LP Resiko Jatuh-1 [PDF]

Citation preview

STASE KEPERAWATAN GERONTIK LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN RESIKO JATUH DI WISMA JOLOTUNDO PELAYANAN SOSIAL TRESNA WERDHA YOGYAKARTA UNIT ABIYOSO Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik



Disusun oleh: SITI NURHAYATI 183203028



PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2019



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN RESIKO JATUH DI WISMA JOLOTUNDO PELAYANAN SOSIAL TRESNA WERDHA YOGYAKARTA UNIT ABIYOSO Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik



Telah disetujui pada Hari



:



Tanggal



:



Disusun oleh: SITI NURHAYATI 183203028



Pembimbing Akademik



(



Pembimbing Klinik



)



(



Mahasiswa



)



(



)



RISIKO JATUH



A. Definisi Risiko jatuh Jatuh sering terjadi atau dialami oleh usia lanjut. Banyak factor berperan didalamnya, baik factor instrinsik dalam diri lansia tersebut seperti gangguan gaya berjalan, kelemahan otot ektrenitas bawah, kekauan sendi, sinkope dan dizines, serta factor ekstrinsik seperti lantai yang licin dan tidak rata, tersandung benda-benda, penglihatan kurang karena cahaya kurang terang, dan sebagainya. (Smeltzer & Bare, 2013). Jatuh adalah suatau kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring, terduduk dilantai, tempat yang lebih rendah, atau tanpa kehilangan kesadaran. (shimozuma, et al., 1999; Potter & Perry ,2010). B. Etiologi Menurut nurafif dan kusuma, (2015) etiologi dari jatuh yang seringkali di alami oleh lansia adalah sebagai berikut: 1. Kecelakaan Merupakan penyebab jatuh yang utama (30-50% kasus jatuh pada lansia), murni kecelakaan misalnya terpeleset, tersandung. 2. Obat –obatan a. Diuuretik / antihipertensi b. Antidepresan trisiklik c. Sedative d. Antivsikotik e. Obat –obat hipogelikemia f. Alkohol 3. Proses penyakit yang spesipik Penyakit-penyakit akut seperti a. Kardivaskuler – aritmia b. Stenosis aorta



c. Neurologi : TIA d. Serangan kejang e. Parkinson f. Kompresi saraf spinal karena spondilosis 4. Idiopatik (tak jelas sebabnya) 5. Sinkope : kehilangan kesadaran secara tiba –tiba a. Drop attack b. Penurunan darah keotak secara tiba-tba c. Terbakar matahari C. Klasifikasi Risiko Jatuh Menurut Shimozuma, et al., 1999; Potter & Perry (2010), Pada risiko jatuh terdapat beberapa klasifikasi yang disertai dengan skor, yang akan menetukan apakah klien berada pada risiko jatuh rendah, sedang, ataupun berat. Adapun klasifikasi yang dimaksud sebagai berikut: 1. Resiko Rendah (skor 0-5) a. Pastikan bel mudah dijangkau oleh pasien b. Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci c. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah d. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan 2. Resiko Sedang (6-13) a. Lakukan senua pedoman pencegahan untuk resiko rendah b. Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda pasien resiko jatuh c. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada datar nama pasien (warna kuning) d. Beri tanda resiko pasien jatuh pada pint kamar pasien 3. Resko Tinggi (>= 14) a. Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah dan sedang b. Kunjungi dan monitor pasien setiap satu jam c. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan



D. Komplikasi Jatuh pada lansia menimbulkan komplikasi-komplikasi seperti : 1. Perlukaan (injury) a. Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot, robeknya arteri/vena b. Patah tulang (fraktur) Pelvis,femur, (terutama kollum), humerus, lengan bawah, tungkai bawah, dan kista. c. Hematom subdural 2. Perawatan rumah sakit a. Komplikasi akibat tidak bisa bergerak (imobilisasi) b.



Risiko penyakit (penyakit iatrogenik)



c. Disabilitas d. Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik e. Penurunan aktivitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri, dan pembatasan gerak. f. Risiko untuk dimasukkan dalam rumah perawatan (nursing home) g. meninggal E. Patofisiologi Menurut Smeltzer & Bare, (2013) Gangguan muskuloskeletal menyebabkkan gangguan gaya berjalan (gait) dan ini berhubungan dengan proses menua yang fisiologis. Gangguan gaya berjalan yang terjadi akibat proses menua tersebut antara lain di sebabkan oleh : 1. Kekakuan jaringan penghubung 2. Berkurangnya masa otot. 3. Perlambatan konduksi saraf. 4. Waktu reaksi yang pendek, menurunnya kesadaran sensorik untuk perabaan ringan, vibrasi dan temperature. Meningkatnya ayunan tubuh, serta gangguan reflek tegak. 5. Penurunan visus/ lapang pandang



Menurunnya kapasitas akomodasi, penglihatan dekat (presbiopia), ketajaman penglihatan, penglihatan malam, penglihatan perifer, toleransi terhadap cahaya silau dan penglihatan warna (biru/hijau). 6. Kerusakan proprioseptif Dimana properoseptif adalah system yang memproses system informasi dari otot dan sendi tubuh manusia sehingga individu paham di mana letak tubuh dan gerak tubuh nya, seperti berjalan. Kesemuanya itu menyebabkan : a. Penurunan range of montion (ROM) sendi. b. Penurunan kekuatan otot, terutama menyebabkan kelemahan ekstremitas bawah. c. Pepanjangan waktu reaksi d. Kerusakan persepsi dalam e. Peningkatan postural sway (goyangan badan). F. Data Penunjang 1. Pemeriksaan Fisik a. Tanda-tanda Vital 1.) Tekanan darah 2.) Respirasi 3.) Suhu badan 4.) Panas/ hipotermi b. Kepala dan leher : penurunan vesus, penurunan pendengaran, nistalmus, gerakan yang mengiduksi ketidakseimbangan dan bising. c. Jantung : aritmia, kelainan katuk. d. Neurologi : perubahan status mental deficit fokal, neuropati feriper, kelemahan otot, instabilitas, kekakuan, tremor. e. Muskuloskeletal : perubahan sendi, pembatasan garak sendi problem kaki. 2. Assesmen fungsional Dilakukan observasi terhadap :



a. Fungsi gait dan keseimbangan, observasi pasien ketika dari bungku langsung duduk dikursi roda atau dibantu. b. Aktifitas sehari-hari seperti mandi, berpakaian, dan bepergian. 3. Riwayat penyakit jatuh Anamnesis baik dilakukan pada penderita ataupun saksi mata jatuh atau keluarganya. Anamnesis ini meliputi: a. Seputar jatuh Mencari penyebab jatuh misalnya terpeleset, tersandung, berjalan, peruban posisi badan, waktu mau berdiri dari jongkok, sedang makan, sedang buang air kecil atau besar, sedang batuk atau bersin, sedang menoleh tiba-tiba atau sedang aktifitas lain. b. Gejala yang menyertai Nyeri dada berdebar, nyeri kepala tiba-tiba, vertigo, pingsan, lemas, konfusio, inkontinens, dan sesak nafas. c. Kondisi komorbid yang relevan Riwayat pernah stroke, parkinsonism, osteoporosis, sering kejang, penyakit jantung, rematik, depresi dan deficit sensori. d. Review obat-obatan yang diminum Antihipertensi, deuretik, autonomic analgetik, dan psikotropik e. Riview keadaan lingkungan. Tempat jatuh, rumah maupun tempat-tempat kegiatannya G. Penatalaksanaan Medis Menurut beare & stenly (2006), Tujuan penatalaksanaa medis ini untuk mencegah terjadinya jatuh berulangdan menerapi komplikasi yang terjadi, mengembalikan fungsi AKS terbaik, mengembalikan kepercayaan diri penderita. Penata laksanaan penderita jatuh dengan mengatasi meminimalisir factor risiko penyebab jatuh dan menangani komplikasinya. Penatalaksaan pada lansia dengan risiko jatuh, hendaknya dilakukan dengan team medis seperti dokter geriatric, neurologik, bedah ortopedi, rehabilitas medik, psikiatrik, perawat, fisioteraphy,



radiologi, radio teraphy dan disiplin ilmu lainnya) serta sosiomedik, psikiatrik, dan keluarga penderita. Penatalaksanaan bersifaat individual, artinya berbeda untuk setiap kasus karena perbedaan factor-faktor yang bekerja sama mengakibatkan jatuh. Apabila penyebab merupakan penyebab penyakit akut penanganannya menjadi lebih mudah, sederhana, dan langsung bisa menghilangkan penyebab jatuh secara efektif. Akan tetapi pada kasus dikebanyakan pasien jatuh akibat kondisi atau penyakit kronis, multifactorial serta diperlukan terapi gabungan dan perbaikan kebiasaan lansia yang akan merujuk pada risiko jatuh yang berulang seperti membatasi lansia untuk sering bepergian dan aktifitas fisik, dan penggunaan alat bantu gerak saat beraktifitas itu perlu. Untuk penderita dengan kelemahan otot ektremitas bawah dan penurunan fungsional terapi difokuskan untuk meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot sehingga dapat memperbaiki fungsionalnya. Sedangkan terapi untuk penderita dengan penurunan gait dan keseimbangan difokuskan untuk mengatasi/mengeliminasi penyebabnya atau factor yang mendasarinya. Penderita hendaknya dimasukkan dalam program gait training, latihan strengthening dan pemberian alat bantu jalan. Biasanya program rehabilitasi ini dipimpin oleh fisikoterapis. Program ini sangat membantu penderita dengan stroke, fraktur kolum femoris, arthritis, parkinsonisme. Penderita dengan dissines syndrome, terapi ditunjukkan kepada penyakit kardiovaskuler yang mendasari, menghentikan obat-obatan yang menyebabkan hipotensi postural seperti beta bloker, deuretik, anti deprresan dll. H. Penatalaksanaan Keperawatan Menurut Dalam kasus risiko jatuh pada lansia, penatalsanaan awal seorang perawat adalah memberikan edukasi kepada lansia tentang bagaimana cara jatuh yang efektif dan bagaimana cara yang efektif menolong lansia yang jatuh tahap demi tahap, akibat tidak salah posisi dan menyebabkan komplikasi dari posisi salah saat melakukan pertolongan pertama pada lansia yang sedang jatuh (Marilynn Jackson dan lee, 2012)



I.



Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 8-20 April pada pukul 13.00 sampai dengan dengan selesai pada pukul : 1. Identitas klien Pertama yang harus dilakukan adalah mengkaji identitas klien nama, alamat, umur dan lain-lain 2. Riwayat keluarga Mengkaji apakah keluarga klien ada yang mengalami penyakit atau kelainan yang sama dengan klien. 3. Riwayat pekerjaan Sebelum masuk kepanti, apa jenis pekerjaan pasien, apakah pekerjaanya menjadi factor penyebab fraktur atau cacat yang dimiliki yang saat ini menjadi factor pencetus risiko jatuh. 4. Riwayat lingkungan hidup Bagaimana dengan lingkungan klien saat masih dengan kluarga, dan jauh sebelum dating kepanti untuk tinggal dan menetap. 5. Riwayat rekreasi Apakah selama dipanti klien (lansia) pernah mengikuti rekreasi dan apa efek posistif dari rekreasi yang diikuti oleh klien/lansia 6. Sistem pendukung yang digunakan Kaji hal-hal yang dapat mendukung aktifitas, rasa nyaman, dan keselamatan pada lansia. 7. Deskripsi kekhususan / kebiasaan ritual Kaji kemampuan spiritual klien. 8. Status kesehatan saat ini Kaji keluhan utama lansia saat ini, dan apakah ada factor yang memperberat. 9. Status kesehatan masa lalu Kaji apakah klien memiliki kesehatan dimasa lalu (penyakit turunan dan lain-lain) 10. ADL (Activity Daily Living)



Kaji kemampuan klien dalam mandi, berpakaian, dan makan serta minum dan aktifitas sehati-hari. J.



Diagnosa Keperawatan 1. Risiko jatuh 2. Nyeri akut 3. Risko cedera 4. Nyeri kronis 5. Hambatan mobilitas fisik



K. Intervensi Keperawatan NO DIAGNOSA 1. Risiko jatuh



Setelah



NOC dilakukan



keperawatan



NIC tindakan Pencegahan Jatuh (6490)



3x24



jam



1.



Monitor gaya berjalan



diharapkan masalah keperawatan



(kecepatan,



dengan risiko jatuh dapat teratasi



keseimbangan, dan



dengan kriteria hasil sbb:



kelelahan).



 Perilaku



Pencegahan



2.



Jatuh (1909) 1. Klien



(hasil) observasi pada



mampu



konsisten



secara



gaya berjalan terutama



meminta



kecepatan, keseimbangan,



bantuan (skala target 2 menjadi 5).



dan kelelahan. 3.



2. Menggunakan pegangan tangan



Bagi dengan pasien terkait



seperti



faktor yang



yang



mempengaruhi risiko



diperlukan (skala target 3 menjadi 5).



Identifikasi perilaku dan



jatuh. 4.



Sarankan klien untuk menggunakan alas kaki yang aman.



5.



Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untuk



2.



Nyeri akut



Setelah



dilakukan



keperawatan



tindakan



3x24



jam



diharapkan masalah keperawatan



meminimalkan cedera.  Pain Management 1. Observasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan



dengan nyeri akut dapat teratasi



2. Kaji vital sign pklien



dengan kriteria hasil sbb:



3. Control faktor lingkungan



 Pain Control 1. Klien mampu melaporkan nyerinya 2. Klien mampu mengontrol nyerinya  Pain Level 1. Tidak ada ekspresi wajah



yang mempengaruhi ketidaknyamanan 4. Kaji factor yang mengakibatkan ketidakyamanan 5. Monitor vital sign klien 6. Kaji penyebab, kualitas,



dari



lokasi, skala dan



nyeri/ketidaknyamanan



waktu/durasi nyeri.



2. Tidak ada diaphoresis



7. Ajarkan manajemen nyeri



3. Tidak ada kelemahan



non farmakologi dengan



4. Respirasi dalam batas



nafas dalam



normal (12-24 x/menit) 5. Nadi dalam batas normal (60-100x/menit)



8. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesic  Simple massage 1. Pilih area tubuh untuk dilakukan pemijatan 2. Lakukan pemijatan pada area kaki 3. Dorong klien menarik nafas dalam dan relaks selama pemijatan 4. unakan minyak saat pemijatan



3.



Risiko cedera



Setelah



dilakukan



keperawatan



tindakan



3x24



jam



diharapkan masalah keperawatan dengan



risiko



cedera



dapat



teratasi dengan kriteria hasil sbb: Risk control



Environment



management



(Manajemen lingkungan) 1. sediakan



lingkungan



yang aman untuk psien 2. identitifikasi



kebutuhan



keamanan pasien, sesuai



1. klien terbebas dari cedera



dengan kondisi fisik dan



2. klien



fungsi



mampu



kognitif



menjelaskan cara/metode



dan



untuk mencegah cedera



terdahulu pasien



3. klien



mampu



riwayat



penyakit



3. menghindari lingkungan



menjelaskan factor resiko



yang



dari lingkungan prilaku



(misalnya memindahkan



personal



perabotan)



4. mampu gaya



memodifikasi hidup



untuk



mencegah injury fasilitas



kesehatan yang ada 6. mampu



berbahaya



4. memasang



side



status



kesehatan



tidur yang nyaman dan 6. menempatkan lampu



dilakukan



keperawatan



yang



mudah dijangkau pasien barang



Setelah



saklar



ditempat



7. memindahkan



Nyeri kronis.



tempat



bersih



mengenali



perubahan



rail



tempat tidur 5. menyediakan



5. menggunakan



4.



pasien



tindakan



3x24



jam



yang



barangdapat



membahayakan Manajemen Nyeri (1400) 1. Observasi tanda non verbal



diharapkan masalah keperawatan



dari ketidaknyamanan.



dengan nyeri krinis dapat teratasi



2. Lakukan pengkajian nyeri



dengan kriteria hasil sbb:



secara komperhensif yang



 Kontrol Nyeri (1605)



meliputi



lokasi,



1. Mengenali faktor penyebab



karakteristik,



durasi,



nyeri (skala target 1 menjadi



frekuensi,



5).



intensitas, dan pencetus.



2. Klien mampu melaporkan



3. Gunakan



strategi



nyeri sudah mulai berkurang



komunikasi



dari skala 6 menjadi 4.



untuk



3. Klien mampu mengontrol nyeri dengan menggunakan teknik



manajemen



kualitas,



terapeutik mengetahui



pengalaman nyeri klien. 4. Ajarkan manajemen nyeri



nyeri



non farmakologi dengan



yang diajarkan yaitu teknik



teknik napas dalam, teknik



napas



relaksasi otot dan teknik



dalam,



teknik



relaksasi otot dan teknik imajery.



imajinery. 5. Kurangi faktor-faktor yang



 Tingkat Nyeri (2102)



dapatmeningkatkan



1. Klien tidak ada ekspresi



(seperti



kelelahan,



wajah ketidaknyamanan dari



ketakutan,



respon nyeri (skala target 1



pengetahuan).



menjadi 5). 2. Klien



6. Dukung



memiliki



frekuensi



yang



(12-24 x/menit).



nyeri.



normal



(60-



100x/menit). 4. Klien



memiliki



tekanan



darah dalam batas normal (120/80 mmHg).



kurang



adekuat



membantu



batas



dan



istirahat/tidur



nafas dalam batas normal 3. Klien memiliki nadi dalam



nyeri



untuk



penurunan



7. Berikan



informasi



mengenai nyeri. Kolaborasi



dengan



pemberian



analgesik



diperlukan.



dokter jika



5



Hambatan mobilitas fisik



Setelah



dilakukan



keperawatan



tindakan



3x24



jam



diharapkan masalah keperawatan



Exercise



therapy



:



vital



sign



ambulation 1. Monitoring



dengan Hambatan mobilitas fisik



sebelum/sesudah



dapat teratasi dengan kriteria



dan lihat respon pasien saat



hasil sbb:



latihan



 Self care : ADLs 1. Klien



meningkat



2. Konsultasikan dalam



aktivitas fisik 2. Mengerti



tujuan



dari



peningkatan mobilitas



dengan



kebutuhan klien



untuk



menggunakan tongkat saat dalam



meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah 4. Memperagakan penggunaan



sesuai



3. Bantu



3. Memverbalisasikan



dengan



terapi fisik tentang rencana ambulasi



perasaan



latihan



berjalan dan cegah terhadap cedera 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lainnya tentang



alat



bantu



untuk mobilisasi (walker)



tekhnik ambulasi 5. Kaji



kemampuan



pasien



dalam mobilisasi 6. Latih



pasien



pemenuhan



dalam kebutuhan



ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs 8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan



bantuan jika di perlukan.



Daftar Pustaka Stanley, M., & Beare, P.G. (2006). Buku ajar keperawatan. Jakarta: EGC. Smeltzer, S.C. and Bare. B.G. (2010). Keperawatan medikal bedah, volume 2. Alih bahasa Inggris-Indonesia, Kuncara, dkk. Jakarta: EGC. Hurlock, E. B. (2007). Psikologi perkembangan suatu pendekatan sepanjang



rentang



kehidupan. Edisi 5, Jakarta: Penerbit Erlangga. Patricia P.A. and Perry, A.G. (2010) Fundamental Keperawatan, konsep, proses,dan praktikum, Edisi 4 Volume 2, Alih bahasa Inggris-Indonesia, Renata komalasari, dkk. Jakarta: Salemba Medika. Marilynn Jackson dan lee, (2012) Seri Panduan praktik Keperawatan Klinis. Jakarta : Erlangga Medical Series.