17 0 193 KB
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM PERSYARAFAN CIDERA KEPALA BERAT / CKB DOSEN PENGAMPU: Martilda Suprayitna, Ners., M. Kep
DISUSUN OLEH: YUSTIKA CAHYATI
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG D3 MATARAM 2020
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM PERSYARAFAN CIDERA KEPALA BERAT / CKB A. Pengertian Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasidecelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Musliha, 2010). Cedera kepala berat adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin 2008).Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul atau trauma tajam (Batticaca, 2008). B. Etiologi Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah : 1. Kecelakaan lalu lintas. 2. Terjatuh 3. Penganiyayaan 4. Tertembak 5. Kecelakaan dalam olah raga (Peloncat indah). C. Gambaran Klinis 1. Nyeri kepala menetap, biasanya menunjukan fraktur. 2. Pola pernapasan abnormal. 3. Respon pupil lenyap. 4. Timbul muntah-muntah. 5. Perubahan perilaku dan perubahan fisik pada bicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. 6. Fraktur pada basal tulang tengkorak dan dapat menyebabkan hemoragik (perdarahan) dari hidung, faring dan telinga.
D. Patofisiologi Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi : a. Gegar kepala ringan b. Memar otak c. Laserasi 2. Cedera kepala sekunder Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti : a. Hipotensi sistemik b. Hipoksia
c. Hiperkapnea d. Udema otak e. Komplikasi pernapasan f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain E. Pathways Cidera kepala
TIK - oedem - hematom Respon biologi
Hypoxemia Kelainan metabolisme
Cidera otak primer
Cidera otak sekunder
Kontusio Laserasi
Kerusakan Sel otak
Gangguan autoregulasi
rangsangan simpatis
Stress
Aliran darah keotak
tahanan vaskuler
katekolamin
Sistemik & TD O2 ggan metabolisme
tek. Pemb.darah
sekresi asam lambung Mual, muntah
Pulmonal Asam laktat
tek. Hidrostatik
Oedem otak
kebocoran cairan kapiler
Ggan perfusi jaringan
oedema paru cardiac out put
Asupan nutrisi kurang
Cerebral Difusi O2 terhambat
Ggan perfusi jaringan
Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea
F. Perdarahan Yang Sering Ditemukan 1. Epidural Hematoma Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Gejala-gejala yang terjadi : Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis, dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan nadi dan peningkatan suhu. 2. Subdural Hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda-tanda dan gejalanya adalah : Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil. Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital 3. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.
G. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan pada trauma kepala menurut Grace, Piere A. 2006: a. CT Scan / MRI menunjukkan kontusio, hematoma, hidrosefalus, edema serebral; mengidentifikasi luasnya lesi,perdarhan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan: untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilakukan pada 24-72 jam setelah injuri. b. Pengkajian neurologis dengan GCS c. GDA (Gas Darah Arteri) untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK. d. Angiografi Serebralmenunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma. e. EEG akan memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang yang patologis f. Sinar X akanmendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen tulang). H. Penatalaksanaan : 1. Medis a. Bedrest total b. Pemberian obat-obatan c. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. d. Konkusio biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring. e. Kraniotomi. f. Ventrikulustomi. g. Kranioplasti. h. Oksigenasi. i. Pengobatan : Antikonvulsan, Diuretik, Analgetik, Barbiturat, Kortikosteroid. 2. Perawatan a. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak b. Mencegah komplikasi c. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. d. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi. I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung) b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan akumulasi sekret pada jalan napas. c. Hypertermi b.d penekanan pada hypothalamus. d. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial. e. Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). A. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian keperawatan a. Pengkajian Primer 1) Airway: Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis 2) Breathing: Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing. 3) Sirkulasi: Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin. 4) Disability: Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum. 5) Eksposure Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka. b. Pengkajian Sekunder 1) Keluhan utama klien mengalami trauma/cedera 2) Riwayat penyakit sekarang: bagaimana riwayat trauma/cedera
3) Riwayat penyakit dahulu: bagaimana riwayat penyakit yang di derita klien sebelumnya 4) Riwayat penyakit keluarga: adanya penyakit keturunan, menular atau tidak 5) Kepala Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital. 6) Leher Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang 7) Neurologis Penilaian fungsi otak dengan GCS 8) Dada Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan EKG 9) Abdomen Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen 10) Pelvis dan ekstremitas Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain
2. Diagnosa Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. b. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial c. Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah dalam otak d. Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik e. Resiko Infeksi b/d tindakan invasif
3. Intervensi
No
Diagnosa
1.
Keperawatan Perubahan
Tujuan dan criteria
Tindakan
hasil Setelah dilakukan 1.
Pantau
Raional status 1. Mengkaji secara
perfusi
tindakan keperawatan
neurologis
jaringan
selama 4 x 24 jam,
teratur
serebral b/d
diharapkan
edema
perubahan
perfusi 2.
serebral
jaringan
hilang
dan
dengan criteria :
peningkata
-Tak ada peningkatan 3.
n tekanan
TIK
intrakranial
-Tanda vital normal
.
TD :110 /70 -120 /80
untuk meninggikan
vena dari kepala, sehingga
mmHg
kepala 15-30º atau
akan mengurangi kongesti
N : 60-90 */mnt
kepala disejajarkan
dan edema
tingkat
Pantau
dan
darah
yang
Evaluasi
4.
Kolaborasi untuk
menurunkan air dari sel
pemberian
1.
Observasi keadaan umum klien
2.
Ajarkan latihan
diharapkan nyeri akut
peningkatan
berkurang
tekanan
criteria :
kepala sejajar
intracranial
-Klien tenang,
dengan kaki dan
teknik relaksasi 3.
Buat posisi
4.
Kurangi
pusing hilang
stimulus / batasi
-Skala nyeri 1-2
pengunjung
-Tanda vital normal :
5.
Kolaborasi
TD :110 / 70-120 / 80
dengan tim medis
mmHg
dalam pemberian
N :60-90 * / menit
obat
R :18-24 * / menit
5. Diuretik dapat digunakan pada
dan
dengan
batang otak masih baik
dengan tim medis
b/d kerusakan tindakan keperawatan jaringan otak selama 4 x 24 jam,
3. Untuk menetukan apakah
Anjurkan klien 4. Meningkatkan aliran balik
5.
dilakukan
kepala
keotak
konsisten
diuretik
-Nyeri
kesadaran
aliran
keadaan pupil
akut Setelah
pada
tanda- 2. Mempertahakan
tanda vital
S :36-37 ºC
Nyeri
kecenderungan
potensial peningkatan TIK
R : 18-24 */mnt
2.
adanya
fase
akut
untuk
otak 1. Untuk mengetahui kondisi klien 2. Membantu mengurangi nyeri 3. Mengurangi nyeri dan rasa mual dan muntah 4. Agar klien dapat beristirahat 5. mengurangi rasa nyeri dan sakit kepala
3
Resiko
S :36-37 ºC Setelah dilakukan 1.
Kaji
terjadinya
tindakkan
tingkat
peningkatan
keperawatan selama 4
kesadaran
intra
cranial x 24 jam, diharapkan 2.
b/d
adanya peningkatan
TIK
2.
tanda-tanda vital
akibat criteria :
Untuk
mengetahui
kondisi klien
Monitor
proses desak tidak terjadi dengan 3. ruang
1.
dapat
membantu
mengetahui keadaan klien 3.
Kaji
Mengetahui kemajuan klien
kemampuan sensorik
penumpukan
-Kesadaran stabil
dan motorik ( ROM,
cairan / darah
-Pupil isokor
kekuatan otot)
dalam otak
-Reflek baik
4.
4.
Bantu
-Tidak mual dan
klien
muntah
menghindari batuk,
Agar
TIK
tidak
meningkat
untuk
muntah
atau
mengejan saat BAB Setelah 4
dilakukan
Kurang
tindakan keperawatan
mandiri
selama 4 x 24 jam,
dalam
diharapkan
klien 1. Kaji
merawat diri mampu: b/d
-
1. Untuk tingkat
kemandirian
Merawat
kelemahan
sendiri
fisik
bertahap
diri
klien
dalam merawat diri
secara 2. Bantu klien dalam
mengetahui
tingkat kemampuan klien dalam merawat diri 2. Mengurangi rasa leleh klien
melakukan aktivitas sehari-hari 3. Libatkan
3. Membantu klien dalam klien
merawat
dalam beraktivitas
bertahap
diri
secara
memenuhi kebutuhannya 4. Kolaborasi dengan tim medis 5
Resiko infeksi
Setelah
4. membantu
keefektifan
asuhan keperawatan yang diberikan
dilakukan
b/d tindakan keperawatan
1. Mengetahui
tindakan
selama 4 x 24 jam, 1. Pantau tanda-tanda
invasif
diharapkan
resiko
infeksi pada luka
infeksi
sedini mungkin sehingga dapat
dilakukan
infeksi tidak terjadi
(Rubor,
dolor,
dengan criteria :
kalor,
tumor, 2. Meminimalkan
-Tidak ditemukan
fungtiolessa)
tanda-tanda kalor,
kontaminasi
infeksi 2. Rawat luka dengan
seperti robor, dolor,
teknik steril
tumor, 3. Anjurkan
intervensi yang tepat silang
dengan perawat kepada klien
klien 3. Protein sangat berguna
fungtiolessa
untuk
dalam
-Tidak ada pus/ anah
memaksimalkan
pertumbuhan sel
-Tanda vital normal:
gizi
S :36-37 ºC
protein
proses
terutama
4. Berikan antibiotic: Ceftriaxon 2x 1 gr
4. Mencegah adanya infeksi
DAFTAR PUSTAKA Nurarif dan Kusuma, (2015).Nursing Diagnosis. Definitions & Classifications: Jakarta. EGC Nursalam.2010 .Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, 2006, EGC, Jakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, JakartaSantosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006,Definisi Medika, Jakarta, 2005
dan
Klasifikasi,
Prima