MAKALAH Teknik Dokumentasi Pelaporan [PDF]

Citation preview

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN “TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN”



OLEH : KELAS: II.5 KELOMPOK 2 1. I Made Yogi Kusuma Pradana



(P07120018158)



2. Ni Nengah Riastini



(P07120018176)



3. Ni Komang Ayu Cahyaningsih



(P07120018178)



PROGRAM STUDI D-III JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR TAHUN AKADEMIK 2019/2020



KATA PENGANTAR Om Swastyastu, Puji syukur kami panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/ Tuhan Yang Maha Esa, karena atas asung kerta wara nugraha-Nyalah penulisan Makalah Teknik Dokumentasi dan Pelaporan ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Makalah ini disusun bukan semata-mata karena petunjuk untuk mendapatkan nilai, namun di latarbelakangi pula untuk memperluas wawasan kita khususnya tentang materi teknik dokumentasi dan pelaporan. Untuk itu penyusun berusaha menyusun makalah ini dengan sebaik-baiknya. Makalah ini tentunya masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu diharapkan kritik dan saran yang objektif yang bersifat membangun guna tercapainya kesempurnaan yang diinginkan.



Om Santih, Santih, Santih Om Denpasar,



1 agustus 2019



Penyusun



ii



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR.......................................................................................................ii DAFTAR ISI....................................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................4 1.1Latar belakang..................................................................................................4 1.2Rumusan masalah.............................................................................................4 1.3Tujuan..............................................................................................................4 1.4Manfaat............................................................................................................4 BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................6 2.1 Pengertian......................................................................................................6 2.2 Tujuan............................................................................................................6 2.3 Komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan.......................................7 2.4 Pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik........................................8 2.5 Tipe dokumentasi pelaporan........................................................................11 BAB III PENUTUP..........................................................................................................15 3.1 Kesimpulan..................................................................................................15 3.2 Saran............................................................................................................15 DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................16



iii



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang profesional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk mewujudkan pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya. Perawat perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang diberikan melalui pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap klien yang dirawatnya. 1.2 Rumusan masalah 1) Apakah pengertian dari teknik dokumentasi dan pelaporan ? 2) Apakah tujuan teknik dokumentasi dan pelaporan ? 3) Bagaimanakah komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan ? 4) Bagaimanakah pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik ? 5) Apa sajakah tipe dokumentasi pelaporan ? 1.3 Tujuan 1) Untuk mengetahui pengertian teknik dokumentasi dan pelaporan 2) Untuk mengetahui tujuan teknik dokumentasi dan pelaporan 3) Untuk mengetahui komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan 4) Untuk mengetahui pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik 5) Untuk mengetahui tipe dokumentasi pelaporan 1.4 Manfaat Manfaat (output) yang diharapkan dapat memberikan dua manfaat yaitu sebagai berikut. a) Manfaat Teoritis



4



1. Manfaat teoritis yang dimaksudkan agar makalah ini dapat dijadikan sebagai tambahan bahan bacaan serta sebagai dokumentasi bagi pembaca. 2. Makalah ini dibuat sebagai pengaya wawasan yang menjadi motivasi bagi penulis untuk melakukan penulisan makalah yang berbasis keilmuan guna meningkatkan kualitas pendidikan khususnya tentang materi teknik dokumentasi dan pelaporan. b) Manfaat Praktis 1. Manfaat bagi mahasiswa yaitu dapat mengimplementasikan atau menerapkan teknik dokumentasi dan pelaporan dengan baik dan benar sesuai dengan kaedah yang berlaku. 2. Manfaat bagi institusi, diharapkan penulisan makalah ini dapat dijadikan sebagai salah satu acuan di dalam menyusun materi khusunya tentang teknik dokumentasi dan pelaporan . 3. Manfaat bagi dosen, diharapkan penulisan makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan acuan di dalam mengajar sehingga mampu meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai teknik dokumentasi dan pelaporan.



5



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Pelaporan adalah salah satu komponen dari dokumentasi keperawatan. Pelaporan memberi ringkasan tentang aktifitas atas pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Dengan pelaporan, perawat dapat mengomunikasikan informasi tentang klien dan perawatan mereka. Teknik dokumentasi dan pelaporan adalah suatu catatan medis untuk menggambarkan status kesehatan dan kebutuhan klien sesuai dengan perawatan yang diberikan kepada klien. Dokumentasi yang baik menunjukkan kualitas keperawatan klien dan sebagai sanksi dan tanggung jawab anggota keperawatan dalam pemberian keperawatan. Dokumentasi perawatan juga dapat digunakan untuk menginformasikan tentang klien yang berisi : 



Identifikasi klien dan data demografi







Informasi prosedur keperawatan







Riwayat keperawatan







Diagnose keperawatan /masalah







Rencana keperawatan







Pencatatan tentang proses dan evaluasi keperawatan







Riwayat medis







Diagnose medis







Tindakan terapeutik



2.2 Tujuan 1. Komunikasi ; sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan secara keseluruhan 2. Sebagai perhitungan biaya ; yang harus dikeluarkan oleh klien selama masa perawatan di rumah sakit



6



3. Pendidikan ; bermanfaat bagi mahasiswa keperawatan, apoteker, dan tenaga kesehatan lainnya sebagai sumber pengetahuan 4. Pengkajian ; digunakan untuk mengidentifikasi dan mendukung diagnose keperawatan dan merencanakan intervensi keperawatan. 5. Riset/penelitian ; bisa digunakan untuk mengumpulkan informasi yang dibutuhkan selama riset 6. Audit/pencocokan dan pengawasan ; sebagai dasar evaluasi 7. Kualitas dan kelayakan perawatan yang diberikan oleh suatu institusi. Perawat mengawasi atau mengevaluasi catatan-catatan selama tahun itu untuk menetapkan apakah jaminan kualitas dan standar kualitas kemajuan sudah tercapai 8. Catatan medis juga dapat digunakan untuk mengaudit biaya perawatan klien. Dokumentasi yang menyeluruh mengenai perlengkapan dan peralatan digunakan untuk memastikan bahwa biaya tertutupi dan klien menerima perawatan yang dibutuhkan. 2.3 Komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan Ada berbagai cara untuk menyampaikan informasi mengenai klien diantara anggota tim perawatan dan kesehatan, antara lain adalah reporting dan recording. 1. Report (pelaporan), yaitu pertukaran informasi secara lisan ataupun tulisan antara tim kesehatan, contoh : 



Perawat memberi laporan verbal kepada perawat lain yang bekerja pada shift berikutnya.







Seorang dokter dapat meminta laporan tentang kemajuan kesehatan klien kepada perawat.







Bagian



laboratorium



menyampaikan



laporan



tertulis



hasil



pemeriksaan laboratorium untuk dimasukan kedalam catatan medis yang permanen (the permanent medical record). 2. Record



(catatan),



adalah



pencatatan



yang



permanen



yang



mendokumentasikan informal yang relevan untuk menajemen perawatan



7



kesehatan klien. Contoh : pencatatan setelah tiap kunjungan klinik mengenai proses perawatan klien. Pencatatan yang baik harus dapat berguna bagi seluruh tim keperawatan dan anggota tim kesehatan lainnya, dan pencatatan pada pendokumentasian perawat ini merupakan laporan yang berkelanjutan mengenai status kesehatan dan kebutuhan klien selama rawat inap. Proses report (pelaporan) dapat berlangsung pada saat : a. Diskusi diantara anggota tim kesehatan Baik secara formal maupun informal, untuk mengkaji kembali informasi yang ada sehingga masalah dapat diidentifikasi dan ditemukan penyelesaiannya. b. Konsultasi; Merupakan



suatu



bentuk



diskusi



dimana



seorang



profesional



memberikan saran formal kepada yang lain mengenai perawatan klien. Contoh: Perawat spesialis memberi saran tentang terapi yang terbaik untuk mengontrol efeksamping kemoterapi atau seorang dokter konsultasi kepada ahli gizi untuk memilih terapi diet yang paling baik untuk kliennya. Hasil diskusi dan konsultasi sebaiknya didokumentasikan dalam catatan permanen klien sehingga semua anggota tim perawat kesehatan dapat mengambil manfaat dari informasi dan rencana perawatan yang sesuai. 2.4 Pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik Jika perawat gagal dalam membuat dokumentasi dan pelaporan dengan serius, maka akan timbul banyak masalah. Contoh: Ny. B. menderita diabetes mellitus, dia harus belajar menyuntikan insulin sendiri sebelum pulang kerumah. Perawat jaga siang lupa mencatat bahwa ia telah mengajarkan metode penyuntikan insulin kepada Ny. B untuk belajar karena proses pengajaran perawat siang tidak didokumentasikan.



8



Akhirnya waktu yang berharga terbuang, dan Ny. B frustasi karena perawat gagal mengetahui dan memenuhi kebutuhannya. Dari contoh diatas, menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi dan pelaporan diperlukan untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi dan laporan harus : 1. Fakta (fact) Informasi tentang klien dan keperawatannya harus factual. Catatan (a record) harus factual. Catatan (a record) harus bersifat deskriptif, objektif mengenai apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium. (Monica, 1999) Deskripsi obyektif merupakan informasi hasil observasi langsung dan hasil pengukuran. Informasi yang factual dapat memperkecil kemungkinan terjadi kesalahan atau salah interpretasi. Dalam membuat laporan dan catatan tidak boleh menggunakan kata-kata seperti: kelihatannya, seperti atau nampaknya. Perawat boleh mengunakan informasi subyektif hanya jika didukung oleh fakta, contoh: Klien berkata, “Saya merasa sangat lemah, tidak dapat melakukan apa-apa sendiri.” Kadang perawat berharap dapat menambah data obyektif untuk lebih mendeskripsikan, seperti menangis atau sulit tidur. Deskripasi, “Klien terlihat depresi”, tidak boleh dipakai jika tidak ada fakta yang mendukung. 2. Akurat/Tepat (Accuracy) Pencatatan harus tepat sehingga dapat dipercaya oleh anggota tim kesehatan lainnya. Contoh penulisan yang akurat/tepat: “Pemasukan cairan 360 ml”, lebih baik dibanding dengan menuliskan “Klien minum cukup air”. Untuk ketepatan dokumentasi dan pelaporan, sebaiknya menggunakan : 



Singkatan, symbol, sistem pengukuran yang dapat dimengerti semua anggota tim kesehatan.







Ejaan yang baku







Menggambarkan apa yang perawat lakukan selama waktu kerjanya



9







Perawat tidak pernah mendata untuk orang lain dana tau mengizinkan orang lain membuat data untuknya.







Membubuhkan tanda tangan, nama jelas dan gelar status serta waktu.



3. Lengkap (Completeness) Informasi dalam catatan atau laporan sebaiknya lengkap, singkat/ringkas dan teliti. 4. Baru terjadi (Currentness) Aktivitas yang diinformasikan pada waktu yang baru terjadi meliputi : a. Tanda-tanda vital b. Administrasi pengobatan dan perawatan c. Persiapan untuk diagnose atau pembedahan d. Perubahan status e. Masuknya, pindahnya, keluarnya atau kematian klien f. Perawatan untuk perubahan mendadak pada status aktivitas rutin seperti mandi, manggosok gigi tidak perlu dicatat 5. Terorganisasi (Organization) Data yang terorganisir menggambarkan seluruh kebutuhan perawatan klien, pengkajian dan intervensi perawat, dan pengawasan dokter pada setiap kejadian. 6. Rahasia (Confidentiality) Informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain dengan rasa percaya dan keyakinan bahwa informasi tersebut akan dirahasiakan. Hukum melindungi informasi tentang klien yang diperoleh melalui pemerikasaan, observasi, dialog langsung atau melalui proses perawatan. Perawat tidak boleh mendiskusikan sttus klien dengan klien lain atau staf yang tidak terlibat dalam perawatan klien tersebut. Hanya anggota staf yang terlibat dalam perawatan yang memiliki izin untuk mengetahui catatan. Perawat dan tenaga profesional kesehatan lainnya beralasan untuk memperoleh data



10



penelitian dan pendidikan yang berkelanjutan. Hal ini tidak mengganggu kerahasiaan selama digunakan secara spesifik dan mendapat izin dari rumah sakit bersangkutan. Perawat bertanggung jawab untuk melindungi catatan dari pembaca yang tidak mempunyai kewenangan. 2.5 Tipe dokumentasi pelaporan Tipe Dokumentasi Pelaporan menurut Muhlisin (2011) sebagai berikut: Pelaporan tentang klien terjadi diantara anggota kesehatan pelaporan ini meliputi kesimpulan dari aktifitas, observasi yang dilihat, ditampilkan atau didengar. Ada 5 (lima) tipe pelaporan: 1. Change of Shift Repots (CSR) Change of Shift Repots (CSR) atau laporan pertukaran shift berakhirnya jam kerja, perawat melaporkan informasi tentang kliennya kepada perawat yang jaga pada shift berikutnya. Laporan itu berisi tentang informasi penting yang berhubungan dengan proses perawatan secara holistic dan kebutuhan rasa aman klien. Tujuannya untuk memberikan perawatan yang berkelanjutan. CSR dapat membentuk : a. Berbicara langsung; antara perawat yang akan bergantian jaga. b. Melalui audiotape; keuntungan lebih efisien bagi staf, kerugiannya staf perawat tidak dapat bertanya dan meminta penjelasan lebih lanjut. c. Selama operan; keuntungannya klien dan anggota keluarga serta perawat lain dapat berpartisipasi dalam membuat keputusan, kerugiannya memerlukan waktu yang lama untuk melengkapi laporan Contoh dari CSR : - Latar belakang informasi - Pengkajian - Diagnosa keperawatan



11



- Rencana pengajaran - Perawatan - Informasi keluarga - Rencana yang sudah dilaksanakan - Prioritas kebutuhan Pelaporan yang baik adalah yang objektif dan menjudgment (tidak memberikan penilaian). 2. Telephone Reports/Pelaporan melalui telepon Anggota tim kesehatan secara teratur berbicara satu sama lain melalui telepon. Contoh: 



Perawat menginformasikan kepada dokter tentang perubahan kondisi klien







Perawat dari satu unit menginformasikan perawat lain mengenai pemindahan klien tersebut. Informasi yang dilaporkan melalui telepon harus didokumentasikan



dalam bentuk tulisan jika terjadi perubahan/peristiwa penting terhadap kondisi klien. Informasi yang disampaikan melalui telepon, harus jelas, tepat dan ringkas. Bila tidak jelas perlu diulangi/minta pengulangan. Pelaporan melalui telepon harus meliputi: waktu pembicaraan, siapa yang menelpon dan ditelpon, untuk siapa informasi diberikan dan diterima. 3. Telephone Orders (TOs) / perintah melalui telepon Merupakan perintah dokter mengenai terapi yang tepat melalui telepon kepada perawat. Petunjuk TOs: 



Jika suatu dokter terdengar terburu-buru, gunakan pertanyaan yang diklasifikasikan untuk menghindari kesalahpahaman.







Menuliskan nama klien, nomor ruangan dan dignosa dengan tepat







Ulangi semua perintah yang diberikan dokter



12







Tulis kembali perintah melalui telepon ini yang mencakup tanggal dan jam, nama klien, perawat dan dokter dan perintah dengan lengkap.







Ikuti kebijaksanaan rumah sakit/institusi







Minta dokter memberikan perintah dalam waktu yang telah ditetapkan institusi.



4. Transfer Report (TR) / Pelaporan Pemindahan Terjadi jika klien dipindahkan dari satu unit kepada unit lain untuk mendapat tingkat keperawatan yang berbeda. Contoh: klien dipindahkan dari ICU ke unit perawatan umum setelah tidak membutuhkan perawatan yang lebih intensif. TR merupakan penyampaian informasi tentang klien dari perawat yang mengirim ke perawat dari unit yang menerima klien. Perawat yang menerima harus mengetahui informasi yang penting tentang klien dan kemajuannya. TR yang lengkap dan tepat penting untuk kemajuan perawatan klien. TR dapat diberikan melaui telepon atau langsung. Pelaporan pemindahan Transfer Report (TR) Meliputi: 



Status nama klien, umur, diagnose medis dokternya







Ringkasan kemajuan medis sampai saat pemindahan







Status kesehatan saat pemindahan (fisik dan psikologis)







Dignosa keperawatan/masalah dan rencana perawatan saat ini







Pengkajian/intervensi



lain



yang



dapat



melengkapi



setelah



pemindahan 



Kebutuhan alat-alat khusus



5. Incident Report (IR) / Pelaporan kejadian Setiap kejadian yang tidak konsisten dengan aktifitas rutin perawatan klien harus dibuat laporannya. Kejadian ini bisa disebabkan oleh klien, pengunjung atau perawat yang tidak sengaja. Contoh: klien jatuh, kesalahan adminitrasi medis, dan lain-lain. IR tersebut melibatkan perawat sebagai saksi kejadian tersebut.



13



Menurut Kozier (2000), pelaporan harus dilengkapi meskipun tidak terjadi luka pada saat kejadiian. Jika klien/pengunjung mendapat kecelakaan, perawat mengobservasi kejadian tersebut dan mengambil langkah agar kejadian tersebut tidak berbahaya kemudian membuat leporan



tentang kejadian tersebut. Yang didokumentasikan perawat



adalah deskripsi kejadian dan perawatan selanjutnya. IR berisi: 



Perawat yang menjadi saksi







Perawat yag menggambarkan secara spesifik kejadian







Perawat tidak menginterpretasikan atau memberi perluangan mengenai kejadian tersebut.







Perawat menggambarkan secara obyektif mengenai kondisi klien yang ditemukan







Tiap pengukuran yang diambil pada saat kejadian harus dilaporkan







Tidak ada perawat yang disahkan pada kejadian tersebut







Laporan dibuat secara mugkin untuk adminitrasi yang tepat







Perawat tidak boleh membuat fotocopy laporan kejadian tersebut karena dapat dijadikan sebagai pangilan tertulis untuk menghadapi pengadilan.



14



BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Teknik dokumentasi dan pelaporan adalah suatu catatan medis untuk menggambarkan status kesehatan dan kebutuhan klien sesuai dengan perawatan yang diberikan kepada klien. Pelaporan memberi ringkasan tentang aktifitas atas pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Dengan pelaporan, perawat dapat mengomunikasikan informasi tentang klien dan perawatan mereka. Tujuan:



komunikasi,



sebagai



perhitungan



biaya,



pendidikan,



riset/penelitian, audit/pencocokan dan pengawasan, kualitas dan kelayakan, catatan medis. 3.2 Saran Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.



15



DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.J.2000. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. 8 ed. Philadelphia:J.B. Lippincott Company. Haryanto. 2007. Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep (Concept Mapping). Jakarta: Salemba Medika.



Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.Edisi 2 Jakarta: Salemba Medika. Muhlisin, Abi. 2011. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta: Gosyen Publishing. http://dinkes.lumajangkab.go.id/aplikasi-dokumentasi-keperawatan/ http://eprints.ums.ac.id/26001/3/04._BAB_I.pdf. http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-894-BAB%20%20I.pdf.



16