Laporan Kasus Abrasi Kornea Ita [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn.S



Umur



: 28 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Suku/Bangsa



: Bugis/Indonesia



RM



: 645771



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Teknisi



Alamat



: Daya



Tgl. Pemeriksaan



: 3 Juni 2014



Rumah Sakit



: RS. Wahidin Sudirohusodo



Dokter Pemeriksa



: dr. R



ANAMNESIS Keluhan Utama : Mata merah pada kedua mata Anamnesis Terpimpin : Dialami scjak ± 12 jam yang lalu, karena terkena asap dan percikan api sewaktu bekerja las besi di kantor tanpa memakai kacamata pelindung. Awalnya perih dan merah sekitar 12 jam yang lalu pasien minum obat asam mefenamat sehingga nyerinya menjadi berkurang dan pasien tertidur kemudian pasien terbangun karena matanya mulai perih lagi. Rasa mengganjal (+), mata merah (+), nyeri (+), gatal (+), air mata berlebih (+), rasa berpasir (+), kotoran mata berlebih (-), silau ketika melihat cahaya (+), penglihatan kabur (+). Riwayat mencuci mata (+) dengan air gallon, riwayat menggosok-gosok mata (+). Riwayat memakai kacamata (-) riwayat penyakit mata merah sebelumnya (-), riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-), riwayat Diabetes mellitus dan Hipertensi disangkal.



1



TANDA VITAL Status Generalisasi



: Sakit Sedang/Gizi baik/Composmentis



TD



: 120/80 mmHg



Nadi



: 80x/menit



Pernapasan



: 20x/menit



Suhu



: 36,7°C



PEMERIKSAAN OPHTHALMOLOGI 1.



Inspeksi



PEMERIKSAAN



OD



OS



Palpebra



Edema (+)



Edema (-)



Apparatus



Lakrimasi (+)



Lakrimasi (-)



Silia



Sekret (+)



Sekret (-)



Kongjungtiva



Hiperemis



(+) Hiperemis (-)



Inj.konjungtiva



(+) Inj.konjungtiva



Inj.Perikornea (+)



Inj.Perikornea (+)



Bola mata



Normal



Normal



Kornea



Jernih



Jernih



Bilik mata depan



Normal



Normal



Iris



Coklat, Kripte (+)



Coklat, Kripte (+)



Pupil



Bulat, sentral



Bulat, sentral



Lensa



Jernih



Jernih



OD



(+)



OS



2



Ke segala arah



Ke segala arah



Mekanisme Muskular



+



Light perception



+



+ +



+



+



2.



+ +



Palpasi



Pemeriksaan



OD



OS



Tensi okuler



Tn



Tn



Nyeri tekan



(-)



(-)



Massa tuinor



(-)



(-)



Glandula periaukuler



Tidak ada pembesaran



Tidak ada pembesaran



3.



Tonometri



Tidak dilakukan pemeriksaan



4.



Visus - VOD: 20/40 LP



+ +



+ +



- VOS : 20/40 LP 5.



Campus Visual



: Tidak dilakukan pemeriksaan



6.



Color sense



: Tidak dilakukan pemeriksaan



7.



Light sense



: Tidak dilakukan pemeriksaan



3



8.



Penyinaran Oblik



1.



Pemeriksaan



Oculus Dextra



Ocolus Sinistra



Kongjungtiva



Hiperemis (+)



Hiperemis (-)



Inj. Kongjungtiva (+)



Inj. Kongjungtiva (+)



Inj. Perikornea (+)



Inj. Perikornea (+)



Jernih



Jernih



2.



Kornea



3.



Bilik mata depan Normal



Normal



4.



Iris



Cokelat kripte (+)



Cokelat kripte (+)



5.



Pupil



Bulat, sentral, refleks cahaya



Bulat,



6.



Lensa



(+) jernih



cahaya (+) jernih



9.



sentral,



refleks



Tes fluoresensi: (+) OD



10. Funduskopi



OS



: Tidak dilakukan pemeriksaan



11. Slit lamp - SLOD



: Konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+), injeksio perikornea (+), kornea jernih, tes flouresens (+) , iris coklat, kripte (+), BMD normal, pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih.



-



SLOS



: Konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+), injeksio perikornea (+), kornea jernih, tes flouresens (+) ,



4



iris coklat, kripte (+), BMD normal, pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih. RESUME Seorang laki-laki berumur 28 tahun datang ke Rumah sakit Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan merah pada kedua mata. Dialami sejak 12 jam yang lalu saat pasien sedang melas besi di kantor tanpa memakai kacamata pelindung, Awalnya perih dan merah sekitar 12 jam yang lalu pasien minum obat asam mefenamat sehingga nyerinya menjadi berkurang dan pasien tertidur kemudian pasien terbangun karena matanya mulai perih lagi rasa mengganjal (+), blefarospasme (+), mata merah (+), nyeri (+), lakrimasi (+), riwayat mata berpasir (+), sekret berlebihan (-), fotofobia (+), riwayat DM tidak diketahui. Riwayat minum obat asam mefenamat sebelumnya, riwaya menggosok mata (-), riwayat mencuci mata dengan air (+). Pada pemeriksaan tes flouresens (+), pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 20/40 VOS : 20/40. - SLOD



: Konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+), injeksio perikornea (+), kornea jernih, tes flouresens (+) , iris coklat, kripte (+), BMD normal, pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih.



-



SLOS



: Konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+), injeksio perikornea (+), kornea jernih, tes flouresens (+) , iris coklat, kripte (+), BMD normal, pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih.



DIAGNOSIS ODS Erosi/Abrasi Kornea



DIFERENTIAL DIAGNOSIS Ulkus Kornea Konjuntivitis



5



Keratitis pumgtata superficial Keratomikosis



TERAPI  Terapi Topikal Lyteers C.polygran 6 dd 1 gtt ODS C. repithel 4 dd 1 gtt ODS  Terapi Oral Natrium Diclofenat 2 x1



ANJURAN Pemeriksaan KOH Kultur sensitivitas



PROGNOSIS 1.



Quo ad vitatn



: Bonam



2.



Quo ad sanationem



: Bonam



3.



Quo ad visam



: Bonam



4.



Quo ad cosmeticum



: Bonam



DISKUSI Keratitis merupakan kelainan akibat terjadinya infiltrasi pada kornea yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh. Keratitis biasanya diklasifikasikan dalam lapisan yang terkena seperti keratitis superfisial dan profunda atau interstisial. Akibat terjadinya kekeruhan pada media kornea ini, maka tajam penglihatan akan menurun. Mata akan merah yang terjadi akibat injeksio pembuluh darah perikorneal yang dalam atau injeksio siliar. Gejala yang ditimbulkan berupa fotofobia, lakrimasi, dan blefarospasme yang dikenal dengan trias keratitis.



6



Erosi/abrasi kornea adalah kelainan kornea mekanis yang cukup berat dan cukup sering terjadi, yang menunjukkan sejumlah gejala dan tanda klinis, tetapi mudah terlewatkan bila dokter tidak khusus mencarinya. Pasien umumnya terbangun di pagi hari karena rasa nyeri pada mata yang terkena. Nyeri ini menetap dan mata menjadi merah, teriritasi, dan fotopobik. Keratitis dapat disebabkan oleh traumatik dan nontraumatik. Keratitis traumatik bisa disebabkan oleh bermacam-macam penyebab, sedangkan keratitis nontraumatik bisa disebabkan oleh infeksi jamur, bakteri, virus selain itu dapat juga disebabkan faktor lain seperti mata kering, keracunan obat, alergi, idiopatik ataupun radiasi sinar ultraviolet. Erosi/abrasi kornea yang didapat, pasien umumnya melaporkan riwayat cedera kornea sebelumnya. Erosi rekuren paling sering terjadi pada bagian sentral di bawah pupil, tidak bergantung pada lokasi kornea sebelumnya. Komplikasi dari keratitis dapat menyebabkan sikatriks keratitis (berupa nebula, makula ataupun leukoma), iridosiklitis, ulkus kornea dan descematokele. Keratitis herpetika memberikan gambaran seperti ulkus dendritik pada kornea pada tes fluoresensi yang dapat terlihat jelas pada slit lamp. Ulkus ini biasanya menyembuh



tanpa parut. Namun



jika melibatkan stroma maka



akan



mengakibatkan hilangnya transparansi kornea. Sedangkan ulkus geografik adalah bentuk penyakit dendritik kronik dengan lesi dendritik halus yang bentuknya lebih lebar. Tepian ulkus tidak terlalu kabur. Sensasi kornea menurun, seperti halnya penyakit dendritik. Keratitis



dapat



didiagnosis



banding



dengan



konjungtivitis.



Pada



konjungtivitis terdapat gejala berupa mata merah, bengkak, sakit, panas, gatal serta ada sekret, perbedaannya adalah pada konjungtivitis tidak terdapat infiltrat seperti pada keratitis. Ulkus kornea juga dapat didiagnosis banding dengan abrasi kornea yaitu dengan tes fluorescens. Dimana akan memberikan hasil positif pada ulkus kornea dengan adanya defek pada semua lapisan kornea. Pasien ini didiagnosa dengan Erosi/abrasi kornea berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Dari anamnesis didapatkan keluhan berupa penglihatan



7



kabur pada mata kanan dan adanya riwayat trauma, gejala penglihatan kabur tersebut disebabkan oleh karena kornea rnerupakan salah satu media refrakta, sehingga jika terdapat kekeruhan pada kornea maka akan memberikan gejala berupa penurunan visus disebabkan oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya yang masuk ke media refrakta. Pasien juga mengeluhkan kadang-kadang mata terasa nyeri, berair dan sering silau jika melihat cahaya, gejala nyeri terjadi oleh karena kornea memiliki banyak serabut saraf yang tidak bermielin sehingga setiap lesi pada kornea baik luar maupun dalam akan memberikan rasa sakit dan rasa sakit ini diperhebat oleh adanya gesekan palpebra pada kornea. Dari pemeriksaan fisik, pada inspeksi didapatkan lakrimasi berlebihan. Gejala blefarospasme, fotofobia dan lakrimasi tersebut dikenal dengan nama trias keratitis. Pada pemeriksaan fisis didapatkan : Pada pemeriksaan tes flouresens (+), sensibilitas ODS (+). Pemeriksaan visus: •



VOD : 40/20 LP + +



+ +



•



VOS : 40/20 LP - SLOD



: Konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+), injeksio perikornea (+), kornea jernih, tes flouresens (+) , iris coklat, kripte (+), BMD normal, pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih.



-



SLOS



: Konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+), injeksio perikornea (+), kornea jernih, tes flouresens (+) , iris coklat, kripte (+), BMD normal, pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih.



Hasil pemeriksaan di atas mendukung untuk didiagnosis sebagai suatu abrasi kornea. Pada penatalaksanaan diberikan farmakoterapi berupa obat topikal maupun oral. Obat topikal berupa obat tetes. Anjuran pemeriksaan kultur dan sensitivitas untuk membantu rnenegakkan diagnosis mikroorganistne penyebab dari



keratitis



serta



mengetahui



resistensi



obat-obat



yang



diberikan



8



9