Laporan Pendahuluan Vulnus Laceratum [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS LACERATUM



A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. DEFINISI Mansjoer (2010) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot. Menurut Price (2006), vulnus laseratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontinuitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradanagn atau inflamasi. Reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera : 1)



Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.



2)



Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.



3)



Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.



2. ETIOLOGI Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya : 1)



Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.



2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir. 3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin. 4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.



3. MANIFESTASI KLINIK Mansjoer (2010) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah: 1)



Luka tidak teratur



2)



Jaringan rusak



3)



Bengkak



4)



Pendarahan



5)



Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah



rambut 6)



Tampak lecet atau memer di setiap luka.



4. KOMPLIKASI Apabila tidak segera ditangani maka akan terjadi pembengkakan dan pendarahan. Luka dalam akan membusuk dan akan mengeluarkan push sampai pada tahap infeksi.



5. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi



sehingga terjadi kerusakan jaringan.sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.



PATHWAY Trauma (benturan, cidera, sayatan)



Kerusakan jaringan



kerusakan integritas jaringan



Jaringan terputus



tindakan heating



Peradangan



ansietas/cemas



Luka terbuka/tertutup



kuman masuk Nyeri akut Resiko infeksi Gangguan pola tidur



6. PENATALAKSANAAN Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan. 1) Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi). 2) Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan luka. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti: Nacl 3) Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam 4) Penutupan Luka Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. 5) Pembalutan Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah



berkumpulnya



rembesan



darah



yang



menyebabkan



hematom. 6) Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.



7) Pengangkatan Jahitan Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi o Kelopak Mata Waktu : 3 hari o Pipi Waktu : 3-5 hari o Hidung, dahi, leher Waktu : 5 hari o



Telinga, kulit kepala Waktu : 5-7 hari



o Lengan, tungkai, tangan, kaki Waktu : 7-10 hari o Dada, punggung, abdomen Waktu : 7-10+ hari (Mansjoer, 2010).



B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian o Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah, lelah. Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak, perubahan aktifitas. o Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah atau normal. Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi. o integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.



o Eliminasi Gejala : konstipasi, retensi urin. Tanda : belum buang air besar selama 2 hari. o Neurosensori Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri. Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera , kemerah-merahan. o Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan. Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur. o Kulit Gejala : nyeri, panas. Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.



2. Diagnosa keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik. b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik c. Ansietas/cemas b/d krisis situasional (tondakan pembedahan) d. Resiko infeksi b/d trauma jaringan



3. Intervensi keperawatan



No



1.



Diagnosa



Tujuan dan kriteria hasil



Intervensi



keperawatan



NOC



NIC  Lakukan pengkajian nyeri



Nyeri akut



Setelah dilakukan askep ….



berhubungan



jam pasien dapat mengontrol



secara komprehensif



dengan agen



nyeri dengan



termasuk lokasi, karakteristik,



cidera fisik



durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal



Kriteria Hasil :



dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi



 Mampu mengontrol nyeri



(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri



terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang



mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri



masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan



berkurang dengan



tim kesehatan lain tentang



menggunakan manajemen



ketidakefektifan kontrol nyeri



nyeri



masa lampau



 Mampu mengenali nyeri



 Bantu pasien dan keluarga



(skala, intensitas,



untuk mencari dan



frekuensi dan tanda nyeri)



menemukan dukungan



 Menyatakan rasa nyaman



setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang



normal



 Kontrol lingkungan yang



dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi



nyeri  Pilih dan lakukan penanganan



nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri



untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non



farmakologi  Berikan analgetik untuk



mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol



nyeri



 Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter



jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien



tentang manajemen nyeri



2.



Gangguan



Setelah dilakukan asuhan



integritas



keperawatan



jaringan



3x24



b/d diharapkan



 Observasi



jaringan



mekanik



dengan kriteria hasil :



 Lakukan teknik perawatan luka dengan prinsip steril



 Tidak ada tanda-tanda



 Ajarkan



 Menunjukan



 Berikan



proses



mengurangi



penyembuhan luka



Setelah



berhubungan



keperawatan … jam klien mengontrol



tekanan



pada



ahli



gizi



asuhan



cemas







Gunakan pendekatan yang menenangkan







Jelaskan semua prosedur



degan



dan apa yang dirasakan



Kriteria Hasil :



selama prosedur 







Klien mengidentifikasi



mampu



mengurangi takut 



cemas



menunjukkan



Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,



Mengidentifikas,mengu ngkapkan



Temani pasien untuk memberikan keamanan dan



dan



mengungkapkan gejala 



yang



pemberian diet TKTP



Cemas



situasional



dilakukan



posisi



 Kolaborasi



jaringan normal



krisis dapat



tentang



luka



 Ketebalan dan tekstur



dengan



keluarga



luka dan perawatan luka



infeksi



3.



lokasi,



tanda infeksi



terjadi



penyembuhan



:



dimensi, kedalaman, tanda-



jam



faktor



luka



dan tehnik



untuk mengontol cemas



tindakan prognosis 



Dorong keluarga untuk menemani anak











Vital sign dalam batas







Lakukan back / neck rub



normal







Dengarkan dengan penuh



Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat



perhatian 



aktivitas



kecemasan 



menunjukkan



Identifikasi tingkat



Bantu pasien mengenal



berkurangnya



situasi yang menimbulkan



kecemasan



kecemasan 



Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi







Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi



4.



Resiko



Setelah dilakukan askep ….



 Monitor tanda dan gejala



infeksi



jam tidak terdapat faktor



infeksi sistemik dan lokal



berhubungan



risiko infeksi dengan



dengan



Kriteria Hasil :



 Partahankan teknik aspesis



pada  Ispeksi kondisi luka / insisi



pembedahan, adanya saluran invasive.



 Klien bebas dari tanda dan



gejala infeksi



bedah  Dorong masukkan nutrisi



 Mendeskripsikan



proses



yang cukup



penularan penyakit, factor



 Dorong masukan cairan



yang



 Dorong istirahat



mempengaruhi



penularan



serta



penatalaksanaan nya,  Menunjukkan kemampuan



untuk



mencegah



timbulnya infeksi  Jumlah



leukosit



hidup sehat



minum antibiotik sesuai resep  Ajarkan pasien dan keluarga



tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara menghindari



dalam



batas normal  Menunjukkan



 Instruksikan pasien untuk



infeksi  Laporkan kecurigaan infeksi



perilaku



4. EVALUASI Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.



DAFTAR PUSTAKA



Arief Mansjoer. 2010. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 4. Jakarta : Media Aesculapius Brunner & Suddart. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC Saputra, Lydon. 2009. Kapita Selekta Kedokteran Klinik. Jakarta : Binarupa Akshara Publisher Wilkinson, Judith M. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC