Laporan Besar DKT PL I Dan Ii [PDF]

Citation preview

LAPORAN HASIL PRAKTIK LAPANGAN I & II RUMAH SAKIT DKT ZAINUL ARIFIN TINGKAT IV BENGKULU



DISUSUN OLEH : NAMA 1. Dea Fathaturrahma 2. Alfi Khairunnisa 3. Wela Anggista 4. Fani Utari 5. Rofiqa Hidayatul P 6. Nur Hamidah 7. Indah Veronica



NIM s 202003012 202003013



NAMA 8. Tamara Fadilah Sari 9. Danang Abimayu 10. M. Iffran 11. Arizka Nadyarti 12. Ester 13. Zakia Kidung 14. Yudi Ade S 15. Desta



NIM



PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI BENGKULU TAHUN AKADEMIK 2021/2022



LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN I & II RUMAH SAKIT DKT ZAINUL ARIFIN TINGKAT IV BENGKULU TAHUN 2021/2022



Diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Praktik Lapangan II DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan



Disusun oleh :



NAMA 1. Dea Fathaturrahma 2. Alfi Khairunnisa 3. Wela Anggista 4. Fani Utari 5. Rofiqa Hidayatul P 6. Nur Hamidah 7. Indah Veronica



NIM 202003014 202003012 202003013



NAMA 8. Tamara Fadilah Sari 9. Danang Abimayu 10. M. Iffran 11. Arizka Nadyarti 12. Ester 13. Zakia Kidung 14. Yudi Ade S 15. Desta



NIM



PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI BENGKULU TAHUN AKADEMIK 2021/2022 LEMBAR PENGESAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Greta Zilia Helvinda, S.Kep



NIP



: 198903152010122003



Jabatan : Kepala Unit/ Bagian Rekam Medis*) Menyatakan bahwa mahasiswa di bawah ini : NAMA 1. Dea Fathaturrahma 2. Alfi Khairunnisa 3. Wela Anggista 4. Fani Utari 5. Rofiqa Hidayatul P 6. Nur Hamidah 7. Indah Veronica



NIM



NAMA 8. Tamara Fadilah Sari 9. Danang Abimayu 10. M. Iffran 11. Arizka Nadyarti 12. Ester 13. Zakia Kidung 14. Yudi Ade Satria 15. Desta



NIM



Telah selesai melaksanakan kegiatan Praktik Lapangan I & II pada tanggal 30 Agustus s.d 10 September 2021 di Rumah Sakit DKT Zainul Arifin TK.IV Kota Bengkulu. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Bengkulu, September 2021 Mengetahui, Dosen Pembimbing Akademik



Mengetahui, Ka. Instalasi Rekam Medis RS. DKT Zainul Arifin TK.IV Kota Bengkulu



Deno Harmanto, S. Kep, M.Kes



Greta Zilia Helvinda, S. Kep



NIDN.



NIP.



KATA PENGANTAR



DAFTAR ISI



BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Menurut PERMENKES NO 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis merupakan berkas berisi catataan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Berdasarkan undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah Sakit mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Tugas rumah sakit adalah melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan. Rumah sakit DKT Zainul Arifin Bengkulu TK.IV 02.07.01 merupakan salah satu Rumah Sakit di provinsi Bengkulu yang memberikan dukungan dan pelayanan kesehatan kepada Prajurit TNI,PNS dan keluarga yang berada di wilayah korem 041/Garuda Emas serta masyarakat umum lainnya. Dalam upaya memberikan kualitas pelayanan kesehatan yang lebih baik kepada pasien Rumah Sakit DKT Zainul Arifin TK.IV Bengkulu terus melakukan pembenahan dan meningkatkan mutu pelayanan. Hal tersebut tertuang dalam visi Rumah Sakit yaitu menjadi Rumah Sakit kebanggaan Prajurit d iwilayah Garnizun Provinsi Bengkulu dan misinya yaitu memberikan pelayanan kesehatan, dukungan kesehatan dan rujukan medis. Dalam rangka mencapai visi menghasilkan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang Menyelenggarakan Pengelolaan Rekam Medis yang bermutu dan berkualitas terintegritas baik rawat jalan,gawat darurat maupun rawat inap dalam bidang kodifikasi di tingkat Provinsi Bengkulu tahun 2021, serta memberikan pengalaman dan keterampilan bagi mahasiswa Program Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu ,diperlukan praktek di unit/bagian Rekam Medis (Medical Record). Hal ini sesuai dengan pendidikan tingkat Diploma yang memberikan porsi lebih besar pada praktik disamping teori yang diberikan. Praktik Lapangan ini diwujudkan dalam Mata Kuliah yang diberikan 2 SKS pada Semester II.



Dengan kegiatan praktik lapangan I & II



ini dapat memberikan peluang, potensi,serta



bagaimana belajar dalam mengidentifikasi, menganalisis, serta menyelesaikan masalah dalam melakukan pekerjaan perekam medis terutama untuk melaksanakan fungsi teknik penyelenggaraan manajemen, prosedur pelayanan dan pelaporan rekam medis di rumah sakit. Laporan Praktik lapangan I & II merupakan gambaran dari hasil kegiatan belajar di lapangan atau praktik lapangan. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Memperkenalkan dan memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk memenuhi standar kompetensi Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit. 2. Tujuan Khusus a) Mengetahui dan menjelaskan Alur Rekam Medis dan Prosedur pendaftaran pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat Darurat. b) Melakukan Registrasi pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat Darurat baik secara manual dan elektronik. c) Melakukan identifikasi pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Baru mulai dari Penamaan sampai dengan Penomoran. d) Membuat Kartu Identitas Berobat (KIB) dan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). e) Melakukan Assembling Berkas Rekam Medis Rawat Jalan/Inap. f)



Melakukan Analisis Kuantitatif Berkas Rekam Medis Berdasarkan kasus yang diderita Pasien.



g) Menghitung Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM). h) Melakukan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis Berdasarkan Kasus diderita Pasien. i)



Melakukan penyimpanan dan Penjajaran Rekam Medis Pasien Baru dan Lama.



j)



Melakukan Retensi Berkas Rekam Medis.



k) Melakukan Penyusutan Berkas Rekam Medis. l)



Melakukan Pemusnahan Berkas Rekam Medis.



m) Menetapkan Kode Diagnosa Chapter, yaitu : Bab IV (E00-E90); Penyakit Endokrin, Gizi dan Metabolisme, Bab IX (I00-I99); Penyakit Sistem Sirkulasi, Bab X (J00-J99); Penyakit Sistem Pernafasan, Bab XI (K00-K93); Penyakit Sistem Pencernaan, Bab XIII (M00-M99); Penyakit Sistem Musculoskeletal dan Jaringan Ikat. C. Manfaat 1. Rumah Sakit



Adanya kerjasama antara Mahasiswa dan Instansi sebagai bahan atau informasi untuk evaluasi pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas Rekam Medis.



2. Pendidikan Menjalin kerjasama atau hubungan baik antara akademi dengan instansi tempat mahasiswa magang, sehingga



bisa memperkenalkan Program Studi Rekam Medis dan Informasi



Kesehatan kepada masyarakat luas. 3. Mahasiswa 1)



Menambah wawasan tentang Rekam medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit.



2) Mahasiswa mendapatkan kesempatan untuk mengimplementasikan ilmu yang sudah di pelajari di perkuliahan sehingga bisa mengetahui detail tentang standar kerja yang profesional. D. Ruang Lingkup 1. Waktu Kegiatan Praktik Lapangan I & II Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dimulai dari tanggal 23 Agustus s.d 12 September 2021. 2. Lokasi Praktik Mahasiswa Tingkat I Semester II Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu Tahun Akademik 2020/2021 berjumlah 58 orang mahasiswa yang ditersebar di 2 lokasi praktik, yaitu RS. Bhayangkara Tingkat III Bengkulu, RS. DKT Zainul Arifin Tingkat IV Bengkulu. 3. Materi 1)



Alur dan Prosedur Pasien dan Berkas Rekam Medis.



2)



Registrasi Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan IGD Manual dan Elektronik.



3)



Sistem penamaan dan penomoran.



4)



KIB dan KIUP.



5)



Assembling.



6)



Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif.



7)



Sistem Penyimpanan dan Penjajaran Rekam Medis.



8)



Retensi, Penyusutan, dan Pemusnahan.



9)



Klasifikasi dan Kodefikasi.



BAB II PEMBAHASAN A. Rekam Medis Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya (Protap RM, 1999:56). 1. Jenis Rekam Medis Pelayanan rekam medis memiliki berbagai bentuk, dari tingkatan yang paling sederhana sampai pada tingkatan yang lebih canggih. Bentuk pelayanan rekam medis meliputi: 1) Pelayanan rekam medis berbasis kertas Rekam medis manual (paper based documents) adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah, ditata dan disimpan secara manual. Rekam medis ini seluruhnya menggunakan kertas dalam menyimpan informasi. 2)



Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi



Pelayanan rekam medis ini sudah berbasis komputer, tetapi masih terbatas hanya pada pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer), dan data pasien keluar termasuk yang meninggal (discharge). Pengolahannya secara komputerisasi hanya terbatas pada sistem registrasi, sedangkan lembar administrasi dan medis masih diolah secara manual. 2. Manfaat Rekam Medis Dalam Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008 rekam medis sangat bermanfaat dalam berbagai aspek baik dalam pelayanan kesehatan kepada pasien maupun dalam bidang yang lain, yaitu : 1) Dalam rangka pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. Dalam hal ini rekam medis bermanfaat sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut serta memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Rekam medis juga dijadikan dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien selanjutnya. 2) Sebagai dasar dalam peningkatan kualitas pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, untuk tercapainya kesehatan masyarakat yang optimal. Dalam hal ini, rekam medis merupakan alat yang berguna untuk menganalisa dan mengevaluasi kualitas program dan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan. Sebagai contoh, bagi seorang pengelola rumah sakit rekam medis dapat memberikan informasi mengenai : 



Jumlah pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut, jumlah pasien baru dan lama.







Distribusi penyakit pasien yang datang ke sarana kesehatan.







Berapa cakupan program yang sudah dicapai di bandingkan dengan program yang ditargetkan.



3) Dalam bidang pendidikan dan penelitian Rekam medis yang berisi informasi mengenai perkembangan penyakit pasien, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis yang sudah dilakukan bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang kedokteran, kedokteran gigi, maupun pendidikan kesehatan yang lain, misalnya pendidikan keperawatan.



4) Dalam hal pembiayaan perawatan pasien Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. 5) Bahan informasi statistik kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, misalnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan prevalensi suatu penyakit dalam masyarakat. Misalnya, dari rekam medis dapat diketahui berapa jumlah penderita diabetes, hipertensi, penyakit infeksi dan distribusi penyakit yang lain. 6) Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik. Dalam hal ini rekam medis bermanfaat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat. Misalnya pada kasus dugaan malpraktek kedokteran, seorang dokter atau tenaga kesehatan dapat menggunakan kronologis pengobatan dan perawatan ataupun data-data penunjang yang tertulis dalam rekam medis untuk memberikan penjelasan terhadap tindakan yang dilakukannya. 3. Kerahasiaan Rekam Medis Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : 1) Untuk kepentingan kesehatan pasien, misalnya apabila pasien akan pindah dokter, untuk konsultasi kepada dokter ahli, atau untuk kepentingan asuransi kesehatan. 2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. 3) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan. 4) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.



Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 4. Isi Rekam Medis Menurut Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008 rekam medis berisi mengenai identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi hasil pengobatan. Berdasarkan Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008 ada beberapa jenis rekam medis, yaitu : 



Rekam medis rawat jalan







Rekam medis rawat inap







Rekam medis gawat darurat







Rekam medis bencana







Rekam medis dokter spesialis







Rekam medis untuk pengobatan massal atau dalam ambulance



1) Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana kesehatan sekurangkurangnya memuat catatan/dokumen tentang hal-hal tersebut dibawah ini. 



Identitas pasien,







Tanggal dan waktu,







Hasil anamnesis yang mencakup minimal keluhan dan riwayat penyakit







Hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik,







Diagnosis/masalah,







Rencana penatalaksanaan,







Pengobatan dan atau tindakan,







Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,







Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ,







Persetujuan tindakan bila diperlukan



2) Rekam Medis Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana kesehatan sekurangkurangnya memuat catatan/dokumen tentang hal-hal tersebut dibawah ini : 



Identitas pasien,







Tanggal dan waktu,







Hasil anamnesis yang mencakup minimal keluhan dan riwayat penyakit,







Hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik,







Diagnosis/masalah,







Rencana penatalaksanaan,







Pengobatan dan atau tindakan,







Persetujuan tindakan apabila diperlukan,







Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,







Ringkasan pulang (discharge summary),







Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,



3)







Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,







Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.



Isi rekam medis pasien gawat darurat Rekam medis untuk pasien digawat darurat sekurang-kurangnya memuat : 



Identitas pasien,







Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan,







Identitas pengantar pasien,







Tanggal dan waktu,







Hasil anamnesis yang mencakup minimal keluhan dan riwayat penyakit,







Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,







Diagnosis/masalah,







Pengobatan dan atau tindakan,







Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut,







Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,







Sarana transportasi yang diguanakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana kesehatan yang lain,







Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.



5. Pengisian Rekam Medis secara umum Pengisian rekam medis harus sesuai dengan tata cara penulisan Rekam Medis yaitu:



1) Ditulis secara lengkap dan menyeluruh. 2) Ada nama, waktu dan tandatangan dokter atau tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan, PIN (pada rekam medis elektronik). 3) Tidak boleh diganti / dihapus. 4) Bila keliru harus dicoret dan tulisan tetap bisa terbaca kemudian dibenarkan dan diberi paraf. Pengisian rekam medis meliputi data pasien : nama pasien, jenis kelamin, tempat/tanggal lahir, alamat, nomer telepon/handphone (bila ada), pekerjaan, pendidikan, golongan darah, status perkawinan. Untuk pasien bayi/anak item identitas ditambah dengan nama orang tua (kandung/tiri), usia, pendidikan, dan pekerjaan masing-masing.



Pada anamnesis harus dituliskan keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, gaya hidup, pemeriksaan untuk deteksi dini penyakit/screening. Untuk pasien bayi/anak anamnesis ditambah dengan riwayat kehamilan ibu dan persalinan, status imunisasi, riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien, riwayat pemberian makanan. Pemeriksaan fisik meliputi kesan umum, tanda vital, inspeksi, palpasi perkusi, dan auskultasi. Untuk pasien anak ditambah dengan status gizi. Diagnosis/differential diagnosis dituliskan sesuai dengan diagnosis atau differential diagnosis yang teridentifikasi. Setelah dokter membuat diagnosis dari seorang pasien langkah selanjutnya adalah melakukan rencana penatalaksanaan/planning meliputi rencana



diagnosti, rencana terapi, rencana tindakan, rencana evaluasi, rencana rujukan dan rencana edukasi pasien.



6.



Penyelenggaraan Rekam Medis Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN). Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya. Setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundangundangan yang berlaku. Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.



7. Kerahasiaan Rekam Medis Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan,



dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Pasien dapat menerima fotokopi dari rekam medis yang harus dibubuhi stempel, paraf dan tanggal disetiap lembar fotokopi tersebut.



B. Manajemen Rekam Medis Manajemen informasi kesehatan (MIK) merupakan kegiatan perawatan dan pemeliharaan rekam kesehatan baik dalam bentuk tradisional (paper-based) maupun secara elektronik di yang ada di klinik dokter, rumah sakit, perusahaan asuransi, departemen kesehatan, dan sarana lainnya yang melakukan pemeliharaan dan pelayanan rekam kesehatan. Saat ini sudah sangat diperlukan dan tidak dapat dihindari pemakaian sistem komputer yang luas dan kompleks dalam pencatatan layanan kesehatan dan sumber lain dari informasi, maka sudah menjadi konsekuensi bahwa bidang teknologi informasi kesehatan dan informatika kesehatan menadi profesional yang sangat dibutuhkan pada praktik manajemen informasi kesehatan. Jika merujuk kepada Konsil Kedokteran Indonesia, 2006, Manual Rekam Medis, maka, Manajemen Informasi Kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi.Para profesi manajemen informasi kesehatan memiliki tugas utama dalam hal membuat perencanaan sistem informasi, memberikan kontribusi dalam pengembangan kebijakan kesehatan, dan mengumpulkan informasi mengenai data atau informasi yang dibutuhkan di masa kini dan di kemudian hari. Disamping itu, para profesional ini bisa mengimplementasikan pengetahuan informatikanya dalam hal mengumpulkan, menggunakan, menyimpan dan membuka atau menerbitkan informasi menurut kepentingan hukum profesi, etik dan syarat-syarat administratif guna tujuan pemberian layanan kesehatan. Para profesional ini melaksanakan kegiatannya dengan menggunakan data klinis, epidemiologi, data demografik, keuangan, data referensi, dan data layanan kesehatan yang berupa kode. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 menyatakan bahwa Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.Rekam medis



mempunyai tujuan yakni dan mempunyai banyak aspek didalamnya aspek administrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan serta dokumentasi. Dengan banyak aspek yang dimiliki maka pengelolaan manajemen rekam medis yang baik adalah hal sudah seharusnya dilakukan oleh rumah sakit. Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan adalah upaya pemeliharaan, pengelolaan dan manajemen dokumen rekam medis/ kesehatan, baik dengan cara konvensional (paper-based), maupun dengan berbasis elektronik di setiap fasilitas pelayanan kesehatan (Rumah Sakit dan Puskesmas). Pada implementasinya bidang ini memberikan kontribusi yang besar terhadap sistem pelayanan kesehatan dan peningkatan mutu dalam pelayanan kesehatan.



1. Manfaat Manajemen Rekam Medis 



Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.







Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.







Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di R.S.







Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.







Melindungi kepentingan hukum bagi pasien Rumah Sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan lainnya.







Menyediakan data – data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.







Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran medik pasien.







Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.



2. Sistem Penamaan Pasien Sistem penamaan rekam medis pada dasarnya adalah untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit. Penulisan nama pasien pada rekam medis menurut Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit (1991 :11) adalah sebagai berikut :



1) Nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, ada beberapa kemungkinan dalam penulisan nama pasien yaitu : 



Nama pasien sendiri apabila sudah terdiri dari dua suku kata.







Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, bila seorang perempuan bersuami.







Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua, biasanya nama ayah.







Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga didahulukan dan kemudian diikuti dengan nama sendiri.



2) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. 3) Bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. atau Nn. sesuai dengan statusnya. 4) Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien. 5) Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan. 3. Sistem Penomoran Rekam medis pada hampir semua lembaga pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu berdasarkan nomor pasien masuk (admission number). Ada 3 (tiga) macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission numbering system) yang umum dipakai yaitu : 1) Pemberian nomor cara seri (serial numbering system) Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit. Jika pasien berkunjung lima kali, mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) pasien yang bersangkutan. Rekam medisnya disimpan di berbagai tempat sesuai nomor yang telah diperoleh. 2) Pemberian nomor cara unit (unit numbering system) Sistem ini memberikan hanya satu unit rekam medis kepada pasien baik pasien tersebut berobat jalan maupun rawat inap. Pada saat seorang berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah berobat jalan ataupun dirawat, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya selama setiap kunjungan berikutnya, sehingga pasien hanya mempunyai satu nomor rekam medis. 3) Pemberian nomor cara seri unit (serial unit numbering system) Sistem ini merupakan gabungan antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit diberikan satu nomor baru tetapi rekam medisnya



yang terdahulu digabungkan dan disimpan di bawah nomor yang paling baru sehingga terciptalah satu unit rekam medis. Apabila satu rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, di tempat 20 yang lama diberi tanda petunjuk yang menunjukkan ke mana rekam medis tersebut dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis yang lama. 4. Penyimpanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada 2 (dua) cara pengurusan penyimpanan dalam pengelolaan rekam medis yaitu : 1) Sentralisasi Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama seorang pasien dirawat, disimpan pada satu tempat yaitu bagian rekam medis. Kebaikan sistem sentralisasi adalah : 



Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.







Mudah menyeragamkan tata kerja, peraturan dan alat yang digunakan.







Efisiensi kerja petugas.







Permintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saat.



Kelemahan sistem sentralisasi adalah : 



Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis.







Perlu ruangan yang luas, alat-alat dan tenaga yang banyak terlebih bila tempat penyimpanan jauh terpisah dengan lokasi penggunaan rekam medis, misalnya dengan poliklinik.



2) Desentralisasi Desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pada masing-masing unit pelayanan. Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien poliklinik dengan rekam medis pasien dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan di poliklinik yang bersangkutan, sedangkan rekam medis pasien dirawat disimpan di bagian rekam medis. Kebaikan sistem desentralisasi adalah : 



Efisiensi waktu, di mana pasien mendapat pelayanan lebih cepat.







Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih ringan.







Pengawasan terhadap rekam medis lebih mudah karena lingkungan lebih sempit.



Kelemahan sistem desentralisasi adalah: 



Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis sehingga informasi tentang riwayat penyakit pasien terpisah. Biaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis, peralatan dan ruangan lebih banyak.







Bentuk/isi rekam medis berbeda.







Menghambat pelayan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit lain.



C. Mutu Pelayanan Rekam Medis Menurut Wykof mutu atau kualitas jasa merupakan tingkat keunggulan yang selalu dirancang denga baik dan pengendalian tingkat keunggulan juga dilakukan dengan tepat untuk memenuhi harapan pelanggan. Sehingga dapat disimpulkan terdapat dua hal yang mempengaruhi mutu pelayanan yaitu pelayanan yang diterima dan harapan pelanggan, jika pelayanan yang diterima oleh pelanggan sudah sesuai dengan harapannya atau bahkan melebihi harapannya, jasa pelayanan kesehatan dapat dikatakan bermutu dan para pengguna jasa pelayanan akan merasa puas. (Sabarguna, 2004) Dalam pelayanan kesehatan dimana pasien merupakan konsumen dari pelayanan kesehatan, sangat penting untuk mengetahui penilaian kepuasan pasien. Mutu pelayanan Kesehatan (Rekam Medis) adalah memenuhi dan melebihi kebutuhan serta harapan pelanggan melalui peningatan yang berkelanjutan atas seluruh proses. Pelanggan meliputi pasien, keluarga dan lainnya yang datang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan (Mary R. Zimmerman dalam Purwoastuti, 2015). 1. Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan Pengukuran merupakan konsep sentral dalam peningkatan mutu. Dengan pengukuran akan tergambarkan apa yang sebenarnya sedang dilakukan sarana pelayanan kesehatan dan membandingkannya dengan target sesungguhnya atau harapan tertentu dengan tujuan untuk mengidentifikasi kesempatan untuk adanya peningkatan mutu (Shaw, 2003). Untuk mengukur suatu pelayanan kesehatan diperlukan suatu petunjuk atau tolak ukur, tolak ukur/petunjuk tersebut dinamakan indikator. Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur/Indikator adalah fenomena yang dapat diukur. Contoh indikator atau tolak ukur status kesehatan antara lain adalah angka kematian ibu, angka kematian bayi, status gizi. Indikator pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses dan outcome 2. Standar Pelayanan Kesehatan



Standar menjadi sangat penting dalam sistem menjaga mutu pelayanan, karena standar merupakan alat yang dipergunakan oleh organisasi untuk menterjamahkan mutu ke dalam istilah yang operasional. Standar juga membuat organisasi dapat mengukur tingkat mutunya. Standar, indikator dan batas merupakan elemen yang membuat sistem menjaga mutu bekerja dalam suatu cara yang terukur, objektif dan kualitatif. Menurut Al-Assaf (2009) standar secara luas didefiniskan sebagai suatu pernyataan atau harapan mengenai input, proses, perilaku dan outcome pada sistem kesehatan. Secara sederhana, standar menyatakan apa yang kita harapkan terjadi dalam perjalanan kita mencapai layanan kesehatan yang bermutu tinggi. Secara luas, pengertian standar layanan kesehatan adalah suatu pernyataan tentang mutu yang diharapkan, yaitu akan menyangkut masukan, proses dan keluaran (outcome). Standar layanan kesehatan merupakan suatu alat organisasi untuk menjabarkan mutu layanan kesehatan ke dalam terminologi operasional sehingga semua orang yang terlibat dalam layanan kesehatan akan terikat dalam suatu sistem, baik pasien, penyedia layanan kesehatan, penunjang layanan kesehatan, ataupun manajemen organisasi layanan kesehatan, dan akan bertanggung gugat dalam menjalankan tugas dan perannya masing-masing. 3. Macam-macam Standar Pelayanan Sesuai dengan unsur-unsur yang terdapat pada pelayanan kesehatan serta peranan yang dimiliki oleh masing-masing unsur tersebut, maka standar dalam popgram menjaga mutu secara umum terbagi menjadi dua, yaitu:



1) Standar Pelayanan Minimal Standar persyaratan Minimial adalah standar yang menunjuk pada keadaan minimal yang harus dipenuhi untuk dapat menjamin terselenggranya pelayanan kesehatan yang bermutu. 2) Standar Operasional Prosedur Standar Operasional Prosedur adalah suatu pedoman atau acuan untuk melaksanakan tugas pekejaan sesuai dengan fungsi dan alat penilaian kinerja bagi instansi pemerintah maupun non-pemerintah, usaha maupun non-usaha, berdasarkan indikator-indikator teknis, administratif, dan prosedural sesuai tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja pada unit kerja yang bersangkutan. D. Klasifikasi dan Kodefikasi Klasifikasi penyakit dan tindakan merupakan kegiatan mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan Kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi



penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta untuk mengkode penyakit dan tindakan. Keteampilan menetukan klasifikasi dan kodifikasi penyakit dan tindakan medis harus didukung pengetahuan anatomi fisiologi, terminologi medis serta patofisiologi penyakit. 1. Pengertian Coding



Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD10 untuk mengkode penyakit, sedangkan  ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan. 2. Pengertian ICD-10 ICD merupakan singkatan dari International Statistical Classification of Diseases and



Related Health Problems dimana memuat klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar internasional  yang disusun berdasarkan sistem kategori dan dikelompokkan dalam satuan penyakit menurut kriteria yang telah disepakati pakar internasional. Sehingga ICD dapat dikatakan sistem penggolongan penyakit dan masalah  kesehatan lainnya   secara internasional   yang ditetapkan menurut kriteria  tertentu. Klasifikasi penyakit bisa didefinisikan sebagai sebuah sistem kategori tempat jenis penyakit dimasukkan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan. WHO (2005). 3. Fungsi ICD-10 Sebagaimana dikemukakan oleh (Gemala Hatta (2008:134), fungsi ICD salah satunya adalah sebagai berikut: 



Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan.







Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis.







Bahan dasar dalam pengelompokan DRG’s (Diagnosis-Related Groups) untuk sistem penagihan biaya pelayanan.







Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.



BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Kegiatan dan Pembahasan 1. Gambaran Umum Rumash Sakit (Lokasi Praktek) Rumah Sakit DKT Zainul Arifin Tingkat IV Sebuah Rumah sakit tentara angkatan darat yang berada di wilayah Korem 041/Gamas melayani pasien dinas TNI dan PNS dephan beserta keluarganya selain itu juga masyarakat umum dan Askes. Rumah sakit Jajaran Kesdam II/ Sriwijaya dibawah naungan Denkesyah 02.04.01 BKL Korem 041/Gamas melakukan pelayanan di bidang kesehatan terhadap prajurit TNI, PNS dephan dan Keluarganya serta masyarakat bengkulu. Dalam upaya memberikan kualitas pelayanan kesehatan yang lebih baik kepada pasien Rumah Sakit DKT Zainul Arifin TK.IV Bengkulu terus melakukan pembenahan dan meningkatkan mutu pelayanan. Hal tersebut tertuang dalam visi Rumah Sakit yaitu menjadi Rumah Sakit kebanggaan Prajurit d iwilayah Garnizun Provinsi Bengkulu dan misinya yaitu memberikan pelayanan kesehatan, dukungan kesehatan dan rujukan medis. Tujuan 1 : Mengetahui dan Menjelaskan Berkas Rekam Medis dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Gawat Darurat Teoritis : Alur dan Prosedur Pasien 2. Tempat pendaftaran pasien rawat jalan adalah tempat yang digunakan untuk mendaftarkan pasien yang membutuhkan pelayanan rawat jalan. Ada 2 alur prosedur pendaftaran yaitu untuk pasien baru dan pasien lama: a. Alur pasien baru rawat jalan 1)



Pasien baru datang ke loket pendaftaran dan mengambil antrian. Pasien membawa kartu tanda pengenal/identitas lainnya (KTP/SIM/PASPOR).



2)



Petugas meminjam tanda pengenal pasien untuk mengisi formulir kemudian membuat KIB dan KIUP.



3)



Setelah itu, petugas meregistrasi sesuai klinik/poli yang dituju pasien.



4)



Petugas mengembalikan tanda pengenal dan memberikan KIB serta no antrian poli.



5)



Petugas mengarahkan pasien untuk menuju ke poli yang dituju dan menunggu sesuai antrian.



6)



Petugas membuat map BRM pasien baru sesuai identitas pasien, kemudian BRM tersebut diantar ke poli yang dituju oleh pasien.



b. Alur pasien lama rawat jalan 1)



Pasien datang membawa KIB untuk mendapat pelayanan. Kemudian mengambil antrian di loket pendaftaran.



2)



Petugas meminjam KIB pasien (jika tidak membawa KIB maka melihat KIUP pasien).



3)



Petugas melakukan pendaftaran pasien sesuai dengan identitasnya pada KIB.



4)



Setelah itu, petugas meregistrasi sesuai dengan poli yang dituju pasien.



5)



Petugas mengembalikan KIB pasien serta memberikan no antrian poli.



6)



Petugas pendaftaran menghubungi ruang filling untuk mengambil BRM pasien lama dengan identitas sesuai pasien yang berobat.



7)



Petugas mengarahkan pasien untuk menuju ke poli dan menunggu sesuai no antrian.



8)



Setelah itu, BRM tersebut diisi formulir untuk pelayanan selanjutnya.



9)



Kemudian petugas distribusi akan mengantar BRM tersebut ke poli yang dituju pasien.



3. Tempat pendaftaran rawat inap adalah tempat yang bertanggung jawab untuk mendaftarkan pasien yang membutuhkan pelayanan rawat inap. Ada 2 alur prosedur pendaftaran yaitu pasien baru dan pasien lama: a.



Alur pasien baru rawat inap



1)



Pasien atau penanggung jawab pasien datang ke loket pendaftaran untuk rawat inap dengan membawa identitas pasien dan penanggung jawab berupa KTP/SIM/PASPOR. Serta membawa surat rujukan.



2)



Petugas menjelaskan kepada pasien/penanggung jawab tentang ruang perawatan tersebut sesuai dengan jenis pembayarannya yaitu umum atau BPJS.



3)



Petugas melakukan pengisian formulir identitas pasien serta penanggung jawab sesuai dengan identitas yang diberikan pasien/penanggung jawab.



4)



Petugas membuat KIB dan KIUP.



5)



Petugas membuat map baru untuk pasien tersebut dengan menuliskan no RM, nama, tahun kunjungan. Kemudian formulir rawat inap dimasukkan ke map tersebut.



6)



Petugas akan memberikan/menjelaskan tata tertib, lembar general consent, serta surat persetujuan rawat inap untuk di tanda tangan.



7)



Kemudian, petugas memesan kamar rawat inap sesuai yang sudah disepakati.



8)



Kemudian, pasien akan diantar ke ruang perawatan yang sudah dipesan.



9)



Petugas pendistribusian akan mengantar BRM ke ruang perawatan tersebut dan diberikan kepada perawat yang bertugas.



b. Alur pasien lama rawat inap 1)



Pasien atau penanggung jawab ke pendaftaran membawa KIB dan surat rujukan, serta identitas penanggung jawab.



2)



Petugas meminjam KIB pasien, surat rujukan dan identitas penagnggung jawab.



3)



Petugas menghubungi petugas filling untuk mengambil/meminjam BRM pasien lama dengan no RM pasien sesuai dengan KIB tersebut. Kemudian mengantarkan ke petugas pendaftaran.



4)



Petugas menghubungi ruang perawatan dan menanyakan kamar yang kosong.



5)



Petugas menjelaskan kepada pasien atau penanggung jawab tentang ketesediaan kamar sesuai dengan jenis pembayarannya umum atau BPJS.



6)



Petugas menghubungi Unit Rawat Inap untuk memesan kamar yang sudah disepakati.



7)



Petugas mengisi formulir, tata tertib, general consent, serta surat pesetujuan rawat inap. Apabila setuju pasien/penanggung jawab harus menandatanganinya.



8)



Petugas menyelipkan formulir rawat inap yang baru di BRM pasien.



9)



Petugas pendaftaran mengembalikan KIB dan identitas penanggung jawab.



10) Petugas distribusi mengantarkan BRM tersebut ke ruang rawat inap. 11) Pasien akan diantar ke ruang perawatan yang telah disepakati. 4. Tempat pendaftaran pasien gawat darurat adalah tempat pelayanan dari sakit yang melayani pasien selama 24 jam setiap harinya. Pada dasarnya pasien yang datang merupakan pasien dalam keadaan darurat. c) Alur pasien gawat darurat 1)



Pasien akan dibawa ke IGD untuk diperiksa oleh dokter. Dengan hasil boleh pulang atau dirujuk ke rawat inap.



2)



Penanggung jawab pasien menuju ke loket pendaftaran dengan membawa identitas lainnya berupa KTP/SIM/PASPOR berserta identitas penanggung jawab.



3)



Petugas meminjam identitas pasien serta penanggung jawab untuk mengisi formulir rawat inap jika dirujuk ke rawat inap.



4)



Petugas akan menghubungi ruangan yang kosong sesuai dengan jenis pembayarannya umum atau BPJS.



5)



Petugas memberi tahu ketersediaan kamar ke penanggung jawab pasien dan sudah disepakati.



6)



Jika pasien baru maka akan dibuat map BRM yang baru.



7)



Jika pasien lama maka petugas pendaftaran akan menghubungi ruang filling untuk meminjam BRM pasien sesuai no RM yang terdapat di KIB.



8)



Petugas akan menjelaskan tata tertib, general consent, serta surat persetujuan rawat inap untuk ditandatangani oleh penanggung jawab pasien.



9)



Setelah itu, pasien akan di antar ke ruang perawatan yang sudah dipesan.



10) Map BRM pasien baru akan diselipkan formulir rawat inap yang sudah diisi identitas pasien, lalu diantar ke IGD dan ruang perawatan. 11) Map BRM pasien lama akan diselipkan formulir rawat inap yang sudah diisi identitas pasien, kemudian diantar ke IGD dan ruang perawatan. Kebijakan/SOP : Keputusan kepala Rumah sakit Tk. IV 02.07.01 Zainul Arifin. Nomor: Skep/90/IV/2018 Tentang Kebijakan Manajemen Informasi dan Rekam Medik Rumah Sakit Tk.IV 02.07.01 Zainul Arifin. a. Alur pasien Rawat jalan 1) Pasien datang sendiri, PPK1, rujukan Rs lain ke loket pendaftaran 2) Pasien membawa kartu tanda pengenal/identitas lainnya (KTP/SIM/PASPOR) 3) Petugas meminjam tanda pengenal pasien untuk mengisi formulir kemudian membuatkan KIB dan KIUP apabila pasien sudah pernah berobat petugas meminjam KIB untuk mengetahui identitas pasien 4) Petugas mengembalikan tanda pengenal dan memberikan KIB serta no antrian poli 5) Petugas mengarahkan pasien untuk menuju ke poli yang dituju dan menunggu sesuai antrian 6) Petugas akan membuatkan BRM baru sesuai dengan identitas pasien, kemuadian BRM diantar ke poli yang dituju pasien. Apabila pasien pernah berobat maka petugas pendaftaran akan menghubungi ruang filing untuk mengambil BRM pasien lama sesuai dengan identitas b. Alur pasien Rawat darurat 1) Pasien datang ke loket pendaftaran dengan membawa keterangan dari dokter IGD apakah pasien dikategorikan gawat darurat atau tidak. 2) Petugas menanyakan apakah pasien pernah berobat sebelumnya ke rumah sakit atau belum. 3) Pasien baru maka petugas menanyakan identitas pasien dan membuatkan no RM dan membuatkan KIB pasien serta mencatatnya ke dalam buku register. 4) Pasien lama maka petugas menanyakan no RM pasien yang bertujuan untuk mencari status rekam medis tersebut.



5) Pasien akan dilakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan. 6) Pasien dipulangkan, Rawat inap atau meninggal. 7) Loket pembayaran. c. Alur pasien Rawat Inap 1)



Pasien atau penanggung jawab pasien datang ke loket pendaftaran untuk rawat inap dengan membawa identitas pasien dan identitas penanggung jawab serta membawa surat rujukan.



2)



Petugas menjelaskan kepada pasien/penanggung jawab tentang ruang perawatan sesuai dengan jenis pembayarannya umum atau BPJS.



3)



Petugas melakukan pengisian formulir identitas pasien serta penanggung jawab sesuai dengan identitas yang diberikan.



4)



Petugas membuat KIB dan KIUP



5)



Petugas membuat map baru untuk pasien tersebut dengan menuliskan no RM, nama, tahun kunjungan. Kemudian formulir rawat inap dimasukkan ke map tersebut.



6)



Petugas akan menjelaskan tata tertib, lembar general consent, serta surat persetujuan rawat inap untuk di tanda tangan.



7)



Pasien akan diantar ke ruang perawatan yang sudah dipesan.



8)



Petugas akan mengantar BRM ke ruang perawatan. Unit Terkait : 



Rawat Jalan







Rawat Inap







IGD (Instalasi Gawat Darurat)



Bahasan dan Saran (solusi) : Menurut Savitri Citra Budi, M.PH dalam bukunya Manajemen Unit Kerja Rekam Medis, alur berkas rekam medis pasien berobat di fasilitas pelayanan kesehatan dimulai dari tempat penerimaan pasien. Untuk pasien baru akan dibuatkan berkas rekam medis di tempat penerimaan pasien, sedangkan untuk pasien lama akan didaftarkan dan diambilkan berkas reka medis di bagian filling. Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik (1997), seseorang yang menerima dan meminjam rekam medis berkewajiban mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu, unutk rawat jalan 1x24 jam dan untuk rawat inap 2x24 jam setelah pasien keluar dari rumah sakit. Berdasarkan pengamatan yang kami lakukan di RS DKT Zainul Arifin TK.IV Bengkulu, alur berkas rekam medis dan prosedur pendaftaran rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat sesuai



dengan Kebijakan/SOP dan sesuai dengan yang ditulis Savitri Citra Budi, M.PH. Namun terkadang unit pendaftaran mengalami beberapa permasalahan seperti berkas rekam medis mengalami keterlambatan pengembalian baik dari poliklinik, rawat inap, atau UGD dan mengalami berkas rekam medis pasien tidak ketemu jadi menghambat pela. Untuk itu sebaiknya hal yang harus dilakukan berkas rekam medis dari poliklinik, rawat inap, atau UGD setelah pasien pulang jika tidak ada keperluan untuk digunakan maka langsung dikembalikan. Agar jika pasien datang kembali ke rumah sakit berkas rekam medisnya sudah ada di ruangan filling dan mudah untuk di cari.



Tujuan 2 : Melakukan registrasi pasien rawat jalan,Rawat inap dan Rawat Darurat secara Manual maupun elektronik Teoristis : Registrasi Pasien Rawat Jalan Pasien Baru



Pasien lama



1. Menyapa pasien 2. Menanyakan



surat



1. Menyapa pasien pengantar



dari



faskes(untuk mengetahui apakah pasien umum atau BPJS) 3. Memberikan nomor rekam medis dan mencatat



dibuku



penggunaan



NO.RM(Bank No,RM) 4. Membuatan KIB dan memberikan pada pasien 5. Membuatkan KIUP dan menyimpannya dilaci KIUP sesuai dengan abjad nama pasien 6. Mencatat kunjungan pasien di buku registrasi poliklinik (manual)dan SIMRS(elektronik)



2. Menanyakan apakah sudah pernah berobat atau belum 3. Menanyakan surat pengantar dari faskes(untuk



apakah



pasien umum atau BPJS) 4. Meminjam KIB dan mengembalikan pada pasien 5. Mengambil KIUP dan menyimpannya kembali di laci KIUP sesuai dengan abjad nama pasien 6. Mencatat kunjungan pasien di buku registrasi poliklinik (manual)dan SIMRS(elektronik)



Registrasi Pasien inap Pasien Baru



mengetahui



Pasien lama



1. Menyapa keluarga pasien/pasien



1. Menyapa keluarga pasien/pasien



2. Menanyakan surat rujukan dirawat



2. Menanyakan surat rujukan dirawat



3. Memberikan nomor rekam medis dan



3. Meminjam KIB dan mengembalikan



mencatat



di



buku



penggunaan



No.RM(Bank No RM)



pada keluarga pasien/pasien 4. Mengambil KIUP dan menyimpannya



4. Membuatkan KIB dan memberikan pada pasien



kembali di laci KIUP sesuai dengan abjad nama pasien



5. Membuatkan



KIUP



dan



menyimpannya di laci KIUP sesuai dengan abjad nama pasien



5. Menjelaskan daftar tarif dan kelas perawatan 6. Mencatat kunjungan pasien di buku



6. Menjelaskan daftar tarif dan kelas perawatan



registrasi



rawat



inap



kamar...



(manual) dan di SIM-RS (elektronik)



7. Mencatat kunjungan pasien di bukum registrasi



rawat



inap



kamar…



(manual) dan di SIM-RS (elektronik) Referensi: Rustiyanto,E.2010. Statistik Rumah sakit untuk Pengambilan Keputusan . Yogyakarta : Graha ilmu Kebijakan/SOP : Keputusan kepala Rumah sakit Tk. IV 02.07.01 Zainul Arifin. Nomor: Skep/90/IV/2018 Tentang Kebijakan Manajemen Informasi dan Rekam Medik Rumah Sakit Tk.IV 02.07.01 Zainul Arifin. Prosedur Registrrasi pasien baru: 1. Petugas pendaftran menyapa pasien 2. Petugas menanyakan surat pengantar dari pelayanan kesehatan (bila ada). 3. Petugas meminjam identitas pasien untuk di isi di formulir 4. Petugas menyiapkan BRM yang sudah siap dan memberi nomor RM. 5. Membuatkan KIB dan KIUP. 6. Petugas mencatat kunjungan di buku register (manual) dan menginput identitas pasien dan data kunjungan di SIM-RS. Prosedur Registrasi pasien lama:



1. Masuk ke menu Pendaftaran submenu Rawat Jalan & IGD untuk mendaftarkan pasien lama. 2. Cari Nama pasien atau NRM pasien yang akan di daftarkan atau di registrasi ulang, setelah ketemu pilih icon Action kemudian Edit jika dirasa perlu di edit jika tidak di perlukan bisa langsung pilih Register ( untuk registrasi elektonik menggunakan SIM-RS) 3. Untuk registrasi manual, petugas akan menanyakan KIB pasien untuk mencari BRM di rak penyimpanan. 4. Menanyakan surat pengantar dari pelayanan kesehatan (bila ada). 5. Mencatat di buku register. Bahasan dan Saran(Solusi) : Registrasi pasien kegiatan yang dilakukan pada bagian pendaftaran yang mempunyai fungsi untuk mendaftarkan pasien yang belum atau sudah pernah berobat. Berdasarkan pengamatan yang kami lakukan di RS DKT Zainul Arifin TK IV Bengkulu, pada sistem registrasi pasien Rawat jalan (poliklinik) Rawat Rawat inap



dan Rawat darurat sudah



menggunakan media elektronik atau billing system pada SIM-RS) dan juga masih menggunakan sistem manual di mana Data pasien akan tersimpan dengan aman. Apabila pasien datang ke rumah sakit dan lupa membawa KIB pasien maka petugas dapat melihat status atau data pasien melalui KIUP dan billing system. yaitu dengan cara memasukkan nama pasien dan menyesuaikan dengan alamat pasien.



Tujuan 3 : Melakukan Identifikasi Paien Rawat Jalan Dan Rawat Inap Baru Mulai dari Penamaan Sampai Dengan Penomoran. Teoritis : 1. Sistem penamaan rekam medis a. Sistem penamaan majemuk Nama Pasien : Nama Depan Nama Belakang Diindek : Nama Belakang, Nama Depan Contoh : Nama Pasien : Fadillah Aini Diindek : Aini, Fadillah b. Sistem penamaan non majemuk Nama pasien : nama depan nama belakang Diindek : nama depan nama belakang Contoh :



Nama pasien : Rahmat Hidayat Diindek : Rahmat Hidayat 2. Sistem penomoran rekam medis a. Sistem penomoran seri Pasien mendapatkan map rekam medis, nomor rekam medis, kib dan kiup, setiap kali berobat. b. Sistem penomoran unit Pasien mendapatkan map rekam medis, nomor rekam medis, kib dan kiup, yang akan digunakan selamanya. c. Sistem penomoran seri-unit -



Pasien mendapatkan nomor rekam medis, kb dan kiup, pada saat pertama kalli berobat.



-



Untuk kunjungan/berobat selanjutnya pasien mendapatkan nomor rekam medis yang baru dan dicatat pada kiup yang sudah tersimpan di laci kiup.



-



Pasien mendapatkan map rekam medis baru setiap kali datang berobat dan pada saat penyimpanan map rekam medis yang baru akan digunakan dengan map rekam medis yang lama.



Referensi : Direktorat Jendral Pelayanan. Medik. 1997. Pedoman Rekam Medis, Jakarta : Dapertemen Kesehatan RI. Kebijakan/SOP : Belum ada SOP tentang penamaan dan penomoran Rekam Medis akan tetapi berdasarkan pengamatan yang kami dapat selama melakukan Praktik Lapangan di Rumah Sakit Zainul Arifin TK. IV Bengkulu, Penamaan di Rumah Sakit Zainul Arifin TK.IV Bengkulu menggunakan penamaan majemuk, dan penomoran menggunakan sistem penomoran unit yaitu Pasien mendapatkan map rekam medis, nomor rekam medis, kib dan kiup, yang akan digunakan selamanya. Bahasan dan saran (solusi) : Sistem penamaan rekam medis pada dasarnya adalah untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit. Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yan bersangkutan.



Nomor rekam medis mempunyai beberapa kegunaan dan tujuan yaitu, sebagai identifikasi dari pasien, petunjuk pemilik folder dokumen rekam medis yang bersangkutan, registrasi pasien. Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan nomor rekam medis dan mencatat nya kedalam beberapa formulir rekam medis yaitu, Kartu Idetintas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP), Formulir data pasien, formulir masuk keluar, buku register pendaftaran pasien. Berdasarkan pengamatan yang kami lakukan di RS DKT Zainul Arifin TK.IV Bengkulu : a. Untuk sistem penamaan rekam medis menggunakan sistem penamaan non majemuk yaitu Nama Pasien : Nama Depan Nama Belakang Diindek : Nama Depan Nama Belakang Contoh : Nama Pasien : Dea fathaturrahma Diindek : Dea fathaturrahma b. Untuk sistem penomoran rekam medis menggunakan sistem penomoran unit yaitu Pasien mendapatkan map rekam medis, nomor rekam medis, kib dan kiup, yang akan digunakan untuk selamanya. Saran : Sebaiknya Rumah sakit DKT Zainul Arifin TK.IV untuk membuat Kebijakan/SOP untuk sistem penamaan dan penomoran karena SOP digunakan untuk mengukur kinerja Rumah sakit dan sebagai acuan dalam bertindak agar akuntabilitas kinerja instansi Rumah sakit dapar dievaluasi dan terukur.



Tujuan 4 : membuat kartu berobat (KIB) dan indeks pasien (KIUP) Teoritis : A. Kartu identitas berobat (KIB) a. Diperoleh pada saat terdaftar sebagai pasien baru (pasien baru pertama kali datang berobat). b. Kib berisi identitas pasien dan nomor rekam medis milik pasien yang wajib dibawa setiap kali pasien datang berobat. c. Kegunaan kib adalah untuk menelusuri rekam medis ketika pasien yang bersangkutan datang berobat kembali (kunjungan baru) sebagai pasien lama. B. Kartu indeks utama pasien (KIUP) Adalah kartu tanda pengenalan setiap pasien baru yang selamanya, disimpan dilaci kiup di tempat pendaftaran pasien (tpp). Kiup berguna untuk membantu mencari data pasien yang diperlukan



jika pasien lupa membawa kib. Didalam kiup membuat identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkapnya, diantaranya : 



Nama lengkap pasien







Nomor rekam medis







Tempat tanggal lahir







Alamat







Nama ayah







Nama ibu







Agama







Jenis kelamin







Umur







Status perkawinan







Pekerjaan







Orang yang bisa dihubungi bila terjadi sesuatu







Tanggal kunjungan (poliklinik/rawat inap/igd) yang pertama



Referensi : Direktorat Jendral Pelayanan. Medik. 1997. Pedoman Rekam Medis, Jakarta : Dapertemen Kesehatan RI. Kebijakan/SOP : Belum ada SOP tentang KIB dan KIUP di Rumah Sakit Zainul Arifin TK. IV Bengkulu, akan tetapi untuk penggunaan KIB dan KIUP Rumah sakit DKT Zainul Arifin TK.IV menngunakan pedoman Rekam Medis Tentang penggunaan KIB dan KIUP. Bahasan dan saran (solusi) : 



Pengertian Kartu identitas berobat



Kartu Berobat (KIB) adalah kartu identitas pasien yang diserahkan kepada pasien untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi yang isinya meliputi nomor rekam medis, nama, alamat dan umur pasien. Kartu berobat ini digunakan untuk memudahkan mencari berkas rekam medis pasien lama. Kartu berobat dapat terbuat dari kertas ataupun sudah tercetak dengan disain yang menarik seperti e KTP atau SIM, sehingga tidak luntur atau mudah robek. 



Tujuan Kartu Identitas Berobat KIB mempunyai kegunaan baik bagi pasien sendiri maupun bagi sarana pelayanan kesehatan



(rumah sakit, puskesmas dan praktek dokter). Bagi pasien KIB berguna sebagai sebagai bukti bahwa pasien telah mendaftar dan tercatat sebagai pasien, yang dibawa setiap kali berobat pada instansi



yang sama.Sedangkan kegunaan KIB bagi sarana pelayanan kesehatan adalah untuk memudahkan petugas TPPRJ (tempat pendaftaran pasien rawat jalan) dalam mencari berkas rekam medis pasien lama. KIB juga merupakan salah satu sumber data yang digunakan dalam pencatatan dan pengolahan data. 



Pengertian Kartu Indeks Utama Pasien



Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah daftar permanen yang mengandung nama semua pasien yang pernah terlayani di fasilitas kesehatan terkait. 



Tujuan kartu indeks utama pasien



Kegunaan kartu Indek Utama Pasien adalah kunci petunjuk lokasi rekam medis pasien di dalam jajaran file, oleh karenanya KIUP adalah satu diantara alat terpenting di unit kerja Rekam Medis, Klinik atau Pusat Kesehatan Masyarakat (puskesmas). Untuk kiup masih digunakan karena Rumah Sakit DKT Zainul Arifin TK.IV sudah menggunakan sistem biling/ simrs yang mana nomor rekam medis, nama pasien bisa langsung dicek di komputer. Referensi : Budi Savitri Citra : Manajemen Unit Kerja Rekam Medis,Quantum Sinergis Media,2011 Saran : Untuk Rumah sakit DKT Zainul Arifin TK.IV untuk membuat Kebijakan/SOP untuk KIB dan KIUP karena SOP digunakan untuk mengukur kinerja Rumah sakit dan sebagai acuan dalam bertindak agar akuntabilitas kinerja instansi Rumah sakit dapar dievaluasi dan terukur.



Tujuan 5 : Melakukan Assembling Berkas Rekam Medis Rawat Jalan/Inap Teoritis : Assembling A. Pengertian Assembling merupakan perakitan dokume rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. Tujuan assembling berkas rekam medis, memberikan gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien. Assembling dilakukan sebelum pelayanan dan sesudah pelayanan. o Assembling berkas rekam medis sebelum pelayanan, yaitu kegiatan merakit atau menyusun berkas (formulir) rekam medis sebelum digunakan dan menyimpannya ke sampul rekam



medis sesuai dengan urutannya, sehinnga rekam medis tersebut siap untuk digunakan melayani pasien. o Assembling berkas rekam medis setelah pelayanan baik dari rawat jalan, rawat inap dan IGD, yaitu menyusun kembali formulir rekam medis sesuai dengan urutannya, merapikan dan memperbaiki baik cover maupun formulir rekam medis, sehingga diharapkan rekam medis di simpan sudah dalam keadaan lengkap dan rapi serta dipakai apabila akan digunakan kembali. B. Assembling Rekam medis 1. Assembling rawat jalan meliputi: -



Pembatas Poliklinik



-



Lembar Dokumen Pengantar



-



Lembar Poliklinik



-



Hasil Pemeriksaan Penunjang (jika ada)



-



Salinan Resep



2. Assembling Rawat Inap meliputi : Kasus Anak  Ringkasan



Kasus Bedah (diisi  Ringkasan



Kasus Kebidanan (diisi  Pembatas masuk



oleh bagian rekam



oleh bagian rekam



medis)



medis)



Pembatas masuk







Pembatas masuk







Ringkasan masuk







Ringkasan masuk







Surat



dan keluar dokumen







pengantar



Surat



dokumen







Instruksi dokter







Lembar konsultasi







Catatan perawat







Lembar konsultasi







Catatan







Catatan perawat



perkembangan











Grafik, suhu, nadi, dan pernafasan



 







Hasil pemeriksaan







Surat



 Ringkasan



masuk



dan keluar dokumen



 Riwayat kelahiran



pengantar



 Instruksi dokter







Lembar obtetrik



 Catatan







Lembar bayi baru



perkembangan



lahir



 Lembar konsultasi



Instruksi pra/pasca







Instruksi dokter



 Catatan perawat



bedah







Catatan



 Grafik bayi



perkembangan



 Pengawasan khusus







Lembar konsultasi



 Hasil



Catatan







Catatan perawat



perkembangan







Grafik, suhu, nadi,



Grafik, suhu, nadi, dan pernafasan



Pengawasan khusus







pengantar 



Ringkasan masuk dan keluar







dan keluar







Kasus Bayi Baru Lahir  Pembatas masuk



dan pernafasan 



Pengawasan khusus







pemeriksaan



labor  Hasil



pemeriksaan



radiologi



Pengawasan



 Salinan resep



khusus



 Resume/laporan



Hasil pemeriksaan



kematian



labor 







Hasil pemeriksaan radiologi







Salinan resep







Resume/laporan kematian



labor 



labor



Hasil pemeriksaan 



Hasil pemeriksaan radiologi



Hasil pemeriksaan radiologi







Salinan resep







Salinan resep







Resume/laporan







Resume/laporan



kematia



kematian Catatan: 



Untuk memudahkan penyusunan formulir rekam medis khusus untuk rawat inap dapat disususn berdasarkan kode atau halaman yang ada pada setiap formulir.







Untuk penentuan penyusunan kode atau halaman sebelumnya harus ditentukan dulu informasi apa yang akan disimpan diawal atau dijadikan halaman pertama dan seterusnya sampai informasi terakhir dari rekam medis.



Referensi: Heltiani, N. 2020. Manajemen Filing Rekam Medis. Karangan : Aptirmik. Kebijakan /SOP : Keputusan kepala Rumah sakit Tk. IV 02.07.01 Zainul Arifin. Nomor: Skep/90/IV/2018 Tentang Kebijakan Manajemen Informasi dan Rekam Medik Rumah Sakit Tk.IV 02.07.01 Zainul Arifin. 1. Merakit kembali Dokumen Rekam Medis dari Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat Darurat menjadi urut dan untuk sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan. 2. Meneliti kebenaran pencatatan data Rekam Medis sesuai dengan kasus penyakitnya. 3. Mengendalikan Dokumen Rekam Medis yang dikembalikan ke unit terkait. 4. Mengendalikan penggunaan No Rekam Medis. 5. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan No Rekam Medis dan formulir Rekam Medis. Bahasan dan Saran (Solusi) : Menurut Savitri Citra Budi Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling Berkas Rekam Medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain sesuai dengan aturan yang berlaku. Kegiatan Assembling termasuk juga mengecek kelengkapan pengisian Berkas Rekam Medis dan formulir yang harus ada pada Berkas Rekam Medis.



Berdasarkan pengamatan kami selama praktik lapangan di Rumah Sakit DKT Zainul Arifin TK.IV Bengkulu, pelaksanaan Assembling sudah sesuai Kebijakan/SOP dan Sudah sesuai dengan teori dari Savutri Citra Budi.



Tujuan 6 : Analisis Kuantitatif Berkas Rekam Medis Berdasarkan Kasus diderita pasien Teoritis :  Definisi : 



Telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan



khusus yang berkaitan dengan pencatatan medis.  Tujuan : Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi sesuai dengan prosedur yang berlaku.  Waktu Pelaksaan : 1. Concurrent Analysis; Merupakan analisis yang dilaksanakan saat pasien masih dirawat. 2. Restrospective Analysis;Merupakan analisis yang dilaksanakan setelah/sesudah pasien pulang.  Hasil 1. Teridentifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemebri pelayanan kesehatan dengan segera. 2. Kelengkpan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikasi lainnya 3. Mengetahui hal-hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan untuk membayar ganti rugi.  Komponen Analisis Kuantitatif a) Review Kelengkapan Formulir Berdasarkan Kasus Menyusun dan mengecek kembali formulir rekam medis berdasarkan kasus yang diderita pasien.Adanya



semua lembaran penting: sesuai



aturan yang



ada, contohnya



formulir Informed consent. (catatan: disesuaikan dengan kebijakan kelengkapan formulir RS yang bersangkutan). b) Review Identifikasi Pasien Kelengkapan identifikasi pasien, meliputi: Nama Pasien, No Rekam Medis, Tanggal Lahir, Umur, Jenis Kelamin, dan Alamat. Minimal setiap lembar berkas mempunyai Nama dan No. Rekam Medis pasien. Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus di review untuk



menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini secara Concurrent Analysis lebih baik ok lebih cepat mengetahui identitasnya daripada Retrospective Analysis. c) Review Teknik Pencatatan Memenuhi item review pencatatan meliputi :  Menggunakan tinta permanen  Warna tinta harus gelap dan kontras dengan warna kertas  Tulisan mudah dibaca  Jika menggunakan istilah, singkatan dan simbol harus baku, terdaftar dan terstandar  Jika terjadi salah tulis, dapat diperbaiki dengan cara mencoret satu/dua kali pada tulisan yang salah kemudian pada ujung coretan diberi paraf, tanggal/bulan/tahun diperbaiki dan tulisan yang benar ditulis diatas tulisan yang salah  Jika ada area kosong pada baris, kolom atau halaman rekam medis maka harus ditutup dengan cara coretan garis vertikal, horizontal, diagonal atau zig-zag d) Review Pelaporan Memenuhi item pelaporan, jika setiap hal yang diperoleh dari pasien dilaporkan (tercantum) dalam rekam medisnya dan setiap pencatatan laporan harus mencantumkan tanggal dan jamnya. Contoh: Lembar Riwayat pasien, Pemeriksaan Fisik, Catatan Perkembangan, Observasi klinik, Ringkasan Penyakit. Lembaran tertentu kadang kala ada tergantung kasus pasien. Contoh: Laporan operasi, anestesi, Hasil PA. Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan peraturan pengisian. e) Review Autentikasi Memenuhi semua item review autentifikasi meliputi : Tanda tangan dan Nama Lengkap, disertai dengan gelar akademik. (Catatan : disesuaikan dengan jenis formulir rekam medis). Referensi : Sudra, R. 2017. Rekam Medis. Tangerang Selatan. Universitas Terbuka. Kebijakan/SOP : 1. Rekam Medis pasien dirivew secara reguler/teratur 2. Review menggunakan sampel Rekam Medis yang mewakili/representativ. 3. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otovisasi untuk pengisian Rekam Medis atau mengola Rekam Medis Pasien. 4. Review terfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan Berkas Rekam Medis.



5. Isi Berkas Rekam Medis di isyaratkan oleh peraturan dan Perundang-undangan dan dimasukkan dalam proses review. 6. Berkas Rekam Medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review Bahasan dan Saran (Solusi) : Berdasarkan data Analisis Kuantitatif yang kami dapatkan di Rumah Sakit DKT Zainul Arifin TK.IV Bengkulu selama praktik lapangan, untuk review kelengkapan berdasarkan kasus terdapat 5 data masuk dan semua lengkap 100% untuk review identifikasi, pelaporan, dan autentikasi pasien juga terdapat 5 data masuk dan semua lengkap.



Tujuan 7 : Menghitung Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) Teoritis : 1. Kelengkapan Pengisian Catatan Medis Rumus



:



Kelengkapan Pengisian Catatan Medis=



Jumlah BRM yang lengkap Jumlah BRM yang direview



x100%



Tahapan Selanjutnnya : KodingIndeksingAnalising dan Reporting



2. Kelengkapan Pengisian Catatan Medis Rumus Jumlah BRM yang tidak lengkap x100% Jumlah BRM yang direview Tahapan Selanjutnya : Menyerahkan ke Unit Terkait ( Poliklinik / Ruang Perawatan Kelengkapan Pengisian Catatan Medis=



bersangkutan) Jangka Waktu Melengkapi : 14 x 24 jam Menghitung IMR Jumlah BRM sudah dilengkapi Jumlah BRM yang direview kembali Menghitung DMR IMR



IMR Referensi :



Jumlah BRM yang bandel Jumlah BRM yang direview kembali



x100%



x100%



Sudra, R. 2017. Rekam Medis. Tangerang Selatan. Universitas Terbuka. Kebijakan/SOP : Untuk kebijakan/SOP Kelengkapan pengisian catatan medis dan Ketidaklengkapan pengisian catatan medis (KLPCM) di Rumah Sakit DKT Zainul Arifin Bengkulu Tidak Ada. Bahasan dan Saran (solusi) : Berdasarkan pengamatan kami selama Praktik lapangan di Rumah Sakit DKT Zainul Arifin TK.IV Bengkulu saat kami melakukan Analisis Kuantitatif kami tidak menemukan Berkas Rekam Medis yang tidak lengkap. Saran : Sebaiknya Rumah Sakit DKT Zainul Arifin TK.IV Bengkulu melakukan penghitungan Kelengkapan dan Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) untuk mengetahui Jumlah Berkas Rekam Medis yang sudah lengkap dan tidak lengkap dan untuk mengukur mutu.



Tujuan 8 : Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis Berdasarkan Kasus diderita pasien Teoritis :  Definisi Analisis Kualitatif dalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap.  Gambaran Hasil 1) Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan data yang tidak ada, mungkin juga akan mencerminkan pelayanan klinis yang berpotensi timbulnya tuntutan untuk membayar ganti rugi. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan yang ditetapkan. Komponen Analisis Kualitatif



Standar



1. Review Kelengkapan dan



Memenuhi review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis, yaitu



Kekonsistensian Diagnosis



diagnosa masuk sama dengan diagnosa keluar, akan tetapi sangat memungkinkan diagnosa dapat berubah ditengah perjalanan dalam merawat pasien tersebut dengan didukung bukti yang kuat (hasil pemeriksaan penunjang laboratorium/radiologi). Berkaitan dengan hal tersebut, ada berapa jenis diagnosis yang harus diketahui, yaitu: a. Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat ( admitting



diagnosis), biasanya merupakan alasan atau hal yang membuat pasien datang dan dirawat. b. Diagnosis tambahan (additional diagnosis), bisa berupa : 1) Differensial Diagnosis (diagnosis pembanding) 2) Preoperative Diagnosis (diagnosis sbelum tindakan operasi) 3) Postoperative Diagnosis (diagnosis setelah tindakan operasi) 4) Phatological Diagnosis (diagnosis yang ditunjang hasil pemeriksaan) 5) Clinical Diagnisis (diagnosis klinis) c. Diagnosis akhir (final diagnosis) d. Diagnosis utama (principal diagnosis) e. Diagnosis Kedua (secondary diagnosis)



2. Review Kekonsistensian Pencatatan Diagnosis



Memenuhi review kekonsistensian pencatatan diagnosis, yaitu : Konsisten anatara diagnosis utama dan diagnosis pendukung lain dalam rekam medisnya, misalnya catatan mengenai yanda dan gejala; hasil pemeriksaan; instruksi dokter; catatan obat; surat pernyataan persetujuan atau penolakan; hasil konsultasi dan lainnya; sehingga kesemuanya haruslah bisa membentuk dan membangun satu scenario.



3. Review Pencatatan Hal-



Memenuhi item review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat



Hal



perawatan dan pengobatan, jika setiap hal yang diperoleh dari pasien



Yg



Dilakukan



Saat



Perawatan Dan Pengobatan



dilaporkan(tercantum) dalam rekam medisnya dan setiap pencatatan laporan harus mencantumkan tanggal dan jamnnya.



Memenuhi semua item review terhadap informed consent : a. Nama Pasien b. Umur c. Jenis Kelamin d. Kondisi Pasien e. Tanggal dan Jam f.



Tanda tangan pasien/wali yang sah secara hukum dan petugas/tenaga profesional yang memberikan penjelasan tentang rencana tindakan kedokteran yang kan dilakukan, alternatif lain selain tindakan yang akan dilakukan, tehapan pelaksanaan tindakan yang akan dilakukan, resiko yang mungkin akan timbul dan biaya yang ditimbulkan.



5.



Review



Cara/Teknik Memenuhi semua item review teknik pencatatan, meliputi :



Pencatatan



a. Menggunakn tinta permanen b. Warrna tinra harus gelap dan kontras dengan warna kertas c. Tulisan mudah dibaca d. Jika menggunakan istilah, singkatan dan simbol hatus baku, terdaftar dan terstandar e. Jika terjadi salh tulis, dapt diperbaiki dengan cara mecoret satu/dua kali pada tulisan yang salah kemudian pada ujung coretan diberi paraf, tanggal/bulan/tahun diperbaiki dan tulisan yang benar ditulis diatas tulisan yang salah f.



Jika terdapat area kosong pada baris, kolom atau halam rekam medis maka harus ditutup dengan cara coretan garis vertikal, horizontal, diagonal atau zig-zag



6. Review Hal-Hal Yang Mencermati keseimbangan isi di semua lembaran rekam medis yan Berpotensi



Menyebabkan berpotensi menjadi pintu masalah, yaitu :



Tuntutan Ganti Rugi



a. Indentifikasi pasien b. Persetujuan rencana tindakan kedokteran c. Laporan tindakan kedokteran d. Indentifikasi bayi baru lahir e. Runtutan waktu (tanggal dan jam) dari seluruh tahapan dalam



episode pelayanan f.



Kelengkapan dan keberadaan rencana pemeriksaan/tindakan dengan laporan hasilnya



g. Kelengkapan pencantuman penggung jawab pelayanan (nama dan tanda tangan) h. Pencatatan semua perkembangan pasien i.



Kejelasan penulisan (bisa dibaca kembali dan tidak menimbulkan bias pengertian)



Referensi : Sudra, R. 2017. Rekam Medis. Tangerang Selatan. Universitas Terbuka Kebijakan/SOP : Untuk kebijakan/SOP Analisis Kualitatif di Rumah Sakit DKT Zainul Arifin Bengkulu Tidak Ada. Bahasan dan Saran (Solusi) : Sebaiknya Rumah Sakit DKT Zainul Arifin TK.IV Bengkulu melakukan Analisis Kualitatif untuk mengetahui Kelengkapan dan kekonsistensian Diagnosis, serta kelengkapan informed consent agar tidak terjadi hal-hal yang menjadi tuntutan ganti rugi.



Tujuan 9 : Melakukan Penyimpanan dan Penjajaran Rekam Medis Pasien Baru dan Lama Teoritis : Sistem Penyimpanan Rekam Medis 1. Sistem Sentralisasi 2. Sistem penyimpanan rekam medis dengan cara menggabungkan dalam satu map rekam medis, baik rekam medis rawat jalan (RJ), rawat inap (RI) maupun rawat darurat (RD) dan disimpan di dalam satu filing dan satu rak filing.



3. Desentralisasi Sistem penyimpanan rekam medis dengan cara memisahkan antara rekam medis rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI) maupun rawat darurat (RD) dan disimpan di beberapa ruang, yaitu ruang filing rawat jalan, ruang filing rawat inap maupun ruang filing rawat darurat. Sistem Penjajaran Rekam Medis 1. Straight Numerical Filing (Sistem Angka Langsung) Sistem penyimpanan rekam medis dengan menjajarkan map rekam medis secara urut berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka digit awal yang menjadi pedoman kelompok (primer) dalam penyimpanan rekam medis di rak penyimpanan. Contoh : 00-01-23, 00-01-24, 00-01-25, 00-01-99, 00-02-00 dan seterusnya sampai angka terakhir atau kelompok tersier mencapai angka 99 dan akan kembali menjadi 00. Kelebihan dari system ini yaitu: - Mudah melatih petugas untuk memahami system penjajaran - Mudah untuk mendapatkan kembali rekam medis sesuai dengang keperluan reset urut waktu - Mudah memilih rekam medis inaktif Kekurangannya yaitu: - Lebih mudah salah penjajaran karena penjajaran harus memperhatikan seluruh nomor untuk menentukan letak nya dalam file - Mudah salah mentranskrip nomor bila satu digit salah tulis, contoh: 1 ditulis untuk 7 - Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakuakn. 2. Middle Digit Filing (Sistem Angka Tengah) Sistem penyimpanan rekam medis dengan menjajarkan map rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka digit tengah yang penjadi pedoman kelompok (primer) dalam penyimpanan rekam medis di rak penyimpanan. Contoh : 01-24-00, 01-24-01, 01-24-02, 01-24-99, 02-24-00 dan seterus nya sampai angaka terakhir atau kelompok tersier mencapai angka 99 dan akan kembali menjadi 00. 3. Terminal Digit Filing (Sistem Angka Akhir) Sistem penyimpanan rekam medis dengan menjajajrkan map rekam medis berdasarkan nomor urutan rekam medis pada dua digit angka akhir yang menjadi pedoman kelompok (primer) dalam penyimpanan rekam medis di rak penyimpanan. System ini berbanding terbalik dengan system straight numerical filing, jika system straight numerical filing ( angka langsung ) pedoman kelompok ( primer) di depan maka system terminal digit filing (angaka akhir) pedoman kelompok terletak pada bagiang belakang atau dua angka digit akhir.



Contoh : 10-01-00, 11-01-00, 12-01-00, 99-01-00 danseterusnya hingga kelompok tersiar sampai ke angaka 99 dan akan kembli menjadi 00. Referensi: Sudrai, R. 2010. Statistik Rumah Sakit. Semarag : Graha Iilmu. Kebijakan/SOP : Keputusan kepala Rumah sakit Tk. IV 02.07.01 Zainul Arifin. Nomor: Skep/90/IV/2018 Tentang Kebijakan Manajemen Informasi dan Rekam Medik Rumah Sakit Tk.IV 02.07.01 Zainul Arifin. 1. Petugas menerima Berkas Rekam Medis yang sudah dianalisa kelengkapannya baik secara kualitatif maupun kuantitatif. 2. Petugas penyimpan Berkas Rekam Medis yang sudah lengkap di rak penyimpanan disusun berdasarkan angka akhir (Terminal Digit Filing). 3. Petugas penyimpanan secara rutin memeriksa Berkas Rekam Medis bila ada yang salah simpan. Bahasan dan Saran (solusi) : Berdasarkan pengamatan kami di Rumah salit. DKT Zainul Arifin Bengkulu, Sistem penyimpanan berkas rekam medis pasien menggunakan sistem penyimpanan sentralisasi dimana berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam satu ruangan. Untuk system penjajaran berkas rekam medis di Rumah sakit DKT Zainul Arifin Bengkulu, berdasarkan SOP nya menggunakan system penomoran Terminal Digit Filing (system angka akhir). Saran : Sebaiknya petugas Rekam Medis Rumah sakit DKT Zainul Arifin Bengkulu untuk lebih teliti pada saat menyimpan rekam Medis ke rak filing karena pada saat kami praktik lapangan kami banyak menemukan Rekam Medis yang Misfile Transcript maupun Transpose.



Tujuan 10 : Melakukan Retensi Berkas Rekam Medis Teoritis : Retensi ( Rekam Medis ) Jadwa retensi merupakan periode pertahanan ( retention periode) yang harus dilalului sebelum suati section record dapat dihapus atau dihilangkan. Jadwal retensi ditentukan berdasarkan pada jenis penyakit dan/atau kasus medikolagel yang dialami pasien.



AKTIF (tahun) RAWAT RAWAT



NO



KELOMPOK



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



JALAN INAP Umum 5 5 Mata 5 10 Jiwa 10 5 Orthopedi 10 10 Kusta 15 15 Ketergantungan Obat 15 15 Jantung 10 10 Paru 5 10 Kasus Hukum Seperti : Pembunuhan, 20 tahun sebagai rekam



9.



10.



INAKTIF (tahun) RAWAT RAWAT JALAN 2 2 5 2 2 2 2 2



INAP 2 2 5 2 2 2 2 2



Pemerkosaan dan pengguguran kandungan medis aktif Kasus dianggap sangat bernilai, seperti : kasus HIV/AIDS, Operasi Pemisahaan Rekam



Medis



Diabadikan



(TIDAK



Kembar Siam, Operasi Penyesuaian Organ DIMUSNAHKAN dan akan TERUS DIRETENSI) Kelamin, SARS, Flu Burung dsb.



Referensi : Sudrai, R. 2010. Statistik Rumah Sakit. Semarang : Graha Ilmu. Kebijakan/SOP : Keputusan kepala Rumah sakit Tk. IV 02.07.01 Zainul Arifin. Nomor: Skep/90/IV/2018 Tentang Kebijakan Manajemen Informasi dan Rekam Medik Rumah Sakit Tk.IV 02.07.01 Zainul Arifin. 1. Jadwal Retensi Arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannnya sesuai dengan kegunaanya. 2. Peentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip ) ditentukan



atas dasar nilai



kegunaan tiap-tiap arsip 3. Masa simpan semuah kelompok penyakit disimpan selama 5 tahun untuk aktif dan inaktif sekurang-kurangnya 2 tahun 4. Jika disusun dalam suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsure-usur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar – benar memahami kearsipan, fungsi dan nilaiarsip rekam medis. 5. Sikap ada perubahan jadwal retensi arsip harus melalui prosedur yang sama penyususan jadwal retensi arsip Bahasan dan Saran (solusi) :



Retensi Menurut PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS : -



Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.



-



Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.



-



Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.



-



Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Berdasarkan pengamatan kami selama praktik lapangan di Rumah Sakit DKT Zainul Arifin



selama satu minggu. Untuk jadwal retensi atau masa simpan berkas rekam medis yang aktif dsimpan selama 5 tahun (untuk semua kelompok penyakit) dan untuk berkas rekam medis yang inaktif disimpan selama 2 tahun Jadwal Retensi Rekam Medis Aktif dan In-aktif sudah sesuai dengan Kebijakan/SOP dan sesuai dengan PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS, Namun masih ada Berkas Rekam Medis yang ditumpuk karena akan dimusnakan bersamaan yang disimpan di ruang filing. Saran : Sebaiknya petugas Rekam Medis di rumah sakit DKT memiliki ruang retensi berkas rekam medis agar tidak terjadi penumpukan berkas rekam medis.



Tujuan 11: melakukan penyusutan berkas rekam medis Teoritis : Penyusutan Rekam Medis Adalah suatu proses pemindahan rekam medis dari aktif ke inaktif dengan cara pemilihan rekam medis atau disortir berdasarkan tahun kunjungan terakhir dengan tetap memperhatikan tanggal dan bulan pada tahun kunjungan terakhir) untuk mengetahui sejauh mana rekam medis tersebut mempunyai nilai guna dan tidak mempunai nilai guna. Penyusutan rekam medisjuga bisa dilakukan jika rekam medis sudah rusak atau tidak dapat terbaca lagi. Serta penyusutan rekam medis dapat dilakukan dengan cara membuat microfilm, di scan , atau mempergunakan TI sesuai ketentuan dan perundangan yang berlaku. Tata Cara Penyusutan Aktif Menjadi Rekam Medis Inaktif 1. Lihat tanggal, bulan, dan tahun kunjungan terakhir 2. Kunjungan terakhir adalah 5 tahun atau sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan. 3. Pisahkan rekam aktif dan inaktif 4. Rekam medis inaktif di kelompokkan sesuai dengan tahun kunjungan terakhir 5. Perhatikan penyimpanan khusus Referensi : Sudrai, R. 2010. Statistik Rumah Sakit . Semarang: Graha Ilmu Kebijakan/SOP : Keputusan kepala Rumah sakit Tk. IV 02.07.01 Zainul Arifin. Nomor: Skep/90/IV/2018 Tentang Kebijakan Manajemen Informasi dan Rekam Medik Rumah Sakit Tk.IV 02.07.01 Zainul Arifin. 1. Melakukan surfey terhadap berkas rekam medis yang telah memiliki usia minimal lima tahun 2. Memindahkan rekam medis inaktif tersebut ke rak penyimpanan rekam medis inaktif 3. Rekam medis yang sudah inaktif dikumpulkan dan disimpan terpisah dengan rekam medis yang aktif untuk disiapkan dilakukan pengapusan sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang di tetapkan



Bahasan Dan Saran Berdasakan pengamatan yang kami dapat selama praktik lapangan di Rumah Skit DKT Zainul Arifin Bengkulu, Bahwa penyusutan berkas rekam medis rumah sakit DKT dilakukan dengan cara pemiliahan berkas berdasarkan tahun kunjungan, untuk berkas rekam medis yang aktif disimpan selama 5 tahun dan akan dipindahkan ke rak inaktif jika berkas sudah tidak digunakan lagi dan akan disimpan di rak inaktif selama 2 tahun. Berkas rekam medis akan dilakukan penyekenan untuk yang inaktif agar data-data pasien tersimpan di computer untuk keamanan data sebelum berkas di musnakan.



Tujuan 12 : Melakukan Pemusnahan Berkas Rekam Medis Teoritis : Pemusnahan Rekam Medis Adalah proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunnya . pemunahan rekm medisharus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak lagi dikenali isi maupun bentuknya. Tata Cara Pemusnahan 1. Tim pemusnahan dibentuk dengan surat keputusan fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan. 2. Pelaksanaan pemusnahan rekam medis dapat dilakukan dengan cara dibakar ataupun dicacah dengan disaksikan oleh tim pemusnah. 3. Pelaksanaan dan proses pemusnahan rekam medis dalam berita acara pemusnahan rekam medis . 4. Proses pemusnahan rekam medis harus didokumentasikan 5. Berita acara pemusnahan rekam medis dikirim ke pemilik fasilitas pelayanan kesehatan dan kementerian kesehatan ( Direktur Jendral Pelayanan Medik Kebijakan/SOP : Keputusan kepala Rumah sakit Tk. IV 02.07.01 Zainul Arifin. Nomor: Skep/90/IV/2018 Tentang Kebijakan Manajemen Informasi dan Rekam Medik Rumah Sakit Tk.IV 02.07.01 Zainul Arifin.



1. Petugas penyimpanan rekam medis mengeluarkan rekam medis yang sudah tidak aktif lagi dari rak penyimpanan yaitu rekam medis pasien yang sudah tidak berobat rumah sakit Tk.IV 02.07.01 Zainul Arifin. Sejak 5 tahun dari tanggal terakhir berobat 2. Kepala bagian rekam medis dan informasi kesehatan membuat laporan kepada kepala melalui saksi tata usaha dan urusan dalam tentang berkas non aktif yang harus dimusnakan. 3. Lembar-lembar rekam medis seperti : ringkasan pasien masuk keluar dan resume akhir tidak di musnakan , tetapi disimpan selamanya . 4. Kepala rumah sakit membuat keputusan tenanting persetujuan pemusnahan rekam medis 5. Kepala menunjuk tim pemusnahan rekam medis 6.



Tim pemusnahan melaksanakan pemusnahan



7. Tim pemusnahan membuat berita acara pemusnahan yang disahkan oleh kepala 8. Berita acara dikirim Kesdm Jaya/ Jayakarta denagn tembusan kepala Dirjen Pelayanan Medis. Bahasan dan Saran (Solusi) : Berdasarkan hasil praktik lapangan kami dirumah sakit DKT Zainul Arifin Bengkulu, Kami tidak melakukan pemusnahan Rekam Medis. Rekam medis yang tidak aktif lagi dari rak penyimpanan sejak 5 tahun dari tanggal terkahir berobat akan dikirim ketempat pengelolaan pemusnahan rekam medis dengan cara di caca atau di daur ulang sehingga rekam medis tidak lagi dikenali isi maupun bentuknya. Kegiatan pemusnahan rekam medis berdasarkan Kebijakan/SOP yang berlaku. Untuk pemusnahan Rekam Medis dari hasil data dan bukti foto dari Tim Pemusnahan Rumah Sakit DKT sudah Sesuai dengan Kebijakan/SOP dan sesuai dengan PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS.



Tujuan 13 : Menetapkan kode diagnosis chapter : Bab IV ( E00-E90 );Penyakit Endokrin, Gizi ,dan Metabolisme, Bab IX ( I00-I99 ); Penyakit Sistem Sirkulasi, Bab X ( J00-J99 );Penyakit sistem Pernafasan , Bab XI ( k00-k93 ); Penyakit sistem Pencernaan , Bab XIII ( M00 –M99 ): Penyakit Sitem Musculoskeletal dan Jaringan Ikat . Teoritis : Buku ICD 10 



Volume 1 disebut Tabular List.



Di dalam volume 1, diagnosis dkatagorkan dalam kelompok kategori, sehingga memudahkan dalam 



Volume 2 disebut Aturan Manual atau Pedoman dalam menggunakan ICD-10, baik ICD-10 Volume maupun Volume 3







Volume 3 disebut Alphabetical Index (indeks abjad) yang berfungsi sebagai "kamus" nya volume 1.



Pedoman Dasar Pengkodean 1. Identifikasi jenis pertanyaan yang akan dikode dan dirujuk ke section yang sesuai pada Indeks Alfabet. Jika berhubungan dengan penyakit atau cidera atau kondisi lain yang sesuai dengan Chapter 1-XIX atau XXI, Lihat section 1 Jika pemyataan ini adalah penyebab luar dari cedera atau kejadian lain yang bisa diklasifikasikan pada Chapter XX, lhat section II. 2. Cari lokasi “ lead term”. Untuk penyakit dan cidera ini biasanya berupa sebuah kata benda untuk kondisi patologis. Namun, beberapa kondisi yang dinyatakan sebangai kata sifat atau eponym bisa juga terdapat disini. 3. Baca dan pedomani semua "note" yang muncul di bawah” lead term” 4. Baca semua term yang dikurung oleh parentheses setelah lead term (modifier ini tidak mempengaruhi nomor kode), juga semua istila yang ber-indentasi di bawah lead term (modifier ini bisa mempengaruhi nomor kode), sampai semua kata di dalam diagnosis telah diperhitungkan. 5. Ikuti dengan hati-hati setiap referensi silang 'see dan see also yang ada di dalam indeks. 6. Rujuk daftar tabulasi untuk memperhatikan kesesuaian nomor kode yang dipilih Perhatikan bahwa sebuah kode 3-karakter di dalam indeks denan dash (-) pada posisi ke-4 berarti bahwa sebuah karakter ke-4 terdapat volume 1. Subdivisi lebih lanjut yang digunakan pada posisi karakter tambahan tidak terindeks, kalau ini akan digunakan makan ia harus dican pada volume 1. 7. Pedomars setiap term inklusi dan eksklusi dibawah kode yang dipilih, atau dibawah judul chapler, block, atau category. 8. Tentukan kode Standar Waktu Pangkodingan: 1 Berkas Rokam Medis = 30 detik Kebijakan/SOP :



Keputusan kepala Rumah sakit Tk. IV 02.07.01 Zainul Arifin. Nomor: Skep/90/IV/2018 Tentang Kebijakan Manajemen Informasi dan Rekam Medik Rumah Sakit Tk.IV 02.07.01 Zainul Arifin. 1. Menerima Rekam Medis yang sudah di Assembling dari petugas Assembling. 2. Membaca diagnose penyakit, tindakan operasi, sebab kecelakaan dan kematian dengan menggunakan ICD-10 dan ICD-9 CM. 3. Menulis kode-kode tersebut pada lembaran catatan medis masuk keluar untuk diagnose utama dan sekunder. 4. Menyerahkan Rekam Medis yang telah di koding ke bagian indeks Bahasan dan Saran (Solusi) : Berdasarkan pengmatan kami Pengkodingan di rumah sakit DKT Zainul Arifin sudah menggunakan media elektronik dan aplikasi v-claim dan v-claim pada ruang resmi untuk pasien asuransi.



ABSTRAKSI CODING PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI BENGKULU KASUS : Bab IV (E00-E90); Penyakit Endokrin, Gizi dan Metabolisme Pemeriksaan Fisik : -



M : 180 / 100 mmHg



-



N : 80x/menit



-



P : 21x/menit



S : 36,5 ºC Pemeriksa Penunjang : -



Hb : 16,2



-



L : 88.00



-



Ht : 46



-



T : 150.000



- RDT covid-19 Ag : non reaktif Terapi/Obat : -



Ivfd RI xx gH/mm



-



Inj Antrain 2x1



-



Inj Ranitidin 2x1



-



Sucralfate syr 3x1



-



D2 ℓpm



-



Mlm Aspitel 3x1



- Ambroxol syr 3x1 Diagnosis :



Kode ICD-10 :



Diabetes Melitus Unspecified Tindakan/operasi : -



E14 Kode ICD-9 : -



ABSTRAKSI CODING PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI BENGKULU KASUS : Bab IX (I00-I99); Penyakit Sistem Sirkulasi Pemeriksaan Fisik : -



TD : 140 / 110 mmHg



-



N : 90x/menit



-



P : 22x/menit



-



S : 39 ºC



-



Saturasi : 97%



6 cs : 15 Pemeriksa Penunjang : -



Hb : 10,9



-



L : 13.500



-



Ht : 29



-



T : 300.000



-



6DS : 400 mg/dl



-



EKG : ST Deprresi div 4-v6



- Creatmim : 1,1 Terapi/Obat : -



iu Fd RI Asnet



-



Aspilet 1x80 mg



-



Dopidogret 1x75 mg



-



Captopril 3x25 mg



-



Simvastatim 1x20 mg



-



Diapezam 1x2 mg



-



Laxadin syr 1xcl



-



ISDN 5 mg (si)



- Diviti 1x2,5 mg Diagnosis :



Kode ICD-10 :



UAP (unstable angina pectoris) Tindakan/operasi : -



I20.0 Kode ICD-9 : -



ABSTRAKSI CODING PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI BENGKULU



KASUS : Bab X (J00-J99); Penyakit Sistem Pernafasan Pemeriksaan Fisik : -



TD : 120 / 70 mmHg



-



N : 82x/menit



-



P : 21x/menit



S : 36,5 ºC Pemeriksa Penunjang : -



Hb : 14,7



-



L : 7000



-



Ht : 45



-



T : 175.000



- RDT covid-19 Ag : non reaktif Terapi/Obat : -



Inj cofotamine 2x1



-



Inj As tranexsamed 2x1



-



Inj dexametason 3x1



-



Inj keterolac 3x1



-



Cefadnoxli 2x1



-



Dexametason (2x1)



- Pct 3x1 Diagnosis :



Kode ICD-10 :



Tonsilitis Chronic Tindakan/operasi : -



J35.0 Kode ICD-9 :



Tonsilektommi



228.2



ABSTRAKSI CODING PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI BENGKULU KASUS : Bab XI (K00-K93); Penyakit Sistem Pencernaan Pemeriksaan Fisik :



-



TD : 120 / 80 mmHg



-



N : 82x/menit



-



P : 21x/menit



S : 36,2 ºC Pemeriksa Penunjang : Terapi/Obat : -



Ivfd RI xx gH/mm



-



Im. Om² 1x1 via.1



-



Im . onoansentron 1x1 amb



-



Ambroxol syr 3x1 ctn



- S1/erakat syr 3x1 ctn Diagnosis :



Kode ICD-10 :



Dyspepsia Tindakan/operasi : -



K30 Kode ICD-9 : -



-



ABSTRAKSI CODING PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI BENGKULU KASUS : Bab XIII (M00-M99); Penyakit Sistem Musculoskeletal dan Jaringan Ikat Pemeriksaan Fisik : -



TD : 120 / 80 mmHg



-



N : 14,2x/menit



-



P : 120/menit



S : 36 ºC Pemeriksa Penunjang : -



NB : 14,2x/menit



-



L : 7.200/ul



-



T : 167.000/ul



-



LT : 1 “45”



- BT : 3% Terapi/Obat : -



Ceptrioxone 2x1



-



Antrain 3x1



- Caxadin 3x1 c Diagnosis :



Kode ICD-10 :



Diabetes Melitus Unspecified Tindakan/operasi : -



E14 Kode ICD-9 : -



-



BAB IV SIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Setelah melaksanakan kegiatan Praktik kerja lapangan ini, kami sangat banyak mendapatkan pengalaman dan ilmu pengetahuan. Mulai dari cara alur penerimaan pasien baik dari rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dirumah sakit Zainul Arifin Bengkulu sampai pasien pulang sembuh. Memahami alur penerimaan berkas rekam medis pada saat pendaftaran ,berkas di bawa ke poli perawatan kemudian berkas pulang dari perawatan ,berkas rekam medis di review, di assembling, sampai berkas di simpan di ruangan filling. Dimana semua itu tidak lepas dari Rekam medis. Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta (permenkes nomor 209/MENKES/PER/III/2008). Di Rumah Sakit TK.IV 02.07.01 Zainul Arifin Bengkulu dalam kegiatan Rekam Medis sudah dilakukan cukup baik. Namun, masih ada beberapa kegiatan yang belum terlaksana sesuai kebijakan dan ketentuan yang berlaku. Selain itu untuk Standar Operasional Prosedur di Rumah Sakit DKT Bengkulu beberapa telah tersedia SOP dari kegiatan pengelolaan rekam medis yang dilakukan. Namun, masih ditemukan beberapa kegiatan yang belum memiliki SOP sehingga belum ada kebijakan yang bisa dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan. Beberapa dari Standar Operasional Prosedur yang sudah dibuat perlu dilakukan evaluasi agar kegiatan pengelolaan rekam medis dapat berjalan sesuai dengan kebijakan yang berlaku. Pelaksanaan SOP harus terbuka terhadap penyempurnaanpenyempurnaan untuk memperoleh prosedur yang benar-benar efisien dan efektif, SOP yang disusun dengan baik dan dipatuhi sangat bermanfaat untuk mewujudkan pelayanan yang bermutu bagi pasien. SOP harus selalu dilaksanakan guna agar setiap penyelenggaraan kegiatan khususnya rekam medis dapat berjalan dengan lancar, efektif dan efisien. Pada intinya, kegiatan Praktik kerja lapangan sangat berguna untuk mengembangkan apa yang diajarkan di kampus. Praktik kerja lapangan bisa disebut sebagai pelengkap dan proses pematangan atau pemantapan kelak saat sudah berkecimpung dalam dunia kerja. B. Saran Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan maka peneliti memberikan saran kepada : -



Sebaiknya Rumah Sakit Bhayangkara TK III lebih meningkatkan lagi pada aspek kinerja SDM (petugas) agar lebih optimal dan maksimal dalam memberikan pelayanan kepada pasien.



-



Sebaiknya Rumah Sakit DKT Zainul Arifin melaksanakan prosedur sesuai SOP agar tidak terjadinya penumpukan berkas yang seharusnya dimusnahkan, dan juga untuk penyimpanan



berkas masih kurang rapi serta Map Rekam Medis banyak yang tidak layak sehingga Nomor Rekam Medis susah di baca. -



Sebaiknya Rumah Sakit DKT Zainul Arifin Melakukan Penghitungan KLPCM agar mempermudah mengetahui berapa persen angka berkas yang tidak lengkap dan yang lekap.



-



Sebaiknya Rumah Sakit DKT Zainul Arifin membuat SOP yang lengkap dari penerimaan pasien sampai Rekam Medis pasien di simpan di rak Filing karena da beberapa yang belum mempunyai SOP.



DAFTAR PUSTAKA Balgis,dkk.2018. Keterampilan Rekam Medis (Medical Record) .Surakarta: Kementerian Riset,Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Universitas Sebelas Maret Fakultas Kedokteran. Budi, Savitri Citra. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media. Direktorat Jendral Pelayanan. Medik. 1997. Pedoman Rekam Medis, Jakarta : Dapertemen Kesehatan RI. Heltiani, N. 2020. Manajemen Filing Rekam Medis. Karangan : Aptirmik. Huffman Edna K.1994. Health Information Management, Tenth Edition, Physicians’ Record Company,



Berwyn, Illinois. Kholili,Ulil.2011. Pengenalan Ilmu Rekam Medis Pada Masyarakat Serta Kewajiban Tenaga Kesehatan



di Rumah Sakit. Jurnal Kesehatan Komunitas, Vol.1, 63-64. Rustiyanto,E.2010. Statistik Rumah sakit untuk Pengambilan Keputusan . Yogyakarta : Graha ilmu. Sudra, R. 2017. Rekam Medis. Tangerang Selatan. Universitas Terbuka.



NO



KEGIATAN YANG DINILAI DI TPPRJ



1. 2. 3. 4. 5. 6.



7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



KIB KIUP Penyiapan Berkas Rekam Medis RJ Kelengkapan Berkas Rekam Medis RJ Buku pendaftaran pasien RJ Pemberian No.Rm dengan sistem penomoran (Serial Numbering Sistem / Unit Numbering Sistem / Serial Unit Numbering Sistem)*sesuai dengan kebijakan RS Buku catatan penggunaan No.RM Tracer/Out Guide Rekam Medis Buku Ekspedisi Fasilitas dan sarana ruang tunggu Fasilitas dan sarana tempat pendaftaran pasien Alat komunikasi (telepon/Faximile) Uraian Tugas Petugas TPPRJ Pengaturan jawdal petugas TPPRJ



NO



KEGIATAN YANG DINILAI DI TPPRJ



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.



Sensus Harian Rawat Jalan (SHRJ) Data kunjungan pasien baru (per-bulan dan tahun) Data kunjungan pasien lama (per-bulan dan tahun) Data kunjungan pasien baru dan lama (per-bulan dan tahun) Data kunjungan pasien umum dan BPJS Kelengkapan isi Berkas Rekam Medis RJ Identitas pasien (data sosial dan data pribadi) Buku register poliklinik Buku ekspedisi RM RJ Buku catatan tindakan Surat Pengantar dan Jawaban Rujukan Surat Keterangan Sakit/Sehat Formulir pembayaran jasa tindakan Resume riwayat penyakit Penulisan Diagnosa dan Kode ICD-X Penulisan Terapi Penulisan Tindakan RM-RJ dibawa petugas Tanda tangan penanggung jawab pasien



NO



KEGIATAN YANG DINILAI DI TPPRJ



1.



Sensus Harian Rawat Darurat (SHRD)



HASIL OBSERVASI (√) ADA TIDAK



KETERANGAN



HASIL OBSERVASI (√) ADA TIDAK



KETERANGAN



HASIL OBSERVASI (√) ADA TIDAK



KETERANGAN



NO



KEGIATAN YANG DINILAI DI TPPRJ



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.



Data kunjungan pasien IGD Data kematian < 48 jam dan ≥ 48 jam Kelengkapan isi Berkas Rekam Medis RD Buku register IGD Buku ekspedisi RM RD Buku catatan tindakan IGD Surat Pengantar dan Jawaban Rujukan Surat Keterangan Sakit/Sehat Formulir pembayaran jasa tindakan Resume riwayat penyakit Penulisan Diagnosa dan Kode ICD-X Penulisan Terapi Penulisan Tindakan Persetujuan tindakan dan penolakan tindakan medis RM-RD dibawa petugas Tanda tangan penanggung jawab pasien



NO



KEGIATAN YANG DINILAI DI TPPRJ



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.



HASIL OBSERVASI (√) ADA TIDAK



KETERANGAN



HASIL OBSERVASI (√) ADA TIDAK



KETERANGAN



HASIL OBSERVASI (√) ADA TIDAK



KETERANGAN



KIB, KIUP (bila menerima langsung pasien RI) Surat persetujuan dirawat Penyiapan Berkas Rekam Medis RI Kelengkapan Berkas Rekam Medis RI Buku pendaftaran pasien RI Daftar tarif dan kelas perawatan Catatan penggunaan RM Buku catatan penggunaan No.RM (bila pasien langsung RI) Buku Ekspedisi Catatan penggunaan tempat tidur Daftar penyakit menular dan wabah Identitas pasien RI Data jumlah pasien rujukan dari luar Data jumlah pasien RI umum dan BPJS Data jumlah pasien keluar Data jumlah Tempat Tidur terpakai dan kosong Data nama pasien setiap bangsal Alat komunikasi (telepon/Faximile) RM dibawa petugas Uraian Tugas Petugas TPPRJ Pengaturan jawdal petugas TPPRJ



NO



KEGIATAN YANG DINILAI DI TPPRJ



1. 2. 3. 4.



Sensus Harian Rawat Inap (SHRI) Data kunjungan pasien baru (per-bulan dan tahun) Data kunjungan pasien lama (per-bulan dan tahun) Data kunjungan pasien baru dan lama (per-bulan dan tahun)



NO 5. 6. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.



KEGIATAN YANG DINILAI DI TPPRJ Data kunjungan pasien umum dan BPJS Kelengkapan isi Berkas Rekam Medis RI Buku register bangsal Buku ekspedisi RM RI Surat Pengantar dan Jawaban Rujukan Surat Keterangan Sakit/Sehat Formulir pembayaran jasa tindakan Formulir laporan perawatan Formulir laporan operasi Formulir laporan anastesi Formulir laporan tindakan Formulir laporan penyakit menular Formulir laporan individual pasien Formulir surat persetujuan Jenis jasa pelayanan RI Dokumen keprawatan terisi dengan lengkap Jadwal dan laporan pergantian petugas



HASIL OBSERVASI (√) ADA TIDAK



KETERANGAN