13 0 379 KB
LAPORAN PASIEN KELOLAAN NY.S DENGAN POST MITRAL VALVE REPLACEMENT (MVR ) DI RUANG ICCU RSUP DR. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktek Profesi Elektif Keperawatan Kritis
Oleh : Maria Ledy Tania G3A017283
Pembimbing: Ns Sri Widodo. S. Kep. M. Sc
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2018
1|Ledy
LAPORAN PASIEN KELOLAAN
Nama Pasien
: Ny.S
Tanggal pengkajian
:16/1/2019
Usia
: 36 th
Diagnosa Medik
:
Jenis Kelamin
: Perempuan
- Post op. MVR + evakuasi LA
No. Register
: C 697538
trombus ec MS Severe, TV repair
Tanggal Masuk
: 13/1/2019
H+1
A. Riwayat Kesehatan: 1. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri: P: bertambah saat bergerak, Q: seperti tersayat, R: area luka operasi, S: skala vas 5, T: hilang timbul. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada tanggal 13 Januari 2019 dirawat di ruang Elang Putri, untuk program operasi. Tanggal 15 Januari 2019 pk.12.30, pasien selesai dilakukan operasi MVR + evakuasi LA trombus ec MS Severe , TV repair dan diantar ke ruang ICCU. Pasien tampak kesakitan saat bergerak miring kanan atau kiri. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengeluh mudah lelah dan sesak napas saat aktifitas ringan sejak ± 3 tahun SMRS. DOE (+), PND (+), orthopnea (+), biasa tidur dengan 2 bantal dada sering berdebar-debar, riwayat pingsan 1 kali. Pasien rujukan dari RS Kudus. Pasien melakukan pemeriksaan di RSUP Dr Kariadi Semarang dan diketahui pasien menderita penyakit katup jantung. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti yang dideritanya. Riwayat hipertensi (-), DM (-), dislipdemia (-).
B. Studi kasus 1. Airway Tidak ditemukan adanya sekret pada jalan napas
2|Ledy
2. Breathing Pasien tidak mengeluh sesak napas. Tidak ditemukan penggunaan otot bantu pernapasan. RR: 16 x/menit, teratur, dalam. Batuk: tidak ada. Bunyi napas: vesikuler. Ronkhi (-), Wheezeng(-).Terpasang O2 3 l/menit 3. Circulation HR: 97-100 x/ menit, irama: tidak teratur, denyut: kuat. Tekanan Darah: 109/65 mmHg. Suhu: 37 °C. SpO2: 98 %. Konjungtiva tidak anemis. JVP 5+2 cmH2O. Bunyi jantung I-II irreguler, tidak terdengar suara tambahan. Ektremitas: hangat. Warna kulit: kemerahan. Pengisian kapiler: < 2 detik. Edema: tidak ada. Terpasang CVC, infus: RL 40 ml/jam. DC, urine output: 919 ml/17 jam. Diuresis: 0,83 ml/kgBB/jam. Balance cairan: -9 ml/17 jam. 4. Disability Kesadaran: compos mentis. Klien mengatakan nyeri: P: bertambah saat bergerak, Q: seperti tersayat, R: area luka operasi, S: skala vas 5, T: hilang timbul. Pasien mengatakan badan terasa capek. Nilai kekuatan otot-otot eksremitas: 5. 5. Exposure Terdapat luka post operasi MVR ±20 cm tertutup balutan dari mid sternum sampai prosesus xypoideus, rembes (-).Terpasang WSD yang mengarah ke sub sternal: 70 cc/17 jam, Pigtail yang mengarah ke perikardium: 25 cc/jam. 6. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan 1. Hematologi 15/1/2019 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 2. Kimia Klinik GDS Natrium Kalium Magnesium
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
10,5 29,6 13,8 169
13,5 – 17,5 40 – 52 % 3,6 – 11 150 – 400
g/dL % 103/uL 103/ uL
121 141 4.1 0,96
< 140 135 – 145 3,6 – 5,5 1,70 – 2,55
mg/dL mEq/L mEq/L mg/dL
3|Ledy
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Ureum Kreatinin CIorida Calsium Albumin
21 0,7 106 2,2 3,0
15 – 50 0,7 – 1,2 98 – 108 4,7 – 5,2 3,5-5,2
mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L g/dL
Koagulasi Tanggal 15/1/2019 PPT PPTK INR
11,4 155,5 1,10
9,4 – 11,3 27,7 – 40,2
Detik Detik
Analisa Gas Darah Tanggal 16/1/2019 (pagi) pH Fio2 PCO2 PO2 HCO3 BE Saturasi O2 AaDO2
7,443 40 37,6 99,9 26,0 2,5 96,1 130,9
7,35 – 7,45
Pemeriksaan
Thorax Foto 15 Desember
Kardiomegali (R, RV) Conus Pulmonalis Prominen
EKG 15 Desember 2018
Irama AF, HR 80 x/mnt
ECHO 18 Desember 2018
32 – 42 80 - 108 22 – 26 -2 – (+3) 95 – 100
% mmHg mmHg mmol/L mmol/L %
LVEF 59,3 %, severe MS, mild MR, moderate TR High Probality for PH
4|Ledy
7. Terapi O2 nasal kanul 3 lpm Infus RL 20 ml/ jam Injeksi intravena: Morfin 1cc/jam ( SP ) Dobutamin 3 g/kgbb/menit ( SP ) Milirinone 0,38 g/kgbb/menit ( SP ) Midazolam 1mg/jam ( SP ) Heparin 500 unit/jam Meropenem 1 gr/ 8 jam Omeperazole 40 mg/12 jam Parasetamol 1 g/8 jam Metoclopramide 10 mg/8 jam Ca Gluconas 1 gr/8jam PO: Simarc 4 mg/24 jam PO Spironolactone 25 mg/24 jam PO Digoxin 0,125 mg/24 jam PO
8. Analisa Data Waktu
Data
16/1/2019 DS:
Etiologi Agen
injuri
Problem Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri: P: sekunder bertambah saat bergerak, terhadap Q: seperti tersayat, R: area tindakan luka operasi, S: skala vas 5, MVR T: hilang timbul. DO:
5|Ledy
- Pasien post operasi MVR + evakuasi LA trombus ec MS Severe H+1 - Pasien tampak kesakitan saat bergerak miring kanan atau kiri - TTV: RR: 16 x/menit HR: 97-100 x/ menit, irama: tidak teratur, denyut: kuat. TD: 109/65 mmHg. Suhu: 37 °C - Terdapat luka post operasi MVR ±20 cm tertutup balutan dari mid sternum sampai
prosesus
xypoideus,
rembes
(-).
Terpasang WSD, Pigtail. - Pasien malas makan 16/1/2019 DS:
Perubahan
Resiko
- Pasien mengatakan badan irama jantung penurunan curah terasa capek.
sekunder
DO: - HR:
jantung
terhadap 97-100
irama:
tidak
x/
menit, tindakan teratur, MVR
denyut: kuat. - Tekanan Darah: 109/65 mmHg.
6|Ledy
- Konjungtiva tidak anemis. JVP 5+2 cmH2O. - Bunyi
jantung
I-II
irreguler, tidak terdengar suara tambahan. - Ektremitas: hangat. - Warna kulit: kemerahan. - Pengisian kapiler: < 2 detik. - Edema: tidak ada
9. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri sekunder terhadap tindakan MVR 2) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung sekunder terhadap tindakan MVR
C. Pembahasan Diagnosa keperawatan 1 Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan ( Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016 ). Karakteristik mayor yang terdapat dalam kasus Ny.S berdasarkan teori adalah: DS: Klien mengeluh nyeri: P: bertambah saat bergerak, Q: seperti tersayat, R: area luka operasi, S: skala vas 5, T: hilang timbul. DO: Pasien tampak kesakitan saat bergerak miring kanan atau kiri. HR: 97-100 x/ menit. Sedangkan Karakteristik minor yang terdapat dalam kasus Ny.S berdasarkan teori yaitu:
7|Ledy
DS:DO: Pasien malas makan. Diagnosa keperawatan utama yang diambil penulis yaitu
nyeri akut
berhubungan dengan agen injuri sekunder terhadap tindakan MVR dikarenakan keluhan utama saat pengkajian adalah nyeri. Sedangkan masalah penurunan curah jantung saat pengkajian belum terjadi meskipun irama jantung sudah mengalami perubahan. Tindakan MVR menyebabkan adanya inkontinuitas jaringan yang memberikan stimulus nyeri. Stimulus ini akan menstimulasi nosiseptor di perifer yang akan diteruskan oleh saraf afferent melewati traktus spinothalamus masuk ke sistem aktivasi retikular diteruskan ke sistem limbik. Di sini nyeri dipersepsikan. Pada pasien pasca tindakan MVR, terjadi fluktuasi hemodinamik sebagai kompensasi tubuh terhadap benda asing yang ada di tubuh. Hal ini menyebabkan perubahan irama jantung yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan curah jantung.
8|Ledy
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan 1
Tujuan
Nyeri akut berhubungan
NOC :
dengan
Setelah
agen
sekunder tindakan MVR
injuri terhadap
Intervensi
Rasional
NIC : dilakukan
1. Monitor
nyeri
secara
tindakan keperawatan
komprehensif
selama 1 x 24 jam,
lokasi, karakteristik, durasi,
pasien
frekuensi,
nyeri
mengatakan berkurang
menjadi skala ringan. Kriteria hasil: • Pasien nyeri
termasuk
kualitas
intervensi
yang
sesuai dan keefektifan dari terapi yang diberikan.
dan
faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
melaporkan
2. Membantu mengidentifikasi
dalam derajat
ketidaknyamnan.
berkurang
3. Kontrol lingkungan yang
dengan menggunakan
dapat mempengaruhi nyeri
manajemen nyeri.
seperti
• Pasien tampak rileks
1. Menentukan
suhu
3. Meningkatkan kenyamanan.
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
• TTV dalam rentang normal
9|Ledy
TD:
110-120/70-80
4. Ajarkan tentang teknik non
4. Pasien
tau
dan
mampu
mmHg
farmakologi: relaksasi napas
mengatasi nyeri tanpa obat-
Nadi: 60-100 x/mnt
dalam
obatan.
RR: 12-20 x/mnt Suhu: 360C-37,50C
5. Kolaborasi
pemberian
5. Mengurangi
nyeri
analgetik untuk mengurangi
memungkinkan
pasien
nyeri
mobilisasi tampa nyeri
dan untuk
Intervensi Keperawatan
Implementasi Keperawatan TANGGAL/
NO.
JAM
DX
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
PARAF
EVALUASI
16/1/2019 09.00
1
1. Memberikan posisi yang nyaman, semi fowler 2. Mengajarkan teknik relaksasi napas
09.10
dalam
1. S :Pasien mengatakan nyaman O : Klien tampak lebih nyaman 2. S: Pasien mengatakan nafas dalam teratur membantu
mengurangi
rasa
nyeri
Ledy
yg
dirasakan saat ini.
10 | L e d y
O: Pasien dapat mengikuti apa yg diajarkan perawat. 10.00
3. Melakukan
kolaborasi
pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri
3. S:O: Pasien mendapat terapi terprogram: Morfin 1cc/jam ( SP ), Paracetamol 500
11.00
mg/8jam 4. Mengobservasi TTV+skala vas
4. S:O :TD : 110/70, Nadi : 98 x/ menit, RR : 16 x/ menit, skala vas: 3
Evaluasi No. Dx
Tanggal/ Jam
Evaluasi
Paraf
S : Klien mengeluh nyeri: P: bertambah saat bergerak, Q: seperti tersayat, R: area luka operasi, S: skala vas 2, T: hilang timbul. 1
17/1/2019
O : Klien tampak rilek, O :TD : 110/70, Nadi : 96 x/ menit, RR 16 x/ menit,
Ledy
A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi 1-5
11 | L e d y
D. Mindmap (case pathway) Etiologi: Endokartis rematik, Congenital Mitral Stenosis, Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Arthritis Rheumatoid (RA), Atrial Myxoma, dan Bacterial Endocarditis
Manifestasi klinik: a. Sesak saat aktivitas b.Cepat lelah c. Lemah d.Palpitasi, keringat dingin e. Batuk, pada kongesti vena ada orthopnea, hemoptisis, PND f. Disfagia, tidak napsu makan g. Kadang-kadang chest pain h.Edema perifer (mulai terjadi gagal jantung kanan) i. Cianosis j. BJ Jantung 1 keras, murmur sistolik k. Kekuatan nadi melemah, takikardi l. Gangguan pada EKG
Penatalaksanaan: a. Medication Beta-blocker, digoxin dan verapamil, digoxin, diuretik b. Surgery - Closed Mitral Commisurotomy. - Open Mitral Valvulotomy. - Mitral Valve Replacement (MVR)
Intervensi Nyeri Akut Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri yang dirasakan klien berkurang. Kriteria hasil: Klien melaporkan nyeri berkurang, Intervensi : 1) Monitor nyeri 2) Berikan informasi tentang nyeri 3) Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi 4) Kolaborasi pemberian analgesik
Mitral Stenosis (MS): sumbatan katup mitral yang menyebabkan penyempitan aliran darah ke ventrikel
Mitral Valve Replacement (MVR)
Pengkajian Askep Kritis: a. Airway b. Breathing c. Circulation d. Diasability
Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury sekunder terhadap tindakan MVR b. Resiko penurunan curah jantung b/d perubahan irama jantung sekunder terhadap tindakan MVR
Intervensi Resiko Penurunan Curah Jantung Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, penurunan curah jantung dapat diminimalkan. Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal, Gambaran ECG normal, bebas gejala gagal jantung, urine output adekuat 0,5-2 ml/kgBB, klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung. Intervensi: 1) Kaji frekuensi nadi, RR, TD secara teratur setiap 4 jam. 2) Catat bunyi jantung. 3) Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat. 4) Pantau intake dan output setiap 24 jam. 12 | L e d y 5) Batasi aktifitas secara adekuat. 6) Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang.