope



: Stetoscope, Laringoscope



Tube



: ETT, NTT



Airway



: Guedel, Nasofaringeal airway



Tape



: Plaster



12



Introducer



: Mandrin, klem magil



Connector



: Penghubung ETT ke ambu bag/resuscitator



Suction



: Multifungsi suction



2. Mesin anestesi dan monitor (Sphygmomanometer, pulse oxymeter), gel, infus set+adbocath, spuitt, kassa steril) 



Persiapan obat-obatan anestesi General anestesi (GA): a. Premedikasi



: Fentanyl



b. Obat induksi



: Propofol dan sevofluran 1.5-2% MAC + 𝑁2 O 2 Liter + 𝑂2 2 Liter



c. Obat emergency



: Ephedrine, sulfas atropine 0.5 mg, Neostigmine 1 mg



d. Analgetik post op



: Fentanyl 400 mcg + midazolam 5 mg + 41 mL Nacl 0,9%



e. Antibiotik post op



: Ceftriaxone 2 gr + Nacl 0,9% 100 mL



Alat untuk melakukan pembiusan: 



Spuit 3 cc







Spuit 5 cc







Spuit 10 cc







Mask inhalasi + Guedel



Obat Tambahan/ pilihan lain: 



Ondancetron 4 mg/2 mL







Dexamethason 10 mg/2 mL







Furosemid 20 mg/2 mL







Tramadol 100 mg/2 mL



Terapi cairan durante operasi:



13



1. Maintenance (M) selama operasi 2 cc/kg/jam = 2 cc/90kg/jam = 180 cc/jam 2. Operasi (O) Open ginjal termasuk dalam operasi besar, maka kebutuhan cairannya: 8 cc/kg/jam = 8 cc/90kg/jam = 720 cc/jam 3. Pengganti Puasa (PP) Pasien mulai puasa pukul 02.00 s/d pukul 11.00 (masuk ke ruangan operasi) M x Lama puasa = 180 cc x 9 jam = 1620 cc/jam 4. Pengganti cairan akibat perdarahan 6 kassa basah x 10 cc = 60 cc 4 kassa ½ basah x 5 cc = 20 cc *Total perdarahan = 80 cc (Tidak tergolong dalam kelas perdarahan / tidak ada perdarahan) EBV = 70 mL x 90 kg = 6300 mL



Total cairan yang dibutuhkan JAM I



: M + 1/2PP + O 180 cc + 810 cc + 720 cc = 1710 cc/jam



JAM II



: M + 1/4PP + O 180 cc + 405 cc + 720 cc = 1305 cc/jam



JAM III



: M + 1/4PP + O 180 cc + 405 cc + 720 = 1305 cc/jam



Senin, 26 April 2021 pukul 11:00 wib Airway



: clear



Breathing



: RR 20 x/ menit, ronkhi kasar (+/+)



14



Circulation



: HR 55 x/ menit regular



Disability



: GCS (E4V6M5 = 15)



Kesadaran



: Compos mentis



ASA



: II



B. Intra-operatif Senin, 26 April 2021 pukul 11:05 wib 1. Pasien masuk kamar operasi dan dibaringkan di meja operasi dengan posisi supine kemudian dilakukan pemasangan manset dan oksimeter. 2. Menilai keadaan umum dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di awal atau penilaian pra induksi: Kesadaran: Compos Mentis, TD= 140/80 mmHg, nadi= 55 x/menit, saturasi O2: 99%. 3. Pasien diberitahukan bahwa akan dilakukan tindakan pembiusan. 4. Pemberian premedikasi dengan Fentanyl 100 mcg iv 5. Pasien diinduksi dengan menggunakan Propofol 100 mg iv 6. Pasien dilakukan pemasangan guedel + mask inhalasi dengan sevofluran 2% MAC + N2O Senin, 26 April 2021 pukul 11:15 wib  Tindakan pembedahan dimulai TD: 140/80 mmHg



HR: 55 x/i



Saturasi: 99%



Senin, 26 April 2021 pukul 11:45 wib  TD: 95/58 mmHg



HR: 51 x/i



1. Inj. Ephedrin 100 mg/2 mL



Saturasi: 99%



15



2. Cairan infus Ringer Laktat 1 telah habis sebanyak 500 ml, digantikan dengan infus Ringer Laktat 2 Senin, 26 April 2021 pukul 12:00 wib  TD: 143/98 mmHg



HR: 80 x/i



Saturasi: 99%



Senin, 26 April 2021 pukul 12:15 wib  TD: 98/70 mmHg



HR: 78 x/i



Saturasi: 99%



1. Inj. Ephedrin 100 mg/2 mL 2. Inj. Ondancetron 4 mg/2 mL 3. Inj. Dexamethason 10 mg/2 mL Senin, 26 April 2021 pukul 12:30 wib  TD: 99/73 mmHg



HR: 81 x/i



Saturasi: 99%



1. Inj. Ephedrin 100 mg/2 mL Senin, 26 April 2021 pukul 12:45 wib  TD: 105/78 mmHg



HR: 81 x/i



Saturasi: 99%



1. Inj. Ephedrin 100 mg/2 mL 2. Inj. Furosemide 20 mg/2 mL (Karena urin bag tidak terdapat urin) 3. Persentase sevofluran diturunkan menjadi 1.5% MAC + N2O 2 Liter + O2 2 Liter Senin, 26 April 2021 pukul 13:00 wib  TD: 124/88 mmHg



HR: 87 x/i



Saturasi: 99%



Senin, 26 April 2021 pukul 13:15 wib  TD: 110/78 mmHg



HR: 80 x/i



1. Inj. Ephedrin 100 mg/2 mL



Saturasi: 99%



16



Senin, 26 April 2021 pukul 13:30 wib  TD: 124/93 mmHg



HR: 97 x/i



Saturasi: 99%



1. Cairan infus Ringer Laktat 2 telah habis sebanyak 500 mL, digantikan dengan infus Ringer Laktat 3 Senin, 26 April 2021 pukul 13:45 wib  TD: 126/87 mmHg



HR: 88 x/i



Saturasi: 99%



1. Bolus tramadol 100 mg/2 mL dalam RL 4 sebanyak 500 mL 20 tpm 2. Inj. Sulfas atropine 0.5 mg/2 mL + Neostigmine 1 mg/2 mL Senin, 26 April 2021 pukul 14:00 wib  TD: 124/85 mmHg



HR: 89 x/i



Saturasi: 99%



1. Pembedahan selesai 2. Pemberian obat anestesi dihentikan, pemberian O2 dipertahankan 3. Manset tensimeter dan saturasi O2 dilepas. 4. Cek urin ouput 150 mL 5. Kemudian pasien dipindahkan ke brancar untuk dibawa ke ICU. C. Post Operatif Pukul 14:15 WIB Pasien masuk ke ruang ICU. Dilakukan penilaian terhadap tingkat kesadaran, pada pasien kesadarannya adalah compos mentis. Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan tekanan darah 125/82 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 21 x/menit dan saturasi O2 100%. D. Instruksi Post Operatif 1. IVFD RL 20 gtt/i 2. Analgesik: Fentanyl 4 Amp + midazolam 1 Amp + 41 mL Nacl 0.9%  Inj. Syrng pump 2 cc/jam (IV)



17



3. Terapi lain sesuai urologi



BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA 3.1



Batu Saluran Kemih Batu saluran kemih (BSK) didefinisikan sebagai pembentukan batu di saluran



kemih yang meliputi batu ginjal, ureter, buli, dan uretra. Pembentukan batu dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, yaitu infeksi, non-infeksi, kelainan genetik, dan obat-obatan (3). Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis (litiasis renalis, nefrolitiasis). Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di saluran kemih sebelah atas menimbulkan kolik, sedangkan yang di bawah menghambat buang air kecil (6). 3.2



Batu pada ginjal (Nefrolithiasis)



3.2.1 Definisi Batu merupakan kristalisasi mineral-mineral kalsium, Mg, Asam urat & substansi lain (pus, darah). Jika tidak menyebabkan kerusakan ginjal maka tidak timbul masalah, tetapi jika besar/bergerak dapat mengobstuksi aliran urin. Calsifikasi batu dapat terjadi dimanapun, terbentuk disepanjang traktus urinarius, paling sering di ginjal (7). Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks



17



18



ginjal. Batu yang mengisi pielum dalam lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal (penyempitan infundibulum dan stenosis ureteropelvik) mempermudah timbulnya batu saluran kemih (8). 3.2.2 Epidemiologi Berdasarkan survei di Amerika Serikat yang dilakukan National Health and Nu- trition Examination Survey pada tahun 2012, batu ginjal memiliki prevalensi sekitar 8,8% pada tahun 2007-2010, dengan prevalensi terbanyak terjadi pada lakilaki (10,6%) dibandingkan perempuan (7,1%). Batu ginjal juga cenderung berulang, dengan angka >50% mengalami rekurensi batu ginjal dalam 10 tahun pertama setelah episode awal. Batu ginjal berkaitan dengan kondisi sistemik. Obesitas, hipertensi, dan diabetes berkaitan dengan peningkatan faktor risiko terjadinya batu ginjal (6). 3.2.3



Anatomi Lokasi ginjal berada pada



T12 – L3 dibelakang dan diluar rongga



peritonium, dinding posterior abdomen, lumbal disebelah kanan kiri columna vertebra, Ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri, lebar 5 – 7 cm, tebal 1,5 – 2,5 cm, berat pada orang dewasa 140 gr, terdiri dari: korteks, medula, pelvis. Ginjal berfungsi sebagai filtrasi dan ekskresi, terjadi pada glomerulus dengan mengekskresi air dan sisa metabolisme sekitar ±125 mL, sehingga didapatkan urinoutput dewasa sekitar 60 mL/jam/1440 mL/hr. Selanjutnya ginjal berfungsi sebagai organ reabsorpsi yang dipengaruhi oleh intake cairan dan metabolisme sodium, sekresi melalui urin, keringat, uap/nafas, feses dan air mata, memproduksi renin,



19



erithropoetin dan prostaglandin serta kinin yang menstimulasi pembentukan sel-sel darah merah di sum-sum tulang belakang, membantu metabolisme vitamin D dan degrasi insulin (7).



Gambar 2. Anatomi ginjal 3.2.4



Etiologi dan faktor risiko Banyak faktor yang berpengaruh untuk timbulnya batu dalam saluran



kemih, seperti kurang minum, gangguan metabolisme. Etiologi batu ginjal dapat digolongkan berdasarkan dari jenis batu (7): 1. Oxalate (normally insoluble in urine) Perubahan pH ↑↑  absorbsi oksalat (Inflamatory bowl desease, reseksi/operasi usus kecil, over dose Vit.C, Anesthesi dengan methoxyflurane) 2. Struvit (Triple phosphate: Ca, Mg, Ammonium phosphate)



20



Bakteri proteus enzim urease amonia menjadi 2 molekul pH ↑↑  urine alkali  staghorn calculi 3. Uric acid ↑↑ Sekresi asam urat + ↓↓ cairan tubuh + ↓↓ pH. Terjadi Hyperuricuria: Gout’s dan diet tinggi purine 4. Cysteine Kongenital dan xanthine jarang (herediter) 5. Hypercalsiuria ↑↑ Reabsorbsi tulang (hyperpharatiroidism, paget’s, imobilisasi, osteolisis-malignansi), Absorbsi makanan (milk-alkali syndrome, ↑ Vit.D), Kerusakan absorbsi tubular ginjal, Idiopatik Secara garis besar pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik. Faktor intrinsik yaitu umur, jenis kelamin, dan keturunan, sedangkan faktor ekstrinsik yaitu kondisi geografis, iklim, kebiasaan makan, zat yang terkandung dalam urin, pekerjaan, dan sebagainya (9)(3). Faktor risiko nefrolitiasis (batu ginjal) umumnya biasanya karena adanya riwayat batu di usia muda, riwayat batu pada keluarga, ada penyakit asam urat, kondisi medis lokal dan sistemik, predisposisi genetik, dan komposisi urin itu sendiri. Komposisi urin menentukan pembentukan batu berdasarkan tiga faktor, berlebihnya komponen pembentukan batu, jumlah komponen penghambat pembentukan batu (seperti sitrat, glikosaminoglikan) atau pemicu (seperti natrium, urat). Anatomis traktus anatomis juga turut menentukan kecendrungan pembentukan batu (9). Adapun faktor predisposisi



21



lain dalam pembentukan batu ginjal yaitu stasis urin (imobilisasi), hypersaturasi urin (dehidrasi), metabolisme purin, dan kadar calcium (7). 3.2.5



Patofisiologi



Gambar 3. Patofisiologi batu ginjal 3.2.6



Diagnosa Gejala klinis pada batu ginjal (3):



1. Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di saluran kemih sebelah atas menimbulkan kolik, sedangkan yang di bawah menghambat buang air kecil.



22



2. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam). 3. Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam urin. Penderita mungkin menjadi sering buang air kecil, terutama ketika batu melewati ureter. 4. Urin sering merah seperti air cucian daging dan pemeriksaan mikroskopis memperlihatkan banyak eritrosit dan kadang ada leukosit. Pemeriksaan laboratorium 1. Batu yang tidak menimbulkan gejala, mungkin akan diketahui secara tidak sengaja pada pemeriksaan analisa urin rutin (urinalisis). 2. Batu yang menyebabkan nyeri biasanya didiagnosis berdasarkan gejala kolik renalis, disertai dengan adanya nyeri tekan di punggung dan selangkangan atau nyeri di daerah kemaluan tanpa penyebab yang jelas. 3. Analisa urin mikroskopik bisa menunjukkan adanya darah, nanah atau kristal batu yang kecil. Biasanya tidak perlu dilakukan pemeriksaan lainnya, kecuali jika nyeri menetap lebih dari beberapa jam atau diagnosisnya belum pasti. 4. Pemeriksaan tambahan yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah pengumpulan urin 24 jam dan pengambilan contoh darah untuk menilai kadar kalsium, sistin, asam urat dan bahan lainnya yang bisa menyebabkan terjadinya batu.



23



Pemeriksaan radiologi Selain dari keluhan khas yang didapatkan pada penderita nefrolitiasis, ada beberapa hal yang harus dievaluasi untuk menegakkan diagnosis, yaitu (9): 1. Evaluasi skrining yang terdiri dari sejarah rinci medis dan makanan, kimia darah, dan urin pada pasien. 2. Foto Rontgen Abdomen yang digunakan untuk melihat adanya kemungkinan batu radio-opak. 3. Pielografi Intra Vena yang bertujuan melihat keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Pemeriksaan ini dapat terlihat batu yang bersifat radiolusen. 4. Ultrasonografi (USG) dapat melihat semua jenis batu. 5. CT Urografi tanpa kontras adalah standar baku untuk melihat adanya batu di traktus urinarius 3.2.7



Penatalaksanaan spesifik batu ginjal Tujuan utama tatalaksana pada pasien nefrolitiasis adalah mengatasi



nyeri, menghilangkan batu yang sudah ada, dan mencegah terjadinya pembentukan batu yang berulang (9). Perjalanan penyakit batu ginjal yang asimptomatik dengan ukuran kecil masih belum jelas dan risiko progresi penyakit masih belum jelas. Hingga saat ini, masih belum ada konsensus mengenai durasi follow-up, waktu dan tipe intervensi. Pilihan tata laksana batu ginjal adalah kemolisis atau pengangkatan batu secara aktif.



24



A. Konservatif (Observasi) Observasi batu ginjal, terutama di kaliks, bergantung pada riwayat perjalanan penyakit. Rekomendasi observasi pada batu ginjal saat ini belum didukung literatur yang baik. Saat ini, suatu studi prospektif menyarankan dilakukan ob- servasi tahunan untuk batu kaliks inferior asimptomatik ≤10 mm. Bila terdapat pertambahan ukuran batu, interval follow-up perlu diperpendek. Intervensi di- sarankan apabila batu bertambah ukurannya >5 mm (6). B. Farmakologis Pelarutan batu dengan tata laksana farmakologis merupakan pilihan terapi hanya untuk batu asam urat, tetapi informasi mengenai komposisi batu perlu dalam menentukan pilihan terapi (6). C. Indikasi pengangkatan batu ginjal secara aktif Indikasi adanya pengangkatan batu pada batu ginjal antara lain (6): 



Pertambahan ukuran batu;







Pasien risiko tinggi terjadinya pembentukan batu;







Obstruksi yang disebabkan oleh batu;







Infeksi saluran kemih;







Batu yang menimbulkan gejala seperti nyeri atau hematuria;







Ukuran batu >15 mm;



25







Ukuran batu 20 mm pada kasus batu tanpa komplikasi karena SFR lebih rendah dan bisa memerlukan pengulangan prosedur. Namun, RIRS dapat menjadi pilihan pertama apabila PNL bukan sebagai pilihan terapi atau dikontraindikasikan (6). 2. Batu Kaliks Inferior Angka bebas batu setelah prosedur SWL terlihat lebih rendah pada batu kaliks inferior dibandingkan dengan batu intra renal di lokasi lainnya. Sebuah studi melaporkan bahwa SFR setelah SWL pada batu kaliks inferior adalah 25-95%. Beberapa hal yang dapat mengganggu keberhasilan SWL dapat dilihat pada gambar berikut (6).



Gambar 4. Faktor penghambat keberhasilan SWL Jika terdapat prediktor negatif untuk SWL, PNL dan RIRS dapat menjadi alter- natif tindakan, walaupun pada batu dengan ukuran yang lebih kecil. Tindakan RIRS dibandingkan SWL pada batu kaliks inferior memiliki efikasi SFR lebih tinggi, namun dengan tingkat invasif yang lebih tinggi. Berdasarkan pada kemampuan operator, batu berukuran hingga



27



3 cm dapat dilakukan tindakan RIRS, walaupun pengulangan prosedur sering diperlukan. Pada kasus batu kompleks, pendekatan prosedur operasi terbuka atau laparoskopik merupakan pilihan tata laksana alternatif (6). E. Tatalaksana Endourologi untuk Batu Ginjal 1) Nefrolitotomi Perkutan (PNL) Nefrolitotomi perkutan merupakan prosedur standar untuk tatalaksana batu ginjal yang berukuran besar. Perbedaan endoskopi kaku dan fleksibel merupa- kan pilihan yang bergantung pada preferensi operator. Ukuran standar yang digunakan adalah 24-30 F, sedangkan untuk akses yang lebih kecil, dapat di- gunakan ukuran