16 0 175 KB
DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR ISIAN PEGAWAI (KHUSUS UNTUK PPPK)
PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK 2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara. 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia A. IDENTITAS PEGAWAI 1. Nomor Induk PPPK
:
2. Nama Lengkap
:
3. Gelar Kesarjanaan
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
:
5. Jenis Kelamin
:
1. Laki - laki
2. Perempuan
6. Agama
:
1. Islam
2. Protestan
7. Status kepegawaian
:
1. PPPK
8. Jenis Kepegawaian
:
1. PNS Pusat DEPDAGRI
3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK
4. PNS Daerah Otonom
9. Kedudukan pegawai
:
10. Status Perkawinan
:
11. Alamat Tempat Tinggal
:
(Didepan nama) Tgl.
Bln.
3. Katholik
Thn.
4. Hindu
5.
Budha
5. PNS Pusat DEP. Lain DPK 6.
PPPK Daerah Otonom
01. Aktif
05. Pemberhentian Sementara
09.
Pejabat negara
02. CLTN
06. Penerima Uang Tunggu
10.
Kepala Desa
03. Perpanjang CLTN
07. Wajib Militer
11.
Keberatan atas perjatuhan
04. Tugas Belajar
08. PNS yang dinyatakan hilang
1. Belum kawin
2. Kawin
3. Janda
hukuman disiplin sesuai PP 53/2010 4. Duda
JL. SUDRAJAT RT :
:
(Dibelakang nama)
7
RW :
4
Telp.
Kode Pos :
Desa / Kelurahan *)
:
GRINTING
Kecamatan
:
BULAKAMBA
Kab./Kodya *)
:
BREBES
Propinsi
:
JAWA TENGAH
12. Golongan Darah
:
1. A
2. B
3. AB
4. O
13. Nomor KARPEG
:
Nomor Kartu BPJS
14. Nomor Kartu TASPEN
:
Nomor KARIS/KARSU :..............................................
15. N P W P
: .. 41
16. NIK
: .............................................................................................................................................................
:..............................................
B. PENGANGKATAN SEBAGAI PPPK 1. Nota Persetujuan BKN
:
2. Pejabat yg menetapkan
:
Nomor
Tgl.
Bln.
Thn.
3. Surat Keputusan PPPK
:
Nomor
Tgl.
Bln.
Thn.
4. Golongan Ruang
:
5. TMT PPPK
:
Tgl.
Bln.
Thn.
6. Tgl. SPMT
:
Tgl.
Bln.
Thn.
Masa kerja :
Tahun
Bulan
C. PERJANJIAN KERJA 1. Pejabat yg menetapkan
:
2. Surat Perjanjian Kerja
:
Nomor ............................................................ Tgl
3. Golongan Ruang
:
.........................................................................................................................................................
4. Masa berlaku kontrak kerja
:
Tgl
Bln
sampai dengan 5. Sumpah/Janji PNS
:
Thn Tgl
1. Sudah
Thn
Bln
Bln
Thn
2. Belum
D. TEMPAT BEKERJA 1. Instansi Induk
:
2. Instansi Tempat bekerja
:
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
a. Departemen/Prop. *)
:
JAWA TENGAH
b. Kabupaten/Kota *)
:
BREBES
c.
Kecamatan
:
d.
Desa/Kelurahan *)
:
3. Nama OPD
:
4. Unit Kerja
:
E. JABATAN SAAT INI 1. Pejabat yg menetapkan
:
2. Surat Keputusan Jabatan :
Nomor
Tgl. 2. Fungsional
Bln.
3. Pejabat Negara
Thn.
3. Jenis Jabatan
:
1. Struktural
4. Eselon
:
11. I.A
12. I.B
21. II.A
22. II.B
31. III.A
41. IV
42. IV.B
51. V.A
52. V.B
99. NON ESELON
5. Nama Jabatan
:
6. T.M.T. Jabatan
:
Tgl.
7. SK.Pelantikan
:
Nomor...................................................
8. Sumpah Jabatan
:
1.
Bln.
Sudah
2.
4. Fungsional Umum 32.
5. KORPRI
III.B
Thn. Tgl.
Bln.
Thn.
Belum
F. RIWAYAT KEPANGKATAN TINGKAT/GOL/RUANG
SURAT KEPUTUSAN
T.M.T PANGKAT PEJABAT YANG MENETAPKAN
G. RIWAYAT JABATAN
NOMOR
TANGGAL
SURAT KEPUTUSAN UNIT KERJA
JENIS JABATAN
1. 2. 3. 4. 5. 1.
NAMA JABATAN
ESELON
T.M.T
PEJABAT YG MENETAPKAN
NOMOR
TANGGAL
Struktural Fungsional Pjb.Negara Fungsional Umum
KOPRI Struktural
2. Fungsional 3. Pjb.Negara 4. Fungsional Umum 5. KOPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.Negara 4. Fungsional Umum 5. KOPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.Negara 4. Fungsional Umum 5. KOPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.Negara 4. Fungsional Umum 5. KOPRI
H. KEANGGOTAAN ORGANISASI JENIS ORGANISASI
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN / JABATAN
LAMA DALAM JABATAN TGL.MULAI
TGL.SELESAI
NAMA PIMPINAN
TEMPAT
TAHUN
ASAL PEROLEHAN
1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial
I. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
-
SURAT KEPUTUSAN NOMOR
TANGGAL
J. PENUGASAN KELUAR NEGERI NEGARA TUJUAN
SURAT KEPUTUSAN
JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN
LAMA PENUGASAN
NOMOR
TANGGAL
TGL.MULAI
TLG.SELESAI
-
HALAMAN 5 DARI 8
K. PENGUASAAN BAHASA BAHASA DAERAH NAMA BAHASA
BAHASA ASING
KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA
KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif
1.
Aktif
2. Pasif
2.
Pasif
1. Aktif
1.
Aktif
2. Pasif
2.
Pasif
1. Aktif
1.
Aktif
2.
Pasif
2. Pasif
L. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM TINGKAT PENDIDIKAN
JURUSAN
NAMA SEKOLAH/PTS/PTN
TEMPAT
STTB
NAMA KEPSEK/REKTOR
NOMOR
TANGGAL
M. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANGKAT AN
LAMA PENDIDIKAN TGL MULAI TGL SELESAI
N. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
STTPP JAM
NOMOR
TANGGAL
NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANGKAT AN
LAMA PENDIDIKAN TGL.MULAI TGL.SELESAI
STTPP JAM
NOMOR
TANGGAL
O. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANGKAT AN
LAMA PENATARAN TGL.MULAI TGL.SELESAI
STTP JAM
NOMOR
TANGGAL
P. RIWAYAT PENATARAN NAMA PENATARAN
TEMPAT PENATARAN
PENYELENGGARA
ANGKAT AN
LAMA PENATARAN TGL.MULAI TGL.SELESAI
PIAGAM/SERTIFIKAT JAM
NOMOR
TANGGAL
Q. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUN NAMA SEMINAR/ LOKAKARYA/SIMPOSIUM
LAMA TEMPAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM SEMINAR ANGKAT PENYELENGGARA LOKAKARYA/SIM AN TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM POSIUM
R. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI
PIAGAM/SERTIFIKAT NOMOR
TANGGAL
TEMPAT KURSUS
NAMA KURSUS
PENYELENGGARA
ANGKAT AN
LAMA KURSUS TGL.MULAI TGL.SELESAI
PIAGAM/SERTIFIKAT JAM
NOMOR
TANGGAL
S. DATA ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Ayah NIK
: :
2. Tempat/Tgl. Lahir
:
3. Pekerjaan
:
4. Alamat Tempat Tinggal
:
1. Nama Ibu NIK
Tgl.
Bln.
Thn.
RT:
RW :
Telp. :
Kode Pos :
Desa/Kelurahan *)
:
Kecamatan
:
Kab./Kodya *)
:
Propinsi
:
: :
2. Tempat/Tgl. Lahir
:
3. Pekerjaan
:
4. Alamat Tempat Tinggal
:
Tgl.
RT
:
RW
:
Bln.
Thn.
Telp. :
Kode Pos :
Desa/Kelurahan *)
:
Kecamatan
:
Kab./Kodya *)
:
Propinsi
:
T. DATA ISTERI / SUAMI NAMA ISTERI / SUAMI *) / NIK
*) Coret yang tidak perlu
TEMPAT / TGL. LAHIR
TGL. KAWIN
PENDIDIKAN UMUM
PEKERJAAN
H. DATA ANAK NAMA ANAK / NIK
STATUS
TEMPAT/TGL. LAHIR JENIS KELAMIN
KELUARGA
TUNJANGAN
1.
Anak Kandung
1. Dapat
2.
Anak angkat
2. Tidak
3.
Anak Tiri
1.
Anak Kandung
1. Dapat
2.
Anak angkat
2. Tidak
3.
Anak Tiri
1.
Anak Kandung
1. Dapat
2.
Anak angkat
2. Tidak
3.
Anak Tiri
1.
Anak Kandung
1. Dapat
2.
Anak angkat
2. Tidak
3.
Anak Tiri
PENDIDIKAN UMUM
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
, MENGETAHUI : Diisi oleh,
NIP.
*) Coret yang tidak perlu
NO. INDUK PPPK
PEKERJAAN