Laporan Pendahuluan Colitis Ulseratif [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIAGNOSA KOLOTIS ULSERATIF DI RUANG BEDAH LAKI LAKI RSU BATARA GURU BELOPA BAB I KONSEP DASAR MEDIS A. Defenisi Kolitis ulseratif adalah suatu peradangan kronis yang terjadi pada usus besar (kolon) dan rektum. Pada penyakit ini, terdapat tukak atau luka di dinding usus besar, sehingga menyebabkan tinja bercampur dengan darah. Kolitis ulseratif dapat terjadi pada siapa pun, tetapi lebih sering menyerang mereka yang berusia di bawah 30 tahun. Kolitis Ulseratif merupakan penyakit peradangan pada kolon non spesifik yang umumnya berlangsung lama disertai masa remisi dan eksaserbasi yang bergantiganti. (Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit Vol 1.) Kolitis Ulseratif adalah inflamasi usus yang kronis dan hanya mengenai mukosa dan submukosa kolon. (Patofisiologi Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. 2017) Kolitis Ulseratif adalah merupakan penyakit primer yang didapatkan pada kolon, yang merupakan perluasaan dari rektum. (Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. 2017). Kolitis Ulseratif mempengaruhi mukosa superficial kolon dan dikarakteristikkan dengan adanya ulserasi multiple, inflamasi menyebar, dan deskuamasi atau pengelupasan epithelium kolonik. Awitan puncak penyakit ini adalah antara usia 15 sampai 40 tahun, dan menyerang kedua jenis kelamin sama banyak.



B. Etiologi Penyebab kolitis ulseratif belum diketahui secara pasti, tetapi diduga di sebabkan oleh respons autoimun, yaitu sistem kekebalan tubuh yang bekerja secara tidak normal. Akibatnya, sistem kekebalan tubuh menyerang sel-sel system pencernaan itu sendiri. C. Manifestasi klinis Adapun gejala yang biasa muncul adalah sebagai berikut: Diare yang disertai darah atau nanah. Nyeri atau kram perut. Sering ingin buang air besar, tapi tinja sulit. Tubuh mudah lelah. Nyeri anus. Berat badan menurun. Demam. D. Patofisiologi Patofisiologi kolitis ulseratif berupa proses inflamasi pada kolon yang berhubungan dengan stimulasi berlebihan atau disregulasi sistem imun mukosal, gangguan produksi musin, dan infeksi bakteri. a. Disregulasi Sistem Imun Keseimbangan antara regulasi sel T efektor dalam mukosa terganggu. Terjadi peningkatan sel natural killer T dan sel dendritik pada lamina propria dari kolon yang terinflamasi. Sel T akan memediasi respons atipikal dari T-helper terutama Th2 yang memproduksi interleukin 5 dan 13. Interleukin 13 berperan sebagai sitotoksik terhadap sel epitel yang menyebabkan apoptosis serta perubahan komposisi protein pada tight junction. Selain itu, pada kolon yang terinflamasi terjadi peningkatan tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) yang berperan dalam proses inflamasi. Chemoattractants seperti CXCL8 yang terproduksi pada mukosa terinflamasi juga  dapat meningkatkan respons inflamasi dengan merekrut leukosit lain. b. Gangguan Produksi Musin Penelitian mengenai dugaan mekanisme terjadinya penyakit menghasilkan beberapa kemungkinan, antara lain produksi musin 2 yang berkurang pada kolitis ulseratif, yaitu subtipe musin pada kolon. Musin merupakan pelapis dinding usus bagian dalam, yang berfungsi dalam



melindungi epitel-epitel usus, sehingga apabila produksi musin berkurang, dinding lumen bagian dalam cenderung terluka oleh konten lumen. Kerusakan pada epitel menyebabkan peningkatan permeabilitas, sehingga antigen yang terdapat di dalam lumen lebih mudah dijangkau oleh sel dendritik yang terdapat di tight junction epitel. Sel dendritik kemudian mempresentasikan antigen ke sel B dan sel T yang kemudian dilanjutkan aktivasi sistem imun adaptif. Sistem imun yang teraktivasi kemudian akan menginfiltrasi lamina propria dari mukosa hingga memenuhi dengan sel radang. c. Peran Bakteri Penelitian lain menyebutkan bahwa di samping faktor imunologi pasien, bakteri juga secara aktif berpengaruh dalam proses peradangan melalui produksi asam butirat dalam jumlah yang banyak yang berimbas pada melemahnya lapisan mukosa usus. Kerusakan yang diakibatkan bakteri akan mengaktivasi reaksi imun yang merusak lapisan pelindung usus. Dengan rusaknya lapisan pelindung usus, bakteri mendapatkan celah untuk berhadapan langsung dengan sistem imun mukosa sehingga proses inflamasi berlangsung dengan lebih hebat lagi. Bakteri yang ditemukan berpengaruh adalah Clostridium difficile, Campylobacter spp., dan Salmonella spp. d. Area Inflamasi pada Kolitis Ulseratif Umumnya proses inflamasi dimulai dari rektum dan menyebar secara kontinu ke proksimal hingga seluruh kolon. Namun setiap pasien dapat memiliki area inflamasi yang berbeda. Pada 40-50% pasien, inflamasi hanya terjadi pada rektum atau rektosigmoid. Sedangkan pada 30-40% pasien, inflamasi menyebar hingga keluar sigmoid tetapi tidak pada seluruh kolon, yaitu kolitis sisi kiri bila hanya hingga fleksura splenik dan kolitis ekstensif bila melebihi fleksura splenik. Hanya 20% pasien yang seluruh kolonnya terjadi inflamasi, disebut pankolitis. Bila seluruh kolon terinflamasi, maka ileum terminal terkadang juga dapat terkena sebanyak 20% pasien.



E. Pathway Kolitis ulseratif



Lesi pada mukosa usus



Infeksi kuman Mengeluarkan toksin



Pembentukan abses



Permeabilitas usus meningkat



Adanya gangguan fungsi mukosa Absorpsi berkurang



Abses pecah



Iritasi pada mukosa usus



Nyeri akut



Gangguan keseimbangan floral usus



BAB meningkat/Diare



Bakteri usus meningkat



Gangguan metabolisme cairan dan elektrolit



Peningkatan asam lambung



Kekurangan volume cairan



Mual muntah



Kelemahan umum



Intoleransi aktivitas



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



ansietas



F. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan secara umum a.



Pendidikan terhadap keluarga dan penderita.



b. Menghindari makanan yang mengeksaserbasi diare. c. Menghindari makanan dingin, dan merokok karena keduanya dapat meningkatkan motilitas usus. d. Hindari susu karena dapat menyebabkan diare pada individu yang intoleransi lactose. 2. Terapi Obat Obat-obatan sedatife dan  antidiare/ antiperistaltik digunakan untuk mengurangi peristaltic sampai minimum untuk mengistirahatkan usus yang terinflamasi. Menangani Inflamasi



: Sulfsalazin (Azulfidine) atau Sulfisoxaza (Gantrisin).



Antibiotic



: Digunakan untuk infeksi.



Azulfidin



: Membantu dalam mencegah kekambuhan.



Mengurangi Peradangan



: Kortikosteroid (Bila kortikosteroid dikurangi/ dihentikan, gejala  penyakit dapat berulang).



3. Psikoterapi Ditujukan untuk menentukan faktor yang menyebabkan stres pada pasien, kemampuan menghadapi faktor- faktor ini, dan upaya untuk mengatasi konflik sehingga mereka tidak berkabung karena kondisi mereka.



G. Pemeriksaan penunjang 1. Sebuah hitung darah lengkap dilakukan untuk memeriksa anemia; Trombositosis, tinggi platelet count, kadang-kadang terlihat 2. Elektrolit studi dan tes fungsi ginjal dilakukan, sebagai kronis diare dapat berhubungan dengan hipokalemia, hypomagnesemia dan pra-gagal ginjal. 3. Tes fungsi hati dilakukan untuk layar untuk keterlibatan saluran empedu: kolangitis sclerosing utama. 4. X-ray 5. Urine 6. Sumsum tulang : Menurun secara umum pada tipe berat/setelah proses inflamasi panjang. 7. Alkaline fostase : Meningkat, juga dengan kolesterol serum dan hipoproteinemia, menunjukkan gangguan fungsi hati (kolangitis, sirosis) 8. Kadar albumin : Penurunan karena kehilangan protein plasma/gangguan fungsi     hati. 9. Elektrolit : Penurunan kalium dan magnesium umum pada penyakit berat. 10. Trobositosis : Dapat terjadi karena proses penyakit inflamasi. 11. ESR : meningkatkarena beratnya penyakit. 12. Kadar besi serum : rendah karena kehilangan darah.



BAB II KONSEP DASAR KEPERAWATAN A. Pengkajian -



Keluhan utama Sering merasa nyeri abdomen dan diare. Keluhan nyeri biasanya bersifat kronis yaitu berupa nyeri kram pada kuadran perumbilikal kanan bawah dan kondisi rasa sakit dapat mendahului diare, serta mungkin sebagian pasien melaporkan perasaan nyaman setelah buang air besar. Diare biasanya tanpa disertai darah dan sering terputus – putus atau tidak mau berkurang dengan melakukan defekasi. Akan tetapi, apabila usus besar yang terlibat, pasien dapat melaporkan nyeri perut difus serta dengan Bab lendir, darah atau nanah. Awalnya, halangan tersebut adalah peradangan sekunder edema dan spasme usus, kemudian bermanifestasi sebagai kembung dan sakit kram. Setelah menjadi kronis, lumen usus menyempit, pasien mungkin mengeluh sembelit dan kesukaran membuang air besar.



-



Riwayat kesehatan a. Riwayat Penyakit Sekarang Didapat keluhan lainnya yang menyertai seperti peningkatan suhu tubuh, mual dan muntah, anoreksia, perasaan lemah dan penurunan nafsun makan. b. Riwayat Penyakit Dahulu Pengkajian predisposisi seperti genetik , lingkungan, infeksi, imunitas, makanan, vascular dan faktor psikososial, termasuk merokok, kontrasepsi oral dan menggunakan obat anti inflamasi (OAINS) perlu didokumentasikan. Anamnesis penyakit sistemik seperti DM, hipertensi dan tuberkulosis dipertimbangkan sebagai sarana pengkajian perioperatif. c. Riwayat Kesehatan Keluarga



Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga serta bila ada anggota keluarga yang meninggal maka penyebab kematiannya juga ditanyakan. -



Pengkajian Psikososial Didapatkan peningkatan kecemasan karena nyeri abdomen dan rencana pembedahan dan serta perlunya informasi sarana pembedahan.



-



Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : terlihat lemah dan kesakitan b. TTV mengalami perubahan sekunder dari nyeri dan diare, suhu badan pasien naik ≥38,5°C c. Head to toe Terutama : 1.



Integumen : Kulit kering dan turgor tidak baik karena kekurangan nutrisi



2.



Abdomen - Inspeksi



: pasien mengalami nyeri tekan, kram andomen,



perut kembung, inspeksi dari daerah perinatal dapat mengungkapkan fistula, abses dan jaringan parut. - Palpasi



: nyeri tekan abdomen, peningkatan suhu tubuh atau



didapatkan adanya masaa pada abdomen. Turgor kulit >3 detik menandakan gejala dehidrasi. - Auskultasi



: terdapat peningkatan bising usus karena pasien



mengalami diare - Perkusi



: nyeri tekuk dan tympani karena adanya flatulen



B. Diagnosa keperawatan 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diare. 2. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya mual muntah. 3. Nyeri abdomen berhubungan dengan iritasi pada mukosa usus. 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. 5. Ansietas b/d perubahan status kesehatan, kurang pengetahuan tentang penyakitnya. C. Intervensi keperawatan N O



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1.



Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan dan eletrolit berlebih



TUJUAN & KRETERIA HASIL NOC NOC : - Fluid balance - Hydration - Nutritional status: Food and Fluid Intake Kriteria hasil: 1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 3. Tidak ada tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan



INTERVENSI NIC NIC : Fluid management - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan. - Monitor vital sign - Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian - Kolaborasikan pemberian cairan IV - Monitor status nutrisi - Dorong masukan oral - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Tawarkan snack



-



(jus buah, buah segar) Atur kemungkinan transfuse Persiapan transfuse



Hypovolemia management - Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan - Pelihara IV line - Monitor tingkat Hb dan hematokrit - Monitor tanda vital - Dorong pasien untuk menambah intake oral 2.



Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah



NOC :



NIC :



-



Nutritional status:



Nutrition



-



Nutritional status:



management



Food and Fluid



- Kaji adanya alergi



Intake -



Nutritional status:



makanan - Kolaborasi dengan



Nutrient Intake



ahli gizi untuk



Weight control



menunjukkan



kriteria hasil:



jumlah kalori dan



1. Adanya peningkatan



nutrisi yang



berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal



dibutuhkan pasien - Berikan makanan yang terpilih (sudah



sesuai dengan tinggi



dikonsultasikan



badan



dengan ahli gizi)



3. Mampu



- Monitor jumlah



mengidentifikasi



nutrisi dan



kebutuhan nutrisi



kandungan kalori



4. Tidak ada tandatanda malnutrisi 5. Menunjukkan peningkatan fungsi



Nutrition monitoring - BB pasien dalam batas normal - Monitor adanya



pengecapan dari



penurunan berat



menelan



badan



6. Tidak terjadi



- Monitor kulit kering



penurunan berat



dan perubahan



badan yang berarti



pigmentasi - Monitor turgor kulit - Monitor mual dan muntah - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht. - Monitor pertumbuhan dan perkembangan - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva - Monitor kalori dan



3.



Nyeri akut b/d distensi abdomen



NOC : - Pain level, - Pain control, - Comfort level kriteria hasil: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik



intake nutrisi NIC : Pain management - Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor



4



Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum



nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang



presipitasi - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi, dan interpersonal) - Ajarkan tentang tehnik non farmakologi - Evaluasi keefektifan control nyeri Analgesic administration - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemeberian obat - Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi - Cek riwayat alergi - Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat - Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala.



NOC :



NIC :



- Energy conservation - Activity tolerance - Self care : ADLs Kriteria Hasil: 1. Berpartisipasi dalam aktvitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR



Activity therapy - Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program therapy yang tepat - Bantu klien untuk



2. Mampu melakukan aktivitas seharihar ADLs secara mandiri 3. Anda tanda vital normal 4. Energy psikomotor 5. Level kelemahan 6. Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat 7. Status kardiopulmonari adekuat 8. Sirkualasi status baik 9. status respirasi: pertukaran gas da ventilasi adekuat



-



-



-



-



-



-



-



-



5



Ansietas b/d



NOC :



mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan social Bantu untuk mengidentifikas dan mendapatkan sumber daya yang diperlukan untuk aktofitas yang diiginkan Bantu untk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda dan krek Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan dalam waktu luang Bantu klien/keluarag untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual



NIC :



perubahan status kesehatan, kurang pengetahuan tentang penyakitnya



-



Anxiety self control - Anxiety level - Coping kriteria hasil: 1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas. 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas. 3. Vital sign dalam batas normal 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) - Gunakan pendekatan yang menenangkan. - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien. - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur. - Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut - Dengarkan penuh perhatian. - Identifikasi tingkat kecemasan - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan. - Dorong pasien mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi. - Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi - Berikan obat untuk mengurangai kecemasan.



D. Implementasi Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan tindak keperawatan yang telah di tentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana



keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Implementasi dilakukan sesuai prioritas masalah dan kondisi pasien yang memungkinkan. E. Evaluasi Tahap evaluasi dalam proses keperawatan mencakup pencapaian terhadap tujuan apakah masalah teratasi atau tidak, dan apabila tidak berhasil maka perlu dikaji, direncanakan dan dilaksanakan dalam jangka waktu panjang dan pendek tergantung respon dalam keefektifan intervensi.



DAFTAR PUSTAKA https://www.alomedika.com/penyakit/gastroentero-hepatologi/kolitis-ulseratif. https://www.scribd.com/doc/288219102/Askep-Colitis-Ulseratif. https://www.alodokter.com/kolitis-ulseratif. https://www.halodoc.com/kesehatan/kolitis-ulseratif. Nurarif, S. Kep., Ns, Amin Huda dan Hardi Kusuma, S.Kep., Ns. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta:Mediaction.