Laporan Askep Kosong Nona Arista [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. A USIA 4 TAHUN DENGAN ISPA DI RUANGAN ANAK GEDUNG A RSIAA AMC



Disusun Oleh: Nama Kelas



: NONA ARISTA : II Keperawatan



JURUSAN KEPERAWATAN



SMK AKU CINTA INDONESIA TAHUN 2017/2018



LEMBAR PENGESAHAN



FORMAT ASKEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. A USIA 4 TAHUN DENGAN ISPA DI RUANGAN ANAK GEDUNG A RSIAA AMC



Disahkan Oleh:



Pembimbing Akademik



Pembimbing Lahan



ii



FORMAT ASKEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GEDUNG A RSIAA AMC A. Pengkajian 1. Pengumpulan Data a. Identitas 1) Identitas Pasien Nama



:



Umur



:



Jenis kelamin



:



Agama



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Suku bangsa



:



Status perkawinan



:



Golongan darah



:



No CM



:



Tanggal masuk



:



Tanggal pengkajian



:



Diagnosa medis



:



Alamat



:



2) Identitas Penanggung Jawab Nama



:



Umur



:



Jenis kelamin



:



Agama



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Suku bangsa



:



Hubungan dengan klien :



Alamat



:



1



b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama



2) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)



3) Riwayat Penyakit Dahulu



4) Riwayat Penyakit Keluarga



c. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Utama Kesadaran



:



Penampilan



:



2) Kepala Bentuk



:



Warna



:



Tekstur



:



Penyebaran



:



Keadaan



:



Nyeri tekan



:



Benjolan



:



Kebersihan



:



3) Mata Kesimetrisan



:



Selera



:



Konjungtiva



:



2



Sekret



: Tidak Ada



Bengkak



: Tidak Ada



Benjol



: Tidak Ada



Lesi



: Tidak Ada



Nyeri Tekan



: Tidak Ada



Fungsi Penglihatan



: Normal/Baik



Reflek Pupil



: (+)



Kebersihan



: (+)



4) Telinga Kesimetrisan



: Simetris



Warna



: Coklat



Sekret



: Tidak Ada



Bengkak



: Tidak Ada



Benjol



: Tidak Ada



Lesi



: Tidak Ada



Nyeri Tekan



: Tidak Ada



Fungsi Pendengaran : Baik/Normal Kebersihan



: (+)



5) Hidung Kesimetrisan



: Simetris



Sekret



: Ada lendir



Bengkak



: Tidak Ada



Benjolan



: Tidak Ada



Lesi



: Tidak Ada



Nyeri teksn



: Tidak Ada



Fungsi Penciuman



: Baik/Normal



Kebersihan



: (+)



6) Mulut a) Bibir Kesimetrisan



: Simetris



Warna



: Merah Muda



3



Tekstur



: Lembek



Mukosa



: Tidak Ada



Sekret



: Tidak Ada



Bengkak



: Tidak Ada



Benjolan



: Tidak Ada



Lesi



: Tidak Ada Lesi



Nyeri Tekan



: Tidak Adad Nyeri Tekan



Kebersihan



: (+)



b) Gigi Warna



: Putih



Laries



: Ada



Jumlah



: Lengkap



Kebersihan



: (+)



c) Lidah Warna



: Ping/ Merah Muda



Fungsi pengecap : Normal/ Baik Tekstur



: Lunak



Kebersihan



: (+)



7) Leher Bentuk



: Simetris



JVP



: Tidak Ada Pembengkakan



Thyroid



: Tidak Ada Pembengkakan



Nengkak



: Tidak Ada



Benjol



: Tidak Ada



Lesi



: Tidak Ada



Nyeri tekan



: Tidak Ada



Kebersihan



: (+)



8) Dada Bentuk



: Simetris



Bunyi jantung



: Bj (+) Murni Reguler



Bunyi aru



: Vecrculer x/x Ronci +/+ Weding %



4



Frekuensi nafas



: Tidak Beraturan



Frekuensi jantung



: Teratur



Otot-Otot Bantuan



:



Pernapasan



:



Bengkak



: Tidak Ada



Sekret



: Tidak Ada



Benjolan



: Tidak Ada



Lesi



: Tidak Ada



Nyeri tekan



: Tidak Ada



Perkusi jantung dan paru-paru



:



9) Abdomen Bentuk



: Lembang



Tekstur



: Sup Lei (Lemas)



Bengkak



: Tidak Ada



Benjolan



: Tidak Ada



Lesi



: Tidak Ada



Nyeri tekan



: Tidak Ada



Bising usus



: (+)



Distensi abdomer



: Tidak Ada



Bunyi perkusi lambung : (-)



Kebersihan



: (+)



10) Ekstermitas Bentuk



: Simetris



Warna



: Coklat



Tekstur



: Normal



Kelembapan



: (+)



Turgor



: (+)



Bengkak



: Tidak Ada



Benjolan



: Tidak Ada



5



Lesi



: Tidak Ada



Nyeri tekan



: Tidak Ada



Jumlah



: Lengkap



Ekstermitas Atas



: Lengkap



Ekstermitas Bawah



: lengkap



Kekuatan Otot



: (+)



Kebersihan



: (+)



11) Genetalia d. Pola Aktifitas Sehari-Hari



A.



Jenis Pengkajian Pola Nutrisi



1.



Makanan



No



Di Rumah



Frekuensi Jenis Porsi cairan Keluhan 2.



Minum Frekuensi Jenis cairan Keluhan



B. 1.



Pola Eliminasi BAB Frekuensi Warna bau Konsistensi



6



Di Rumah Sakit



No



2.



Jenis Pengkajian Cara keluhan



Di Rumah



BAK Frekuensi Warna Bau cara Keluhan



C.



Pola Istirahat Malam Siang



D.



Personal Hygienie Mandi Gosok gigi Pakai pakaian Cara keluhan



e. Data Psikologis dan Spiritual 1) Data Psikologi



2) Data Sosial



7



Di Rumah Sakit



3) Data Spiritual



f. Data Penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



Hb Leokosit LED Trombosit Hematokrit Kadar gula puasa Ureum Creatinin SGOT/Asat SGPT/Asat 2) Therapi a) Sanpicillin



:



b) Teaxe Gram



:



c) Sanmol sirup



:



d) Nebulizer



:



2. Analisa Data No.



Gejala



Etiologi



Ds



8



Problem



No. Do



Gejala



Etiologi



Keadaan utama: lemah



9



Problem



B. Diagnosa Keperawatan 1. Kenaikan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi 2. Pola nafas tidsk efektif berhubungan dengan sekret berlebihan No



Diagnosa Keperawatan



Tujuan Dan Kriteria Hasil



Intervensi



Rasionalisasi



1.



12 2.



10



Hari/Tgl



Implementasi



Respon



Ttd



EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tgl Jam



Diagnosa Keperwatan



Evaluasi



LEMBAR KONSULTASI



11



Tanda Tangan



Nama



: Nona Arista



Judul Askep



:



Nama Pembimbing Lahan



:



No.



Catatan Pembimbing



Tgl.



1.



2.



3.



4.



12



Paraf