Lembar Penilaian Lomba Ibu Hamil Sehat [PDF]

Citation preview

LEMBAR PENILAIAN LOMBA IBU HAMIL SEHAT TINGKAT DESA MUARA TELANG KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG KABUPATEN BANYUASIN TAHUN 2016



PETUNJUK PENILAIAN 1. 2. 3. 4.



PERHATIKAN TABEL HAL/ITEM YANG DINILAI DAN ANGKA-ANGKANYA BERIKAN NILAI PADA TIAP HAL/ITEM SESUAI DENGAN TABEL HITUNG JUMLAH TOTAL DARI NILAI-NILAI TERSEBUT IBU HAMIL DENGAN JUMLAH TOTAL TERTINGGI AKAN DIPILIH MENJADI JUARA I, II DAN III



IDENTITAS PESERTA NAMA IBU HAMIL NAMA SUAMI IBU HAMIL UMUR IBU HAMIL DUSUN HPHT TP USIA KEHAMILAN



: : : : : : :



POIN I TABEL IBU DAN SUAMI RIWAYAT PENDIDIKAN TIDAK SEKOLAH SD TIDAK TAMAT SD TAMAT SMP TIDAK TAMAT SMP TAMAT SMA TIDAK TAMAT SMA TAMAT AKADEMI/PERGURUAN TINGGI TIDAK TAMAT AKADEMI/PERGURUAN TINGGI TAMAT



IBU 20 40 50 40 30 30 30 20 20



SKOR SUAMI 20 40 50 40 30 30 30 20 20



20 50 45 40



GUGUR 50 45 40



50 40 20 10



50 40 20 10



10 50 30



-



PEKERJAAN TIDAK BEKERJA BURUH (TANI/PERKEBUNAN/NELAYAN/BANGUNAN) NON FORMAL (PEDAGANG/WIRASWASTA/PETANI PEMILIK LAHAN) FORMAL (PEGAWAI NEGERI/ABRI/KARYAWAN SWASTA) RIWAYAT PERNIKAHAN PERNIKAHAN PERTAMA PERNIKAHAN KEDUA PERNIKAHAN KETIGA PERNIKAHAN KEEMPAT DAN SETERUSNYA UMUR IBU SAAT MENIKAH KURANG DARI 21 TAHUN 21 TAHUN GENAP SAMPAI 29 TAHUN 30 TAHUN GENAP SAMPAI 34 TAHUN



34 TAHUN GENAP ATAU LEBIH



10



-



-



10 50 40 10



UMUR SUAMI SAAT MENIKAH KURANG DARI 21 TAHUN 21 TAHUN GENAP SAMPAI 29 TAHUN 30 TAHUN GENAP SAMPAI 36 TAHUN 37 TAHUN GENAP ATAU LEBIH RIWAYAT PENYAKIT TIDAK ADA ADA (TBC/HEPATITIS/ASMA/JANTUNG/HIV AIDS/DM/HIPERTENSI)



50 10



RIWAYAT KEHAMILAN KEHAMILAN PERTAMA KEHAMILAN KEDUA KEHAMILAN KETIGA KEHAMILAN KEEMPAT KEHAMILAN KEEMPAT DAN SETERUSNYA



50 40 30 20 0



KELAS IBU HAMIL 50 20



MENGIKUTI KELAS IBU HAMIL TIDAK MENGIKUTI KELAS IBU HAMIL RENCANA PERSALINAN



50 50 0



DOKTER SPOG BIDAN DUKUN TABUNGAN PERSALINAN



50 10



ADA TIDAK ADA RIWAYAT KONTRASEPSI (UNTUK KEHAMILAN PERTAMA) TIDAK MENGGUNAKAN KONTRASEPSI PERNAH MENGGUNAKAN KONTRASEPSI KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN (UNTUK KEHAMILAN KEDUA DAN SETERUSNYA) TIDAK MENGGUNAKAN KONTRASEPSI MENGGUNAKAN KONTRASEPSI a. SEJAK MELAHIRKAN b. 40 HARI SEJAK MELAHIRKAN c. 2 BULAN SEJAK MELAHIRKAN d.3 BULAN SEJAK MELAHIRKAN e. 4 BULAN SEJAK MELAHIRKAN



50 10



10 50 45 30 20 10



JARAK KEHAMILAN (UNTUK KEHAMILAN PERTAMA) < 2 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN > 3 TAHUN (UNTUK KEHAMILAN KEDUA DAN SETERUSNYA) < 2 TAHUN



10 50 20 10 10



50 20 10



2 TAHUN 3 TAHUN > 3 TAHUN FREKUENSI PEMERIKSAAN KEHAMILAN



40 50 40 20 10



2 MINGGU SEKALI 1 BULAN SEKALI 2 BULAN SEKALI 3 BULAN SEKALI > 3 BULAN SEKALI KONSUMSI TABLET FE



50 40 30 10



SEJAK AWAL KEHAMILAN 3 BULAN KEHAMILAN 6 BULAN KEHAMILAN 9 BULAN KEHAMILAN POLA NUTRISI FREKUENSI < 3 KALI SEHARI 3 KALI SEHARI > 3 KALI SEHARI



30 50 40



PROPORSI MAKANAN NASI DENGAN LAUK PAUK, SAYUR DAN BUAH NASI DENGAN LAUK PAUK DAN SAYUR HANYA NASI DAN LAUK HANYA NASI



50 40 20 10



KONSUMSI SUSU 50 10



MINUM SUSU TIDAK MINUM SUSU POLA ISTIRAHAT



20 50 30



< 6 JAM 6 - 7 JAM > 7 JAM POLA PERSONAL HYGIENE



50 45 20



SANGAT BERSIH BERSIH TIDAK BERSIH PEMERIKSAAN LABORATORIUM TES GOLONGAN DARAH PERNAH DAN TAHU GOLONGAN DARAH TIDAK TAHU DAN TIDAK PERNAH



50 10 TES URINE 50 10



PERNAH TIDAK PERNAH TES HEMOGLOBIN PERNAH



50



10



TIDAK PERNAH



POIN II STATUS IMUNISASI TETANUS TOKSOID (TT) PENGETAHUAN IBU TENTANG IMUNISASI TETANUS TOKSOID (TT) 50 10



TAHU TIDAK TAHU IMUNISASI TT1, TT2 DAN TT3



50 20 30 40 40 10



SAAT SEKOLAH DASAR (SD) AWAL KEHAMILAN 6 BULAN KEHAMILAN 7 BULAN KEHAMILAN 8 BULAN KEHAMILAN TIDAK PERNAH IMUNISASI TT4



50 50 10 30 40 40 10



SAAT REMAJA SAAT AKAN MENIKAH AWAL KEHAMILAN 6 BULAN KEHAMILAN 7 BULAN KEHAMILAN 8 BULAN KEHAMILAN TIDAK PERNAH IMUNISASI TT5 AWAL KEHAMILAN 6 BULAN KEHAMILAN 7 BULAN KEHAMILAN 8 BULAN KEHAMILAN TIDAK PERNAH



20 50 40 40 10



POIN III PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN UMUM KEADAAN UMUM KESADARAN TINGGI BADAN



: : :



SEBELUM HAMIL SEKARANG LINGKAR LENGAN ATAS (LILA)



: : :



BERAT BADAN



TANDA TANDA VITAL TEKANAN DARAH HEART RATE RESPIRATORY RATE TEMPERATURE



: : : : PEMERIKSAAN KHUSUS INSPEKSI



KEPALA



:



MUKA



:



MATA



:



MULUT



:



TELINGA



:



LEHER



:



PAYUDARA



:



ABDOMEN



:



TANGAN



:



KAKI



: PALPASI PEMERIKSAAN LEOPOLD



LEOPOLD I



:



LEOPOLD II



:



LEOPOLD III



:



LEOPOLD IV



:



PEMERIKSAAN AUSKULTASI : :



DJJ FREKUENSI



HASIL PEMERIKSAAN



:



POIN IV PEMERIKSAAN PSIKOLOGI PADA IBU HAMIL SKOR 1. ibu hamil bahagia dan nyaman dengan kehamilannya 2. suami dan keluarga bahagia dengan kehamilannya 3. ibu hamil dan suami merasa tidak khawatir dengan perubahan bentuk tubuh 4. Ibu hamil tidak mengalami kecemasan ataupun kebingungan selama menghadapi masa kehamilan 5. Ibu hamil mengetahui tentang tanda tanda bahaya dan masalah lain yang mungkin terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas 6. Ibu Hamil mengetahui bahwa tidak ada pantangan dalam kehamilan 7. Ibu hamil tahu mengenai makan makanan bergizi, pola nutrisi, personal hygiene dan aktivitas fisik 8. Ibu hamil mengetahui tentang pentingnya KB pasca persalinan 9. Ibu hamil dan suami tahu mengenai BAKSOKUDA 10. Ibu Hamil tahu apa yang harus dihindari selama masa kehamilan, persalinan dan nifas 11. Ibu Hamil mengetahui mengenai IMD, perawatan bayi baru lahir, ASI Eksklusif, keluarga Berencana dan Imunisasi pada Bayi 12. Ibu sering mengajak anak di dalam kandungan berkomunikasi 13. Ibu Hamil mampu memberikan pengertian mengenai kehamilan pada anak (bagi yang sudah memiliki anak) 14. Ibu hamil tahu mengenai 4T 15. Ibu Hamil mengetahui tentang tanda persalinan