LP Vomitus Low Intake [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK KLINIK ASUHAN KEPERAWATAN PADA



Disusun Oleh :



Nama NIM Tempat Praktik



: Bayu Ari Satria : 202012018 : RSUD Salatiga



PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA 2022



BAB I TINJAUAN TEORI A. Definisi Mual adalah kecenderungan untuk muntah atau sebagai perasaan di tenggorokan atau daerah epigastrum yang memperingatkan seseorang individu bahwa muntah akan segera terjadi. Mual sering disertai dengan peningkatan aktivitas sistem syaraf parasimpatis termasuk diaphoresis, air liur, bradikardia, pucat dan penurunan tingkat pernapasan. Muntah didefinisikan sebagai ejeksi atau pengeluaran isi lambung melalui mulut seringkali membutuhkan dorongan yang kuat (Dipro et al.,2015). Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara ekslusif melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot-otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun reflueshopagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali ke mulut akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secara sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan reflueshopagus merupakan kembalinya isi lambung kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter esophagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi lambung yang lambat (Dipro et al.,2015). Muntah adalah keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang terjadi secara paksa melalui mulut, disertai dengan kontraksi lambung dan abdomen (Nanda, 2015) B. Etiologi Menurut medicine, 2016 muntah adalah gejala dari berbagai macam penyakit, maka evaluasi diagnosis muntah tergantung pada deferensial diagnosis yang dibuat berdasarkan faktor lokasi stimulus, umur dan gejala gastrointestinal yang lain. Kelainan anatomik kongetinal, genetik dan penyakit metabolik lebih sering terlihat pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab muntah lebih sering terjadi dan meningkatnya umur . intoleransi makanan, perilaku menolak makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, kelainan neuromotor. Penyebab muntah bisa karena : 1. Penyakit infeksi atau radang saluran pencernaan atau dipusat keseimbangan 2. Penyakit-penyakit karena gangguan metabolisme seperti kelainan metabolisme karbohidrat (galaktosemia dan sebagainya), kelainan metabolisme asam amino/asam organic (misalnya gangguan siklus uretra fenilketouria) 3. Gangguan pada sistem saraf (neurologic) bisa karena gangguan pada struktur (misalnya hidrosefalus) , adanya infeksi (misalnya meningitis dan ensefalitis) maupun karena keracunan (misalnya keracunan saraf oleh asidosis dan hasil samping metabolisme lainnya) 4. Masalah sensifitas 5. Keracunan makanan atau Toksin di saluran pencernaan



6. Kondisi fisiologis misalnya yang terjadi pada anak-anak yang sedang mencari perhatian dari lingkungan sekitarnya dengan mengorek kerongkongan dengan jari telunjuknya. Penyakit gastroenteritis akut merupakan penyebab muntah yang paling sering terjadi pada anak-anak. Pada kondisi ini, muntah biasanya terjadi bersama-sama dengan diare dan rasa sakit pada perut. Pada umumnya disebabkan oleh virus dan bakteri patogen. Virus utama penyebab muntah adalah rotavirus, sementara bakteri patogen mencakup salmonella, shigella, campylobacter dan escheria coli C. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala voniting atau muntah menurut Nanda, 2015 antara lain : 1. Keringat dingin 2. Suhu tubuh yang meningkat 3. Mual 4. Nyeri perut 5. Akral teraba dingin 6. Wajah pucat 7. Terasa tekanan yang kuat pada abdomen dan dada 8. Pengeluaran saliva yang meningkat 9. Bisa disertai dengan pusing D. Patofisiologi Impuls – impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus dan simpatis. Impuls – impuls aferen yang berasal dari lambung atau dokumen dan muncul sebagai respon terhadap distensi berlebihan atau isitasi, atau kadang-kadang sebagai respon terhadap rangsangan kimiawi oleh bahan yang menyebabkan muntah. Muntah merupakan respon refleks simpatis terhadap berbagai rangsangan yang melibatkan berbagai aktivitas otot perut dan pernapasan . Proses muntah dibagi menjadi 3 fase berbeda, yaitu : 1. Nausea (mual) merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada organ, labirin, emosi dan tidak selalu diikuti oleh recthing atau muntah. 2. Recthing (muntah) merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spasmodic gengan glotis tertutup, bersamaan dengan adanya inspirasi dan otot dada serta diafragma sehingga menimbulkan tekanan intratoraks yang negatif. 3. Emesis (ekspulsi) terjadi bila fase recthing tercapai puncaknya dan ditandai dengan kontraksi kuat otot perut, diikuti dengan bertambah turunannya diafragma disertai dengan penekanan mekanisme antirefluks. Pada fase ini, pylorus dan antrum terbuka berkontraksi, fundus dan esofagus berelaksasi dan mulut terbuka (Kocsis et al 2013)



Pathway Distensi berlebihan, iritasi respon kimiawi oleh emetic (bahan penyebab muntah/ipekak) hipoksia dan nyeri pada Lambung atau Duodenum)



Imfuls – imfuls aferen dicetuskan



Berjalan melalui nervus vagus dan simpatis



Peningkatan Tekanan Intrakranial



Memaksa Spingter esophagus bagian atas membuka, glotis menutup palatum mole menyekat nasofaring



Tekanan memaksa isi lambung melewati spingter untuk di semburkan keluar melalui mulut



Muntah



NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH



Merangsang pusat muntah di medulla oblongata Otot-otot abdomen dan diafragma berkontraksi



Mencetuskan gerakan Peristaltik terbalik



Obat Pencetus Mubtah (Opomorfin, Levodopa, digitalis) Toksin Bakteri



Merangsang CTZ



Perubahan Gerak yang Cepat



Isi usus mengalir balik ke dalam lambung Distensi Lambung Lambung mendorong diafragma ke arah kavum thoraks Tekanan Intraorakal Meningkat



GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT



E. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan awal pada pasien keluhan muntah adalah mengoreksi keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastrointeritis akut dengan muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi. Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal. Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut : 1. Antagonis dopamine Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karenan biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis okulonergik. Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah. 2. Antagonisme terhadap histamine (AH1) Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis. 3. Prokloperazin dan Klorpromerazin



Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.4–0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan 4. Antikolinergik Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis. 5. 5-HT3 antagonis serotonin Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 4–18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2–12 yr 40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali. F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium a) Darah lengkap b) Elektrolit serum c) Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik. d) Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya e) Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea. f) Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke arah penyakit hati. g) Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah serangan akut. h) Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau infeksi parasit. 2. Ultrasonografi Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal. 3. Foto polos abdomen



a) Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi. b) Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis c) Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma menandakan adanya perforasi. 4. Barium meal Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada pengeluaran gaster. 5. Barium enema Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi G. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a) Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan b) Riwayat kesehatan  Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian): mual, muntah"  Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit).  Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).  Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak). 2. Pemeriksaan fisik a) Tanda-tanda vital sign b) Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata cekung, produksi urine berkurang). c) Tanda- tanda shock d) Penurunan berat badan 3. Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan laboratorium : analisis urine dan darah b) Foto polos abdomen meupun dengan kontras c) USG d) Pyelografi intravena/ sistrogram e) Endoskopi dengan biopsy/ monitoring PH esophagus H. Diagnosa Keperawatan 1. Nausea berhubungan dengan gangguan biofisik 2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya rasa mual dan muntah. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbs.



I. Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Krietria Hasil Nausea b.d Gangguan Biofisik



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan klien tidak mengalami mual dengan kriteria hasil:  Level kenyamanan  Hidrasi  Status nutrisi : intake makanan dan cairan  Symptom Severity Nausea and Vomiting Control 1) Pasien dapat menghindari faktor penyebab nausea dengan baik 2) Pasien melakukan acupressure point P6 untuk mencegah mengurangi mual Nausea &vomiting severity 1) Pasien mengatakan tidak mual 2) Pasien muntah



mengatakan



tidak



3) Tidak ada peningkatan sekresi saliva



Kekurangan volume cairan b.d adanyan rasa mual dan muntah



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien tidak mengalami kekurangan cairan dengan kriteria hasil:  Fluid balance  Hydration  Nutritional Status: Food and Fluid  Intake 1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal



Intervensi Keperawatan Nausea Management 1) Lakukan pengkajian lengkap rasa mual termasuk frekuensi, durasi, tingkat mual, dan faktor yang menyebabkan pasien mual. 2) Evaluasi efek mual terhadap nafsu makan pasien, aktivitas sehari-hari, dan pola tidur pasien 3) Ajnurkan makan sedikit tapi sering dan dalam keadaan hangat 4) Anjurkan pasien mengurangi jumlah makanan yang bisa menimbulkan mual. 5) Berikan istirahat dan tidur yang adekuat untuk mengurangi mual 6) Lakukan akupresure point P6 3 jari dibawah pergelangan tangan pasien. Lakukan selama 2-3 menit setiap 2 jam selama kemoterapi. 7) Kolaborasi pemberian antiemetik : ondansentron 4 mg IV jika mual Fluid management 1) Timbang popok/pembalut jika di perlukan 2) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 3) Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan 4) Monitor vital sign 5) Monitor masu kan makanan / cairan dan hitung intake



2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit membaik,membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan



kalori harian 6) Kolaborasikan pemberian cairan IV 7) Monitor status nutrisi 8) Berikan cairan IV pada suhu ruangan 9) Dorong masukan oral 10) Berikan penggantian nesogatrik sesuai output 11) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 12) Tawarkan snack (jus buah, buah segar) 13) Kolaborasi dengan dokter 14) Atur kemungkinan tranfusi 15) Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management 1) Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan 2) Pelihara IV line 3) Monitor tingkat Hb dan hematokrit 4) Monitor tanda vital 5) Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan 6) Monitor berat badan 7) Dorong pasien menambah intake oral



untuk



8) Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorbs



9) Monitor adanya tanda gagal ginjal



Seteah dilakukan tindakan Fluid Management keperawtan selama 3x34 jam diharapkan nutrisi klien seimbang 1) Kaji adanya alergi makanan 2) Kolaborasi dengan ahli gizi dengan kriteria hasil: untuk menentukan jumlah Nutritional status: Adequacy of kalori dan nutrisi yang nutrient dibutuhkan pasien Nutritional Status : food and 4) Yakinkan diet yang dimakan Fluid Intake mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Weight Control 5) Ajarkan pasien bagaimana



1) Albumin serum 2) Pre albumin serum 3) Hematokrit 4) Hemoglobin 5) Total iron binding capacity 6) Jumlah limfosit



membuat catatan makanan harian. 6) Monitor adanya penurunan BB dan gula darah 7) Monitor lingkungan selama makan 8) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 9) Monitor turgor kulit 10) Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht 11) Monitor mual dan muntah 12) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 13) Monitor intake nuntrisi 14) Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi 15) Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. 16) Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan 17) Kelola pemberan anti emetik:..... 18) Anjurkan banyak minum 19) Pertahankan terapi IV line 20) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik



J. Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan atau Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan. Tindakan-tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Implementasi keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas perawat.Sebelum melakukan tindakan, perawat harus mengetahui alasan mengapa tindakan tersebut dilakukan.Implementasi keperawatan berlangsung dalam tiga tahap.Fase pertama merupakan fase persiapan yang mencakup. pengetahuan tentang validasi rencana, implementasi rencana, persiapan pasien dan keluarga. Fase kedua merupakan puncak implementasi keperawatan yang berorientasi pada tujuan. Fase ketiga merupakan transmisi perawat dan pasien setelah implementasi keperawatan selesai dilakukan.



K. Evaluasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah, ketika pasien dan professional kesehatan menentukan kemajuan pasien menujun pencapaian tujuan/hasil dan keefektifan rencana asuhan keperawatan. Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP ( Subjektif, Objektif, Assessment, Planing ). Adapun komponen SOAP yaitu S (subjektif) adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari pasien setelah tindakan diberikan, O (objektif) adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan, A (assessment) adalah membandingkan antara informasi subjektif dan objektif, P (planning) adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Terdapat 2 jenis evaluasi yaitu : 1. Evaluasi Formatif merupakan Evaluasi yang dilakukan selama pasien mendapatkan asuhan keperawatan selama berada di tempat perawatan dengan terus melanjutkan intervensi. 2. Evaluasi Submatif merupakan Evaluasi keperawatan setelah masalah pada pasien teratasi dan pasien diperbolehkan untuk pulang.



DAFTAR PUSTAKA American Diabetes Association, 2014, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 37 (1), S81–S90. DiPiro J.T., Wells B.G., Schwinghammer T.L. and DiPiro C. V., 2015, Pharmacotherapy Handbook, Ninth Edit., McGraw-Hill Education Companies, Inggris. Kocsis B. and Szabó D., 2013, Antibiotic resistance mechanisms in Enterobacteriaceae, Dalam Microbial pathogens and strategies for combating them: science, technology and education, India, pp. 251–257. Medicine J.H., 2016, Antibiotic Guidelines 2015-2016, Johns Hopkins Medicine, USA. Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta; Dewan Pengurus Pusat PPNI. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperaatan. Jakarta; Dewan Pengurus Pusat PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definis dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta; Dewan Pengurus Pusat PPNI