Makalah Lilitan Tali Pusat [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Tali pusat terbentuk sejak awal kehamilan. Setelah embrio terbentuk, yaitu pada minggu ke 5, tali pusat sudah bisa terlihat melalui pemeriksaan USG, yang tampak sebagai benang tipis diantara embrio dan plasenta. Itu lah yang akan menjadi cikal bakal tali pusat. Seiring janin berkembang, tali pusat bertambah panjang dan diameternya juga bertambaha lebar karena ia memulai tugasnya menjadi selang dan makanan buat janin. Adanya lilitan tali pusat di leher dalam kehamilan menurutnya, pada umumnya tidak menimbulkan masalah. Namun dalam proses persalinan dimana mulai timbul kontraksi rahim dan kepala janin mulai turun dan memasuki rongga panggul, maka lilitan tali pusat menjadi semakin erat dan menyebabkan penekanan atau kompresi pada pembuluh-pembuluh darah tali pusat. Akibatnya, suplai darah yang mengandung oksigen dan zat makanan ke janin akan berkurang, yang mengakibatkan janin menjadi sesak atau hipoksia. Pada usia 8 bulan umumnya kepala bayi belum memasuki bagian atas panggul ibu hamil. Pada saat itu ukuran bayi relative masih kecil dan jumlah air ketuban banyak sehingga memungkinkan bayi terlilit tali pusat. Pada kehamilan kembar dan air ketuban berlebihan atau polihidramnion, kemungkinan bayi terlilit tali pusat akan meningkat. Tali pusat yang panjang juga dapat menyebabkan bayi terlilit. Panjang tali pusat bayi rata-rata adalah 50 sampai 60 cm. Namun, tiap bayi mempunyai panjang tali pusat berbedabeda. Dikatakan panjang tali pusat jika melebihi 100 cm dan dikatakan pendek jika panjangnya kurang dari 30 cm. Lilitan tali pusat ini sendiri dapat mengakibatkan suatu kejadian fatal yaitu kematian bayi. Karena puntiran tali pusat yang berulang-ulang ke satu arah tersebut mengakibatkan atus darah dari ibu ke janin tersumbat total. Lilitan tali pusat pada bayi yang terlalu erat sampai dua atau tiga kali bisa menyebabkan kompresi tali pusat sehingga janin mengalami kekurangan oksigen. (Sarwono, 2008).



B. Tujuan



1. Tujuan Umum. Setelah berhasilnya penulisan makalah ini, diharapkan mahasiswa mampu memberikan penanganan tentang lilitan tali pusat. 2. Tujuan Khusus a.



Dapat menjelaskan tanda-tanda bayi terlilit tali pusat.



b. Dapat menyebutkan penyebab terjadinya lilitan tali pusat. c.



Dapat menjelaskan cara mengatasi lilitan tali pusat



BAB II PEMBAHASAN



A. Definisi Lilitan tali pusat adalah tali pusat yang dapat membentuk lilitan sekitar badan ,bahu, tungkai atas/ bawah dan leher pada bayi. Keadaan ini dijumpai pada ait ketuban yang berlebihan, tali pusat yang panjang, dan bayinya yang kecil. Tali pusat atau Umbilical cord adalah saluran kehidupan bagi janin selama dalam kandungan, dikatakan saluran kehidupan karena saluran inilah yang selama 9 bulan 10 hari menyuplai zat – zat gizi dan oksigen janin. Tali pusat sangatlah penting. Janin bebas bergerak dalam cairan amnion, sehingga pertumbuhan dan perkembangannya berjalan dengan baik. Gerakan janin dalam rahim yang aktif pada tali pusat yang panjang besar kemungkinan dapat terjadi lilitan tali pusat. Tali pusat dapat membentuk lilitan sekitar badan, bahu, tungkai atas / bawah, leher. Keadaan ini dijumpai pada air ketuban yang berlebihan, tali pusat yang panjang, dan bayinya yang kecil. Sebenarnya lilitan tali pusat tidaklah terlalu membahayakan namun, menjadi bahaya ketika memasuki proses persalinan dan terjadi kontraksi rahim (mules) dan kepala janin turun memasuki saluran persalinan. Lilitan tali pusat bisa menjadi semakin erat dan menyebabkan penurunan utero-placenter, juga menyebabkan penekanan / kompresi pada pembuluhpembuluh darah tali pusat. Akibatnya suplai darah yang mengandung oksigen dan zat makanan ke bayi menjadi hipoksia.



B. Etiologi Pada usia kehamilan sebelum 8 bulan umumnya kehamilan janin belum memasuki bagian atas panggul. Pada saat itu ukuran bayi relative kecil dan jumlah air ketuban berlebihan ( polihidramnion) kemungkinan bayi terlilit tali pusat. Tali pusat yang panjang menyebabkan bayi terlilit. Panjang tali pusat bayi rata-rata 50 – 60 cm, namun tiap bayi mempunyai tali pusat bebeda-beda. Dikatakan panjang jika melebihi 100 cm dan dikatakan pendek jika kurang dari 30 cm.



Puntiran tali pusat secara berulang-ulang kesatu arah. Biasanya terjadi pada trimester pertama dan kedua. Ini mengakibatkan arus darah dari ibu ke janin melalui tali pusat terhambat total. Karena dalam usia kehamilan umumnya bayi bergerak bebas.



C. Diagnosa Beberapa hal yang menandai bayi terlilit tali pusat, yaitu: 1. Pada bayi dengan usia kehamilan lebih dari 34 minggu, namun bagian terendah janin (kepala atau bokong) belum memasuki pintu atas panggul perlu dicurigai adanya lilitan tali pusat. 2. Pada janin letak sungsang atau lintang yang menetap meskipun telah dilakukan usaha untuk memutar janin (Versi luar/knee chest position) perlu dicurigai pula adanya lilitan tali pusat. 3. Dalam kehamilan dengan pemeriksaan USG khususnya color doppler dan USG 3 dimensi dapat dipastikan adanya lilitan tali pusat. 4. Dalam proses persalinan pada bayi dengan lilitan tali pusat yang erat, umumnya dapat dijumpai dengan tanda penurunan detak jantung janin di bawah normal, terutama pada saat kontraksi rahim. 5. Infeksi Tali Pusat ( Tetanus Neonatorum )



D. Penyebab Bayi Meninggal Karena Tali Pusat 1. Puntiran tali pusat secara berulang-ulang kesatu arah. Biasanya terjadi pada trimester pertama dan kedua. Ini mengakibatkan arus darah dari ibu ke janin melalui tali pusat terhambat total. Karena dalam usia kehamilan umumnya bayi bergerak bebas. 2. Lilitan tali pusat pada bayi terlalu erat sampai dua atau tiga lilitan, hal tersebut menyebabkan kompresi tali pusat sehingga janin mengalami hipoksia / kekurangan oksigen.



E. Tanda- Tanda Bayi Terlilit Tali Pusat 1. Pada bayi dengan usia kehamilan lebih dari 34 minggu, namun bagian terendah janin (kepala / bokong) belum memasuki bagian atas rongga panggul.



2. Pada janin letak sungsang / lintang yang menetap meskipun telah dilakukan usaha memutar janin (versi luar / knee chest position) perlu dicurigai pula adanya lilitan tali pusat. 3. Tanda penurunan DJJ dibawah normal, terutama pada saat kontraksi. F. Cara Mengatasinya 1. Memberikan oksigen pada ibu dalam posisi miring. Namun, bila persalinan masih akan berlangsung lama dengan DJJ akan semakin lambat (Bradikardia), persalinan harus segera diakhiri dengan operasi Caesar. 2. Melalui pemeriksaan teratur dengan bantuan USG untuk melihat apakah ada gambaran tali pusat disekitar leher. Namun tidak dapat dipastikan sepenuhnya bahwa tali pusat tersebut melilit leher janin atau tidak. Apalagi untuk menilai erat atau tidaknya lilitan. Namun dengan USG tiga dimensi, dapat lebih memastikan tali pusat tersebut melilit atau tidak dileher, atau sekitar tubuh yang lain pada janin. 3. Dalam pimpinan persalinan terutama kala dua observasi, DJJ sangatlah penting segera setelah his dan refleks mengejan. Kejadian distress janin merupakan indikasi untuk menyelesaikan persalinan sehingga bayi dapat diselamatkan. Jika tali pusat melilit longgar dileher bayi, lepaskan melewati kepala bayi namun jika tali pusat melilit erat dileher, lakukan penjepitan tali pusat dengan klem di dua tempat, kemudian potong diantaranya, kemudian lahirkan bayi dengan segera. Dalam situasi terpaksa bidan dapat melakukan pemotongan tali pusat pada waktu pertolongan persalinan bayi.



BAB III TINJAUAN KASUS



A. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN VARNEY Tanggal



:05- Mei- 2019



Pukul



:14.00 Wib



I. PENGUMPULAN DATA A. Data subjektif  Nama Ibu



: Nuraida



Nama Suami



 Umur



: 32 tahun



Umur



 Suku/ bangsa



: Bugis



 Agama



: Islam



Agama



: Islam



 Pendidikan



: SD



Pendidikan



: SMP



 Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Petani.



: M. yanis : 34 tahun



Suku/ Bangsa



: Bugis



1. Alasan utama masuk kamar bersalin : Ingin melahirkan. 2. Perasaan sejak datang ke klinik : Nyeri di bagian abdomen dan pinggang. 3. Tanda – tanda bersalinan Kontraksi



: Ada.



Sejak tanggal



: 05- Mei- 2019



Pukul



: 14.00 Wib.



Frekuensi



: 3 x setiap 10 menit.



Lamanya



: 20 – 40 detik.



Lokasi ketidak nyamanan 4.



.



: bagian abdomen, pinggang dan vagina.



Pengeluaran vagina Darah / lendir : Ada Darah segar : Ada



Jumlah : 50 cc



Warna: merah.



Air ketuban : Ada



Jumlah : 500 cc



Warna: Jernih.



5. Masalah – masalah yang khusus : Lilitan tali pusat 6. Riwayat kehamilan sekarang.



HPHT



: 07- 09- 2018



ANC



: 3 kali di bidan.



7. Riwayat imunisasi



: Lengkap.



8. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu



:Tidak ada.



9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir



: ada



10. Makan dan minum terakhir pukul



: 20.00 WIB



Jenis makanan: Nasi, sayur- sayuran dan lauk pauk serta air putih. 11. BAB terakhir : 12.00 wib. 12. BAK terakhir : 12:45 wib. 13. Tidur : Kurang tidur karena nyeri pada perut. 14. Psikologi : Cemas. 15. Keluhan lain : tidak ada.



B. Data objektif 1. Keadaan umum



: kurang baik



Status emosional : stabil. 2. Tanda vital TD



:100/80 mmHg



Pols



: 80x/m



Resp



: 24x/m



Temp : 37.0°C



TB



:160Cm



BB



: 70 Kg



3. Wajah Mata: Konjungtiva palpebra inferior pucat, Sklera tidak ikterik. Hidung : Tidak ada polip dan pengeluaran cairan. Mulut : Lidah bersih dan tidak ada kelainan Gigi : Tidak ada caries hanya gigi berlubang. 4. Telinga : Tidak ada serumen dan pengeluaran cairan. 5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan kelenjar limfe. 6. Mammae : Simetris kanan dan kiri, Papilae menonjol, Ariola menghitam 7. Punggung dan pinggang : tidak ada kelainan. 8. Posisi tulang belakang



: Normal.



9. Abdomen



: Membesar sesuai umur kehamilan.



Linea / strie



: Tidak ada.



Bekas luka operasi



: Tidak ada.



Pergerakan janin



: Ada.



Perkusi abdomen



: Tidak dilakukan.



C. Pemeriksaan Khusus Kebidanan 1. Kontraksi



: ada.



2. Palpasi ( menurut Leopold ). Leopold I



: 32 cm.



Leopold II



: Puka.



Leopold III



: kepala.



Leopold IV



: Disvergent.



3. Penurunan kepala



: 2/5.



4. Auskultasi DJJ



: 140 x/menit.



5. Frekwensi



: teratur.



6. Estimate Body Weight ( EBW ) 7. Ano genitalia



: 3455 Gram : Normal.



8. Oedema



: tidak ada.



9. Luka vagina



: tidak ada.



10. Kemerahan



: tidak ada.



11. Varices 12. Pengeluaran cairan



: tidak ada : ada.



13. Perineum



: ada bekas jahitan.



14. Ekstremitas



: Normal.



Oedema pada tangan dan kaki



: tidak ada.



Oedema ekstremitas bawah



: tidak ada.



Varices tungkai dan kaki



: tidak ada.



Kemerahan



: ada.



Reflek kanan kiri



: Ada ( + ).



Kekakuan sendi



: tidak ada.



15. Pemeriksaan pervaginam



Indikasi



: inpartu



Oleh



: Bidan Muli.



Dinding vagina



: Kaku.



Konsistensi portio



: Retrofleksi.



Pembukaan servik



: 9 cm.



Ketuban



: utuh.



Presentasi janin



: Kepala.



Penurunan bagian terendah



Pukul :13.00Wib.



: 2/5



II. INTERPRESTASI DATA. Diagnosa



: G: II



P:I



A: 0.



Usia kehamilan



: 39 Minggu.



Inpartu



: Janin hidup intra uteri, janin tunggal, Presentasi kepala, penurunan. Kepala 2/5,Disvergent,Fase aktif kala I,K/U Kurang Baik.



Data dasar ibu : HPHT :07- 09- 2018. Adanya pergerakan janin. Nyeri di bagian abdomen, pinggang dan vagina. O : Adanya lendir bercampur darah dari vagina. Kontraksi 3 x/ 10 menit. Pembukaan 6cm, penurunan kepala. Ketuban utuh, his kekuatan sedang, DJJ 140 x /menit. Masalah



: Lilitan tali pusat.



III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Perineum menonjol dan lubang vagina kecil, bayi Nampak lebih besar.



IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI. Episitomi pada kala II.



V. RENCANA MANAJEMEN a.



Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga.



b. Informasikan kepada ibu tentang keadaan diri dan janinya.



c.



Beri dukungan dan asuhan pada ibu.



d. Jaga hak dan privasi ibu pada saat melakukan pemeriksaan. e.



Jelaskan pada ibu setiap kemajuan persalinan sesuai partograf.



f.



Anjurkan pada ibu berbaring posisi miring.



g. Ajarkan pada ibu cara bernafas saat adanya kontraksi . h. Lanjutkan VT dan vital sign setiap 4 jam sekali kemudian prediksi.



VI.



PELAKSANAAN MANAJEMEN a.



Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga



b. Menjelaskan pada ibu dan keluarga kemajuan persalinan c.



Menjaga hak privasi ibu dan meminta maaf saat melakukan pemeriksaan dengan menggunakan penutup atau tirai.



d.



Menginformasikan kepada ibu tentang keadaan diri dan janinya berdasarkan hasil pemeriksaan.



e.



TD



: 100/80 mmHg.



Temp



: 37,0 °C.



Pols



: 82x/m.



Resp



: 24 x/m.



BB



: 70 Kg.



TB



: 160 Cm.



Pemeriksaan leopold : Tinggi fundus uteri



: 42 cm.



Posisi punggung janin : PUKA. Bagian terendah janin : kepala. Penurunan bagian terendah janin : Disvergent 2/5 LILA : 29 Cm DJJ



:140 x/m



TBJ



: 4455 Gram.



Keadaan janin tunggal f. Menjaga



hak



dan



privasi



ibu



saat



persalinan



antara



lain



menggunakan



penutup/tirai,menghadirkan suami atau orang terdekat sebagai pendamping persalunan.



g. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahanyang terjadi serta prosedur yang akan di laksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan. h. Memantau kemajuan persalinan sesuai partograf. i.



Bantulah ibu dalam persalinanjika tampak gelisah dan ketakutan. 1) Berikan dukungan dan keyakinan pada ibu. 2) Dengarkan keluhan ibu saat menghadapi persalinan 3)



Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu akan tetapi apabila ibu dalam posisi berbaring di tempat tidur menganjurkan untuk miring.



VII.



EVALUASI Tanggal



: 05- Mei- 2019



Pukul



:14.00 Wib.



1. Ibu merasa resah dalam menghadapi proses persalinan. 2. Ibu merasa nyaman setelah diberikan konseling oleh bidan. 3. Ibu sudah berbaring dalam posisi miring.



B.



PENDOKUMENTASIAN ( SOAP ) PADA IBU INC



IDENTITAS Nama Ibu



:Nuraida



Nama Suami



Umur



: 32 tahun



Umur



Suku/ bangsa



: Bugis



Agama



: Islam



Suku/ Bangsa



: M. yanis : 34 tahun : Bugis



Agama



: Islam



Pendidikan



: SD



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Petani



Nama bayi



: Ny. Nuraida



Umur anak



: 1 hari



Jenis kelamin



: laki- laki



Berat badan anak



: 4100gram



Panjang badan



: 48cm



KALA I Tanggal



: 05- Mei- 2019



Pukul :14.00 Wib



1. SUBJEK. Ibu mengeluh nyeri di atas simpisis, pinggang dan vagina. Ibu mengeluh seperti mau BAB. 2. OBJEKTIF a.



TD



:110/80 mmHgPols



b. Tem



:37°C



c.



:24 x/m



Resp



d. TB



:156 Cm



e.



BB



:65Kg



f.



LILA



:29 Cm



: 84 x/m



g. Pemeriksaan Leopold Tinggi fundus uteri



: 42cm.



Posisi punggung janin



: PUKA.



Bagian terendah janin



: kepala.



Penurunan bagian terendah



: Disvergent 2/5



h. DJJ



: 140 X /menit.



i.



TBJ



: 4805 Gram



j.



TTP



: 09-03-2014



k. Pembukaan



: 9 cm.



l.



: kurang Baik



K/U



3. ASSASMENT Ibu Inpartu dengan G: II



P: I



A:O



, umur kehamilan 39 minggu,janin hidup



intra uterin, posisi PUKA, presentasi kepala dan convergent, penurunan bagian terendah 2/5,pembukaan servik 9 cm,his ada, kontraksi 4 x/10 menit, konsistensi his sedang, pada saat persalinan.



4. PLEANING. a.



Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga.



b. Menginformasikan keadaan ibu dan janinya berdasarkan hasil pemeriksaan. c.



Berikan dukungan dan asuhan pada ibu.



d. Jelaskan kemajuan persalinan pada ibu dan keluarga. e.



Pantau kemajuan persalinan sesuai dengan partograf.



f.



Lakukan VT dan Vital sign setiap 30 menit atau setiap 4 jam sekali sesuai indikasi



KALA II Tanggal



: 05- Mei- 2019



Pukul :14.00 Wib



1. SUBJEKTIF. Ibu mengatakan nyeri di atas simpisis yang menjalar ke pinggang yang sangat kuat dan keinginan mengedan. 2. OBJEKTIF. a.



TD



:120/80 mmHg.



b. Pols



: 84 x/m.



c.



:37°C.



Temp



d. Resp



:24 x/m.



e.



VT



:10 Cm.



f.



DJJ



: 140 x/m.



g. Penurunan kepala : 0/5. h. Kontraksi 5 x/10 menit selama >40 detik Ketuban pecah warna jernih Bayi lahir lengkap, dengan lilitan tali pusat dan BBL lebih di atas upnormal.



3. ASSESMENT Ibu inpartu kala II persalinan, keadaan umum ibu kurang baik, ibu dengan Hb di bawah normal, pada saat persalinan, bayi dengan kondisi lilitan tali pusat, perineum ibu harus di epis karena perineum kaku dan terjadinya gawat janin.



4. PLANNING / PERENCANAAN a.



Antisipasi persalinan normal.



b. Pimpin persalinan, dan puji pada saat his. c.



Anjurkan perubahan posisi untuk mengurangi rasa sakit.



d. Beri dukungan pada ibu dalam menghadapi persalinan. e.



Jelaskan kemajuan persalinan.



f.



Minta bantuan pada keluarga untuk membantu ibu dengan dorongan do’a pada saat persalinan



KALA III Tanggal



: 05- Mei- 2019



Pukul :14.00 Wib



1. SUBJEKTIF a.



Ibu mengatakan terasa nyeri pada perut.



2. OBJEKTIF a. Menyuntikkan oxitosin 10 unit /IM, 2 menit setelah bayi lahir. b. Adanya kontraksi. c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali. d. Pengeluaran plasenta lengkap dengan selaput ketuban warna merah. 3. ASSESMENT a. Ibu inpartu kala III persalianan. b. Perdarahan 550cc. c. Tinggi fundus uteri setinggi pusat. 4. PLANNING / PERENCANAAN. a.



Berikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat



b.



pelepasan plasenta 1) Oksitosin dapat diberikan setelah 2 menit bayi lahir. 2)



Jika tidak tersedia oksitosin, rangsang pada puting ibu atau susukan bayi segera untuk menghasilkan oksitosin alami.



3) Lakukan penegangan tali pusat terkendali. 4) PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. 5) Begitu plasenta terasa terlepas, keluarkan dengan menggerakan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta,keluarkan plasenta dengan gerakanke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. 6) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban dikeluarkan, massage fundus uteri agar menimbulkan kontraksi yang dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pasca persalin.



KALA IV Tanggal



: 05- Mei- 2019



Pukul :14.00 Wib



1. SUBJEKTIF. a. Ibu mengatakan banyak darah keluar pada saat tidur miring ke samping. b. Ibu mengatakan bayinya belum bisa menyusui. 2. OBJEKTIF a. K/U



:ibu dan bayi kurang baik.



b. TD



:120/80 x/m



c. Pols



:82 x/m



d. Temp



:37,4°C



e. Resp



:24 x/m



f. TFU



: 2 jari di bawah pusat



g. Kontraksi uterus baik. h. Perdarahan normal. i. Lokhea rubra j. Bayi



TB



: 48 cm



BB



: 4100gram



3. ASSESMENT Perdarahan kala IV normal. Melakukan penghetingan pada bagian perineum karena episiotomy. Penanganan lebih lanjut terhadap bayi. 4. PLANNING / PERENCANAAN a. Observasi k/u ibu dan bayi 2 jam sekali persalianan b. Periksa tinggi fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20 – 30 menit kedua. c. Periksa tanda vital sign,kandung kemih,perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit setelah jam kedua. d. Anjurkan pada ibu agar minum air yang banyak untuk mencegah dehidrasi. e. Bersihkan perineum ibu dan kenakan ibu pakaian yang bersih dan kering. f. Biarkan ibu beristirahat dan membantunya dalam posisi yang nyaman. g. Biarkan bayi pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayinya. h. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun sendiri dan boleh di bantu jika ibu merasa pusing dan lemah. i. Pastikan ibu sudah BAK setelah 3 jam persalinan



BAB IV PENUTUP



A. Kesimpulan Tali pusat atau Umbilical cord adalah saluran kehidupan bagi janin selama dalam kandungan, dikatakan saluran kehidupan karena saluran inilah yang selama 9 bulan 10 hari menyuplai zat – zat gizi dan oksigen janin. (Sarwono, 2008). Tali pusat yang panjang menyebabkan bayi terlilit. Lilitan tali pusat pada bayi terlalu erat sampai dua atau tiga lilitan. B. Saran Dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan yang dimiliki oleh penulis, oleh karena itu penulis sangat berharap kepada pembaca untuk memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun. Dan harapan penulis semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca khususnya bagi mahasiswa STIKES Datu Kamanre. Atas perhatian teman- teman, pembaca, penulis ucapkan banyak terimakasih.