MATERI in House Training [PDF]

Citation preview

MATERI INTERNAL TRAINING “ VENTILATOR “ DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)



Tahun 2021



RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA JL. RAYA NGIJO NO. 25 KARANGPLOSO – MALANG



A. Pendahuluan Perawatan intensif /ICU adalah suatu bagian dari rumah sakit dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasienpasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia. ICU menyediakan kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan menggunakan ketrampilan staf medic, perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan-keaadaan tersebut. Salah satu peralatan canggih di ICU adalah ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik merupakan alat bantu sebagian atau seluruh pernafasan. Deskripsi tentang ventilasi tekanan positif pertama kali dikemukakan oleh Vesalius sejak 400 tahun yang lalu, namun penerapan konsep tersebut dalam penatalaksanaan pasien dimulai pada tahun 1955, saat epidemi polio terjadi hampir di seluruh dunia. Pada saat itu dibutuhkan suatu bentuk bantuan ventilasi yang dapat bertindak sebagai tangki ventilator bertekanan negatif yang dikenaldengan istilah iron lung . Di Swedia, seluruh pusat pendidikan kedokteran tutup,dan seluruh mahasiswanya bekerja selama 8 jam sehari sebagai human ventilator ,yang memompa paru pada pasien-pasien dengan gangguan ventilasi. Demikian pula di Boston, Amerika Serikat, Emerson Company berhasil membuat suatu prototipe alat inflasi paru bertekanan positif yang kemudian digunakan diMassachusetts General Hospital dan memberikan hasil yang memuaskan dalam waktu singkat. Sejak saat itu, dimulailah era baru penggunaan ventilasi mekanik bertekanan positif serta ilmu kedokteran dan perawatan intensif B. Hasil Belajar Setelah mengikuti pelatihan ini peserta mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan penggunaan ventilasi mekanik sesuai kewenangan kliniknya. C. Indikator Hasil Belajar Setelah mengikuti mata pelatihan ini peserta mampu: 



Melakukan setting awal ventilasi mekanik







Melakukan monitoring evaluasi pasien menggunakan ventilasi mekanik



D. Sub Materi Pokok 1.



Fisiologis Pernafasan



2.



Konsep dasar ventlasi mekanik a. Tujuan b. Klasifikasi c. Indikasi d. Setting e. Mode Ventilasi Mekanik f. Weaning



POKOK BAHASAN A. Fisiologi Pernafasan Respirasi atau pernafasan didefinisikan sebagai pertukaran gas gas antara suatu oganisme dan lingkungannya, yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme sel akan oksigen dan mengeluarkan co2 sebagai sisa metabolisme sel, serta untuk pengaturan keseimbangan asam basa. Respirasi mempunyai dua tahap yaitu: 1. Eksternal terjadi di paru paru, yaitu dimana paru paru pada pernafasan spontan proses masuknya udara ke paru paru disebabkan oleh perbedaan (gradien) tekanan antara udara luar dan dalam paru paru, akibat perubahan tekanan intratoraks , kontaksi digafragma, dan kontraksi otot interkostalis eksterna. 2. Internal terjadi di tingkat sel, yaitu penggunaan oksigen pada metabolisme substrat di tingkat sel untuk menghasilkan CO2 , H2O dan energy. Fungsi ini melibatkan hantaran oksigen ke jaringan (tissue oksigen delivery, DO2), perfusi jaringan dan fungsi sel jaringan.



Gambar 1. Proses Pernafasan Internal dan Pernafasan Eksternal



PROSES PERNAFASAN  Ventilasi Ventilasi adalah fungsi inspirasi (masuknya udara ke paru) dan ekspirasi (keluarnya udara dari paru), udara dapat masuk karena ada perbedaan tekanan antara udara luar (atmosfer) dengan tekanan negative di dalam alveolus. Tekanan negative saat awal inspirasi ini terjadi karena gerakan dinding toraks ke atas dan ke depan, diagfragma menjadi datar, di ikuti oleh mengembangnya paru paru. Dalam pernafasan spontan, inspirasi merupakan proses aktif sedangkan ekspirasi proses pasif. Ventilasi dipengaruhi oleh 1. Airway Resistance merupakan hal yang membatasi jumlah gas yang mengalir melewati jalan nafas dan ditetukan oleh besarnya diameter jalan nafas. Jika airway resisteance meningkat maka kompensasi tubuh adalah meningkatkan usaha nafas (Work Of Breathing) 2. Complience Merupakan Kemampuan pengembangan paru , yang dipengaruhi oleh perubahan volume (ekspansi paru) per unit perubahan tekanan , Compliance yang tinggi atau rendah (abnormal) mengganggu kemampuan pasien untuk mempertahankan pertukaran gas yang cukup . Compliance yang rendah membuat pengembangan paru menjadi sulit, sedangkan compliance yang tinggi menjadikan ekshalasi tidak tuntas atau gas terperangkap. Nilai compliance normal dari kedua paru dewasa ± 200ml/cm H2O dan bervariasi sesuai berat badan orang tanpa lemak. Berarti setiap terjadi peningkatan tekanan 1 cmH2O maka akan terjadi pengembangan paru sebesar 200 ml.



 Difusi Difusi adalah proses perpindahan molekul dari area yang relative bertekanan tinggi menuju tempat tekanan rendah. Dalam hal ini, ada perbedaan tekanan gas yang menyebrang (menembus) alveolar capillary membrane (A-C). oksigen akan berdifusi dari alveolar ke dalam kapiler dan CO2 akan berdifusi dari dalah kapiler ke dalam alveolus. Proses difusi dipengaruhi oleh :  Perbedaan tekanan parsial Tekanan parsial (P) O2 di alveoli = 100 mmHg, tekanan parsial pada kapiler pulmonal 60 mmHg sehingga oksigen akan berdifusi masuk dalam darah. Tekanan parsial (P) CO2 dalam kapiler 45 mmHg sedangkan alveoli 40 mmHg maka CO2 akan berdifusi keluar alveoli.  Luas area membrane  Ketebalan Jaringan yang dilewati  Perfusi Udara masuk ke dalam paru saat inspirasi, terdistribusi ke seluruh paru, terjadi proses difusi di mana 02 pada alveolus masuk ke dalam aliran darah kapiler paru, dibawa ke jantung kiri, diedarkan ke seluruh tubuh. CO2 dari darah kapiler paru masuk ke alveolus dan bersama dengan uap air akan dikeluarkan melalui paru saat ekspirasi.  Utilisasi Pemakaian oksigen dalam sel pada reaksi pelepasan energy



 Volume dan kapasitas paru No. 1. 2.



Tidal volume (TV) Residual Volume (RV)



Definisi Volume Paru Volume udara yang masuk dan keluar paru Volume udara yang masih tersisa di paru setelah ekspirasi



3.



Expiratory reserve volume



maksimal Volume udara yang dapat di ekspirasikan setelah akhir



4.



(ERV) Inspiratory reserve volume



ekspirasi biasa Volume udara yang masih dapat di inspirasi setelah akhir



(IRV)



inspirasi biasa Kapasitas Paru Volume paru yang dapat di ekspirasi dengan usaha maksimal



5.



Forced vital capacity (FVC)



mulai dari TLC 6.



Vital capacity (VC)



Jumlah udara yang dapat di ekspirasikan mulai dari inspirasi



7.



Total lung capacity (TLC)



maksimal sampai ekspirasi maksimal (IRV + ERV) Jumlah udara di paru setelah inspirasi maksimal (IRV + ERV



8.



Function residual capacity



+ RV) Jumlah udara di paru pada akhir ekspirasi biasa (ERV + RV)



(FRC)



 Perbedaan pernafasan spontan dengan pernafasan menggunakan ventilasi mekanik



B. VENTILASI MEKANIK Ventilasi mekanik merupakan suatu alat bantu mekanik yang bertujuan memberikan bantuan nafas dengan cara memberikan tekanan udara positif pada paru paru ventilasi mekanik bertujuan untuk memperbaiiki oksigenasi dan ventilasi, serta mengkoreksi ketidak seimbangan asam basa dan hipoksemia, memenuhi kebutuhan metabolic, mengistirahatkan otot otot pernafasan, dan mengoptimalkan fungsi jantung dan sirkulasi darah. 1. TUJUAN VENTILATOR Tujuan ventilasi mekanik antara lain adalah sebagai berikut : 1. Memberikan kekuatan mekanis paru untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 yang fisiologis 2. Mengambil alih (manipulasi) tekanan jalan napas dan pola pernapasan untuk memperbaiki pertukaran O2 mmHg dan CO2 mmHg secara efisien dan oksigenasi yang kuat 3. Memenuhi kebutuhan tidal volume dan minute volume dengan tekanan puncak dalam batas normal 4. Mengurangi kerja otot jantung dengan jalan mengurangi kerja paru 2. KLASIFIKASI Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan alat tersebut mendukung ventilasi, yaitu: 1. Ventilator tekanan negatif (Negative Pressure Ventilation / NPV) Ventilator tekanan negative mengeluarkan tekanan negative pada dada eksternal.



Dengan



mengurangi



tekanan



intratorakal



selama



inspirasi



memungkinkan udara mengalir ke dalam ke dalam paru paru sehingga memenuhi volumenya.



2. Ventilator tekanan positif (Positive Pressure Ventilation / PPV) Ventilator tekanan positif mulai digunakan pada masa pandemic polio tahun 1955 di Denmark. Yaitu berprinsip membuat tekanan positif dalam jalan nafas sehingga udara masuk paru. Mesin meniupkan udara dari saluran nafas ke paru dan memerlukan artificial airway (ETT/tracheacanule/ tigh mask)



Fungsi ventilator memompa sejumlah gas kedalam paru , sedangkan fungsi ekspirasi berjalan pasif setelah inspirasi berhenti. Cara kerja ventilator adalah berdasarkan perubahan fase inspirasi ke fase ekspirasi. Terdapat 4 tipe klasifikasi PPV berdasarkan mekanisme kerja, yaitu: 1) Time Cycled Pernapasan yang diberikan diatur oleh waktu. pada fase inspirasi jumlah udara yang dipompakan mesin akan berhenti sesudah waktu yang ditentukan, sehingga akan terjadi proses ekspirasi



2) Pressure Cycled fase Inspirasi berhenti sesudah tekanan ( Pressure Control/ Pressure Inspirasi ) yang ditentukan tercapai, udara yang diberikan akan dihentikan sehingga timbul fase ekspirasi. Besarnya tidal volume (TVe ) yang tercapai tergantung komplians paru. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada program pressure cycled ini adalah :  Penderita dengan tahanan jalan napas dapat timbul ekspirasi premature. Kebocoran dapat membuat inspirasi berkepanjangan tanpa menghasilkan tidal volume yang diinginkan  Karena besarnya tidak volume tergantung dari komplian paru, maka pengembangan paru harus diperhatikan dengan teliti dan besarnya tidak volume yang dihasilkan ventilator harus selalu dilihat monitor ventilator  Perlu pemantauan ketat keadaan umum penderita karena berpotensi terjadinya “low tidal volume” 3) Volume Cycled Fase Inspirasi berhenti setelah tidal volume yang ditentukan tercapai, udara yang diberikan akan dihentikan sehingga timbul fase ekspirasi. Volume yang diberikan hampir selalu konstan walaupun terjadi perubahan komplians paru. Dengan demikian ventilator tipe ini lebih berpotensi terjadi kerusakan struktur paru seperti barotrauma atau volutrauma. Klasifikasi ventilator berdasarkan alat bantu : a. Non Invasif Positive Pressure Ventilation (NIPPV) / Non Invasif Ventilation (NIV) Merupakan ventilasi tekanan positif non invasive dengan menggunakan masker hidung dan oro nasal yang ketat tanpa intubasi indotrachea.  Keuntungan :  Mencegah trauma intubasi dan penyulit-penyulit lain akibat penggunaan jalan napas artificial  Mengurangi resiko ventilator associated pneumonia (VAP)  Mengurangi resiko ventilator induced lung injury (VILI) karena penggunakan tekanan ventilasi yang tinggi



b. Invasif Positive Pressure Ventilation (IPPV) Merupakan ventilasi positif dengan menggunakan ETT atau trachea canule.



3. INDIKASI VENTILASI MEKANIK (Positive Pressure Ventilation / PPV) Adapun indikasi dilakukan pemasangan ventilasi mekanik, antara lain : 1) Henti nafas dan henti jantung atau ancaman henti nafas dan henti jantung 2) Kesulitan bernafas/ gangguan pola nafas dengan peningkatan kebutuhan ventilasi dan usaha bernafas yang menyebabkan kelelahan otot pernafasan 3) Gagal nafas hiperkapnea berat yang tidak berenspon dengan terapi oksigen 4) Hipoksemia refrakter berat dengan kegagalan terapi non invasive 5) Gangguan asam basa metabolic refrakter 6) Ketidakmampuan melakukan proteksi jalan nafas 7) Kebutuhan terapi hiperventilasi atau hipoventilasi 8) Obstruksi jalan nafas atau dengan patensi jalan nafas yang buruk 9) Bradipnea



10) GCS 95%, dengan FiO2 secukupnya/ seminim mungkin. Pemberian oksigen tinggi dalam waktu lama dapat meningkatkan produksi radikal bebas serta toksin oksigen yang menyebakan kerusakan sel. c) Frekwensi, Jumlah Frekwensi Nafas Permenit yang diberikan oleh ventilator Awal setting sesuai nilai frekkuensi nafas normal. Setting RR bergantung pada target Minute volume, target PCO2, dan jenis kelainan paru



pasien



yang



mempengaruhi



compliance



paru.



Setting



RR



mempengaruhi waktu inspirasi dan ekspirasi (I : E ratio) d) Pressure maksimal (P.max)/ peak Inspiratory pressure (PIP) / Pressure Inspirasi (P.insp) merupakan tekanan yang diperlukan untuk memberikan tidal volume melalui airway dan parenchym paru e) Pressure Support, merupakan tekanan positif yang diberikan ventilator ketika pasien melakukan inpirasi spontan. f) Positive End Expiratory Pressure ( PEEP) , tekanan yang diperatahankan di dalam paru pada akhir ekspirasi untuk mencegah kolap paru. Nilai 5 – 15 mbar



g) Trigger Sensitivity, Mengatur sensitifitas mesin ventilator terhadap usaha nafas pasien. Semakin tinggi sensitifitasnya semakin mudah mesin dalam mensupport usaha nafas pasien.diekspresikan dengan tekanan negatif untuk pressure trigger ( -2 s/d – 20 cm H20 ) dan 2 – 20 liter/menit untuk flow trigger, atau Tujuan untuk membantu usaha nafas pasien. nafasnya bila diperlukan. h) I : E ( Rasio Inspirasi : Ekspirasi ) Normal DWS ( 1 : 2 ) anak - anak ( 1 : 1) i) Continous Positive Airway Pressure ( CPAP ) Pemberian tekanan jalan nafas terus menerus sepanjang siklus respirasi 5. MODE VENTILASI MEKANIK (IPPV) 1) Control Mode  Terdiri dari mode volume dan pressure sebagai target/limit  Pasien mendapat bantuan pernafasan sepenuhnya  Secara ritmik, ventilator mengalirkan tidal volume / tekanan sesuai ritmik setting frekwensi nafas yang ditentukan  Mesin tidak kompromi dengan nafas pasien, Otot otot pernafasan harus istirahat, sehingga memerlukan obat muscle relaksan dan sedasi  Contoh :  Volume control mode CMV, S-CMV, VC  Pressure contol mode PCV, PCMV 2) Assisted Mode  Terdiri dari mode volume dan pressure sebagai target/limit  Pasien mendapat bantuan pernafasan sepenuhnya,  Secara ritmik, ventilator mengalirkan tidal volume / tekanan sesuai ritmik setting frekwensi nafas yang ditentukan dan setiap usaha nafas pasien diberikan bantuan  Mesin kompromi dengan nafas pasien, sehingga tidak memerlukan obat muscle relaksan dan sedasi tinggi  Merupakan program weaning



 Contoh :  Volume control mode VC-AC  Pressure control mode PC – AC 3) Syncronized Intermitten Mandatory  Terdiri dari mode volume dan pressure sebagai target/limit  Pasien mendapat bantuan pernafasan sebagian, dimana ventilator memberikan nafas namun membiarkan pasien bernafas spontan diantara nafas setting dari ventilator  Interaksi antara pasien dan ventilator baik : Pasien bisa nafas spontan diantara frekwensi nafas yang di setting, atau bersamaan dengan frekwensi nafas yang di setingMesin kompromi dengan nafas pasien, sehingga tidak memerlukan obat muscle relaksan  Resiko untuk tabrakan nafas antara ventilator dan pasien lebih minimal  Merupakan program weaning  Contoh :  Volume control mode SIMV  Pressure contol mode P-SIMV 4) Pressure Support (PS) / spontan mode  TV dan MV dipenuhi dari pemberian tekanan  Tidak mempasilitasi setting frekwensi nafas, sehingga syaratnya pasien harus bisa nafas sendiri, mesin akan memberikan bantuan tekanan ketika ada usaha nafas dari pasien  Peak flow dan RR ditentukan oleh pasien 6. WEANING (PENYAPIHAN) adalah proses penyapihan secara bertahap ketergantungan penderita terhadap ventilator sampai lepas dari ventilator Kriteria : 1) Clinical assessment  Batuk adekuat



 Tidak ada atau minimal tracheobronchial secretions  Penyakit yang mendasari sembuh / perbaikan  Status nutrisi baik  Suhu tubuh normal 2) Respiratory criteria  Oksigenasi adekuat : PaO2 ≥ 60 mmHg 0n FiO2 50% dan PEEP < 8 cmH2O, PF ratio (PaO2/FiO2) > 150 – 200 mmHg  RR < 25 x/menit, nafas adekuat  Tidal Volume > 5 ml/KgBB  Minute volume < 12 LPM  PaCO2 < 50 mmHg, pada level basal  Pasien mampu usaha inspirasi 3) Cardiologi criteria  Heart Rate < 120 x/mnt  BP normal dengan minimal/tanpa support vasopressor  Tidak ada myocardial ischemia 4) Neurological criteria, GCS >13 TANDA TANDA GAGAL WEANING  RR > 25x/mnt  TD meningkat >25 %  Nadi > 120 x / mnt  Aritmia  BGA memburuk  Penggunaan otot pernafasan  Pasien tampak kelelahan  Gelisah sampai kesadaran menurun  Diaphoresis



DAFTAR PUSTAKA Basic Course On Mechanical Ventilation (2015). PERDICI. Bandung Brunner dan suddart (2002) “ buku ajar keperawatan medical bedah “. ECG. Jakarta Buku teks KATIN – PERDATIN (2019). PT. GRAMEDIA. Jakarta Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, 6th Edition (2008) Lippincott Williams & Wilkins, Marino’s ICU BOOK fourth edition (2014). New York Malaysian Society Of Intensive Care. Management Protocol in ICU (2012). Malaysia