Lembar Monitoring APotek [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN DINAS KESEHATAN



UPT. PUSKESMAS NATAR Jl. Dahlia III Kec Natar Kab. Lam - Sel Kode Pos 35362 Telp (0721) 91311 Email : [email protected] LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN JEJARING APOTEK UPT PUSKESMAS NATAR Nama Jejaring Apotek Alamat No 1



2



3



: :



Komponen



Indikator



PERIZINAN



a



STRA



□ Ada □ Tidak Ada



SDMK



b



SIPA



□Ada □ Tidak Ada



c



SITU / SIUP



□ Ada □ Tidak Ada



d



HO / Merk



□ Ada □ Tidak Ada



e



Izin Lingkungan



□ Ada □ Tidak Ada



f



Tenaga Asisten Apoteker



□ Ada □ Tidak Ada



a



Ruang penyerahan resep



□ Ada □ Tidak Ada



b



Ruang peracikan obat



□ Ada □ Tidak Ada



c



Ruang administrasi



□ Ada □ Tidak Ada



d



Ruang kerja Apoteker



□ Ada □ Tidak Ada



e



Toilet pasien



□ Ada



□ Tidak Ada



f



Ventilasi sesuai syarat hygiene



□ Ada



□ Tidak Ada



g



Sumber air sesuai syarat kesehatan



□ Ada



□ Tidak Ada



h



Penerangan yang cukup



□ Ada



□ Tidak Ada



i



Sanitasi sesuai syarat hygiene



□ Ada



□ Tidak Ada



j



APAR min. 2 buah uk. 1,5 kg



□ Ada



□ Tidak Ada



k



Papan Nama Apotik sesuai standar



□ Ada



□ Tidak Ada



a



Lemari & rak obat sesuai kebutuhan



□ Ada



□ Tidak Ada



b



Lemari pendingin min. 1 buah



□ Ada



□ Tidak Ada



c



Lemari narkotik & psikotropik



□ Ada



□ Tidak Ada



d



Etiket dengan variasi ukuran jenis



□ Ada



□ Tidak Ada



e



Wadah pengemas & pembungkus



□ Ada



□ Tidak Ada



BANGUNAN



PERLENGKAPAN



dengan variasi ukuran jenis



Mengetahui Pimpinan Apotek



(



Kesesuaian



f



Blanko pesanan obat



□ Ada



□ Tidak Ada



g



Blanko kartu stok obat



□ Ada



□ Tidak Ada



h



Blanko salinan resep



□ Ada



□ Tidak Ada



Blanko faktur & nota penjualan



□ Ada



□ Tidak Ada



Buku pencatatan nota



□ Ada



□ Tidak Ada



Buku Farmakope edisi terbaru



□ Ada



□ Tidak Ada



UU yang berhubunngan Apotek



□ Ada



□ Tidak Ada



Penilai Jejaring



)



Eri Nugroho NIP. 19820203 200501 1 004



Ket.



Natar, ......................2019 Pj. Jejaring dan jaringan UPT Puskesmas Natar



Rosyafiani, S.ST NIP. 19851017 201503 2 001



DAFTAR TERPERINCI ALAT-ALAT PERLENGKAPAN APOTIK



I. Alat Penbuatan, Pengolahan dan Peracikan 1. Gelas ukur 10 ml …………………………….. 100 ml …………………………….. 250 ml …………………………….. 2. Benker glass 100 ml …………………………….. 500 ml …………………………….. 1000 ml …………………………….. 3. Labu Elemeyer 100 ml …………………………….. 500 ml …………………………….. 1000 ml …………………………….. 4. Panci Pengukur 1 liter ……………………………. 5. Corong 6 cm …………………………….. 7,5 cm …………………………….. 6. Spatel tanduk / logam / plastic …………………………….. 7. Cawan penguap bergaris tengah 6 cm …………………………….. 7 cm …………………………….. 8 cm …………………………….. 9 cm …………………………….. 8. Batang pengaduk …………………………….. 9. Pemanas air …………………………….. 10. Kompor / alat pemanas yang lain …………………………….. 11. Panci …………………………….. 12. Rak tempat pengeringan alat …………………………….. 13. Thermometer berkala 100 ºC …………………………….. 14. Mortir bergaris tengah 10 cm …………………………….. 13 cm …………………………….. 16 cm …………………………….. 15. Timbangan milligram dengan anak timbangan yang ditera ……………… 16. Timbangan gram dengan anak timbangan yang ditera ……………………



( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( ……... buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( ……... buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah ) ( …….. buah )



II. CATATAN HASIL INSPEKSI



1. 2. 3. 4. 5.



Mengetahui Pimpinan Apotek



(



Penilai Jejaring



)



Eri Nugroho, S.Si. NIP. 19820203 200501 1 004



Natar, ......................2019 Pj. Jejaring dan jaringan UPT Puskesmas Natar



Rosyafiani, S.ST NIP. 19851017 201503 2 001