13 0 87 KB
LEMBAR SWAMEDIKASI Kasus….. Nama Umur Alamat
: : :
Tgl ke apotek Berat badan
L/P
: :
Keluhan Pasien :
Usaha yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan
Ke dokter Ya Tidak
Riwayat alergi :
Tidak Ada : Tidak Ada :
Riwayat Penyakit :
Dengan obat Nama Obat : Cara pakai : Aturan pakai :
Riwayat penggunaan obat (Resep atau non resep):
Riwayat penggunaan jamu, obat herbal, multivitamin : ¤ Assessment :
Rekomendasi swamedikasi : Nama obat
Indikasi
Dosis Aturan standart pakai swamedikasi
KIE yang disampaikan pada pasien :
Lama pakai
Perhatian pemakaian
kg