13 0 98 KB
LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN A.
Definisi Kebutuhan cairan dan elektrolit merupakan kebutuhan fisiologis yang digunakan untuk alat transportasi zat nutrisi, elektrolit dan sisa metabolisme, sebagai komponen pembentuk sel, plasma, darah, dan komponen tubuh yang lainnya sebagai pengatur suhu tubuh dan seluler. (Maryunani, Anik. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia. Bogor: In Media)
B.
Fisologis kebutuhan cairan Pengaturan kebutuhan cairan dapat dilakukan melalui system endokrin (ADH, aldosteron, glukokortikoid), prostaglandin, dan mekanisme rasa haus. (Saputra, Lyndon. (2013). Catatan Ringkasan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher).
ADH (antidiuretic hormone) berperan dalam menigkatkan reabsorbsi air dalam tahap pembentukan urine Aldosteron hormone yang disekresi oleh kelenjar adrenal bekerja di tubulus ginjal dan
Mekanisme haus diatur dalam rangka Glukokortikoid hormon
pemenuhan kebutuhan cairan
yang disekresikan oleh korteks adrenal
Rasa haus merupakan faktor pendorong
meningkatkan reabsorbsi
pemasukan air dari luar
natrium volume darah meningkat & retensi natrium
meningkatkan absorbsi natrium
Mekanisme rasa haus diawali dengan osmolaritas cairan ekstrasel
retensi natrium retensi air Merangsang ginjal melepaskan renin yang menimbulkan produksi angiotensin II Prostaglansin asam lemak alami yang terdapat pada ginjal
sehingga merangsang hipotalamus untuk
berperan mengatur sirkulasi ginjal dan reabsorbsi natrium
rasa haus
C.
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul 1. Diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan a) Definisi : Penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium b) Batasan Karakteristik : Penurunan tekanan darah, penurunan tekanan nadi, penurunan volume nadi, penurunan turgor kulit, penurunan turgor lidah, penurunan haluaran urin, penurunan pengisian vena, membrane mukosa kering, kulit kering, peningkatan hematocrit, peningkatan suhu tubuh, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan konsetrasi urine, penurunan berat badan tiba-tiba, haus, kelemahan, perubahan status mental c) Faktor Yang Berhubungan : Hambatan mengakses cairan, Asupan cairan kurang, Kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan. 2. Diagnosa 2 : Kelebihan volume cairan a) Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik b) Batasan Karakteristik : Bunyi napas adventisius, gangguan elektrolit, anasarca, ansietas, azotemia, perubahan tekanan darah, perubahan status mental, perubahan status mental, perubahan pola pernapasan, penurunan hematokrit, penurunan hemoglobin, dispnea, edema, peningkatan tekanan vena sentral, asupan melebihi haluaran, distensi vena jugularis, oliguria, ortopnea, efusi pleura, reflex hepatojugular positif, perubahan tekanan arteri pulmonal, kongesti pulmonal, gelisah, perubahan berat jenis urine, bunyi jantung S3, penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat c) Faktor Yang Berhubungan : Gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natrium
G.
Perencanaan 1. NOC 1 : Kekurangan volume cairan a) Tujuan dan Kriteria hasil (outcome criteria): Fluid balance; Hydration; Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan b) NIC dan rasional: 1) Fluid management Timbang
Rasional:
popok/pembalut
jika
diperlukan yang akurat mukosa, darah
nadi
yang
Monitoring
jumlah
cairan
yang
ortostatik
mukosa, turgor kulit menggambarkan
),
berat ringannya kekurangan cairan.
jika
Perubahan jumlah partikel terlarut
Monitor hasil lab yang sesuai dengan cairan
Perubahan status hidrasi, membran
adekuat,
diperlukan retensi
cairan
masuk dan keluar dengan baik
Monitor status hidrasi ( kelembaban tekanan
jumlah
keluar
Pertahankan catatan intake dan output
membran
Mengetahui
(BUN
,
Hmt
,
osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
dalam urine Perubahan
tanda
menggambarkan
vital
dapat
keadaan
umum
klien Memberikan
pedoman
untuk
menggantikan cairan.
Kolaborasi pemberian cairan IV
Jika memerlukan cairan tambahan
Monitor status nutrisi
Perubahan status nutrisi bisa menjadi
Berikan cairan
masalah
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Meningkatkan jumlah cairan tubuh
Dorong masukan oral
Menyesuaikan dengan kondisi tubuh
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
Meningkatkan asupan cairan dan
output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
nutrisi Menghindari belebihan
terjadinya
output
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar)
Membantu supaya cepat sembuh
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
Menghindari
berlebih muncul meburuk
kebosanan
makanan
tertentu
Atur kemungkinan tranfusi
Menghindari terjadinya syok
Persiapan untuk tranfusi
Jika terjadi tanda-tanda kekurangan cairan akut Tindakan yang baik dan benar sesuai prosedur
2. NOC 2 : Kelebihan volume cairan a) Tujuan dan Kriteria hasil (outcome criteria): Electrolit and acid base balance; Fluid balance; Hydration Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara; Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu; Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+); Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal; Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan; Menjelaskan indikator kelebihan cairan b) NIC dan rasional: 1) Fluid management Timbang
Rasional:
popok/pembalut
jika
Mengetahui jumlah cairan yang keluar Monitoring jumlah cairan yang masuk
diperlukan Pertahankan catatan intake dan output
dan keluar Mengurangi kelebihan volume cairan
yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan
didalam tubuh Perubahan jumlah partikel terlarut
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan
(BUN
,
Hmt
,
osmolalitas urin) Monitor
status
Monitor vital sign
Peningkatan tekanan darah biasanya berhubungan
hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
dalam urine dengan
kelebihan
volume cairan Perubahan
tanda
vital
dapat
menggambarkan keadaan umum klien Retensi cairan bisa mengakibatkan
salah satunya edema Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Mengetahui bagian yang mengalami edema
Kaji lokasi dan luas edema
Kelebihan bisa berakibat buruk pada
Monitor masukan makanan / cairan
kondisi klien Jika terjadinya kelebihan/kekurangan
dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi
nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan
Diuretik
berfungsi
untuk
meningkatkan ekskresi cairan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na
Mencegah terjadinya hivopolemi
< 130 mEq/l
Penanganan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
secara
cepat
dan
menghindari terjadi kegagalan organ tertentu
berlebih muncul memburuk 2) Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe Tentukan kemungkinan faktor resiko ketidak
seimbangan
(Hipertermia, kelainan
terapi
renal,
gagal
cairan diuretik, jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung parameter
yang
masuk
Penyebab terjadinya kelebihan cairan didalm tubuh Meningkat
karena
bertambahnya
jumlah cairan Mengetahui
penyebab
kelebihan
cairan tubh
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor
cairan
maupun keluar
intake cairan dan eliminasi dari
Mengetahui
hemodinamik
invasive Catat secara akurat intake dan output
Mengetahui partikel terlarut di dalam urine Perubahan menggambarkan keadaan umum Karena adanya GJK ataupun karena obat-obat antihipertensi Jika terjadinya perubahan pada sistem peredaran darah tubuh
Monitor adanya distensi leher, rinchi,
Pantau jika ada kelebihan cairan
oedem perifer dan penambahan BB
Akibat terjadinya retensi cairan
Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
Mengetahui jika ada edema Diuretik bisa meningkatkan ekskresi
cairan
H.
Daftar Pustaka Ed. Herman T.H and Komitsuru. S. (2011). Nanda Internasional Nursing Diagnosis,. Definition and Clasification 2012-2014.Jakarta: EGC Maryunani, Anik. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia. Bogor: In Media Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan. Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction Saputra, Lyndon. (2013). Catatan Ringkasan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher