Laporan Kasus Anxietas Ytt [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



Keluhan dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu,



GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)



dan memberat sejak 3 bulan terakhir. Pasien merasa tangan dan kakinya dingin muncul



IDENTITAS PASIEN



pada waktu yang



tidak



menentu



dan



Nama



: Nn. R



biasanya disertai dengan keringat. Keluhan



Usia



: 21 tahun



ini awalnya dirasakan hanya sebentar, tetapi



Jenis Kelamin



: Perempuan



sejak 3 bulan ini dirasakan lebih lama,



Status Perkawinan



: Belum menikah



kadang dari pagi hari hingga malam hari,



Agama



: Islam



sehingga sangat terasa mengganggu. Pasien



Suku



: Bugis



juga mengeluhkan perasaan selalu ingin



Pekerjaan



: Mahasiswa Fakultas Pertanian di UH



jatuh, sakit kepala, dan jantung berdebar-



Alamat



: Jl. Abd. Dg. Sirua Makassar



debar. Perasaan selalu ingin jatuh ini awalnya dirasakan jika pasien sudah sangat



LAPORAN PSIKIATRIK I.



lelah saat beraktivitas, tetapi akhir-akhir ini



RIWAYAT PENYAKIT



perasaan ingin jatuh itu muncul pada saat



A. Keluhan Utama



memulai aktivitas, seperti jika pasien ingin



Telapak tangan dan kaki terasa dingin. B. Riwayat Gangguan Sekarang •



Keluhan dan Gejala



keluar rumah, pasien langsung merasa sakit kepala dan selalu ingin jatuh. Hal ini terkadang menghambat aktivitasnya. Pasien



juga mengeluh susah tidur dan jika tidur pasien sering terbangun-bangun. •



• •



D. Riwayat Kehidupan Pribadi



Hendaya/disfungsi



Pasien lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh



Hendaya sosial (-)



dokter.



Hendaya pekerjaan (+)



Pertumbuhan dan perkembangan baik.



Hendaya waktu senggang (+)



Pasien adalah orang yang ramah dan mudah bergaul.



Faktor Stressor Psikososial



Pasien adalah mahasiswa fakultas pertanian UH



Tidak jelas



semester 3.



Hubungan Riwayat



Gangguan Penyakit



Sekarang Fisik



dan



dengan Psikis



Tidak ada



Pasien tinggal sendiri di kost khusus mahasiswi,



Riwayat Penyakit Dahulu Kejang (-) Infeksi (-) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif NAPZA (-)



•



Pasien adalah anak ke-4 dari 4 bersaudara (♂,♀,♂, (♀)).



Trauma (-)



•



E. Riwayat Kehidupan Keluarga



Sebelumnya C. Riwayat Gangguan Sebelumnya •



Tidak ada



Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya



sementara orang tua ada di Sidrap. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-). F. Situasi Sekarang Pasien sudah 2 minggu tidak keluar rumah dan pergi kuliah karena takut jatuh jika mengendarai sepeda motornya. G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan.



DM



: Kita rasa sering muncul sejak kapan?



ALLOANAMNESIS (18 Maret 2010)



P



: Kurang lebih 3 bulan yang lalu



DM



: Assalamu’alaikum mbak..



DM



: Munculnya setiap saat kapan? Apakah terus-menerus



P



: Wa’alaikumsalam dok..



setiap saat atau hanya pagi, siang, atau malam?



DM



: Perkenalkan nama saya Maya. Dokter muda yang bertugas



P



: Nda tonji terus-terusan dok..kadang malam ji,,kadang



disini. Siapa nama ta?



siang hari..kadang juga dari pagi sampai sore..



P



: Ratih



DM



: Biasa disertai dengan keluhan apa?



DM



: Umur ta berapa?



P



: Biasa dengan keringat dingin tangan ku dok..tapi nda



P



: 21 tahun



sering ji..biasa juga berdebar-debar jantung ku..oh iya dok,,akhir-



DM



: Tinggal dimana ki?



akhir ini juga sering sakit kepala ku,,pusing juga,,sampai-sampai



P



: Di jalan Abd. Dg. Sirua, tinggal di kost-kostan dok..



oleng ka,,kayak mau ka jatuh..



DM



: Oh, tinggal sendiri ki di Makassar..orang tua ta dimana?



DM



: Oh, kapan kita rasa itu oleng ta?



P



: Di Sidrap dok..



P



: Dulu dok, waktu mulai kuliah..pertama kayak biasa



DM



: Kenapaki, ada keluhan apa?



ji,,munculnya kalau saya capek gara-gara kuliah sampai sore..kalau



P



:



Ini



dok,,tangan



ku



selalu



dingin,



kakiku



juga



capek sekali ma’, pasti datang itu rasa oleng ku..pusing..tapi akhir-



dok..mengganggu sekali..



akhir ini sudah sering sekali dok..malah sebelum saya keluar



DM



: Sejak kapan itu kita rasa?



rumah,



P



: Pertama mulai kira-kira 1 tahun yang lalu dok..tapi waktu



aktivitasku..biasanya kalau weekend, saya pergi jalan-jalan sama



itu kadang-kadang ji munculnya..sekarang sudah sering..malah



teman-teman..tapi akhir-akhir jarang ma’ begitu dok..nanti ada apa-



setiap saat kayak begini..



apa dijalan..takut ka pusing terus jatuh nanti..



sudah



saya



rasa



oleng..jadi



agak



mengganggu



DM



: Takut ki keluar rumah?! Apa bukan karena takut ki



DM



: Maaf mbak Ratih ya,,saya mau bertanya lagi..Ada tidak



keramaian..?



kita liat hal-hal aneh akhir-akhir ini? Atau dengar yang aneh-aneh



P



kalau lagi sendiri ki di rumah?



: Nda ji dok..saya cuma takut nanti ada apa-apa di



jalan..biasa kalau datang mi ini sakit ku, saya izin sakit dari



P



: Tidak pernah ji dok..nda ada yang aneh-aneh..biasa kalau



kampus dok..Di kosan ku sering ji teman-teman ku datang, nginap



malam saya sambil nonton tv..biasa ada juga teman ku yang nginap



ramai-ramai..mereka tau ka sakit dok..itumi mereka semua temani



di rumah temanika..



ka..



DM



: Tidak ada keluarga ta yang tinggal di Makassar ya? : Tidak ada dok..Orang tua di Sidrap..kakak yang lain



DM



: Kita pernah periksa ke dokter tentang sakit kepala ta?



P



P



: Saya sudah pernah ke dokter ahli saraf..katanya



bekerja di Sidrap..Yang satu ikut suaminya di Palu..Hanya ada



normal..dan disarankan ke poliklinik Jiwa di RS.Wahidin ini..



tante jauh ku yang di Makassar..tapi dia di daerah sudiang..tidak



DM



: Bagaimana tidur ta?



enak ka merepotkan..apalagi dia kayaknya sibuk,, urus keluarganya



P



: Sejak 3 bulan ini saya susah tidur dok..kalau tidur,,saya



juga..



terbangun-bangun…



DM



: Kalau boleh tau, berapa orang ki bersaudara?



DM



: Kalau kita bangun apa kita bikin?



P



: Empat orang dok..saya anak bungsu..



P



: Nda ada ji dok..baring ja’,,mencoba untuk tidur kembali



DM



: Oh iya,,kita kuliah kan? Dimana ki kuliah?



dan biasanya sih bisa tidur lagi..



P



: Saya kuliah di Unhas dok..fakultas pertanian..semester 3..



DM



: Bagaimana makan ta? Ada ji nafsu makan ta?



DM



: Bagaimana kuliah ta? Lancar ji?



P



: Dari dulu memang saya orangnya malas makan dok..itu



P



: Lancar ji dok..tidak ada masalah..dan insya Allah tidak



mi kurus kayak begini ka..



akan ada masalah..ini ji dok sekarang lagi izin ka tidak masuk kuliah karena sakit..



DM



: Sebelum ini pernah ki dikasih obat sama dokter



1. Penampilan: Seorang wanita sesuai umur,



sebelumnya?



berperawakan kurus, memakai jilbab, baju



P



: Tidak dok..



kaos, dan celana jeans, tampak rapi.



DM



: Saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan lain lagi,



tidak apa-apa kan Ratih..? P



: Tidak apa-apa dok..



DM



: Jepang itu negara di benua apa?



P



: Benua Asia dok..



DM



: Kalau istilah panjang tangan apa artinya?



P



: Pencuri dok..



DM



: Oke..kalau begitu terima kasih ya Ratih sudah mau



2. Kesadaran: Baik



3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Cukup gelisah. 4. Pembicaraan: Spontan, lancer, intonasi sedang. 5. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian



bercerita sedikit sama saya..nanti ada obat buat kita, insya Allah



1. Mood: cemas



akan mengurangi keluhan ta..



2. Afek: Normotimia



P



: Iya dok..terima kasih..



3. Empati: Tidak dapat dirabarasakan



DM



: Wassalamu’alaikum…



P



: Wa’alaikumsalam..



C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan tingkat



II.



STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum



pendidikan. 2. Daya konsentrasi: Baik 3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang): Baik



4. Daya ingat: Baik



Norma sosial



: Baik



5. Pikiran abstrak: Baik



Uji daya nilai



: Baik



6. Bakat kreatif: Tidak ditelusuri



Penilaian realitas



: Baik



7. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik



G. Tilikan (Insight)



: Derajat 6 (pasien merasa



sakit dan butuh pengobatan). H. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi



: Tidak ada



2. Ilusi



: Tidak ada



3. Depersonalisasi



: Tidak ada



4. Derealisasi



: Tidak ada



III.



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik: •



Status Internus: T = 130/80 mmHg, N = 84x/menit, S = 36,4°C, P = 20x/menit.



E. Proses Berpikir



•



1. Arus pikiran



Pem. Fisik, pem. Laboratorium dan penunjang lainnya: Tidak dilakukan.



• Produktivitas : Cukup • Kontinuitas



: Relevan, Koheren



• Hendaya berbahasa: Tidak ada Preokupasi



: Tidak ada



• Gangguan isi pikiran: Tidak ada F. Daya Nilai



IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang wanita 21 tahun datang berobat ke Poliklinik Jiwa RS. Wahidin dengan keluhan telapak tangan



2. Isi pikiran •



IV.



dan kaki terasa dingin. Keluhan ini dialami sejak ± 1 tahun yang lalu, tetapi memberat sejak 3 bulan terakhir ini. Terasa dingin pada waktu tak menentu dan biasa disertai dengan



keringat. Awalnya dirasakan hanya sebentar tetapi sejak 3



dan orang baik, daya ingat, pikiran abstrak, dan kemampuan



bulan ini dirasakan lebih lama, kadang dari pagi hingga



menolong diri sendiri baik. Tidak ditemukan adanya



malam. Pasien juga mengeluhkan perasaan selalu ingin



kelainan persepsi. Arus pikir dengan produktivitas cukup,



jatuh, sakit kepala, dan jantung berdebar-debar. Perasaan



kntinuitas relevan dan koheren, dan tidak ditemukan



selalu ingin jatuh ini awalnya dirasakan jika pasien sudah



hendaya berbahasa. Preokupasi pasien selalu merasa takut



sangat lelah saat beraktivitas, tetapi akhir-akhir ini perasaan



jika berjalan tiba-tiba akan jatuh, tetapi tidak ditemukan



ingin jatuh itu muncul pada saat memulai aktivitas, seperti



gangguan isi pikiran. Pengendalian impuls dan daya nilai



jika pasien ingin keluar rumah, pasien langsung merasa



baik. Tilikan derajat 6 dan taraf dapat dipercaya.



pusing dan selalu ingin jatuh. Pasien juga mengeluh susah tidur dan jika tidur pasien sering terbangun-bangun. Sebelumnya pasien pernah memeriksakan diri ke dokter ahli saraf, tetapi tidak ditemukan kelainan.



V.



Dari pemeriksaan status mental didapatkan selama



EVALUASI MULTIAKSIAL • Aksis



I:



Berdasarkan



alloanamnesis



dan



wawancara, pasien memiliki kesadaran yang baik, perilaku



autoanamnesis, didapatkan gejala klinis yang bermakna



dan



menjawab



yaitu adanya keluhan telapak tangan dan kaki yang



pertanyaan secara spontan, lancar, dan kooperatif terhadap



terasa dingin, kadang disertai keringat, jantung



pemeriksa.



afek



berdebar-debar, dan sakit kepala. Dimana hal ini



dirabarasakan.



menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien dan



aktivitas



normotimia,



psikomotor



Keadaan dan



cukup



afektif



empati



tidak



gelisah,



(mood) dapat



cemas,



Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf



mempengaruhi



pendidikan, daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat,



menyebabkan adanya hendaya dalam pekerjaan dan



kehidupan



pasien



sehingga



penggunaan waktu tenggang. Berdasarkan hal tersebut,



• Axis V: GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan



pasien ini dikatakan mengalami gangguan jiwa. Pada



dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara



pemeriksaan, tidak ditemukan adanya hendaya berat



umum masih baik)



dalam menilai realita, sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa non-psikotik. Pada pasien ditemukan tanda-tanda



adanya



waspada



ketegangan



motorik



seperti



yang sakit



VI.



• Organobiologik



berlebihan, kepala,



DAFTAR PROBLEM



dan



• Psikologik



: Tidak ditemukan



: Ditemukan gejala anxietas yang



hiperaktivitas otonom seperti jantung berdebar-debar



membutuhkan farmakoterapi dan psokoterapi.



dan keringat dingin pada telapak tangan dan kaki,



• Sosial



sehingga pasien ini dikatakan mengalami gangguan



pekerjaan dan penggunaan waktu senggang.



:



Ditemukan



hendaya



dalam



anxietas. Keluhan ini tidak dirasakan terus-menerus dan tidak dicetuskan oleh objek yang jelas maka berdasarkan PPDGJ III pasien ini di diagnosis Gangguan Anxietas YTT (F41.9). • Axis II: Ciri kepribadian tertunda karena belum



cukup data untuk menentukannya. • Axis III: Tidak ditemukan kelainan organobiologik. • Axis IV: Stressor psikososial tidak jelas.



VII.



PROGNOSIS • Faktor pendukung: -



Tidak adanya kelainan organobiologik



-



Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat



-



Adanya dukungan keluarga



• Faktor penghambat: -



Tidak ada stressor yang jelas



Dari faktor di atas, dapat disimpulkan bahwa prognosis dubia et bonam.



VIII.



TINJAUAN PUSTAKA



6. Jantung berdebar-debar



Gangguan anxietas ditandai dengan:



7. Telapak tangan basah dan dingin



- Khawatir atau waspada berlebihan.



8. Mulut kering



- Ketegangan motorik, seperti sakit kepala dan



9. Kepala pusing/rasa melayang



gemetar.



10. Mual, mencret, perut tak enak



-



Hiperaktivitas otonom, seperti jantung berdebar-



11. Muka panas/badan menggigil



debar dan keringat dingin. Menurut



buku



Psychotropic



12. Sering buang air kecil Medication,



butir-butir



13. Sukar menelan/rasa tersumbat



diagnostik Sindrom Anxietas: -



14. Perasaan jadi peka



Adanya perasaan cemas atau khawatis yang tidak



15. Mudah terkejut



realistik terhadap dua atau lebih hal yang dipersepsi



16. Sulit berkonsentrasi



sebagai ancaman. Perasaan ini menyebabkan individu



17. Sukar tidur



tidak mampu istirahat dengan tenang.



18. Mudah tersinggung



- Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut:



IX.



RENCANA TERAPI



1. Kedutan otot atau rasa gemetar



• Farmakoterapi : Alprazolam 0,5 mg 0 - ½ - 1



2. Otot tegang/kaku



• Psikoterapi



3. Tidak bisa diam



-



4. Mudah lelah



kepada pasien untuk menceritakan keluhan, isi hati



5. Nafas pendek/terasa berat



dan perasaan sehingga pasien lega.



Ventilasi



:Memberikan



kesempatan



-



Konseling



: Memberikan masukan dan



penjelasan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif yang dapat membantu proses penyembuhan. X.



FOLLOW UP Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektivitas terapi serta tanda-tanda munculnya efek samping obat yang diberikan.