Master Fip PPPK [PDF]

Citation preview

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR ISIAN PEGAWAI (KHUSUS UNTUK PPPK) PERHATIAN :



1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK 2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara. 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia A. IDENTITAS PEGAWAI 1. Nomor Induk PPPK



:



2. Nama Lengkap



:



3. Gelar Kesarjanaan



:



4. Tempat/Tgl. Lahir



:



5. Jenis Kelamin



:



1. Laki - laki



2. Perempuan



6. Agama



:



1. Islam



2. Protestan



7. Status kepegawaian



:



1. PPPK



8. Jenis Kepegawaian



:



1. PNS Pusat DEPDAGRI



3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB



2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK



4. PNS Daerah Otonom



9. Kedudukan pegawai



:



10. Status Perkawinan



:



11. Alamat Tempat Tinggal



:



(Didepan nama) Tgl.



Bln.



3. Katholik



Thn.



4. Hindu



5.



Budha



5. PNS Pusat DEP. Lain DPK 6.



PPPK Daerah Otonom



01. Aktif



05. Pemberhentian Sementara



09.



Pejabat negara



02. CLTN



06. Penerima Uang Tunggu



10.



Kepala Desa



03. Perpanjang CLTN



07. Wajib Militer



11.



Keberatan atas perjatuhan



04. Tugas Belajar



08. PNS yang dinyatakan hilang



1. Belum kawin



RT : :



(Dibelakang nama)



2. Kawin



3. Janda



RW :



hukuman disiplin sesuai PP 53/2010 4. Duda



Telp.



Kode Pos :



Desa / Kelurahan *)



:



Kecamatan



:



Kab./Kodya *)



:



Propinsi



:



12. Golongan Darah



:



1. A



2. B



3. AB



4. O



13. Nomor KARPEG



:



Nomor Kartu BPJS



14. Nomor Kartu TASPEN



:



Nomor KARIS/KARSU :..............................................



15. N P W P



: .............................................................................................................................................................



16. NIK



: .............................................................................................................................................................



:..............................................



B. PENGANGKATAN SEBAGAI PPPK 1. Nota Persetujuan BKN



:



2. Pejabat yg menetapkan



:



Nomor



Tgl.



Bln.



Thn.



3. Surat Keputusan PPPK



:



Nomor



Tgl.



Bln.



Thn.



4. Golongan Ruang



:



5. TMT PPPK



:



Tgl.



Bln.



Thn.



6. Tgl. SPMT



:



Tgl.



Bln.



Thn.



Masa kerja :



Tahun



Bulan



C. PERJANJIAN KERJA 1. Pejabat yg menetapkan



:



2. Surat Perjanjian Kerja



:



Nomor ............................................................ Tgl



3. Golongan Ruang



:



.........................................................................................................................................................



4. Masa berlaku kontrak kerja



:



Tgl



Bln



sampai dengan 5. Sumpah/Janji PNS



:



Thn Tgl



1. Sudah



Thn



Bln



Bln



Thn



2. Belum



D. TEMPAT BEKERJA 1. Instansi Induk



:



2. Instansi Tempat bekerja



:



PEMERINTAH KABUPATEN BREBES



a. Departemen/Prop. *)



:



JAWA TENGAH



b. Kabupaten/Kota *)



:



BREBES



c.



Kecamatan



:



d.



Desa/Kelurahan *)



:



3. Nama OPD



:



4. Unit Kerja



:



E. JABATAN SAAT INI 1. Pejabat yg menetapkan



:



2. Surat Keputusan Jabatan :



Nomor



Tgl. 2. Fungsional



Bln.



3. Pejabat Negara



Thn.



3. Jenis Jabatan



:



1. Struktural



4. Eselon



:



11. I.A



12. I.B



21. II.A



22. II.B



31. III.A



41. IV



42. IV.B



51. V.A



52. V.B



99. NON ESELON



5. Nama Jabatan



:



6. T.M.T. Jabatan



:



Tgl.



7. SK.Pelantikan



:



Nomor...................................................



8. Sumpah Jabatan



:



1.



Bln.



Sudah



2.



4. Fungsional Umum 32.



5. KORPRI



III.B



Thn. Tgl.



Bln.



Thn.



Belum



F. RIWAYAT KEPANGKATAN TINGKAT/GOL/RUANG



SURAT KEPUTUSAN



T.M.T PANGKAT PEJABAT YANG MENETAPKAN



G. RIWAYAT JABATAN



NOMOR



TANGGAL



SURAT KEPUTUSAN UNIT KERJA



JENIS JABATAN



1. 2. 3. 4. 5. 1.



NAMA JABATAN



ESELON



T.M.T



PEJABAT YG MENETAPKAN



NOMOR



TANGGAL



Struktural Fungsional Pjb.Negara Fungsional Umum



KOPRI Struktural



2. Fungsional 3. Pjb.Negara 4. Fungsional Umum 5. KOPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.Negara 4. Fungsional Umum 5. KOPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.Negara 4. Fungsional Umum 5. KOPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.Negara 4. Fungsional Umum 5. KOPRI



H. KEANGGOTAAN ORGANISASI JENIS ORGANISASI



NAMA ORGANISASI



KEDUDUKAN / JABATAN



LAMA DALAM JABATAN TGL.MULAI



NAMA PIMPINAN



TEMPAT



TAHUN



ASAL PEROLEHAN



TGL.SELESAI



1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial



I. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN



SURAT KEPUTUSAN NOMOR



-



TANGGAL



J. PENUGASAN KELUAR NEGERI NEGARA TUJUAN



SURAT KEPUTUSAN



JENIS PENUGASAN



PEJABAT YG MENETAPKAN



LAMA PENUGASAN



NOMOR



TANGGAL



TGL.MULAI



TLG.SELESAI



-



HALAMAN 5 DARI 8



K. PENGUASAAN BAHASA BAHASA DAERAH NAMA BAHASA



BAHASA ASING



KEMAMPUAN BICARA



NAMA BAHASA



KEMAMPUAN BICARA



1. Aktif



1.



Aktif



2. Pasif



2.



Pasif



1. Aktif



1.



Aktif



2. Pasif



2.



Pasif



1. Aktif



1.



Aktif



2.



Pasif



2. Pasif



L. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM TINGKAT PENDIDIKAN



JURUSAN



NAMA SEKOLAH/PTS/PTN



TEMPAT



STTB



NAMA KEPSEK/REKTOR



NOMOR



TANGGAL



M. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NAMA DIKLAT



TEMPAT DIKLAT



PENYELENGGARA



ANGKAT AN



LAMA PENDIDIKAN TGL MULAI TGL SELESAI



N. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL



STTPP JAM



NOMOR



TANGGAL



NAMA DIKLAT



TEMPAT DIKLAT



PENYELENGGARA



ANGKAT AN



LAMA PENDIDIKAN TGL.MULAI TGL.SELESAI



STTPP JAM



NOMOR



TANGGAL



O. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS NAMA DIKLAT



TEMPAT DIKLAT



PENYELENGGARA



ANGKAT AN



LAMA PENATARAN TGL.MULAI TGL.SELESAI



STTP JAM



NOMOR



TANGGAL



P. RIWAYAT PENATARAN NAMA PENATARAN



TEMPAT PENATARAN



PENYELENGGARA



ANGKAT AN



LAMA PENATARAN TGL.MULAI TGL.SELESAI



PIAGAM/SERTIFIKAT JAM



NOMOR



TANGGAL



Q. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUN NAMA SEMINAR/ LOKAKARYA/SIMPOSIUM



LAMA TEMPAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM SEMINAR ANGKAT PENYELENGGARA LOKAKARYA/SIM AN TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM POSIUM



R. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI



PIAGAM/SERTIFIKAT NOMOR



TANGGAL



TEMPAT KURSUS



NAMA KURSUS



PENYELENGGARA



ANGKAT AN



LAMA KURSUS TGL.MULAI TGL.SELESAI



PIAGAM/SERTIFIKAT JAM



NOMOR



TANGGAL



S. DATA ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Ayah NIK



: :



2. Tempat/Tgl. Lahir



:



3. Pekerjaan



:



4. Alamat Tempat Tinggal



:



1. Nama Ibu NIK



Tgl.



Bln.



Thn.



RT:



RW :



Telp. :



Kode Pos :



Desa/Kelurahan *)



:



Kecamatan



:



Kab./Kodya *)



:



Propinsi



:



: :



2. Tempat/Tgl. Lahir



:



3. Pekerjaan



:



4. Alamat Tempat Tinggal



:



Tgl.



RT



:



RW



:



Bln.



Thn.



Telp. :



Kode Pos :



Desa/Kelurahan *)



:



Kecamatan



:



Kab./Kodya *)



:



Propinsi



:



T. DATA ISTERI / SUAMI NAMA ISTERI / SUAMI *) / NIK



*) Coret yang tidak perlu



TEMPAT / TGL. LAHIR



TGL. KAWIN



PENDIDIKAN UMUM



PEKERJAAN



H. DATA ANAK NAMA ANAK / NIK



STATUS



TEMPAT/TGL. LAHIR JENIS KELAMIN



KELUARGA



TUNJANGAN



1.



Anak Kandung



1. Dapat



2.



Anak angkat



2. Tidak



3.



Anak Tiri



1.



Anak Kandung



1. Dapat



2.



Anak angkat



2. Tidak



3.



Anak Tiri



1.



Anak Kandung



1. Dapat



2.



Anak angkat



2. Tidak



3.



Anak Tiri



1.



Anak Kandung



1. Dapat



2.



Anak angkat



2. Tidak



3.



Anak Tiri



PENDIDIKAN UMUM



Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.



, MENGETAHUI : Diisi oleh,



NIP.



*) Coret yang tidak perlu



NO. INDUK PPPK



PEKERJAAN