Makalah Perdarahan Post Partum [PDF]

Citation preview

PERDARAHAN POST PARTUM Disusun Untuk Mengetahui dan Memahami Tentang Perdarahan Post Partum



Disusun Oleh : 1.



Rizqi Safitri



(07.0211.S)



2.



Suci Ika R.



(07.0214.S)



3.



Thoyyibah



(07.0218.S)



4.



Turmudi



(07.0220.S)



5.



Witanto



(07.0224.S)



6.



Yoga Dewa B.



(07.0227.S)



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN - PEKALONGAN 2010



BAB I PENDAHULUAN



Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya. Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum. Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum. Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani da cedera pada serviks uteri.



BAB II TINJAUAN TEORI



A. Pengertian Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). Perdarahan post partum adalah kehilangan 500 ml darah atau lebih setelah kelahiran pervaginam. Devinisi perdarahan pasca partum yang lebih bermakna adalah kehilangan berat badan 1% atau lebih karena 1 ml darah beratnya 1 gram. ( Bobak, 1996). Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan dari 500ml yang terjadi setelah lahirnya bayi. (PB POGI, 1991) Haemorhagic postpartum adalah hilangnya dara lebih dari 500ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi. (Wiliam, 1998) B. Klasifikasi a. Perdarahan pasca persalinan dini(early postpartum haemoraghe) atau perdarahan primer. Yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah bayi lahir b. Perdarahan pasca persalinan lanjut (late postpartumhaemoraghe) atau perdarahan sekunder. Yaitu perdarahan yang terjadi pada masa nifas (peurpurium), tidak termasuk 24 jam pertama setelah bayi lahir . C. Insiden Frekuensi perdarahan postpartum 4-15% dari seluruh persalinan, berdasarkan pada penyebabnya, yaitu: a. Atonia uteri (50-60%)



b. Retensi plasenta (16-17%) c. Sisa plasenta (23-24%) d. Laserasi jalan lahir (4-5%) e. Kelainan darah (0,5-0,8%) D. Patofisiologi Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik. E. Etiologi Penyebab umum perdarahan postpartum adalah: 1. Atonia Uteri a)



Pengertian 



Atonia uteri merupakan perdarahan pasca persalinan yang dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari uterus dan sebagian lagi belum terlepas.







Atonia uteri merupakan sebab terpenting perdarahan pascapartum.







Atonia uteri terjadi bila miometrium tidak berkontraksi. Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada bekas perlekatan plasenta terbuka lebar.



b)



Faktor resiko a. Polihidramnion, kehamilan kembar, makrosomi b. Persalinan lama c. Persalinan terlalu cepat



d. Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin e. Persalinan yang sering (multipara/paritas tinggi) f. Ansietas yang dalam g. Mengeluarkan plasenta dengan cara memijit. h. Mendorong uteru ke bawah pada saat plasenta belum lepas c)



d)



Kriteria diagnosa 



Perdarahan dalam banyak dalam waktu singkat dapat diketahui.







Perdarahan karena atonia uteri uterus tampak membesar dan lembek.



Penanganan Langkah berikutnya dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan penanganan kala tiga secara aktif, yaitu: a. Menyuntikan Oksitosin 1.)



Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.



2.)



Menyuntikan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah.



b. Peregangan Tali Pusat Terkendali 1.)



Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva atau menggulung tali pusat.



2.)



Meletakan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva.



3.)



Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial.



c. Mengeluarkan plasenta 1.)



Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali



pusat ke arah bahwa kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. 2.) Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali klem hingga berjarak ± 5-10 dari vulva. 3.) Bila plasenta belum lepas setelah mencoba langkah tersebut selama 15 menit. 4.) Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m. 5.) Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh. 6.) Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual. d. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban. e. Masase Uterus Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras). f. Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan 1.) Kelengkapan plasenta dan ketuban 2.) Kontraksi uterus 3.) Perlukaan jalan lahir 2. Retensio Plasenta a. Pengertian Retensi plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama ½ jam setelah janin lahir. b. Jenis Retensio plasenta 1)



Plasenta adesiva



2)



Plasenta inkerta



3)



Plasenta akreta



4)



Plasenta perkreta



c. Etiologi d. Penanganan a. Sebab patologi anatomis : 1.) Plasenta Acreta : Vili choriales menanamkan diri lebih dalam ke dalam dinding rahim 2.) Plasenta Increta : Vili choiriales sampai masuk ke dalam lapisan otot rahim 3.) Plasenta Percreta : Vili choiriales menembus lapisan otot dan mencapai serosa atau menembusnya e. Sisa Plasenta dan selaput ketuban a. Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta) b. Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia) f. Trauma jalan lahir c. Episiotomi yang lebar d. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim e. Rupture uteri g. Penyakit darah Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia. Tanda yang sering dijumpai : a. Perdarahan yang banyak. b. Solusio plasenta. c. Kematian janin yang lama dalam kandungan. d. Pre eklampsia dan eklampsia. e. Infeksi, hepatitis dan syok septik. h. Hematoma i. Inversi Uterus j. Subinvolusi Uterus Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan, yaitu : 1. Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya: a. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu. b. Grande multipara (lebih dari empat anak).



c. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). d. Bekas operasi Caesar. e. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya. 2. Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya: a. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep. b. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar. c. Uterus yang kelelahan, persalinan lama. d. Uterus yang lembek akibat narkosa. e. Inversi uteri primer dan sekunder. F. Manifestasi Klinis Gejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual. Gejala Klinis berdasarkan penyebab: 1. Atonia Uteri Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer) Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain) 2. Robekan jalan lahir Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik. Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil. 3. Retensio plasenta Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik



Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan 4. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta) Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang. 5. Inversio uterus Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat. G. Pemeriksaan diagnosis 1. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang 2. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000) 3. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum 4. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih 5. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang. 6. Ultrasonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan. ( Anik Maryunani, 2009) H. Pencegahan dan Penanganan Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum adalah memimpin kala II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang menganjurkan untuk



memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi. Penanganan umum pada perdarahan post partum : 1. Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk) 2. Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan) 3. Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung). 4. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat 5. Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi 6. Atasi syok 7. Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit. 8. Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir. 9. Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah. 10. Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan 11. Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik. I. Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan untuk pasien dengan perdarahan pasca persalinan, yaitu : a.



Yang terbaik adalah tindakan pencegahan : 



Sejak masa antenatal, atasi anemia dengan nutrisi/gizi yang adekuat, zat besi, vitamin dan mineral.







Pada ibu dengan riwayat perdarahan pasca persalinan sebelumnya, persalinan harus berlangsung dirumah sakit.







Tidak boleh memijat dan mendorong uterus kebawah sebelum plasenta lepas.



b.



Penanganan: segera setelah diketahui perdarahan pasc persalinan, harus ditentukan adanya shot atau tidak: 



Bila dijumpai adanya shok, maka segera berikan infus cairan, transfusi darah, kontrol perdarahan, dan pemberian oksigen.







Bila tidak ada shok atau shok sudah teratasi, segera lakukan pemeriksaan untuk menemukan etiologinya.



Dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat, uterus harus diurut : 1. Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan penggumpalan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena penyebab lain selain atoni uteri. 2. Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.



3. Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni uteri atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi. 4. Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam. 5. Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan.



6. Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal, terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif 7. Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV, dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta. 8. Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran. 9. Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernafasan. Terapi Perdarahan Postpartum karena Atonia Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut: · Pasang infus. · Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc. · Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus. · Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan; · Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit). · Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah; · Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta. Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan: · Pemberian uterotonika intravena. · Kosongkan kandung kemih. · Menekan uterus-perasat Crede. · Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.



Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama. Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan Lahir Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu



penerangan



yang



baik-red).



Bila



sudah



dapat



dilokalisir



dari



perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat. Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena. J. Komplikasi Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pascapersalinan memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya adalah asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenore dan kehilangan fungsi laktasi.



BAB III PEMBAHASAN Kasus X PERDARAHAN POST PARTUM Ny. Kanti PI A0 post partum sepuluh jam menyatakan telah diperbolehkan pulang dari rumah sakit. Ny. Kanti kemudian merapikan seluruh pakaian dan perabotannya untuk dibawa pulang. Tanpa disadari Ny.Kanti berceceran darah, wajah terlihat pucat, extrimitas dingin, pandangan berkunang-kunang. Salah seorang perawat melihat kondisi Ny. Kanti dan berusaha menolongnya. Ny. Kanti dinyatakan mengalami haemorragik post partum oleh karena atonia uteri. Istilah – istilah yang belum diketahui PI : kelahiran pertama A0 : belum pernah aborsi Post partum: setelah melahirkan Perdarahan post partum : perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan berlangsung Atonia uteri : Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta ; 2002) Haemoragic Post Partum (HPP) : hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998)



HPP : biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001). Permasalahan yang harus diselesaikan 1. wajah terlihat pucat 2.



extrimitas dingin



3.



pandangan berkunang-kunang



4. hemoragik post partum karena atonia uteri Analisa masalah 1. Wajah terlihat pucat disebabkan karena tekanan darah terus menurun, nadi makin cepat dan kecil, dan suhu menjadi turun, yang mengakibatkan wajah klien menjadi pucat. 2. Extrimitas dingin berkurangnya volume darah yang beredar dan keadaan jantung yang melemah, curah jantung menurun sehingga timbul hipotensi. Dengan terjadinya hipotensi, berlangsung mekanisme kompensasi dengan adanya vasokonstriksi pada pembuluh – pembuluh darah tepi, sehingga klien menjadi dingin. 3. Pandangan berkunang-kunang disebabkan karena kurangnya suplai darah ke bagian penglihatan karena perdarahan. 4. Hemoragik post partum karena atonia uteri Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang benar dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tinfakan dan evaluasi dari tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh dari wawancara dan pemeriksaan fisik.



Pengkajian terhadap klien post meliputi : - Identitas klien Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan lain – lain - Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan dahulu riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta. 2. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual. 3. Riwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular. - Riwayat obstetrik a. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT b. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamil c. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu 1. Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta 2. Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir 3. Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi d. Riwayat Kehamilan sekarang 1. Hamil muda, keluhan selama hamil muda



2. Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain 3. Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat Pola aktifitas sehari-hari a. Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan. b. Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya perubahan pola miksi dan defeksi. BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri (Rustam Mukthar, 1995 ) c. Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan kelelahan yang berlebihan. d. Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan atau duk. 2. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan tanda-tanda vital 1) Suhu badan Suhu biasanya meningkat sampai 380 C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (360 C – 370 C), terjadi penurunan akibat hipovolemia 2) Nadi Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat. 3) Tekanan darah Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia 4) Pernafasan Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.



b. Pemeriksaan Khusus Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi : 1. Nyeri/ketidaknyamanan Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan) Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma) 2. Sistem vaskuler § Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya § Tensi diawasi tiap 8 jam § Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah § Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan § Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik trombositopeni purpura. 3. Sistem Reproduksi a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas d. Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak e. Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub involusi) 4. Traktus urinarius Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain



5. Traktur gastro intestinal Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi 6. Integritas Ego : Mungkin cemas, ketakutan dan khawatir 3. Diagnosa keperawatan dan intervensi a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen yang masuk kejaringan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tidak terjadi gangguan perfusi jaringan. Dengan kriteri hasil : 1) Menunjukkan TD, nadi, gas darah arteri dan Hb/Ht dalam batas normal. 2) Mendemonstrasikan fungsi hormonal normal dengan suplai ASI adekuat untuk laktasi dan mengalami kembali menstruasi normal. Intervensi : Mandiri 1. Perhatikan Hb/Ht sebelumdan setelah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi dan berat badan. Rasional : Nilai banding membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status yang ada sebelumnya dari kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera dari kekurangan oksigen. 2. Pantau tanda vital, catat derajat dan durasi episode hipovolemik. Rasional : Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat dan durasi hipotensi. Peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukkan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik. 3. Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku. Rasional : Perubahan sensorium adalah indikator dini dari hipoksia. Sianosis, mungkin tidak tampak sampai kadar PO2 turun dibawah 50mmHg. 4. Kaji payudara setiap hari, perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan perubahan pada ukuran payudara.



Rasional : Kerusakan atau keterlibatan hipofisis anterior (sindrom sheehan) menurunkan kadar prolaktin, mengakibatkan tidak adanya produksi ASI dan akhirnya menurunkan jaringan payudara. Kolaborasi : 1. Pantau GDA dan kadar Ph Rasional : Membantu mendiagnosa derajat hipoksia jaringan atau asidosis yang diakibatkan dari terbentuknya asam laktat dari metabolisme anaerobik. 2. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan Rasional : Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi ke jaringan. 3. Pasang oksigen, penghisap sesuai indikasi Rasional : Memperlancar pernafasan. b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada status kesehatan atau kematian, transmisi/penularan antar pribadi respons fisiologis pelepasan katekolamin. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan ansietas dapat teratasi. Dengan kriteria hasil: 



Mengungkapkan kesadaran terhadap perasaan dan penyebab ansietas (hemoragi pascapartum dirasakan sebagai ancaman pada integritas fisiknya).







Mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan







Melaporkan ansietas berkurang, tampak rileks, dapat tidur/istirahat dengan tepat.



Intervensi: Mandiri 1. Kaji respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian heoragi pascapartum. Rasional : Membantu dalammembentuk rencana perawatan. Persepsu klien tentang kejadian mungkin menyimpang, memperberat ansietasnya.



2. Sampaikan sikap tenang, empati, dan mendukung Rasional : Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional dalam berespons terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan transmisi ansietas antar pribadi. 3. Berikan informasi tentang modalitas tndakan dan keefektifan intervensi. Rasional : Informasi akurat dapat menurunkan ansietas dan ketakutan yang diakibatkan oleh ketidaktahuan. 4. Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas, berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapka perasaan. Rasional : Pengungkapan memberikab kesempatan untuk memperjelas informasi, memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses pemecahan masalah. Kolaborasi Rujuk klien untuk konseling atau kelompok pendukung komunitas seperti : COPE (coping with overall pregnancy experience) Rasional : Membantu menurunkan ansietas melalui sebaya atau dukungan profesional dan interaksi. c. Resiko infeksi b.d penurunan imun karena perdarahan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi. Dengan kriteria hasil: 



Mengungkapkan pemahaman tentang faktor penyebab individu.







Menunjukan jumlah SDP dan tanda vital DBN, lochea bebas dari bau.



Intervensi: Mandiri 1. Perhatikan gejala malaise, menggigil, anoreksia, nyeri tekan uterus, atau nyeri pelvis. Rasional : Gejala-gejala ini menndakan keterlibatan sistemik, kemungkinan menimbulkan bakteremia, syok, dan kematian bila tidak teratasi. 2. Pantau kecepatan involusi uterus dan sifat serta jumlah rabas lochea.



Rasional : Infeksi uterus memperlambat involusi dan memperlambat aliran lochia. 3. Selidiki sumber potensial lain dari infeksi, seperti pernafasan (perubahan pada bunyi nafas, batuk produktif, sputum purulen), mastitis (bengkak, eritema, nyeri) atau infeksi saluran kemih (urine keruh, bau busuk, dorongan, frekuensi, nyeri). Rasional : Diagnosis banding adalah penting untung pengobatan yang efektif. Kolaborasi : 1. Berikan suplemen zat besi sesuai indikasi. Rasional : Anemia sering menyertai infeksi, memperlambat pemulihan dan merusak sisitem imun. 2. Berikan pewarna gram atau kultur baakteri bila lokhia berbau busuk atau banyak. Rasional : Pewarnaan gram mengidentifikasi tipe infeksi, kultur mengidentifikasi patogen khusus. 3. Berikan antibiotik intravena sesuai indikasi. Rasional : Antibiotik spektrum luas mungkin diberika sampai hasil kultur dan sensitivitas tersedia, pada saat ini antibiotik organisme khusus dapat mulai diberikan. d.



Kurang pengetahuan berhubungan dengan kondisi, prognosis, dan kebutuhan tindakan.



e. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler berlebihan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan kebutuhan cairan terpenuhi. Kriteria hasil : 



Tanda vital stabil







Pengisian kapiler cepat







Sensorium tepat







Haluaran urin individual







Berat jenis adekuat



Intervensi : Mandiri 1. Kaji dan catat jumlah tipe dan sisi perdarahan, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter. Rasional : Perkiraaan kehilangan darah, arterial versus vena dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian. 2. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan kedua tangan tepat diatas simfisis pubis. Rasional : derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. 3. Perhatikan hipotensi atau takikardi, pelambatan pengisian kapiler, atau sianosis dasar kuku, membran mukosa, dan bibir. Rasional : tanda-tanda ini menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. 4. Pantau masukan dan haluaran, perhatikan berat jenis urin. Rasional : bermanfaat dalm memperkirakan luas/signifikasi kehilangan cairan. 5. Berikan lingkungan tenang dan dukungan psikologis. Rasional : meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik. Kolaborasi 1. Berikan obat sesuai indikasi : 



Oksitosin, metilergononovin maleat, psostaglandin F2α Rasional : Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan miometrium, menutup sinus vena yang terpajan, dan menghentikan hemoragi pada adanya atoni.







Magnesium sulfat (MgSO4) Rasional : memudahkan relaksasi uterus selama pemeriksaan manual.







Heparin



Rasional : dapat digunakan dengan kewaspadaan untuk menghentikan siklus pembekuan. 



Natrium bikarbonat Rasional : untuk memperbaiki asidosis.



2. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuia indikasi 



Hb dan Ht Rasional : Menentukan jumlah kehilangan darah.







Kadar Ph serum Rasional : pada syok lama, hipoksia jaringan dan asidosis dapat terjadi sebagai respon terhadap metabolisme anaerobik.







Pasang kateter urinarius indewelling Rasional : memberikan pengkajian lebih akurat terhadap fungsi ginjal dan fungsi relatif volume cairan.



BAB IV PENUTUP Perdarahan pasca persalinan / pasca partum atau dikenal juga sebagai hemoragi postpartum (HPP), yang merupakan perdarahan per vaginam yang melebihi 500 ml setelah bersalin dan biasanya menyebabkan kehilangan banyak darah adalah masalah kegawatdaruratan yang serius di bidang kebidanan. Atonia uteri merupakan perdarahan pasca persalinan yang dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari uterus dan sebagian lagi belum terlepas. Atonia uteri merupakan sebab terpenting perdarahan pasca partum. Atonia uteri terjadi bila miometrium tidak berkontraksi. Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada bekas perlekatan plasenta terbuka lebar. Bidan sebagai tenaga profesional yang diandalkan oleh masyarakat dapat mengenali sedini mungkin tanda – tanda perdarahan pasca persalinan ini dan melakukan konsultasi dan rujukan segera dengan cepat dan tepat ke fasilitas yang lebih lengkap.



DAFTAR PUSTAKA



file://localhost/D:/SEMESTER%206/SISTEM%20REPRODUKSI/pre %20eklamsi/Perdarahan%20post%20partum/PERDARAHAN%20POSTPARTUM %20(Post%20Partum%20Hemorrhagic)%20«%20Belibis%20A-17.htm file://localhost/D:/SEMESTER%206/SISTEM%20REPRODUKSI/pre %20eklamsi/Perdarahan%20post%20partum/perdarahan-postpartum_15.html http://www.scribd.com/doc/6502612/Perdarahan-Postpartum Maryunani, anik 2009.Asuhan kegawat daruratan dalam kebidanan.Jakarta:CV. Trans Info Media