Laporan Pendahuluan Malvormasi Vaskuler [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN MALFORMASI VASKULER DI RUANGAN ANAK LANTAI DASAR RSUP Dr. KARIADI SEMARANG Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Stase KMB



Disusun Oleh : DINO LAYO



(1708031)



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG MEI 2017



LAPORAN PENDAHULUAN MALFORMASI VASKULER A. Pengertian Malformasi vaskuler adalah perkembangan yang abnormal dari sistem pembuluh darah, dimana terjadi kegagalan atau kesalahan hubungan dalam perkembangan sisterm vaskuler primitif. Dapat mengenai arteri, vena dan sistem limfatik. Kelainan pada vaskuler ini juga biasa disebut hemangioma. (Olmstead, P. M., & Graham. 1994) Kata Hemangioma diambil dari bahasa Latin yang merupakan gabungan unsur kata yakni haema (darah) - angeio (pembuluh) - oma (pelebaran atau benjolan yang bersifat jinak). Hemangioma adalah tumor jinak atau hamartoma yang terjadi akibat gangguan pada perkembangan dan pembentukan pembuluh darah dan dapat terjadi disegala organ seperti hati, limpa, otak, tulang, dan kulit. Hemangioma adalah pelebaran pembuluh darah, baik pembuluh vena maupun pembuluh darah lainnya. Jumlah pembuluh darahnya lebih banyak dari



normal. Istilah



hemangioma



yang



digunakan



sangatlah



luas.



Hemangioma digunakan sebagai istilah untuk menjelaskan berbagai kelainan perkembangan vaskuler, termasuk di dalamnya penyakit akibat malformasi vaskular. (MacDonald, D. 1999)



B. Etiologi Penyebab hemangioma sampai saat ini masih belum jelas. Angiogenesis sepertinya memiliki peranan dalam kelebihan pembuluh darah. Cytokines, seperti Basic Fibroblast Growth Factor (BFGF) dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), mempunyai peranan dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor-faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misalnya gamma-interferon, tumor necrosis factor– beta, dan transforming growth factor–beta berperan dalam etiologi terjadinya hemangioma. (MacDonald, D. 1999) Hal yang baru diketahui sampai saat ini adalah bahwa hemangioma : - biasanya dibawa anak sejak lahir. - lebih sering terjadi pada bayi dan anak-anak. - lebih banyak ditemukan terjadi pada anak perempuan dibandingkan anak laki-laki. - lebih sering terjadi pada anak kembar. - lebih sering dijumpai pada ras Kaukasia daripada ras lainnya, seperti Afrika dan Asia.



C. Klasifikasi Pada dasarnya hemangioma dibagi menjadi dua yaitu hemangioma kapiler dan



hemangioma



kavernosum.



Hemangioma



kapiler



(superfisial



hemangioma) terjadi pada kulit bagian atas, sedangkan hemangioma kavernosum terjadi pada kulit yang lebih dalam, biasanya pada bagian dermis dan subkutis. Pada beberapa kasus kedua jenis hemangioma ini dapat terjadi bersamaan atau disebut hemangioma campuran. (Pieter, J., & Halimun, E. M. 1997) A. Hemangioma kapiler 1. Strawberry hemangioma (hemangioma simplek) Hemangioma kapiler terdapat pada waktu lahir atau beberapa hari sesudah lahir. Lebih sering terjadi pada bayi prematur dan akan menghilang dalam beberapa hari atau beberapa. Tampak sebagai bercak merah yang makin lama makin besar. Warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar . 2. Granuloma piogenik Lesi ini terjadi akibat proliferasi kapiler yang sering terjadi sesudah trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan, walaupun sering disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak dan tersering pada bagian distal tubuh yang sering mengalami trauma. Mula-mula berbentuk papul eritematosa dengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat bertangkai, mudah berdarah. B. Hemangioma kavernosum Lesi ini tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Bila ditekan akan mengempis dan cepat mengembung lagi apabila dilepas. Lesi terdiri dari elemen vaskular yang matang. Bentuk kavernosum jarang mengadakan involusi spontan



Hemangioma kavernosum kadang-kadang terdapat pada lapisan jaringan yang dalam, pada otot atau organ dalam. C. Hemangioma campuran Jenis ini terdiri atas campuran antara jenis kapiler dan jenis kavernosum. Gambaran klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis tersebut. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior, biasanya unilateral, soliter, dapat terjadi sejak lahir atau masa anak-anak. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang kemudian pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa. Lokasi hemangioma campuran pada lapisan kulit superfisial dan dalam, atau organ dalam. Beberapa literatur menyebutkan hemangioma yang lain diantaranya: 1. Intramuscular hemangioma Intramuscular hemangioma sering terjadi pada dewasa muda, 80-90% diderita oleh orang yang berumur kurang dari 30 tahun. Hemangioma ini lebih sering terjadi pada ekstremitas inferior, terutama di paha dan khas ditunjukkan dengan massa pada palpasi dan perubahan warna pada permukaan kulit di sekitar area hemangioma. Intramuscular hemangioma bisa asimptomatik atau dapat juga muncul dengan gejala-gejala seperti pembesaran ekstremitas, peningkatan suhu pada area hemangioma, perubahan warna pada permukaan kulit, dan sakit. Gambaran yang menyerupai ular pada pembuluh darah menunjukkan tanda yang kuat dari hemangioma. 2. Synovial hemangioma Synovial hemangioma kasusnya jarang terjadi. Pada artikulasio sinovial terdapat eksudat cairan yang berulang, nyeri, dan menunjukkan gejala gangguan mekanik. 3. Osseus hemangioma Osseus hemangioma sering ditemukan dalam bentuk kecil-kecil, tetapi dapat menyebabkan nyeri dan bengkak. Pada tulang tengkorak dapat berhubungan dengan bengkak, eritema, lunak, atau kelainan bentuk. Pada kasus-kasus



yang



jarang, vertebrae



hemangioma bisa



menyebabkan



penekanan pada korda dan fraktur, tapi kebanyakan vertebrae hemangioma biasanya asimptomatik. Osseus hemangioma biasanya solid (melibatkan satu tulang) atau fokal (melibatkan satu tulang atau tulang di dekatnya pada satu area). Penulis lain memberi definisi yang berbeda. Beberapa penulis mengatakan bahwa hemangiomatosis merupakan multipel hemangioma yang berlokasi di antara tulang yang saling berdekatan atau bersebelahan. Multipel hemangioma juga dihubungkan dengan cystic angiomatosis tulang dimana tidak didapatkan komponen jaringan lunak. Skeletal-ektraskeletal angiomatosis diartikan sebagai hemangioma yang mempengaruhi kanalis vertebralis, selama tidak berada satu tempat. 4. Choroidal hemangioma Choroidal hemangioma dapat tumbuh di dalam pembuluh darah retina yang disebut koroid. Jika terdapat pada makula (pusat penglihatan) atau terdapat kebocoran cairan dapat menyebabkan pelepasan jaringan retina (retinal detachment). Perubahan ini dapat mempengaruhi penglihatan. Kebanyakan choroidal hemangioma tidak pernah tumbuh atau terjadi kebocoran cairan dan mungkin dapat diobservasi tanpa pengobatan. Walaupun tidak terdapat robekan, kista pada retina dengan degenerasi fovea menyebabkan penurunan ketajaman visus sampai 20/200 5. Spindle cell hemangioma Spindle



cell



hemangioma (hemangioendothelioma)



merupakan



lesi



vaskular yang tidak jelas dimana biasanya berlokasi di dermis atau subkutis dari ekstremitas distal (terutama sekali pada tangan). 6. Gorham disease Gorham disease dapat menimbulkan nyeri tumpul atau lemah dan jarang dicurigai lebih awal pada evaluasi dengan radiografi. Penderita biasanya berumur kurang dari 40 tahun. Secara histologi Gorham disease khas menampakkan hipervaskularisasi dari tulang. Proliferasi vaskular sering mengisi kanalis medularis.



7. Kassabach-Merritt syndrome Kassabach-Merritt syndrome komplikasi dari pembesaran pembuluh darah yang cepat yang ditandai dengan hemolitik anemia, trombositopeni, dan koagulopati. Kassabach-Merritt



syndrome terlihat



berhubungan



dengan



stagnasi aliran pada hemangioma yang besar, dengan banyaknya trombosit yang tertahan dan terjadi penggunaan faktor koagulan yang tidak diketahui sebabnya (consumptive coagulopathy). D. Manifestasi Klinik / Tanda dan Gejala Gambaran klinik dari hemangioma adalah heterogen, gambaran yang ditunjukkan tergantung kedalaman, lokasi, dan derajat dari evolusi. Pada bayi baru lahir, hemangioma dimulai dengan makula pucat dengan teleangiektasis. Sejalan dengan perkembangan proliferasi tumor gambarannya menjadi merah menyala, mulai menonjol, dan noncompressible plaque. Hemangioma yang terletak di dalam kulit biasanya lunak, masa yang terasa hangat dengan warna kebiruan. Seringkali, hemangioma bisa berada di superfisial dan di dalam kulit. Hemangioma memiliki diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Hemangioma bersifat solid, tapi sekitar 20% mempunyai pengaruh pada bayi dengan lesi yang multipel. (Carpenito, Lynda juall. 2000) Bayi perempuan mempunyai resiko tiga kali lebih besar untuk menderita hemangioma dibanding bayi laki-laki, dan insidensi meningkat pada bayi prematur. Kurang lebih 55% hemangioma ditemukan pada saat lahir, dan perkembangannya



pada



saat



minggu



pertama



kehidupan.



Dulunya,



hemangioma menunjukkan fase proliferasi awal, involusinya lambat, dan kebanyakan terjadi resolusi yang komplit. Jarang sekali hemangioma menunjukkan pertumbuhan tumor pada saat lahir. Walaupun perjalanan penyakit dari hemangioma sudah diketahui, sangat sulit untuk memprediksi durasi dari pertumbuhan dan fase involusi untuk setiap individu. Superfisial hemangioma biasanya mencapai ukuran yang maksimal sekitar 6-8 bulan, tapi hemangioma yang lebih dalam mungkin berproliferasi untuk 12-14



bulan. Pada beberapa kasus dapat mencapai 2 tahun. Onset dari involusi lebih susah untuk diprediksi tapi biasanya digambarkan dari perubahan warna dari merah menyala ke ungu atau keabu-abuan. Kira-kira 20-40% dari pasien mempunyai sisa perubahan dari kulit, hemangioma pada ujung hidung, bibir, dan daerah parotis biasanya involusinya lambat dan sangat besar. Hemangioma superfisial pada muka sering meninggalkan noda berupa sikatrik. (Olmstead, P. M., & Graham. 1994) Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang timbul sejak lahir atau beberapa saat setelah lahir, pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa minggu atau beberapa bulan; warnanya merah terang bila jenis strawberry atau biru bila jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur 9-12 bulan, warnanya menjadi merah gelap. Tampak seperti tanda lahir, tetapi pertumbuhannya terjadi secara cepat pada usia 6-12 bulan. (Engram, Barbera 1998). 1. Pertumbuhan ini mulai menyusut dan melambat pada usia 1-7 tahun dan tumor ini menciut pada usia 10-12 tahun, kebanyakan ada pula yang menghilang pada usia 10-13 tahun. 2. Adanya pola merah terang yang timbul, terkadang dengan permukaan bertekstur (kadang disebut hemangioma stroberi karena berwarna merah seperti buah stroberi). 3. Pembuluh darah vena yang menyebar dari tumor juga bisa terlihat di bawah kulit. Saat hemangioma mulai menyusut, warna merahnya akan memudar. Bekas warna akhir itu umumnya akan hilang saat anak berusia 7 tahun. 4. Untuk hemangioma yang muncul pada lapisan kulit lebih bawah (hemangioma dalam), terlihat seperti lebam atau kebiru-biruan pada kulit tapi terkadang juga malah tidak tampak sama sekali. Lebam ini biasanya terlihat pada saat anak berusia 2-4 bulan



E. Patofisiologi Meskipun mekanisme yang jelas mengenai kontrol dari pertumbuhan dan involusi hemangioma tidak begitu dimengerti, pengetahuan mengenai pertumbuhan dari pembuluh darah yang normal dan proses angiogenesis dapat dijadikan petunjuk. Vaskulogenesis menunjukkan suatu proses dimana prekursor sel endotel meningkatkan pembentukan pembuluh darah, mengingat angiogenesis berhubungan dengan perkembangan dari pembuluh darah baru yang ada dalam sistem vaskular tubuh. Selama fase proliferasi, hemangioma mengubah kepadatan dari sel-sel endotel dari kapiler-kapiler kecil. Sel marker dari angiogenesis, termasuk proliferasi dari antigen inti sel, collagenase tipe IV, basic fibroblastic growth factor, vascular endothelial growth factor, urokinase, dan E-selectin, dapat dikenali oleh analisis imunokimiawi. (Hamzah Mochrar. 1999) Hemangioma superfisial dan dalam, mengalami fase pertumbuhan cepat dimana ukuran dan volume bertambah secara cepat. Fase ini diikuti dengan fase istirahat, dimana perubahan hemangioma sangat sedikit, dan fase involusi dimana hemangioma mengalami regresi secara spontan. Selama fase involusi, hemangioma dapat hilang tanpa bekas. Hemangioma kavernosa yang besar mengubah kulit sekitarnya, dan meskipun fase involusi sempurna, akhirnya meninggalkan bekas pada kulit yang terlihat. Beberapa hemangioma kapiler dapat involusi lengkap, tidak meninggalkan bekas. (Smeltzer, Suzanne. 2002)



F. Komplikasi Komplikasi yang sering timbul akibat kelainan pada sistem pembuluh darah atau malformasi vaskuler antara lain: (Smeltzer, Suzanne. 2002) 1. Perdarahan Komplikasi ini paling sering terjadi dibandingkan dengan komplikasi lainnya. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh. 2. Ulkus Ulkus menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan, dan sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur. 3. Trombositopenia Jarang terjadi, biasanya pada hemangioma yang berukuran besar. Dahulu dikira bahwa trombositopenia disebabkan oleh limpa yang hiperaktif. Ternyata



kemudian



bahwa



dalam



jaringan



hemangioma



terdapat



pengumpulan trombosit yang mengalami sekuesterisasi. 4. Gangguan penglihatan Pada regio periorbital sangat meningkatkan risiko gangguan penglihatan dan harus lebih sering dimonitor. Amblyopia dapat merupakan hasil dari sumbatan pada sumbu penglihatan (visual axis). Kebanyakan komplikasi yang terjadi adalah astigmatisma yang disebabkan tekanan tersembunyi dalam bola mata atau desakan tumor ke ruang retrobulbar. 6. Dengan persentase yang sangat kecil hemangioma bisa menyebabkan obstruksi jalan nafas, gagal jantung.



G. Pathway



H. Diagnosis 1. Nyeri b/d penekanan daerah vaskularisasi dan syaraf 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake inadekuat 3. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b/d perdarahan 4. Kerusakan integritas kulit b/d ulkusNANDA 2016) I. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada kasus malformasi vaskuler dibedakan menjadi beberapa tindakan antara lain (Engram, Barbara. 1998) :



A. Medis Penatalaksanaan hemangioma secara umum ada 2 cara, yaitu : 1) Cara Konservatif Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai pembesaran maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun. Hemangioma superfisial atau hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi karena hemangioma jenis ini bila dibiarkan akan hilang dengan sendirinya dan kulit terlihat normal. 2) Cara Aktif Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan; hemangioma yang mengalami perdarahan; hemangioma yang mengalami ulserasi; hemangioma yang mengalami infeksi;hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan menimbulkan deformitas (kelainan) jaringan. Penatalaksanaan hemangioma secara aktif, antara lain :



B. Pembedahan Indikasi :



1) Terdapat tanda-tanda pertumbuhan hemangioma yang terlalu cepat 2) Minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar. 3) Hemangioma raksasa dengan trombositopenia. 4) Tidak ada regresi spontan-spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan hemangioma sesudah 6-7 tahun. 5) Lesi yang terletak pada wajah, leher, tangan atau vulva yang tumbuh cepat, mungkin memerlukan eksisi lokal untuk mengendalikannya. C. Radiasi Pengobatan radiasi sudah tidak dilakukan lagi karena : 1) Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif. 2) Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka waktu lama. 3) Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan. 4) Kebanyakan hemangioma kapiler akan beregresi. 5) Kortikosteroid Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah : 



Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital.







Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik.







Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium.







Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia.







Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.



Kortikosteroid



yang



dipakai



ialah



antara



lain



prednison



yang



mengakibatkan hemangioma mengadakan regresi, yaitu untuk bentuk strawberry, kavernosum, dan campuran. Dosisnya per oral 20-30 mg



perhari selama 2-3 minggu dan perlahan-lahan diturunkan, lama pengobatan sampai 3 bulan. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat. Hemangioma kavernosa yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi yang menurunkan



ukuran



lesi



secara



cepat,



sehingga



perkembangan



penglihatan bisa normal. Hemangioma kavernosa atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat. (Hamzah Mochtar.1999) D. Obat sklerotik Penyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma, misalnya dengan namor hocate 50%, HCl kinin 20%, Na-salisilat 30%, atau larutan NaCl hipertonik. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatrik. E. Elektrokoagulasi Cara ini dipakai untuk spider angioma untuk desikasi sentral arterinya, juga untuk Hemangioma senilis dan granuloma piogenik. F. Pembekuan Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair.



G. Antibiotik Antibiotik diberikan pada hemangioma yang mengalami ulserasi. Selain itu dilakukan perawatan luka secara steril.



J. Intervensi Nyeri akut berhubungan dengan penekanan daerah vaskularisasi dan syaraf INTERVENSI a. Kaji tingkat nyeri, lamanya



lokasi dan skala intensitas



RASIONAL



Mempermudah melakukan intervensi selanjutnya.



nyeri. b. Monitor tanda-tanda vital. Peningkatan



TTV



merupahan



indikasi peningkatan intensitas nyeri. c. Atur posisi yang



c)



menyenangkan d. Kalaborasi tindakan operasi



e. Lanjutkan pemberian obat analgetik.



Memperlancar penekanan darah yang dapat mengurangi ketegangan dan memperlancar sirkulasi darah.



Tindakan operasi akan memperbaiki aliran darah dan memperbaiki motabolisme sehingga tidak menganggu asupan nutrisi dalam penyaluran nutrisi.



Menghilangkan nyeri/ ketidaknyamanan



Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake inadekuat INTERVENSI a. Anjurkan menjauhi



bau yang tajam b. Ajarkan makan sedikit tapi sering c. Manajemen berat badan d. Monitor cairan e. Pemberian nutrisi



RASIONAL



a. Bau-bauan yang tajam dan tidak nyaman pada pasien mual akan merangsang muntah b. Memenuhi asupan pada pasien gangguan nutrisi c. Berat badan turun indikator kurang asupan nutrisi d. Pemenuhan asupan yang masuk pada pasien kurang nutrisi



total parenteral f. Konseling nutrisi



e. Diberikan total pada pasien yang tidak bisa melakukan intake mekanik f. Konseling pemberian makanan yang tepat pada pasien kurang nutrisi



Kekurangan volume cairan dan elektrolit b/d perdarahan



INTERVENSI a. Monitor tanda-tanda



perdarahan



RASIONAL



Perdarahan mendandakan adanya pengeluaran yang abnormal pada klien



b. Monitor tanda-tanda vital c. Hentikan perdarahan



d. Kalaborasi untuk prosedur



Tanda-tanda vital intervensi selanjutnya



menentukan



Perdarahan yang berlebihan akan membuat klien kekurangan suplay oksigen yang dibutuhkan organorgan vital.



pembedahan e. Kalaborasi pemberian injeksi koagulan



Prosedur bedah mengurangi dampak komplikasi yang mungkin terjadi dan mengembalikan fungsi seperti sebelumnya Pemberian injeksi mengurangi perdarahan



koagulan



Kerusakan integritas kulit b/d ulkus INTERVENSI a. Monitor tanda-tanda



imflamasi b. Monitor tanda-tanda vital



RASIONAL



Tanda-tanda vital yang meningkat dan tidak normal menandakan adanya masalah



c. Ajarkan klien merawat luka



d. Kalaborasi pemberian



Perubahan yang terjadi pada TTV akan menentukan tindakan selanjutnya pada klien Luka yang tidak bersih akan membuat tidak nyaman dan akan menjadi infeksi



antibiotik e. Kalaborasi untuk pembedahan



Antibiotik membantu mengurangi resiko infeksi ada klien dengan dicurigai resiko infeksi Pembedahan akan membantu mengembalikan fungsi organ dan memodifikasi organ yang mengalami masalah.



DAFTAR PUSTAKA Olmstead, P. M., & Graham, W. P. 1994 Kelainan Bedah pada Kulit, dalam Buku Ajar Bedah Sabiston, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Cetakan I Bagian 2, Jakarta, 426-427. MacDonald, D., Gollish, J. December 23, 1999 Synovial Hemangioma, dalam New England Journal of Medicine 1999; 341:2018-2019. Pieter, J., & Halimun, E. M. 1997 Tindak Bedah: Organ dan Sistem Organ Kulit, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Edisi Revisi, Jakarta Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah dari Brunner & Suddarth, Edisi 8. EGC : Jakarta. Hamzah Mochtar. (1999). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Diagnosa Keperawatan NANDA 2016-2017. 2016. Jakarta : EGC