Lembar Verifikasi Berkas [PDF]

Citation preview

LEMBAR VERIFIKASI BERKAS Nama Pemohon



:



Lokasi Pemasangan



:



Nomor Pendaftaran



:



No



Jenis Persyaratan



Ada



1



Formulir Permohonan



2



Surat Pernyataan



3



Fc. KTP/SIM/Pasport



4



Fc. Badan Usaha (SIUP/SITU/TDP/Domisili Usaha



5



Foto/gambar Reklame



6



Denah lokasi pemasangan reklame



7



Gambar/spesifikasi konstruksi (Reklame > 6 m²)



8



Bukti kepemilikan lahan/sewa/kontrak



9



Surat Kuasa



Tidak ada



Keterangan



Catatan :



Petugas Verifikasi Berkas :



Kasie Reklame :



Paraf



Verifikasi Berkas & Reg. Surat Berkas Masuk Tanggal Buku Reg. Masuk Nomor Berkas Keluar Tanggal Buku Register Keluar Nomor